Для цитирования: Место новых антибиотиков в лечении бактериальных инфекций у детей.. РМЖ. 1997;1:2.
O.P. Kuznetsova, P.A. Vorobjev, S.V. Jakovl
Ключевые слова: мочевыводящие пути, пиелонефрит, инфекции.
Понятие инфекции мочевыводящих путей (ИМП) включает в себя пиелонефрит, когда поражены паренхима почек, лоханки, чашечки и интерстициальная ткань, а также собственно ИМП с вовлечением в воспалительный процесс уретры, простаты и мочевого пузыря, но без поражения почек. В статье обсуждаются проблемы этиологии, патогенеза, классификации, диагностики и дифференциального диагноза ИМП. Key words: urinary tract, pyelonephritis, infections.
The concept of urinary tract infections (UTI) includes pyelonephritis, when the parenchyma of the kidney, pelvis, calyx and interstitial tissue are affected, and UTI proper, by involving the urethra, prostate, bladder into an inflammatory process, but without damaging the kidney. The paper discusses problems associated with the etiology, pathogenesis, classification, diagnosis, and differential diagnosis of UTI.
Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова, кафедра клинической гематологии и интенсивной терапии ФППО О. П. Кузнецова, П. А. Воробьев, С. В. Яковлев I. M. Sechenov, Moscow medical academy Dept. of clinical hematology and intensive care O.P. Kuznetsova, P.A. Vorobjev, S.V. Jakovlev
1.Введение
Пиелонефрит - инфекционно обусловленное воспалительное заболевание почек с поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. Когда отсутствуют признаки вовлечения в инфекционный процесс почечных структур и других органов системы мочевыведения (мочевой пузырь, простата, уретра), говорят об инфекции мочевых путей. Однако клинически, инструментально и лабораторно довольно трудно различить эти заболевания, поэтому нередко они объединяются в понятие Тинфекция мочевыводящих путейУ. Кроме того, никогда нельзя быть уверенным в том, что инфекция мочевыводящих путей не затронула почечные структуры.
Считается, что в любой локальный инфекционный процесс в системе мочеотделения в той или иной степени вовлекаются все структуры мочевыводящих путей.
Пиелонефрит и инфекция мочевыводящих путей могут быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнять течение самых различных заболеваний (острая почечная недостаточность, мочекаменная болезнь, аденома простаты, гинекологическая патология), возникать в различных обстоятельствах (послеоперационный период, беременность).
Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологической клиники. Его частота нарастает с каждым десятилетием жизни, достигая к 100 годам 45% у мужчин и 40% у женщин. С возрастом снижается частота односторонних форм пиелонефрита, и к концу восьмого десятилетия жизни, особенно у мужчин, односторонние процессы практически перестают встречаться. Нарастают наиболее опасные гнойные формы, частота которых у мужчин приближается к 25%, у женщин - к 15%. Как правило, диагностика острых форм заболевания не вызывает больших затруднений. Гораздо сложнее поставить диагноз при хронических формах или если заболевание протекает латентно. Возникают большие трудности и с проведением адекватной терапии, в частности, изДза нередко проводимого несистематического, неадекватного предшествующего лечения.
Важной в практическом отношении является проблема взаимоотношений бактериурии и пиелонефрита. Пиелонефриту обычно сопутствует или предшествует бактериурия. Однако она может отсутствовать в тех случаях, когда имеется непроходимость соответствующего мочеточника или "выключенный" гнойный очаг в почке. Наличие бактериурии еще не означает того, что имеется пиелонефрит или что он разовьется, отсутствие бактериурии не противоречит диагнозу пиелонефрита.
Знания вопросов диагностики и адекватной терапии инфекций мочевых путей необходимы врачам различных специальностей. Много сложностей возникает у врача при контакте с пациентами пожилого возраста, страдающих почечной патологией. Статья дает ответы на эти вопросы в алгоритмизированном виде. В ней рассматриваются в основном терапевтические аспекты проблемы. Для того чтобы лучше разобраться в представленных материалах, врачу необходимо ознакомиться с элементами этиологии и патогенеза этой патологии.
Статья состоит из следующих разделов:
этиология пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
классификация мочевых инфекций;
диагностика инфекций мочевых путей;
дифференциальная диагностика при инфекции мочевыводящих путей;
лечение пиелонефрита и инфекции мочевыводящих путей;
антибактериальные средства, фитотерапия и т.д.
2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПИЕЛОНЕФРИТА И ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
2.1. Возбудители мочевых инфекций
Наиболее частым возбудителем мочевых инфекций является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные микроорганизмы, а также стафилококки и энтерококки. Роль последних микробов увеличивается при хронических процессах, при внутрибольничных инфекциях (табл. 1).
Примерно у 20% больных наблюдаются микробные ассоциации, частое сочетание - кишечная палочка и энтерококк. В течение болезни может наблюдаться смена возбудителя инфекционного процесса, в результате появляются полирезистентные формы микроорганизмов. Это особенно опасно при бесконтрольном и бессистемном применении антибактериальных препаратов. Следует отметить, что собственная мочевая флора, присутствующая и в норме в мочевыводящих путях, при поступлении в стационар очень быстро (за двое -трое суток) замещается на внутрибольничные резистентные штаммы. Поэтому инфекции, развивающиеся в стационаре, оказываются куда более тяжелыми, чем развивающиеся в домашних условиях.
Помимо "обычной" бактериальной флоры, инфекции мочевыводящих путей нередко вызываются протопластами и L-формами бактерий. При пиелонефрите хроническая инфекция может поддерживаться протопластами весьма долго, многие годы.
Таблица 1
Возбудители мочевой инфекции
I. Возбудители хронического пиелонефрита (амбулаторные больные)
E. coli -75%
Proteus - 8%
Klebsiella - 6%
Enterococci - 3%
Staphylococci -3%
другие - 5% II.
II.Возбудители острого пиелонефрита
Возбудители
Амбулаторные
больные
Больные
обычных отделений
Больные реанимационных
отделений
E. coli
70%
42%
24%
Proteus
5%
6%
5%
Klebsiella и Enterobacter
0
15%
16%
Enterococci
0
15%
23%
Staphylococci
0
7%
5%
Streptococci
2%
0
0
P. aeruginosa
0
7%
17%
Другие
3%
8%
10%
2.2. Факторы, способствующие инфекции мочевыводящих путей
НАРУШЕНИЯ УРОДИНАМИКИ:
рефлюксы на различных уровнях (пузырно-мочеточниковый, мочеточниково-лоханочный и др.);
дисфункция мочевого пузыря ("нейрогенный мочевой пузырь" при сахарном диабете, радикулите);
функциональная недостаточность сфинктера (после беременности иногда изменяются угол наклона мочевого пузыря и функция сфинктра - развивается недержание мочи);
аденома предстательной железы;
нарушения сократительной способности верхних мочевых путей, приводящие к уростазу, ослаблению и угасанию уродинамики у пожилых больных;
аднексит и другие инфекции в малом тазу (часто-эндометрит после аборта);
холецистит;
пневмония;
сепсис.
ИММУНОДЕФИЦИТНЫЕ СОСТОЯНИЯ:
лечение цитостатиками;
лечение преднизолоном;
дефекты клеточного и гуморального иммунитета;
инволютивные неспецифические иммунодефициты;
нарушения иммунитета при сахарном диабете.
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ:
катетеризация мочевого пузыря;
введение рентгеноконтраста (нарушение гемо- и уродинамики);
оперативные вмешательства на мочевых путях, половых органах, органах малого таза (в том числе аденомэктомия, операции на мочевом пузыре);
применение осмотически активных веществ в больших дозах (полиглюкин, реополиглюкин, гемодез - повреждают канальцевые структуры);
применение нефротоксических антибиотиков (аминогликозиды и другие -способствуют нарушению уродинамики).
ФАКТОРЫ, УВЕЛИЧИВАЮЩИЕ ЗАГРЯЗНЕНИЕ В ОБЛАСТИ УРЕТРЫ:
недержание кала;
атрофические изменения слизистых;
старческое слабоумие (несоблюдение правил личной гигиены);
половой акт;
выпадение матки;
недержание мочи любого происхождения.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ У ПОЖИЛЫХ:
несостоятельность эпителия мочевыводящих путей;
уменьшение образования слизи;
ослабление местного иммунитета;
нарушения микроциркуляции.
3. КЛАССИФИКАЦИЯ ИНФЕКЦИЙ МОЧЕВЫХ ПУТЕЙ
Инфекции мочевых путей можно разделить по органной принадлежности на следующие группы:
3.1. Пиелонефрит
3.2. Цистит
3.3. Уретрит
3.4. Простатит
В свою очередь каждая группа делится на формы заболеваний:
3.1. Классификация пиелонефритов
По течению болезни:
острый пиелонефрит - хронический;
рецидивирующий (вовлекаются новые структуры при рецидиве болезни - вторая почка и т.д.).
По морфологическому признаку:
Острый пиелонефрит:
серозный;
гнойный, иногда с выраженной мезенхимальной реакцией.
Хронический пиелонефрит:
с минимальными изменениями;
со стромально-клеточным компонентом;
с тубулостромальным компонентом;
со стромально-сосудистым компонентом;
смешанная форма пиелонефрита;
пиелонефрит с исходом в сморщивание.
По путям проникновения инфекции:
гематогенный путь (инфекция проникает в почку из отдаленного очага инфекции - пневмония, сепсис и др.);
уриногенный путь (нарушение оттока мочи по различным причинам -циститы, аденома простаты, нарушение динамики мочи при вовлечении в процесс мочеточника- пузырно-мочеточниковый рефлюкс у больных мочекаменной болезнью, при нарушении проходимости мочевых путей - стриктуры, опухоли, сдавление каловыми массами при длительных запорах, восходящая инфекция из половых путей, других отделов мочевой системы и т.д.).
3.2. Классификация циститов
По течению болезни:
острые;
хронические.
По этиологическим признакам:
бактериальные;
лекарственные;
лучевые.
По морфологическим признакам:
катаральные;
геморрагические;
язвенные;
гангренозные;
полипозные;
инкрустирующие;
некротические.
По условиям возникновения:
первичные;
вторичные.
По степени распространения воспалительного процесса:
тригониты;
шеечные;
диффузные.
3.3. Классификация уретритов
По характеру возбудителя:
бактериальный (в том числе обусловленный LДформами бактерий);
трихомонадный;
вирусный;
микотический;
невыясненной этиологии.
По этиопатогенетическим признакам:
конгестивный;
аллергический;
вследствие нарушения обмена веществ (фосфатурия, уратурия, оксалурия, сахарный диабет);
вследствие различных вредных воздействий на слизистую оболочку уретры (химическое, механическое, термическое);
вследствие наличия опухоли в уретре;
венерический уретрит.
3.4. Классификация простатитов
По течению болезни:
острый;
хронический.
По этиологическим признакам:
бактериальные;
небактериальные (застойные).
По путям проникновения инфекции:
гематогенный (связан с ангиной, гриппом, пневмонией, скарлатиной, фурункулезом);
лимфогенный (при воспалительных процессах прямой кишки);
каналикулярный (попадание инфекции из уретры по выводным протокам возникает при антиперистальтике их;
Диагностика инфекций мочевыводящих путей складывается из определения:
общеклинических признаков инфекционного процесса;
локальных признаков инфекционного процесса;
изменений в общем анализе крови;
изменений в общем анализе мочи;
изменений биохимических, коагулологических показателей крови;
изменения функциональных показателей;
рентгенологических локальных изменений;
изменений ультразвуковой картины;
изменения при цистоскопии;
изменений в отделяемом простаты.
В зависимости от заболевания, преморбидного состояния, возраста пациента те или иные диагностические признаки играют ведущую роль. При диагностике следует иметь в виду, что часть признаков может вообще отсутствовать. Ниже приводятся характеристика основных инфекций мочевых путей и диагностические алгоритмы.
4.1. Острый пиелонефрит
Общеклинические симптомы:
высокая лихорадка;
озноб и проливные поты;
артралгии и миалгии;
головная боль, иногда спутанность сознания;
тошнота и рвота;
артериальная гипотония, картина бактериемического шока.
умеренное снижение уровня гемоглобина (в тяжелых случаях);
повышение СОЭ.
Изменения в анализах мочи:
олигурия;
высокий удельный вес мочи (удельный вес может быть снижен, монотонен);
протеинурия (до 3 г/л);
лейкоцитурия (пиурия);
микро- и макрогематурия;
бактериурия (может быть и без лейкоцитурии);
гиалиновые и эпителиальные, реже зернистые цилиндры.
Изменения биохимических и коагулологических показателей крови:
увеличение уровня a(alfa)2- и g(gamma)-глобулинов;
повышение уровня мочевины и креатинина (не обязательно);
понижение концентрации общего белка крови (в тяжелых случаях);
гипергликемия (в тяжелых случаях);
гипербилирубинемия (в тяжелых случаях);
гиперфибриногенемия, положительные тесты на продукты паракоагуляции, снижение антитромбина III, фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома);
Ультразвуковые изменения:
увеличение в объеме пораженной почки, утолщение и уплотнение паренхимы, расширение чашечек и лоханок, иногда видны уплотненные сосочки.
Изменения рентгенологической картины:
увеличение в объеме пораженной почки на 1,5 см в длину и ширину. Не контрастируются мочевыводящие пути на пораженной стороне. Отсутствует контур поясничной мышцы. В случае спазма сосочковых сфинктеров получается интенсивная тень почки - "симптом белой почки" (внутривенная урография)
при ретроградной пиелографии -сдавление чашечки и лоханки, ампутация одной или нескольких чашечек.
При подозрении на острую почечную недостаточность
НЕЛЬЗЯ ПРОВОДИТЬ ВНУТРИВЕННУЮ УРОГРАФИЮ !!!
Функциональные изменения при цистоскопии:
при хромоцистоскопии -замедление либо прекращение выделения индигокармина на пораженной стороне;
4.2. Хронический пиелонефрит
При обострении:
клиническая картина изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогична таковой при остром пиелонефрите.
В н е в ы р а ж е н н о г о о б о с т р е н и я:
Общеклинические симптомы:
периодические "беспричинные" подъемы температуры;
потливость, особенно по ночам;
изменение цвета лица (субиктеричность, землистый цвет кожи);
сухость кожи;
общая слабость, утомляемость, головные боли;
анорексия;
тошнота, рвота;
повышение артериального давления.
Местные симптомы:
боли, неприятные ощущения в поясничной области;
полиурия, никтурия;
дизурии;
хлопья, муть в моче.
Изменения в общем анализе крови:
лейкоцитоз со сдвигом влево (не обязательно);
нормохромная анемия (редко);
увеличение СОЭ (редко).
Изменения в анализах мочи:
умеренная лейкоцитурия (чаще нейтрофильная - требуется 3 - 5 анализов мочи для подтверждения этого признака);
микро -реже макрогематурия;
бактериурия (иногда изолированная);
снижение удельного веса мочи;
снижение осмолярности мочи;
протеинурия (умеренная);
могут выявляться гиалиновые, эпителиальные и зернистые цилиндры.
Изменение биохимических и коагулологических показателей крови (в период обострения, вне обострения - изменения отсутствуют или выражены незначительно):
увеличение a(alfa)2 -и g(gamma)-глобулинов;
гиперфибриногенемия.
Изменения рентгенологической картины:
экскреторная урография - снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек, позднее -деформация чашечек, сближение их, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазии, асимметрия размеров почек;
ретроградная пиелография: картина гипоплазированной почки;
почечная ангиография (в редких случаях): уменьшается просвет почечной артерии, периферическое кровоснабжение обедняется, облитерируются мелкие сосуды коркового вещества.
Ультразвуковые изменения:
асимметричные изменения почек;
расширения и деформация чашечно-лоханочных структур;
уплотнения сосочков;
тени в лоханках (песок, мелкие камни, склероз сосочков), неровности контура почек;
иногда уменьшение толщины паренхмы.
Цистоскопические изменения:
асимметричное выделение индигокармина при хромоцистоскопии встречается редко и при выраженном обострении, и при развитии почечечной недостаточности.
учащенное, болезненное мочеиспускание (в начале акта мочеиспускания);
иррадиация боли в промежность;
выделения из уретры (слизисто-гнойные или кровянистые).
Изменения в общем анализе крови:
лейкоцитоз незначительный;
сдвиг формулы влево;
небольшое увеличение СОЭ.
Изменения в общем анализе мочи:
лейкоцитурия (чаще нейтрофильная);
гематурия (микро-, реже макро-), чаще начальная в трехстаканной пробе;
бактериурия;
протеинурия (до 0,5 г/л).
Уретрография (при необходимости):
деформация рентгенологической картины уретры.
4.5. Простатит хронический
Общеклинические признаки:
лихорадка (субфебрильная, реже -фебрильная);
неврастения (при хроническом течении).
Местные симптомы:
дизурия; боли в промежности;
острая задержка мочи;
болезненная пальпация простаты при ректальном исследовании;
нарушение половой функции (при хроническом течении);
изменения в общем анализе крови;
постоянное незначительное увеличение СОЭ.
Изменения в общем анализе мочи:
лейкоцитурия;
микрогематурия.
Исследования сока простаты:
повышение числа лейкоцитов.
Ультразвуковое исследование:
повышение плотности ткани простаты вплоть до ее склероза.
4.6. Особенности мочевых инфекций в пожилом возрасте
Особенности инфекций мочевых путей у больных пожилого возраста обусловлены сниженной реактивностью, в том числе нарушениями иммунитета и системы свертывания крови, множеством предсуществующих заболеваний, которые являются этиологическими по отношению к пиелонефриту (аденома простаты, выпадение половых органов, мочекаменная болезнь, сахарный диабет и др.), морантическими изменениями личности со снижением критики, опрятности и т.д. В то же время нередко бактериурия, лейкоцитурия обусловлены неправильностью сбора мочи, что приводит к гипердиагностике инфекционных заболеваний мочевыводящих путей.
Клиническая картина пиелонефрита в пожилом возрасте во многом зависит от "болезненного окружения", в рамках которого он протекает. При этом особый отпечаток оказывает выраженность общедистрофических процессов, старческой или обусловленной патологией кахексий. На фоне кахексии клиническая картина даже гнойного и апостематозного пиелонефрита может быть скудной, характеризоваться только незначительными изменениями в анализах мочи.
Отмечается появление специфического интоксикационного синдрома, протекающего преимущественно с мозговой симптоматикой: внезапная потеря ориентировки в пространстве и во времени (41%), нарушения равновесия (падения - 84%), недержание кала, мочи (30%). Указанная неспецифическая симптоматика нередко является поводом для обращения за медицинской помощью. Важно помнить о внезапности возникновения этих проявлений и не расценивать их как морантические.
Возможно развитие выраженной, трудной для понимания анемии, нормохромной, без признаков мегалобластоза и ретикулоцитоза. Это направляет диагностический поиск клинициста в сторону онкологического заболевания.
Впрочем, атаки старческого пиелонефрита могут протекать и в классическом варианте с ознобами, потливостью, болевым синдромом, температурой, снижением функции почек.
Обострение пиелонефрита, обусловленного грамотрицательной флорой, может быть причиной развития бактериемического шока и возникновения острой почечной недостаточности, иногда - развития септицемии у пожилых и старых больных. Бактериемический шок может носить "растянутый" характер, проявляться главным образом выраженной артериальной гипотензией. Септицемия иногда является поводом для ошибочной госпитализации в инфекционный стационар.
Более редким, но характерным для пожилых больных является возникновение острых нарушений кислотноДщелочного равновесия, становящимися ведущими в клинической картине пиелонефрита. Особенно важно помнить об этом у больных, которым по тем или иным причинам наложен уретроДкишечный анастомоз. Развиваются ацидоз, нарушение электролитного баланса, приводящие к отеку и набуханию головного мозга, внезапному ухудшению состояния больного. Развитие этого состояния, как правило, не связывают с пиелонефритическим процессом. Этот синдром известен у больных, получающих лечение гемодиализом как дисэквелибриум синдром (синдром нарушенного равновесия).
Трудности диагностики пиелонефрита у пожилых приводят к тому, что заболевание не диагностируется в 13% случаев, а гипердиагностика допускается в 10% случаев. Не диагностируется пиелонефрит чаще у мужчин седьмого десятилетия жизни, особенно в отягощенных онкологической патологией случаях. Гипердиагностика чаще допускается у женщин восьмого и девятого десятилетия жизни.
Течение старческого пиелонефрита непредсказуемо. Иногда длительно отмечается "благополучное" состояние пациента в условиях "агрессивного" окружения с выраженными нарушениями уродинамики, в других случаях отмечается фатальность течения под влиянием казалось бы второстепенных факторов (например, при одновременном запоре), на фоне незначительных нарушений гемодинамики.
4.7. Микробиологическое исследование мочи
Во всех случаях необходимо стремиться к установлению этиологии инфекции мочевыводящих путей, поскольку определение микроба-возбудителя дает возможность проведения целенаправленного лечения. Правильность и точность микробиологического анализа мочи во многом зависят от соблюдения техники выполнения исследования.
Бактериологическое исследование мочи ЖЕЛАТЕЛЬНО проводить во всех случаях клинически выраженной инфекции верхних и нижних отделов мочевыводящей системы, а также при бессимптомной бактериурии.
Бактериологическое исследование мочи ОБЯЗАТЕЛЬНО при рецидивирующей или повторной инфекции почек, особенно у больных в стационаре. Микробиологическое исследование мочи следует проводить до назначения антибактериальных препаратов, через 3-4 дня лечения и после окончания курса терапии.
Техника забора мочи
Забор средней порции мочи при свободном мочеиспускании: промежность и гениталии должны быть тщательно вымыты с мылом. В стерильную пробирку собирают 5 - 10 мл средней порции мочи.
Катетеризация мочевого пузыря: после обработки промежности и гениталий в мочевой пузырь вводят стерильный катетер. В стерильную пробирку собирают 5-10 мл средней порции полученной мочи. У больных с временным катетером пробу мочи получают путем пункции проксимальной части катетера; наружную поверхность катетера перед этим следует тщательно обработать дезинфицирующим раствором.
Надлобковая пункция мочевого пузыря: после дезинфекции кожи (70% спирта--этанола и спиртовой раствор йода) производят пункцию мочевого пузыря и аспирируют 5 - 10 мл мочи в стерильную посуду.
Транспортировка проб
Пробы мочи должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию в течение 1 ч после забора. При невозможности соблюдения этих сроков пробы мочи следует хранить в холодильнике (2 - 4 С) в закрытой стерильной посуде не более 24 ч.
5. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ Дифференциальная диагностика при пиелонефрите проводится чаще всего методом исключения других возможных поражений почек при отсутствии ярких клинических признаков. Проведение дифференциальной диагностики зависит от возраста и пола больного. Так, среди женщин молодого и среднего возраста преобладают такие заболевания, как различные уретриты, цистит и пиелонефрит, среди мужчин-уретриты и простатит. Наиболее частыми заболеваниями почек у пожилых являются ангионефросклероз, паранеопластическая нефропатия, поражение почек при сахарном диабете, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, туберкулез, подагрическая нефропатия.
Ниже приводятся характеристика нефропатий, с которыми приходится дифференцировать инфекции мочевыводящих путей, и методы исследования, позволяющие с той или иной степенью вероятности отвергнуть диагноз нефропатии.
5.1. Ангионефросклероз
Это сборное понятие без выделения собственно атеросклеротического поражения сосудов почек на разных уровнях и гипертонического артериолосклероза. Процесс, как правило, течет медленно. Быстрое нарастание почечной недостаточности всегда обусловлено присоединением пиелонефрита.
Клинические признаки ангионефросклероза:
наличие атеросклероза других локализаций (коронарные и мозговые сосуды);
пожилой возраст;
длительное существование артериальной гипертензии;
Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
