Место сельских стационарных учреждений в системе обязательного медицинского страхования

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 16.03.1997 стр. 2
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Светличная Т.Г., Сидоров П.И., Кром Л.И., Удалова Л.С. Место сельских стационарных учреждений в системе обязательного медицинского страхования // РМЖ. 1997. №6. С. 2

В статье в историческом аспекте рассмотрены основные тенденции и принципы формирования отечественной системы стационарной помощи сельскому населению. Обращено внимание на необходимость коренной перестройки существующей системы медицинской помощи в условиях введения обязательного медицинского страхования. Предложены основные пути реформирования действующей модели медицинской помощи сельскому населению в новых социально-экономических условиях. The paper historically considers the basic trends and principles in the creation of the Russian inpatient care system for the rural population. Emphasis is laid on the necessity of radically restructuring the existing health care system under the conditions of compulsory health insurance introduction. Main ways of reforming the existing model of medical aid to the rural population under new socioeconomic conditions are proposed.

Т.Г. Светличная, канд. мед. наук, докторант АГМА.
П.И. Сидоров, доктор мед. наук, проф., член - кор. РАМН, ректор АГМА.
Л.И. Кром, доктор мед. наук, проф., кафедра маркетинга медицинских услуг СП (б) МАПО.
Л.С. Удалова, канд. мед. наук, старший преподаватель кафедры социальной медицины и организации здравоохранения АГМА.
Архангельская государственная медицинская академия, Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

T.G. Svetlichnaya, P.I. Sidorov, L.I. Krom, L.S. Udalova.

Arkhangelsk State Medical Academy; St. Petersburg Medical Academy of Postgraduate Training.

Реформа здравоохранения, осуществляемая в настоящее время в нашей стране и ограничивающаяся, главным образом, переходом на обязательное медицинское страхование (ОМС), не решает и не в состоянии решить всех связанных со здравоохранением проблем.
Как известно, основной целью внедрения системы ОМС являлись изыскание дополнительных источников и увеличение объемов финансирования отрасли.
Однако, как показывает практика, изменение механизма финансирования здравоохранения в связи с законодательным введением ОМС привело, в частности в Архангельской области, к еще большему ухудшению его финансового обеспечения. Имеют место частичное финансирование (1, 2 и 10-я статьи сметы расходов) и ограничение числа финансируемых из средств ОМС медицинских учреждений (43,9%), а также существенное снижение (до 30%) органами исполнительной власти на местах доли бюджетных расходов на здравоохранение. Финансирование больничных учреждений первого уровня медицинской помощи на селе (участковые, поселковые больницы) в настоящее время не включено в систему ОМС и по-прежнему осуществляется органами местного самоуправления из ограниченных местных бюджетов. Еще одним сдерживающим реформирование фактором финансового характера является сохранившаяся до сих пор практика единого финансового учета и отчетности стационарной и амбулаторной помощи, не позволяющая определить их реальные финансовые потребности и обусловливающая существенное ограничение финансирования амбулаторной службы. Существующая практика финансирования объединенной с поликлиникой больницы по числу пролеченных в стационаре больных с включением в общую стоимость лечения стационарного пациента поликлинических затрат - еще одно серьезное препятствие в реорганизации всей системы медицинской помощи.
Одним из важнейших принципов медицинского страхования является обеспечение должного качества медицинской помощи и его систематический контроль. Это требует критического отношения к деятельности существующей системы организации медицинской помощи. В этих условиях главной проблемой реформы здравоохранения является рациональное использование его ограниченных ресурсов и создание эффективно функционирующей системы, обеспечивающей доступную и качественную медицинскую помощь.
Очевидно, что действующая организационная модель медицинской помощи неэффективна как с медицинских, так и с экономических позиций, и требует коренной структурной и функциональной перестройки. Особенно необходима такая реорганизация в системе сельского здравоохранения.
В связи с тем, что региональной системе здравоохранения Архангельской области присущи характерные для всей системы российского здравоохранения основные организационные и финансовые недостатки, нами предприняты углубленное изучение состояния действующей системы стационарной помощи сельскому населению (43,7% всего населения области) и поиск путей ее реформирования.
Формирование региональной системы охраны здоровья происходило в соответствии с основными тенденциями становления и развития отечественного здравоохранения.
Основным принципом организации медицинской помощи сельскому населению, сформулированным еще на этапе создания советского здравоохранения, является ее этапность. Реализация этого принципа предопределила своеобразие инфраструктуры и соответствующие структурно-функциональные взаимосвязи медицинских учреждений системы здравоохранения села: участковых, районных, центральных районных и областных больниц.
Непосредственное влияние на идеологию здравоохранения в тот период оказало постановление ЦК ВКП(б) 1929 г. "О медицинском обслуживании рабочих и крестьян", обязавшее органы здравоохранения проводить классовую пролетарскую линию, что нанесло серьезный урон обеспечению единства медицины, ее общедоступности для всего населения: эмпирически устанавливаемые нормативы медицинской помощи были неодинаковыми для разных социально-общественных групп населения. Такая ситуация сохранялась вплоть до 1969 г., когда впервые в "Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении" сформулирована идея о необходимости преодоления различий в лечебно-профилактической помощи городскому и сельскому населению. Ставилась задача разработки дифференцированных нормативов обеспечения сельского населения всеми видами медицинской помощи.
Окончательное оформление существующей инфраструктуры сельского здравоохранения началось в 1963 г. с организации центральных районных больниц приказом Минздрава СССР № 395 "О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению стационарного обслуживания населения СССР". Предполагалось, что центральные районные больницы со средней коечной мощностью (300 - 400 коек) станут центрами оказания специализированной медицинской помощи сельскому населению. И только последние 15 лет (приказ Минздрава СССР № 1000 от 1981 г.) предпринимаются реальные попытки фактически обеспечить сельское население специализированной помощью путем организации межрайонных отделений на базе крупных центральных районных больниц. Однако в нашей области использование такой прогрессивной организационной формы работы не позволило решить проблему обеспечения сельского населения доступной специализированной помощью.
Политика и идеология государства в области охраны здоровья того периода обусловили необходимость проведения многочисленных научных исследований, направленных на всестороннее изучение потребности населения в лечебно-профилактической помощи и разработку с учетом ее планово-нормативной базы здравоохранения, в соответствии с которыми формировались сеть и структура всей системы медицинской помощи. Основная задача заключалась в определении количественных показателей обеспеченности населения медицинской помощью в рамка существующей организационной системы и их директивном достижении.
В результате проведенных исследований на основе детально разработанных научных методик была определена достаточно высокая потребность в стационарной помощи и установлен соответствующий контрольный плановый показатель для всей страны (14 коек на 1000 населения). Для этих целей была использована известная методика И.Д. Богатырева [1], расчет нормативных показателей стационарной помощи основывался на экспертном определении потребности в госпитализации путем выявления скрытой заболеваемости в ходе комплексных медицинских осмотров.
По отдельным регионам исчисленный показатель, отражающий общие методические подходы, варьировал незначительно: от 13,5, 13,98 до 14,4 на 1000 сельского населения [2 - 4]. При этом рекомендовалось, в частности Г.А. Поповым [2], непосредственно в районе размещать 70% (7,8 коек) необходимого количества коек (13,5 коек на 1000 населения) и около 30% (5,7 коек) - в областном центре. В результате комплексных исследований, проведенных сотрудниками ВНИИ им. Н.А. Семашко [3], расчетные показатели потребности в стационарной помощи на разных этапах ее организации составляли:

областной уровень - от 1,5 до 2 коек на 1000 населения области:

межрайонные центры - от 1,5 до 3 коек на 1000 тяготеющего населения;

районные центры - 4 - 6 коек на 1000 жителей района;

сельское участковое звено - от 2 до 5 коек на 1000 сельских жителей.


Н.А. Тестемицану и Ф.Д. Спиней [4] установили единый норматив потребности в койках для городского и сельского населения густонаселенного региона в 13,98 коек на 1000 жителей и рекомендовали распределять его следующим образом: 61,3% (8,57 коек) - в городских, центральных районных и районных больницах, 10,5% (1,47 коек) - в межрайонных специализированных отделениях, 28,2% (3,94 коек) - в зональных, республиканских больницах и диспансерах.
Таким образом, бЧльшая часть всего коечного фонда, предназначенного для обеспечения сельского населения стационарной помощью, размещалась на территории района в участковых, районных и центральных районных больницах. В 80-е годы она составила 1/3 всего коечного фонда страны, причем 60% этого фонда было сосредоточено в маломощных участковых больницах [5]. В этот период в стране насчитывалось около 9 тыс. участковых больниц (более 326 тыс. коек), в которые госпитализировалось свыше 30% сельских жителей от общего числа населения, получавшего стационарную помощь [6]. Сельское население госпитализировалось преимущественно (более 40%) в участковые, меньше в районные и центральные районные больницы (до 40%) и значительно реже (менее 20%) - в областные медицинские учреждения [5].
Диагностические и лечебные возможности участковых больниц и уровень квалификации работающего там врачебного персонала хорошо известны. До недавнего времени комплектование этих больниц осуществлялось посредством направления в сельскую местность молодых неопытных специалистов, выпускников медицинских вузов, с обязательной их работой по месту государственного распределения в течение 3 лет, что обусловливало дефицит и высокую текучесть врачебных кадров на селе. Только 26,1% пациентов участковых больниц получали соответствующую этапу госпитализации медицинскую помощь, в подавляющем большинстве случаев (73,9%) госпитализация в участковые больницы была необоснованной, а 16,5% необоснованно госпитализированных подлежали лечению во внебольничных условиях (амбулаторно или на дому) [7]. Более 2/3 всех госпитализированных в участковые больницы нуждались в специализированной и узкоспециализированной помощи [5, 7]. Установлена также обратная зависимость доли необоснованно госпитализируемых от мощности участковой больницы [7].
Такое дробление этапов в организации стационарной помощи и ее низкое качество обусловливали характерную взаимосвязь средней длительности лечения и мощности больничного учреждения: в хорошо оснащенных и дорогостоящих стационарах областного уровня средняя длительность лечения более чем в 2 раза превышала таковую предыдущих этапов (в участковых, районных и центральных районных больницах). Е.А. Логиновой и соавт [8]. было выявлено, в частности, что сельские жители в стационарах городов находились дольше городских. Так, в городских больницах областного центра стационарное лечение в среднем продолжалось 13,2 дня (городские жители 12,4 дня, сельские - 17,5 дня), а в областных больницах - 38,8 дня (городские жители 33,1 дня, сельские - 40,7 дня).
Такая зависимость объясняется наличием у сельских жителей более сложной патологии, нередко тяжелым состоянием и осложнениями, что отражает в свою очередь серьезные недостатки в организации и обеспечении сельского населения медицинской помощью, ее низкую доступность и плохое качество.
Еще одним показателем неэффективности функционирования существующей системы стационарной помощи является высокий уровень повторных госпитализаций. Удельный вес повторных госпитализаций достаточно велик и широко варьирует по одному и тому же заболеванию - от 2,3 до 16,7%, в среднем составляя 8 - 10% [3]. По данным исследования В.К. Казак [9], величина этого показателя в среднем составила 7,9%: в участковых больницах - 10,3%, центральных районных - 5,7%, а в учреждениях областного уровня - даже 13,6%.
Отечественные исследователи пришли к важному выводу о медицинской и экономической неэффективности маломощных стационаров и необходимости ликвидации, в частности, участковых больниц как первого этапа стационарной помощи сельскому населению [3, 5, 7].
Однако конкретных мер по реорганизации системы стационарной помощи сельскому населению так и не было принято. Ее совершенствование ограничивалось решением второстепенных задач: создание сельских пунктов здоровья, широкое участие общественности, организация шефской помоши сельскому здравоохранению.
К сожалению, такая ситуация сохраняется и в настоящее время. Особенно актуальна эта проблема для северных территорий Европейской части России и, в частности, для Архангельской области. Большая территория (587 тыс. км2), низкая плотность населения (2,5 человека на 1 км2), отсутствие развитых коммуникативных связей в сочетании с экстремальностью условий жизнедеятельности на Севере еще более усугубляют трудности в обеспечении сельского населения доступной, своевременной и качественной медицинской помощью.
Больничные учреждения муниципальной системы здравоохранения (сельское звено) составляют 69% от всего числа стационарных учреждений области, а коек в них сосредоточено лишь 34,7%. Средняя мощность больничных учреждений муниципальной системы сельского здравоохранения (участковые, районные и центральные районные больницы) составляет только 68,6 койки, а получает стационарную помощь в них подавляющее большинстов (87,1%) госпитализированного сельского населения. Лишь 12,9% от общего числа госпитализированных сельских жителей лечатся в областных и городских больницах. При этом средняя длительность лечения в больничных учреждениях областного уровня более чем в 2 раза превышает таковую в муниципальной системе сельского здравоохранения (32 дня против 14,5 дня).
На уровне центральных районных больниц со средней мощностью 182,9 койки сельское население не обеспечено специализированной медицинской помощью из-за маломощности, низкой технической оснащенности и отсутствия необходимых специалистов. А 35,6% госпитализированных сельских жителей получают стационарную помощь в больницах самой низкой мощности (39,1 койки): номерных, участковых и поселковых больницах.
Реформирование отрасли, ограничивающееся в настоящее время лишь изменением механизма ее финансирования, не в состоянии решить всех проблем охраны здоровья населения.
Один из важнейших негативных факторов - нарушение как вертикальных (в области управления), так и горизонтальных (в области профессиональной деятельности) взаимосвязей структур и компонентов системы здравоохранения [12], их несоответствие изменившейся идеологии здравоохранения.
Для обеспечения гарантированных государством населению прав в области охраны здоровья, доступной и качественной медицинской помощи необходима коренная структурно-функциональная перестройка всей системы стационарной помощи с одновременным принятием мер по формированию и внедрению системы первичной медико-санитарной помощи [10, 11].
В связи с этим заслуживает серьезного внимания зарубежный опыт организации системы районного здравоохранения, главное место в которой занимают больница первого уровня и сеть медицинских пунктов первичной медико-санитарной помощи [12]. Представленный в докладе Исследовательской группы ВОЗ перечень терапевтических и хирургических проблем, обычно решаемых больницей первого уровня, в наших условиях соответствует этапу специализированной помощи или уровню достаточно мощной, технически хорошо оснащенной и укомплектованной необходимыми специалистами центральной районной больницы.
По мнению экспертов ВОЗ, при формировании сети медицинских учреждений района, включающей по крайней мере одну больницу первого уровня наряду со службами первичной медико-санитарной помощи, нецелесообразно создание учреждений промежуточного уровня, которыми в нашей системе сельского здравоохранения являются участковые больницы. Виды и объем медицинской помощи, обеспечиваемые больницей первого уровня, критерии госпитализации, за исключением социальных причин, должны определяться для каждой больницы с учетом многих факторов, включая эпидемиологическую ситуацию, распределение населения и его возрастную структуру, средства связи и транспорта, состояние периферийных служб здравоохранения и социально-экономические условия.
Для такой большой территории, как Архангельская область, это может выразиться в типизации ее административных районов по вышеперечисленным параметрам, создании межмуниципальных медицинских центров для обеспечения населения соответствующих групп районов доступной и качественной специализированной медицинской помощью и ликвидации участковых больниц как первого этапа общеврачебной стационарной помощи.
В результате будут заложены основы для формирования новой, менее затратной и эффективно функционирующей системы медицинской помощи с трехуровневой организацией (муниципальный, межмуниципальный, региональный) с четким определением задач каждого уровня.
Наряду со структурной реорганизацией системы необходима ее функциональная перестройка с выделением четырех типов больничных учреждений в зависимости от целей и результатов госпитализации: больниц интенсивной диагностики и лечения (региональный, межмуниципальный уровни), для долечивания (муниципальный уровень), медсестринского ухода и хосписов (бывшие участковые, поселковые больницы).
Это позволит разработать и внедрить региональную систему статистически связанных групп, объединенных по цели и результатам госпитализации для достижения оптимального баланса между затратами и качеством медицинской помощи. Практическое решение всего комплекса этих проблем в конечном итоге обеспечит рациональное и эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения, доступность медицинской помощи и ее должное качество.

Литература:

1. Заболеваемость сельского населения и нормативы лечебно-профилактической помощи/Под ред. И.Д. Богатырева.-М.: Медицина, 1923.-280 с.
2. Попов Г.А. Экономика и планирование здравоохранения.- М.: Издательство Моск. ун-та, 1976. - 376 с.
3. Стационарная медицинская помощь (основы организации) / Под ред. А.Г. Сафонова, Е.А. Логиновой. - М.: Медицина, 1989. - 352 с.
4. Тестемицану Н.А., Спиней Ф.Д. Пути формирования сети учреждений специализированной стационарной помощи жителям сельских районов Молдавской ССР - региона с высокой плотностью населения/Методические рекомендации. - Кишинев, 1985. - 40 с.
5. Гаврилов Н.И., Фофанов В.П. Организация медицинской помощи сельскому населению. - М.: Медицина, 1982. - 128 с.
6. Статистические материалы //Сов. здравоохр. - 1987. -№ 8. -C. 65.
7. Тестемицану Н.А., Тинтюк Д.В. Пути сближения уровней стационарной помощи городскому и сельскому населению. - Кишинев: Штиинца, 1984. -120 с.
8. Сравнительные данные о средней длительности стационарного лечения в городах разного типа / Логинова Е.А., Потехина М.В., Шипова В.М. и др. // Сов. здравоохр. - 1973. -№ 4. - C. 9-13.
9. Казак В.К. Отбор больных для проведения стационарного лечения в условиях сельского района // Здравооохр. Рос. Фед. - 1991. - № 7. - C. 12-14.
10. Поляков И.В. Актуальные проблемы развития системы охраны здоровья населения России (реформа: имитация или реальность ?) // Пробл. соц. гиг. и история мед. -1996. - № 1. -C. 16-22.
11. Щепин О.П., Дмитриева Н.В., Коротких Р.В. Теоретические и организационные аспекты первичной медико-санитарной помощи в России // Пробл. соц. гиг. и история мед. - 1996. -№ 2. -C. 3-7.
12. Больница в сельских и городских районах: доклад Исследовательской группы ВОЗ по функциям больниц первого уровня: (Серия технических докладов ВОЗ, 819). Женева: ВОЗ, 1995. - 110 с.
13. Шепин О.П., Нечаев В.С. Здравоохранение и общество // Пробл. соц. гиг. и история мед. - 1994. - № 2. -C. 3-6.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak