string(5) "27069"

Т.Г. Светличная, канд. мед. наук, докторант АГМА.
П.И. Сидоров, доктор мед. наук, проф., член - кор. РАМН, ректор АГМА.
Л.И. Кром, доктор мед. наук, проф., кафедра маркетинга медицинских услуг СП (б) МАПО.
Л.С. Удалова, канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры социальной медицины и организации здравоохранения АГМА.
Архангельская государственная медицинская академия, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

T.G. Svetlichnaya, P.I. Sidorov, L.I. Krom, L.S. Udalova.

Arkhangelsk State Medical Academy; St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Training.

Реформа здравоохранения, осуществляемая в настоящее время в нашей стране и ограничивающаяся, главным образом, переходом на обязательное медицинское страхование (ОМС), не решает и не в состоянии решить всех связанных со здравоохранением проблем.
Как известно, основной целью внедрения системы ОМС являлись изыскание дополнительных источников и увеличение объемов финансирования отрасли.
Однако, как показывает практика, изменение механизма финансирования здравоохранения в связи с законодательным введением ОМС привело, в частности в Архангельской области, к еще большему ухудшению его финансового обеспечения. Имеют место частичное финансирование (1, 2 и 10-я статьи сметы расходов) и ограничение числа финансируемых из средств ОМС медицинских учреждений (43,9%), а также существенное снижение (до 30%) органами исполнительной власти на местах доли бюджетных расходов на здравоохранение. Финансирование больничных учреждений первого уровня медицинской помощи на селе (участковые, поселковые больницы) в настоящее время не включено в систему ОМС и по-прежнему осуществляется органами местного самоуправления из ограниченных местных бюджетов. Еще одним сдерживающим реформирование фактором финансового характера является сохранившаяся до сих пор практика единого финансового учета и отчетности стационарной и амбулаторной помощи, не позволяющая определить их реальные финансовые потребности и обусловливающая существенное ограничение финансирования амбулаторной службы. Существующая практика финансирования объединенной с поликлиникой больницы по числу пролеченных в стационаре больных с включением в общую стоимость лечения стационарного пациента поликлинических затрат - еще одно серьезное препятствие в реорганизации всей системы медицинской помощи.
Одним из важнейших принципов медицинского страхования является обеспечение должного качества медицинской помощи и его систематический контроль. Это требует критического отношения к деятельности существующей системы организации медицинской помощи. В этих условиях главной проблемой реформы здравоохранения является рациональное использование его ограниченных ресурсов и создание эффективно функционирующей системы, обеспечивающей доступную и качественную медицинскую помощь.
Очевидно, что действующая организационная модель медицинской помощи неэффективна как с медицинских, так и с экономических позиций, и требует коренной структурной и функциональной перестройки. Особенно необходима такая реорганизация в системе сельского здравоохранения.
В связи с тем, что региональной системе здравоохранения Архангельской области присущи характерные для всей системы российского здравоохранения основные организационные и финансовые недостатки, нами предприняты углубленное изучение состояния действующей системы стационарной помощи сельскому населению (43,7% всего населения области) и поиск путей ее реформирования.
Формирование региональной системы охраны здоровья происходило в соответствии с основными тенденциями становления и развития отечественного здравоохранения.
Основным принципом организации медицинской помощи сельскому населению, сформулированным еще на этапе создания советского здравоохранения, является ее этапность. Реализация этого принципа предопределила своеобразие инфраструктуры и соответствующие структурно-функциональные взаимосвязи медицинских учреждений системы здравоохранения села: участковых, районных, центральных районных и областных больниц.
Непосредственное влияние на идеологию здравоохранения в тот период оказало постановление ЦК ВКП(б) 1929 г. "О медицинском обслуживании рабочих и крестьян", обязавшее органы здравоохранения проводить классовую пролетарскую линию, что нанесло серьезный урон обеспечению единства медицины, ее общедоступности для всего населения: эмпирически устанавливаемые нормативы медицинской помощи были неодинаковыми для разных социально-общественных групп населения. Такая ситуация сохранялась вплоть до 1969 г., когда впервые в "Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" сформулирована идея о необходимости преодоления различий в лечебно-профилактической помощи городскому и сельскому населению. Ставилась задача разработки дифференцированных нормативов обеспечения сельского населения всеми видами медицинской помощи.
Окончательное оформление существующей инфраструктуры сельского здравоохранения началось в 1963 г. с организации центральных районных больниц приказом Минздрава СССР № 395 "О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению стационарного обслуживания населения СССР". Предполагалось, что центральные районные больницы со средней коечной мощностью (300 - 400 коек) станут центрами оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению. И только последние 15 лет (приказ Минздрава СССР № 1000 от 1981 г.) предпринимаются реальные попытки фактически обеспечить сельское население специализированной помощью путем организации межрайонных отделений на базе крупных центральных районных больниц. Однако в нашей области использование такой прогрессивной организационной формы работы не позволило решить проблему обеспечения сельского населения доступной специализированной помощью.
Политика и идеология государства в области охраны здоровья того периода обусловили необходимость проведения многочисленных научных исследований, направленных на всестороннее изучение потребности населения в лечебно-профилактической помощи и разработку с учетом ее планово-нормативной базы здравоохранения, в соответствии с которыми формировались сеть и структура всей системы медицинской помощи. Основная задача заключалась в определении количественных показателей обеспеченности населения медицинской помощью в рамка существующей организационной системы и их директивном достижении.
В результате проведенных исследований на основе детально разработанных научных методик была определена достаточно высокая потребность в стационарной помощи и установлен соответствующий контрольный плановый показатель для всей страны (14 коек на 1000 населения). Для этих целей была использована известная методика И.Д. Богатырева [1], расчет нормативных показателей стационарной помощи основывался на экспертном определении потребности в госпитализации путем выявления скрытой заболеваемости в ходе комплексных медицинских осмотров.
По отдельным регионам исчисленный показатель, отражающий общие методические подходы, варьировал незначительно: от 13,5, 13,98 до 14,4 на 1000 сельского населения [2 - 4]. При этом рекомендовалось, в частности Г.А. Поповым [2], непосредственно в районе размещать 70% (7,8 коек) необходимого количества коек (13,5 коек на 1000 населения) и около 30% (5,7 коек) - в областном центре. В результате комплексных исследований, проведенных сотрудниками ВНИИ им. Н.А. Семашко [3], расчетные показатели потребности в стационарной помощи на разных этапах ее организации составляли:

областной уровень - от 1,5 до 2 коек на 1000 населения области:

межрайонные центры - от 1,5 до 3 коек на 1000 тяготеющего населения;

районные центры - 4 - 6 коек на 1000 жителей района;

сельское участковое звено - от 2 до 5 коек на 1000 сельских жителей.

Н.А. Тестемицану и Ф.Д. Спиней [4] установили единый норматив потребности в койках для городского и сельского населения густонаселенного региона в 13,98 коек на 1000 жителей и рекомендовали распределять его следующим образом: 61,3% (8,57 коек) - в городских, центральных районных и районных больницах, 10,5% (1,47 коек) - в межрайонных специализированных отделениях, 28,2% (3,94 коек) - в зональных, республиканских больницах и диспансерах.
Таким образом, бЧльшая часть всего коечного фонда, предназначенного для обеспечения сельского населения стационарной помощью, размещалась на территории района в участковых, районных и центральных районных больницах. В 80-е годы она составила 1/3 всего коечного фонда страны, причем 60% этого фонда было сосредоточено в маломощных участковых больницах [5]. В этот период в стране насчитывалось около 9 тыс. участковых больниц (более 326 тыс. коек), в которые госпитализировалось свыше 30% сельских жителей от общего числа населения, получавшего стационарную помощь [6]. Сельское население госпитализировалось преимущественно (более 40%) в участковые, меньше в районные и центральные районные больницы (до 40%) и значительно реже (менее 20%) - в областные медицинские учреждения [5].
Диагностические и лечебные возможности участковых больниц и уровень квалификации работающего там врачебного персонала хорошо известны. До недавнего времени комплектование этих больниц осуществлялось посредством направления в сельскую местность молодых неопытных специалистов, выпускников медицинских вузов, с обязательной их работой по месту государственного распределения в течение 3 лет, что обусловливало дефицит и высокую текучесть врачебных кадров на селе. Только 26,1% пациентов участковых больниц получали соответствующую этапу госпитализации медицинскую помощь, в подавляющем большинстве случаев (73,9%) госпитализация в участковые больницы была необоснованной, а 16,5% необоснованно госпитализированных подлежали лечению во внебольничных условиях (амбулаторно или на дому) [7]. Более 2/3 всех госпитализированных в участковые больницы нуждались в специализированной и узкоспециализированной помощи [5, 7]. Установлена также обратная зависимость доли необоснованно госпитализируемых от мощности участковой больницы [7].
Такое дробление этапов в организации стационарной помощи и ее низкое качество обусловливали характерную взаимосвязь средней длительности лечения и мощности больничного учреждения: в хорошо оснащенных и дорогостоящих стационарах областного уровня средняя длительность лечения более чем в 2 раза превышала таковую предыдущих этапов (в участковых, районных и центральных районных больницах). Е.А. Логиновой и соавт [8]. было выявлено, в частности, что сельские жители в стационарах городов находились дольше городских. Так, в городских больницах областного центра стационарное лечение в среднем продолжалось 13,2 дня (городские жители 12,4 дня, сельские - 17,5 дня), а в областных больницах - 38,8 дня (городские жители 33,1 дня, сельские - 40,7 дня).
Такая зависимость объясняется наличием у сельских жителей более сложной патологии, нередко тяжелым состоянием и осложнениями, что отражает в свою очередь серьезные недостатки в организации и обеспечении сельского населения медицинской помощью, ее низкую доступность и плохое качество.
Еще одним показателем неэффективности функционирования существующей системы стационарной помощи является высокий уровень повторных госпитализаций. Удельный вес повторных госпитализаций достаточно велик и широко варьирует по одному и тому же заболеванию - от 2,3 до 16,7%, в среднем составляя 8 - 10% [3]. По данным исследования В.К. Казак [9], величина этого показателя в среднем составила 7,9%: в участковых больницах - 10,3%, центральных районных - 5,7%, а в учреждениях областного уровня - даже 13,6%.
Отечественные исследователи пришли к важному выводу о медицинской и экономической неэффективности маломощных стационаров и необходимости ликвидации, в частности, участковых больниц как первого этапа стационарной помощи сельскому населению [3, 5, 7].
Однако конкретных мер по реорганизации системы стационарной помощи сельскому населению так и не было принято. Ее совершенствование ограничивалось решением второстепенных задач: создание сельских пунктов здоровья, широкое участие общественности, организация шефской помоши сельскому здравоохранению.
К сожалению, такая ситуация сохраняется и в настоящее время. Особенно актуальна эта проблема для северных территорий Европейской части России и, в частности, для Архангельской области. Большая территория (587 тыс. км2), низкая плотность населения (2,5 человека на 1 км2), отсутствие развитых коммуникативных связей в сочетании с экстремальностью условий жизнедеятельности на Севере еще более усугубляют трудности в обеспечении сельского населения доступной, своевременной и качественной медицинской помощью.
Больничные учреждения муниципальной системы здравоохранения (сельское звено) составляют 69% от всего числа стационарных учреждений области, а коек в них сосредоточено лишь 34,7%. Средняя мощность больничных учреждений муниципальной системы сельского здравоохранения (участковые, районные и центральные районные больницы) составляет только 68,6 койки, а получает стационарную помощь в них подавляющее большинстов (87,1%) госпитализированного сельского населения. Лишь 12,9% от общего числа госпитализированных сельских жителей лечатся в областных и городских больницах. При этом средняя длительность лечения в больничных учреждениях областного уровня более чем в 2 раза превышает таковую в муниципальной системе сельского здравоохранения (32 дня против 14,5 дня).
На уровне центральных районных больниц со средней мощностью 182,9 койки сельское население не обеспечено специализированной медицинской помощью из-за маломощности, низкой технической оснащенности и отсутствия необходимых специалистов. А 35,6% госпитализированных сельских жителей получают стационарную помощь в больницах самой низкой мощности (39,1 койки): номерных, участковых и поселковых больницах.
Реформирование отрасли, ограничивающееся в настоящее время лишь изменением механизма ее финансирования, не в состоянии решить всех проблем охраны здоровья населения.
Один из важнейших негативных факторов - нарушение как вертикальных (в области управления), так и горизонтальных (в области профессиональной деятельности) взаимосвязей структур и компонентов системы здравоохранения [12], их несоответствие изменившейся идеологии здравоохранения.
Для обеспечения гарантированных государством населению прав в области охраны здоровья, доступной и качественной медицинской помощи необходима коренная структурно-функциональная перестройка всей системы стационарной помощи с одновременным принятием мер по формированию и внедрению системы первичной медико-санитарной помощи [10, 11].
В связи с этим заслуживает серьезного внимания зарубежный опыт организации системы районного здравоохранения, главное место в которой занимают больница первого уровня и сеть медицинских пунктов первичной медико-санитарной помощи [12]. Представленный в докладе Исследовательской группы ВОЗ перечень терапевтических и хирургических проблем, обычно решаемых больницей первого уровня, в наших условиях соответствует этапу специализированной помощи или уровню достаточно мощной, технически хорошо оснащенной и укомплектованной необходимыми специалистами центральной районной больницы.
По мнению экспертов ВОЗ, при формировании сети медицинских учреждений района, включающей по крайней мере одну больницу первого уровня наряду со службами первичной медико-санитарной помощи, нецелесообразно создание учреждений промежуточного уровня, которыми в нашей системе сельского здравоохранения являются участковые больницы. Виды и объем медицинской помощи, обеспечиваемые больницей первого уровня, критерии госпитализации, за исключением социальных причин, должны определяться для каждой больницы с учетом многих факторов, включая эпидемиологическую ситуацию, распределение населения и его возрастную структуру, средства связи и транспорта, состояние периферийных служб здравоохранения и социально-экономические условия.
Для такой большой территории, как Архангельская область, это может выразиться в типизации ее административных районов по вышеперечисленным параметрам, создании межмуниципальных медицинских центров для обеспечения населения соответствующих групп районов доступной и качественной специализированной медицинской помощью и ликвидации участковых больниц как первого этапа общеврачебной стационарной помощи.
В результате будут заложены основы для формирования новой, менее затратной и эффективно функционирующей системы медицинской помощи с трехуровневой организацией (муниципальный, межмуниципальный, региональный) с четким определением задач каждого уровня.
Наряду со структурной реорганизацией системы необходима ее функциональная перестройка с выделением четырех типов больничных учреждений в зависимости от целей и результатов госпитализации: больниц интенсивной диагностики и лечения (региональный, межмуниципальный уровни), для долечивания (муниципальный уровень), медсестринского ухода и хосписов (бывшие участковые, поселковые больницы).
Это позволит разработать и внедрить региональную систему статистически связанных групп, объединенных по цели и результатам госпитализации для достижения оптимального баланса между затратами и качеством медицинской помощи. Практическое решение всего комплекса этих проблем в конечном итоге обеспечит рациональное и эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, доступность медицинской помощи и ее должное качество.

Литература:

1. Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи/Под ред. И.Д. Богатырева.-М.: Медицина, 1923.-280 с.
2. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения.- М.: Издательство Моск. ун-та, 1976. - 376 с.
3. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / Под ред. А.Г. Сафонова, Е.А. Логиновой. - М.: Медицина, 1989. - 352 с.
4. Тестемицану Н.А., Спиней Ф.Д. Пути формирования сети учреждений специализированной стационарной помощи жителям сельских районов Молдавской ССР - региона с высокой плотностью населения/Методические рекомендации. - Кишинев, 1985. - 40 с.
5. Гаврилов Н.И., Фофанов В.П. Организация медицинской помощи сельскому населению. - М.: Медицина, 1982. - 128 с.
6. Статистические материалы //Сов. здравоохр. - 1987. -№ 8. -C. 65.
7. Тестемицану Н.А., Тинтюк Д.В. Пути сближения уровней стационарной помощи городскому и сельскому населению. - Кишинев: Штиинца, 1984. -120 с.
8. Сравнительные данные о средней длительности стационарного лечения в городах разного типа / Логинова Е.А., Потехина М.В., Шипова В.М. и др. // Сов. здравоохр. - 1973. -№ 4. - C. 9-13.
9. Казак В.К. Отбор больных для проведения стационарного лечения в условиях сельского района // Здравооохр. Рос. Фед. - 1991. - № 7. - C. 12-14.
10. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (реформа: имитация или реальность ?) // Пробл. соц. гиг. и история мед. -1996. - № 1. -C. 16-22.
11. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи в России // Пробл. соц. гиг. и история мед. - 1996. -№ 2. -C. 3-7.
12. Больница в сельских и городских районах: доклад Исследовательской группы ВОЗ по функциям больниц первого уровня: (Серия технических докладов ВОЗ, 819). Женева: ВОЗ, 1995. - 110 с.
13. Шепин О.П., Нечаев В.С. Здравоохранение и общество // Пробл. соц. гиг. и история мед. - 1994. - № 2. -C. 3-6.