Место антигистаминных препаратов в лечении сезонного аллергического ринита

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 16.02.2005 стр. 220
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Дробик О.С. Место антигистаминных препаратов в лечении сезонного аллергического ринита // РМЖ. 2005. №4. С. 220

Аллергический ринит (АР) – это заболевание, вызванное опосредованной IgE воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергенов на слизистую оболочку полости носа и проявляющейся следующими основными симптомами:

– зудом в полости носа,
– чиханием,
– выделениями из носа,
– затруднением носового дыхания.
Эти симптомы носят обратимый характер и способны к обратному развитию после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения (ARIA, 2001). Аллергический ринит существенно снижает качество жизни больного, является причиной нарушения сна, в тяжелых случаях создает проблемы в обучении и профессиональной деятельности [3].
В структуре аллергических заболеваний АР занимает одно из первых мест. Особенности строения полости носа и околоносовых пазух приводят к оседанию и длительному контакту ингаляционных аллергенов со слизистой оболочкой полости носа, что объясняет ее раннее и частое поражение. Данные эпидемиологических исследований, проведенных во многих странах, показывают, что в целом от 10 до 25% населения в общей популяции страдает АР [5], причем распространенность сезонного аллергического ринита (САР) колеблется от 1 до 40%, круглогодичного (КАР) – от 1 до 18% [9]. За последние два десятилетия заболеваемость АР выросла во всех странах в 3–4 раза, в том числе и в России, что подтверждается работами российских исследователей. По данным Н.И. Ильиной, распространенность аллергического ринита в Москве составила 12%, в Ленинградской области – 12,7%, в Брянской области 15%, в Ростовской области – 19%, в Свердловской области – 24% [7]. Результаты исследования распространенности аллергических заболеваний (АЗ) у детей и подростков в Восточной Сибири, выполненного Б.А.Черняком, показали, что АР страдает от 7,3 до 19,8% детей и подростков [14]. По данным А.В. Емельянова, распространенность АР в С.–Петербурге составляет 10% [6]. Удельный вес САР в структуре АЗ зависит [5,7,9] от климато–географических условий, определяющих время, продолжительность, интенсивность цветения аллергенных растений и содержание пыльцы в атмосферном воздухе [4,11,18]. Наибольшая заболеваемость САР отмечается в Северо–Кавказском, Поволжском и Уральском регионах РФ, где заболеваемость САР составляет до 80% от всех аллергических заболеваний [5,9]. Во многих исследовательских работах отмечено, что пик заболеваемости АР приходится на молодой возраст – 18–24 года. Заболеваемость выше в экологически неблагоприятных районах [5,9].
Проблема классификации и рационального лечения различных форм АР активно обсуждается в последние годы. Обобщенные результаты этих исследований изложены коллективами экспертов в рекомендательных документах: Международном консенсусе по лечению АР (версия Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000 г.) и в программе ВОЗ 2001 г. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) [16,17]. Таким образом, современная классификация АР представлена двумя вариантами. Согласно последней версии Международного консенсуса по лечению АР (P. Van Cauwenberge et al., 2000) предлагается выделение трех форм ринита: сезонный, круглогодичный и профессиональный [9,17].
Альтернативную классификацию рекомендовали эксперты ВОЗ (ARIA, 2001):
Интермиттирующий АР, характеризующийся симптомами, длящимися менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году.
Персистирующий АР, характеризующийся более частым появлением симптомов: более 4 дней в неделю или более 4 недель в году.
Аллергические риниты различаются по степени тяжести:
Легкий АР характеризуется нормальным сном, отсутствием мучительных симптомов, течение ринита не отражается на повседневной активности и профессиональной деятельности пациента.
При среднетяжелом и тяжелом АР имеет место один из следующих признаков: нарушение сна и повседневной активности, невозможность заниматься спортом, нарушение профессиональной деятельности, мучительные симптомы заболевания [16].
Сезонный аллергический ринит (САР) вызывает пыльца различных растений. Симптомы заболевания рецидивируют из года в год в период цветения определенных видов растений [1,4,5]. Интенсивность клинических проявлений зависит от концентрации пыльцы в воздухе, хотя иногда пыльца может переноситься ветром на значительные расстояния и вызывать появление симптомов САР в необычное для цветения данного растения время [8]. По окончании сезона цветения симптомы исчезают. Максимальная концентрация пыльцы, которую в огромных количествах вырабатывают растения, как правило, приходится на ранние утренние часы. Благоприятными условиями для палинации являются теплая солнечная погода и достаточная влажность. Засуха и дождливая погода нарушают процессы созревания и продукции пыльцы, что способствуют резкому снижению (вплоть до отсутствия) ее концентрации в воздухе [10]. Для появления симптомов поллиноза необходима определенная концентрация пыльцы в воздухе – 10–50 пыльцевых зерен в 1 см3 воздуха [2,4]. Этиологическим фактором, вызывающим поллиноз, является пыльца растений – их мужские половые клетки. Каждое пыльцевое зерно состоит из оболочки (спородермы) и цитоплазмы. Первая имеет два слоя: наружный (экзина) и внутренний (интина). Поверхность экзины имеет разнообразные выросты, вдавления, характерные для конкретного вида пыльцы, эти признаки используются для ее идентификации. Антигенные свойства пыльцевых зерен обусловлены белками, которые сосредоточены в основном в спородерме [2,4].
Пыльца деревьев. Среди деревьев выделяют голосеменные (Gymno–spermae) и покрытосеменные (Angiospermae) представители растений. К представителям голосеменных растений относятся три семейства хвойных растений: Pinaceae (ели, сосны, пихты), Cupressiaceae (кедры, кипарисы, можжевельники и др.) и Taxadiaceae (болотный кипарис, секвойя). Хвойные растения продуцируют пыльцу в больших количествах, но ее аллергенность низкая. Чем больше диаметр пыльцы, тем ниже ее аллергенная активность. Сенсибилизация к пыльце хвойных растений все чаще регистрируется в разных странах (США, Япония и др.), в том числе и в России (к ели, сосне). Среди деревьев наиболее выраженной аллергенной активностью обладает пыльца березы, ольхи, орешника.
Пыльца злаковых трав. Злаковые травы относятся к однодольным, ветроопыляемым растениям, но часть из них – самоопыляемые. Этиологическая значимость пыльцы злаковых трав отличается в разных климато–географических регионах. Так, в России к наиболее аллергенным представителям злаков относятся: тимофеевка (Thimoteae), ежа сборная (Dactylis glomerata), овсяница луговая (Festuca elatior), мятлик луговой (Poa protensis) и другие.
Пыльца сорных трав. Наиболее выраженной аллергенной активностью среди сложноцветных и сорных трав обладает пыльца полыни и амброзии (в южных регионах РФ). Аллергены пыльцы полыни имеют сходные антигены и способны вызывать перекрестные реакции с аллергенами пыльцы амброзии, подсолнечника, одуванчика, мать–мачехи, березы [2,10,12,13].
Для центральной полосы России характерно три пика манифестации клинических проявлений САР [1,4,5,11]:
• весенний, обусловленный пылением деревьев: березы, ольхи, орешника, в конце марта–апреле;
• в первой половине лета (июнь–июль) при пылении злаковых трав: ежа, тимофеевка, рожь и др.
• во второй половине лета, а также в начале осени (июль–сентябрь) при пылении сорных трав: полыни, лебеды, амброзии.
Клинические проявления сезонного аллергического ринита отличаются четкой сезонностью развития симптомов заболевания (интермиттирующий АР). Зуд в носу и другие симптомы ринита наиболее интенсивно выражены по утрам в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе. После окончания пыления причинных растений симптомы пыльцевого АР, как правило, исчезают. Иногда симптомы АР могут сохраняться в течение 1–3 недель после прекращения пыления растений, что может быть обусловлено неспецифической гиперреактивностью слизистой полости носа.
Дифференциальный диагноз клинических проявлений двух основных форм АР представлен в таблице 1.
Диагностика АР основывается на наличии типичных симптомов, отягощенного семейного и индивидуального аллергологического анамнеза, на результатах клинико–лабораторных, инструментальных, функциональных и аллергологических методов обследования.
Необходимые исследования:
1. Аллергологический анамнез.
2. Передняя риноскопия.
3. Состояние слизистой оболочки глаз.
4. Кожные аллергические пробы (у аллерголога).
5. Измерение уровня аллерген–специфических IgE в сыворотке (РАСТ).
Дополнительные исследования:
1. Назальная эндоскопия.
2. Цитологическое исследование назального секрета.
3. Провокационный назальный тест с причиннозначимым аллергеном.
4. Компьютерная томография.
Обязательны консультации специалистов:
– аллерголог–иммунолог;
– оториноларинголог.
Лечение сезонного аллергического ринита включает в себя:
1) элиминацию аллергенов;
2) фармакотерапию;
3) аллергенспецифическую иммунотерапию;
4) обучение пациентов.
В лечении САР важное место принадлежит антигистаминным препаратам, что определяется ролью гистамина в формировании клинических проявлений заболевания (табл. 2). Антигистаминные препараты 2 поколения рекомендованы как средство первого выбора при лечении САР (с учетом степени тяжести и симптоматики заболевания).
Рекомендации для применения пероральных антигистаминных препаратов:
• Доказанная эффективность, безопасность, способность действовать на назальные и сопутствующие симптомы.
• Предпочтение отдается препаратам, применяемым 1 раз в день, дозы не должны превышать рекомендованных в инструкции производителя.
На Кафедре клинической аллергологии Российской медицинской академии последипломного образования (зав. кафедрой проф., д.м.н. Л.А. Горячкина) проводилось открытое рандомизированное исследование: оценка клинической эффективности препарата Кларидол® (Шрея Лайф Саенсиз) у взрослых пациентов с сочетанным течением легкой атопической бронхиальной астмы и сезонного аллергического ринита.
Материалы и методы
В исследование были включены 27 пациентов в возрасте от 17 до 32 лет (средний возраст 20±0,5), обратившихся к аллергологу по поводу сочетанного течения легкой персистирующей БА и САР легкого течения.
Критерии включения:
У всех пациентов на момент включения имелась следующая клиника:
• симптомы легкой персистирующей астмы [15]: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ОФВ1 больше 80%;
• доказанная сенсибилизация к пыльцевым (пыльца деревьев, злаковых трав) аллергенам;
• анамнестические указания на проявления сезонного аллергического ринита в предыдущие 2–3 сезона пыления;
• на момент включения в исследование клиники ринита у пациентов не наблюдалось.
Критерии исключения:
В исследование не включались пациенты, получавшие в течение 2 недель до начала исследования:
• интраназальные и системные глюкокортикостероиды;
• интраназальные препараты кромогликата натрия;
• деконгестанты;
• альтернативные методы лечения.
А также пациенты, страдающие:
• клинически значимым синуситом,
• анатомическими аномалиями носа,
• инфекциями дыхательных путей,
• любыми хроническими и декомпенсированными заболеваниями.
По завершении 7–дневного периода начального наблюдения пациенту назначали Кларидол однократно в сутки: 10 мг утром, после еды. Препарат назначали за 3 недели до предполагаемого начала сезона цветения. Длительность наблюдения составляла 40 дней, 6 визитов: на 1, 7, 14, 21, 28, 40–й день приема препарата. Базисная терапия сопутствующей бронхиальной астмы продолжалась препаратами кромогликата и недокромила натрия. Другие противоаллергические препараты в этот период не назначались. Помимо назначенных препаратов, пациенты могли принимать назальные деконгенстанты (по необходимости, при выраженной заложенности носа, но не более 3 раз в течение суток).
Критерии клинической эффективности:
Субъективная специфическая оценка эффективности лечения проводилась:
1. По специализированному опроснику: оценка проявлений астмы и ринита до и после лечения.
2. По дневнику пациентов (на основании 4–балльных визуальных аналоговых шкал):
• выраженность основных симптомов САР: заложенность носа, чихание, ринорея, зуд в носу;
• симптомы раздражения конъюнктивы, слезотечение;
• потребность в симптоматической терапии (назальные деконгенстанты);
• побочные явления от приема препарата;
• потребность в b2–агонистах короткого действия в утренние и ночные часы.
Объективная специфическая оценка эффективности лечения проводилась:
• исследованием функции внешнего дыхания;
• определением с помощью кожных аллергологических проб чувствительности к раствору гистамина 0,01% и к причиннозначимым аллергенам;
• определением инспираторного назального потока методом in chek.
Оценка кожных проб проводилась в первые 3 недели приема препарата до начала периода пыления. Далее оценка проводилась по дневнику пациента, ФВД, методу in chek.
Если в ходе исследования симптомы АР не контролировались, пациент должен был обращаться к врачу.
Показания для прекращения ранее назначенной терапии:
• появление хотя бы одного из симптомов, характерных для среднетяжелого/тяжелого течения ринита;
• клиническая неэффективность (по мнению пациента).
На 3–4–й неделе применения препарата в связи с отсутствием эффективности и нарастанием симптомов, характерных для среднетяжелого течения ринита, 7 пациентов были исключены из исследования. Они переведены на прием интраназальных глюкокортикостероидов. Появление данных симптомов коррелировало с началом сезона пыления деревьев. В связи с этим была набрана дополнительная 2–я группа пациентов в количестве 7 человек (по тем же критериям включения/исключения), которые принимали препарат только в течение 3–х недель непосредственно в сезон пыления. Этой группе пациентов не проводились кожные скарификационные пробы.
Результаты
и обсуждение
При трактовке данных учитывался тот факт, что на момент включения в исследование у пациентов отсутствовали признаки сезонного обострения аллергического ринита, т.к. исследование было начато за 3 недели до предполагаемого сезона палинации. Также данный период палинации (апрель–июнь 2004 года) характеризовался частыми дождливыми днями, холодной погодой, что позволяет предположить невысокую общую концентрацию пыльцы в воздухе. Это также подтверждается тем, что у пациентов, не вошедших в исследование и составивших своеобразную контрольную группу, отмечалось достаточно легкое течение поллиноза: пациенты не нуждались в постоянном ежедневном приеме антигистаминных препаратов и деконгестантов.
Результаты статистической обработки:
Анализ опросника по проявлениям ринита и астмы до и после лечения свидетельствует о том, что препарат Кларидол достоверно (р<0,1) контролировал симптомы легкого сезонного ринита.
Существуют достоверные различия по проявлениям астмы (р<0,1) до и после лечения, с тенденцией к уменьшению количества баллов опросника после лечения.
При анализе дневников пациентов оценка интенсивности симптомов выполнялась по 4–балльной стандартизированной шкале:
0 – отсутствуют;
1 – слабые (симптомы имеются, но не раздражают);
2 – умеренные (симптомы имеются и раздражают);
3 – выраженные (симптомы мешают или не позволяют заниматься повседневными делами).
При статистическом анализе жалоб пациентов на заложенность носа установлено, что есть достоверные различия между заложенностью носа утром при 1 и 6 визите (р<0,1), а также есть достоверные различия между заложенностью носа вечером при 1 и 6 визите (р<0,5). Как видно на графике 1, жалобы на заложенность носа в период лечения уменьшались уже ко 2–му визиту, достигая клинически значимых результатов (<1 балла); с началом сезона цветения к 3–4–му визиту количество жалоб несколько возрастало до 1,2 балла и к 6 визиту клинически уменьшалось. При анализе жалоб на ринорею статистически установлено, что есть достоверные различия между чиханьем утром при 1 и 6 визите (р<0,1) и нет достоверных различий между чиханьем вечером при 1 и 6 визите (р<0,05). Динамика изменений показателей утренней ринореи, представленная на графике 2, сходна с вышеописанными изменениями жалоб на заложенность носа и также достигает клинически значимых результатов к 6–му визиту.
Анализ остальных жалоб, характеризующих симптомы ринита и глазные симптомы, показал, что нет достоверных различий между симптомами от 1 к 6 визиту.
При анализе потребности пациента в b2–агонистах короткого действия установлена достоверная разница между приступами удушья в дневное время при 1 и 6 визитах (р<0,1) и в ночное время при 1 и 6 визитах (р<0,1), с тенденцией к снижению приступов в группе пациентов, проходивших терапию в течение 6 недель. В группе пациентов, проходивших 3–х недельное наблюдение не выявлено различий между 1 и 3 визитом при анализе приступов удушья в дневные и ночные часы (р<0,5). Скорее всего, это связано с тем, что пациенты из первой группы получали адекватную базисную терапию бронхиальной астмы еще до начала периода пыления (см. график 3).
Статистический анализ побочных явлений от приема препаратов не проводился ввиду малого количества наблюдений. В целом отмечалась хорошая переносимость проводимой терапии. Только у троих пациентов, принимавших Кларидол, в первые две недели терапии отмечалась сухость во рту, оценениваемая в 1–1,5 балла, что не потребовало смены препарата. Отмены препарата данное нежелательное явление не потребовало.
При статистическом анализе пикового инспираторного назального выдоха методом in chek установлено, что не выявлено достоверных различий между 1 и 6 визитом, как в группе пациентов, получавших 6–недельную терапию (р<0,1), так и в группе пациентов, получавших 3–х недельную терапию (р<0,1) (см. график 4). Таким образом, на фоне терапии показатели in chek в период пыления оставались в пределах индивидуальных норм.
При анализе убывания кожной чувствительности к гистамину при проведении скарификационных проб получены следующие данные.
Наблюдалось достоверное снижение кожной чувствительности к гистамину ко 2–му визиту (p<0,01), не достигавшее значимого отрицательного результата. Дальнейшего статистически достоверного снижения показателей кожной чувствительности к гистамину между 2, 3 и 4 визитами (p<0,1) у пациентов не было (см. график 5).
При анализе скарификационных кожных проб с причиннозначимым аллергенами получены сходные статистически достоверные результаты (график 6).
Выводы
1. Кларидол эффективно контролировал симптомы САР легкого течения в группе 6–недельного наблюдения (13 из 20 включенных пациентов).
2. В группе 3–недельного наблюдения с легким течением САР (7 пациентов) также подтверждена эффективность Кларидола.
3. Статистически достоверных различий эффективности терапии Кларидолом при 3–х из 6–и недельном наблюдении не было.
4. В целом отмечалась хорошая переносимость проводимой терапии.

Литература
1. Адо А.Д. Общая аллергология М., 1978
2. Астафьева Н.Г., Горячкина Л.А. Поллиноз — пыльцевая аллергия. // Аллергология. — 1998. — № 2. — С.34—41.
3. Горячкина Л.А., Борзова Е.Ю. Аллергические реакции в практике врача. Врач. – 2003– №1. С.5–8.
4. Горячкина Л.А., Передкова Е.В., Храмцова Е.В. Поллинозы. Учебное пособие для врачей. Москва, 2004. С.24.
5. И.С. Гущин, Ильина Н.И., Польнер С.А. Аллергический ринит (пособие для врачей) Москва 2002, С.1–3.
6. Емельянов А.В., Федосеев Г.Б., Сергеева Г.Р., Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт– Петербурга. Аллергология. 2002, №2.
7. Ильина Н.И. Эпидемиология аллергического ринита. Росс. Ринология–1999 №1. – С. 23–24.
8. Куприянов С.Н., Галактионова И.В., Куприянова Е.С. Поллинозы в аридной зоне (Аллергия к пыльце растений). – Ашхабад, 1995, с. 3–252.
9. Лопатин А.С. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита: Пособие для врачей. СПб.: ООО «РИА–АМИ», 2004. С.48.
10. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечяения аллергического ринита. РМЖ, том 11, №12, 2003.
11. Осипова Г.Л. Поллиноз – аллергическое сезонное заболевание. РМЖ. 2000, том 8, №3, С. 151–155.
12. Общая аллергология. Т.1 / Под ред. Г.Б. Федосеева. — СПб., 2001.
13. Частная аллергология. Т.2 / Под ред. Г.Б. Федосеева. — СПб., 2001.
14. Черняк Б.А., Буйнова С.Н., Тяренкова С.В. Аллергические риниты у детей и подростков в Восточной Сибири. Росс. Ринология. 1998. №4. С. 4–10.
15. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002г. Москва, изд–во Атмосфера С.160.
16. ARIA. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. WHO initiativе, 2001.
17. Cauwenberge P., Bachert C., Passalacgua G. et al. Consensus statement on treatment of allergic rhinitis. Allergy. 2000, v. 55, p. 116–134.
18. Schafer T., Ring J., Epidemiology of allergic diseases. Allergy/ 1997, v. 52, Suppl., p. 15.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak