string(5) "28126"

Этапы формирования
микроэкологии кишечника у детей
Влияние микробиоценоза матери на формирование МЭК
у плода и новорожденного
Известно, что кожа и пищеварительный тракт плода стерильны. Первично микробная контаминация их происходит в процессе родов микроорганизмами влагалища, кожи и фекалий матери. Инфи­циро­вание новорожденных из окружающей среды в период формирования микрофлоры носит вторичный характер [2,6]. В процессе колонизации ЖКТ, которая осуществляется оральным путем, на поверхности ворсинок слизистой оболочки (СО) пищеварительного тракта формируется мощная складчатая «биопленка» из разнообразных по морфологии и типам бактерий. При этом одна группа бактерий представлена свободноживущими, другая – фиксированными к эпителиальным клеткам кишечника микроорганизмами аутохтонной (постоянная, индигенная, резидентная) микрофлоры. Прикрепление микробных клеток к поверхности СО происходит за счет их адгезии. Последняя осуществляется путем формирования водородных и ионных связей и способностью микроорганизмов к внеклеточной продукции поли­сахаридов. Экзо­по­ли­сахариды покрывают микробную клетку и защищают ее от действия простейших, бактериофагов и др. неблагоприятных факторов. Внутри экзополисахаридного матрикса осуществляется деление микробных клеток с формированием микроколоний морфологически идентичных клеток [2,7].
Биопленка, покрывающая СО пищеварительного тракта, состоит, помимо экзополисахаридов микробного происхождения и микроколоний морфологически идентичных клеток, из муцина продуцируемого бокаловидными клетками [7]. Бактериально–му­козные взаимодействия, определяющие ассоциацию бактерий с по­верх­ностью СО, могут происходить без морфологических изменений эпителиальных клеток и/или с формированием специализированных мембрано–адгезивных комплексов. Однако микроорганизмы аутохтонной микрофлоры в составе биопленки в десятки и сотни раз более устойчивы к воздействию неблагоприятных факторов, по сравнению с тем, когда они находятся в свободно плавающем состоянии [3,7].
Устойчивость индигенной микрофлоры кишечника к неблагоприятным воздействиям определяется также феноменом иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре. Процесс формирования толе­рант­ности начинается с внутриутробного развития и продол­жается после рождения ребенка. В вилочковой железе плода, в ответ на трансплацентарное проникновение микробных антигенов (АГ) матери, образуются предшественники Т–супрессорных клеток. После рождения ре­бен­ка эти лимфоциты мигрируют из тимуса в ассоциированную с пищеварительным трактом лимфоидную ткань (пейеровы бляшки). Взаимодействуя с АГ, попавших в организм новорожденного микроорганизмов, предшественники Т–супрессорных клеток дифференцируются в зрелые Т–супрессорные клетки. Последние обеспечивают толерантность иммунной системы новорожденного к микроорганизмам, которые индуцировали у плода формирование предшественников. По­сколь­ку анаэробные индигенные микроорганизмы составляют основу микробной экологии матери, именно к ним и формируется иммунологическая толерантность. Аллохтонные же микроорганизмы, к которым не выработались внутриутробно Т–предшественники, элиминируются из организма иммуноглобулином А (IgA). Память иммунной системы на микробные антигены, проникающие в плод от матери через плаценту, сохраняется и во взрослом организме [6,8].
Сохранением с внутриутробного периода иммунологической памяти о микробиоценозе матери, частично можно объяснить снижение колонизационной резистентности и увеличение частоты внутри госпитальных инфекций. В случаях, когда микробиоценоз матери представлен в большей степени аллохтонными, а не индигенными микроорганизмами, антигены аллохтонных бактерий, поступая через плаценту к плоду, становятся индигенными для ребенка. Поэтому механизмы элиминации аллохтонных бактерий у матери не работают у их новорожденных детей.
Становление иммунного статуса и микробиоценоз кишечника
у детей
После рождения ребенка состояние МЭК у детей может быть обусловлено и особенностями становления иммунной системы. Так, у детей первого месяца жизни иммунный ответ обусловлен в основном материнскими иммуноглобулинами G (IgG), которые имеют на поверхности клеточной мембраны рецепторы, способные вырабатывать антитела (АТ) к Эбштейн–Барр вирусной инфекции, герпес вирусу ветряной оспы, микобактериям туберкулеза и др. В этом возрасте дети защищены от столь значимых инфекционных заболеваний. В формировании местной иммунной системы кишечника новорожденного принимают участие лимфоциты грудного молока. Последние способны синтезировать иммуноглобулины, комплемент, интерфероны. Домини­рующее развитие бифидофлоры в этом возрасте объясняется присутствием в женском молоке галактолигосахаридов (ГОС), обладающих бифидогенным действием.
Таким образом, особенности иммунитета в неонатальном периоде, с одной стороны, предохраняют новорожденного от нежелательных иммунопатологических реакций, с другой – незрелость барьерных функций способствует беспрепятственному заселению попадающей в пищеварительный тракт микробной флорой.
В возрасте от 2 до 4 мес. наблюдается практически полный катаболизм материнских АТ, свои собственные иммуноглобулины G (IgG) только начинают вырабатываться, секреторный IgА ребенок, по прежнему, получает только с грудным молоком. В клеточном звене сохраняется преобладание выработки Т–супрессорных клеток. Перевод ребенка в этот период на искусственное вскармливание на значительный период отодвигает формирование собственной бифидофлоры кишечника, а повышенная выработка IgЕ приводит к формированию атопических реакций и пищевой аллергии. В кишечнике отмечается рост факультативной флоры. Поэтому присутствие последней в кишечнике детей первых 4 мес. жизни не должно расцениваться как патологический процесс, за исключением формирования синдрома избыточного бактериального роста тонкой кишки (СИБРТК), сопровождающегося определенной клинической симптоматикой.
В возрасте от 1 года до 2 лет сохраняется супрессорная направленность иммунного ответа. Однако резко снижается выработка IgЕ, по–прежнему мало вырабатывается IgА, особенно ее секреторной фракции, и IgG; снижена активность фагоцитоза, синтеза интерферонов. В этом возрастном периоде формирование микрофлоры кишечника зависит не только от характера питания, но и от санитарно–гигиенических условий и микробиологического окружения семьи. Микробиоценоз приобретает черты взрослого типа: снижается количество бифидобактерий, увеличивается количество лактобацилл и бактероидов. Микро­флора имеет достаточно стабильный состав.
Таким образом, понятие о дисбиозах (дисбактериозах) кишечника у детей в возрасте до 2 лет носит весьма относительный характер и требует изучения не только особенностей иммунного статуса, факторов формирования местной иммунологической защиты в определенный возрастной период, но и состояния здоровья ребенка в целом, характера вскармливания и микроэклогического окружения.
Экзогенные факторы, определяющие особенности
микробиоценоза кишечника у детей
В процессах формирования микробиоценоза ки­шеч­ника, кроме иммунной системы, участвуют и другие механизмы:
•?антимикробный эффект секретов желудка, двенадцатиперстной кишки (ДПК), желчи, кишечного сока;
•?состав и количество муцина;
•?напряженность кислорода по толщине биопленки;
•?рН кишечного содержимого;
•?уровень пищеварительных ферментов, адсорбированных из полости тонкой кишки и синтезируемых в энтероцитах;
•?скорость обновления, созревания и метаболизма мукозного эпителия, определяющих синтез витаминов и пищеварительных ферментов, расщепляющих экзогенно поступающие биологически активные вещества (белки, жиры и углеводы).
У плода, новорожденных и детей до одного года основным энергетическим субстратом для роста и развития являются углеводы пищи. Выделяют три группы углеводов:
•?полисахариды (крахмал, декстрины);
•?дисахариды (сахароза, лактоза, мальтоза);
•?моносахариды (глюкоза, фруктоза, галактоза);
Последние расщепляются в пищеварительном тракте ферментами, синтезируемыми в щеточной кайме энтероцитов кишечника, преимущественно толстой кишки (табл. 1).
Основным углеводом, поступающим с пищей, как у плода, так и новорожденных является лактоза. При попадании в пищеварительный тракт, под влиянием лактаз (b–галактозидазы) эпителиальных клеток тонкой кишки, лактоза гидролизуется с образованием глюкозы и галактозы. Метаболизм лактозы, в этих случаях, зависит от количества выработки энтероцитами тонкой кишки расщепляющего ее фермента – лактазы. У плода и детей до 2 мес. жизни уровень лактазы превышает в 2–4 раза таковой у детей в возрасте от 3 до 11 мес. Таким образом, в возрасте 2 мес. наступает физиологический дефицит вы­работки лактазы энтероцитами тонкой кишки. Избы­ток лактозы, поступающей с грудным молоком и/или молоч­ными смесями в этом возрасте, приводит к изменению рН кишечного содержимого в сторону защелачивания. При рН ниже 3,4–4,0 создаются условия для активации роста в тонкой кишке факультативной и транзиторной микрофлоры (эентерококки, лактозо–нега­тивная кишечная палочка, клебсиелла, протей и др.). Клинически эти состояния сопровождаются метеоризмом, кишечными коликами и водянистой диареей.
К другим механизмам утилизации экзогенной лактозы относится способность самих микроорганизмов индигенной микрофлоры толстой кишки (бифидобактерии, кишечные палочки, лактобациллы, клостридии, вейоллонеллы и др.) продуцировать высокоактивную лактазу. Микробная биотрансформация лактозы представителями индигенной микрофлоры ЖКТ имеет место не только в толстой кишке, но и верхних отделах пищеварительного тракта. Исследованиями доказано, что наиболее высокая активность b–галактозидазы выявлена у молочно–кислых бактерий штамма L.Acidophilus LA–1 [1,2,7]. Однако следует отметить, что лактаза микробного происхождения, накапливающаяся в йогуртах и др. кисломолочных продуктах в процессе их изготовления лишь в незначительной степени помогает утилизировать повышенные концентрации поступающей с пищей лактозы. Последнее, очевидно, обусловливает не эффективность замены молочных смесей на кисломолочные при лактазной недостаточности у детей. Таким образом, колонизационная резистентность к штаммам аутохтонной микрофлоры, обусловленная особенностями микробиоценоза матери, усугубляет нарушения МЭК у детей раннего возраста и способствует развитию хронической диареи.
В современной литературе приводятся сведения о влиянии на микробиоценоз кишечника у детей ксенобиотиков, химиопрепаратов, в частности, антибиотиков (АБ) [1,4,8]. Комплекс патологических сдвигов в составе микрофлоры кишечника сопровождается клинической картиной, именуемой как «антибиотик–ассоциированная диарея» (ААД) [1,3]. Наиболее опасными для развития последней являются антибиотики:
•?широкого спектра – защищенные пенициллины (амок­сициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам и др.;
•?линкозамиды;
•?цефалоспорины 3 генерации (цефатоксим, цефаперазон, цефтриаксон и др.);
•?тетрациклины с высокой концентрацией в собственной пластинке тонкой кишки (доксициклин);
•?сульфаниламиды, действующие в просвете кишечника;
•?макролиды (азитромицин, эритромицин и др.);
•?фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.) [1,5,9].
Однако в последние годы, в литературе появились сведения, что макролидные АБ, в целом, мало влияют на индигенную микрофлору кишечника, а возникновение ААД после их применения обусловлено их мотилинподобным эффектом. Применение фторхинолоновых антибиотиков (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.) имеет очень низкий риск развития антибиотик–ассоциированной диареи [1,7]. В связи с этим, синдром диареи, возникающий после лечения АБ кишечной и др. инфекций в зарубежной литературе чаще называют постинфекционным синдромом раздраженного кишечника (СРК). Существование постинфекционного СРК подтверждено проведенными в Великобритании рандомизированными исследованиями, где СРК с диареей выявлялся у 16,7% больных спустя 6 мес. после перенесенного острого энтерита, леченного антибиотиками [6].
Таким образом, формирование МЭК у детей обусловлено генетически детерминированной толерантностью к индигенной микрофлоре и, сформированной внутриутробно, колонизационной резистентностью к ауто– и аллохтонным микроорганизмам матери. Немало­важная роль при формировании МЭК принадлежит также уровню лактазы, вырабатываемой эпителиоцитами тонкой кишки, и способности индигенной микрофлоры к метаболизму экзогенной лактозы. Инфици­рование новорожденных из окружающей среды и нарушения МЭК на фоне приема АБ носят вторичный ха­рак­тер. Все это необходимо учитывать при коррекции МЭК у детей.
Принципы коррекции дисбиотических нарушений у детей
В настоящее время накоплен обширный опыт коррекции микробиоциноза кишечника у детей, которая включает в себя назначение лекарственных средств (ЛС), влияющих на разные звенья этиопатогенеза дисбиозов. Зачастую лечебные мероприятия начинают с применения ЛС, содержащих живые штаммы индигенной микрофлоры кишечника – пробиотики. Среди них предпочтение отдается препаратам, содержащим различные виды лакто– и бифидобактерий. И хотя капсульные формы этих ЛС, обеспечивают их активность при прохождении кислотного барьера желудка и штаммы микроорганизмов в этих пробиотических препаратах отобраны из микрофлоры человека, они все же не обладают длительной колонизационной резистентностью. Оказывая быстрый терапевтический эффект, обусловленный заселением СО ЖКТ экзогенными штаммами, они элеминируются из кишечника в течение 3–7 нед. Длительность терапии, составляющая не менее 1–2 мес., не предотвращает возможность развития ААД даже спустя 6 мес. после перенесенной инфекции. Прием пробиотиков одновременно с АБ нецелесообразен, поскольку они значительно снижают колонизационную резистентность последних и ускоряют их элиминацию [3,6,8].
Среди педиатров укрепилось мнение о безопасности приема пробиотиков. Однако следует помнить, что процесс контаминации слизистой оболочки кишечника (СОК) у новорожденного обусловлено способностью представителей аутохтонной микрофлоры кишечника матери фиксироваться к определенным рецепторам СО пищеварительного тракта новорожденного. Количество рецепторов на эпителиальных клетках СОК ребенка строго ограничено. Своеобразие рецепторов детерминируется генетически [6,7,8]. При этом, видовая и анатомическая специфичность адгезии аутохтонной микрофлоры столь выражена, что, например, бактероиды выделенные со СО полости рта, не могут длительно колонизировать кишечник даже у одного и того же ребенка [3,7]. Именно этим фактом частично можно объяснить низкую колонизационную способность штаммов индигенной микрофлоры кишечника, входящих в состав пробиотиков. Кроме того, к настоящему времени в современной литературе описаны:
•?возможность возникновения инфекционных процессов, обусловленных штаммами, входящими в состав пробиотиков;
•?чрезмерная иммунностимуляция (сенсибилизация) лимфатического аппарата кишечника;
•?формирование новых клонов бактериальных штаммов за счет передачи генов, ответственных за экспрессию факторов патогенности.
Риск развития инфекционных процессов, вызванных штаммами индигенной микрофлоры, возрастает в случаях врожденной колонизационной резистентности к ним, являющейся, как описано выше, далеко не редкой особенностью формирования микробиоценоза кишечника у детей раннего возраста. Кроме того, у детей с лактазной недостаточностью возможны нежелательные явления, обусловленные тем, что сахаролитической средой для жизнедеятельности входящих в состав пробиотиков штаммов микроорганизмов является лактоза – постоянная составляющая всех пробиотических лекар­ственных средств.
В последние годы широкое применение в качестве пробиотика получил препарат – энтерол [3,5]. В состав последнего входят дрожжи Saccharomyces doulardii, которые не входят в состав индигенной микрофлоры, однако обладают выраженной антагонистической активностью в отношении широкого спектра как условно патогенных, так и патогенных микроорганизмов. В отличие от пробиотиков, содержащих бифидо–, лактобактерии, энтерококки и др., дрожжи сохраняют жизнеспособность при транзите на всем протяжении ЖКТ и абсолютно резистентны к действию АБ, чувствительны только к противогрибковым препаратам. Кроме того, элиминация Saccharomyces doulardii из пищеварительного тракта происходит в течение 3–4 дней после прекращения лечения [3,4]. Способность дрожжевых пробиотиков увеличивать проницаемость сосудов, может также приводить к фунгемии. В связи с выше изложенным, приоритетное использование пробиотиков для коррекции МЭК у детей оправдано только в случаях значительного или полного подавления бифидо– и лактофлоры.
Все большее внимание при коррекции МЭК у детей привлекает другой класс лекарственных средств – пребиотки. Основной функцией последних является селективность действия на индигенную микрофлору, без усиления роста и размножения токсигенпродуцирующих клостридий, токсигенных штаммов кишечной палочки и бактероидов [3,7,9].
К пребиотикам относятся неперевариваемые ингредиенты пищи, которые способствуют улучшению здоровья за счет избирательной стимуляции роста и/или метаболической активности одной или нескольких групп бактерий, обитающих в толстой кишке. Преби­отики не подвергаются гидролизу пищеварительными ферментами человека, не абсорбируются в верхних от делах пищеварительного тракта и являются селективным субстратом для роста и/или метаболической активации одного вида или группы микроорганизмов заселяющих кишечник [3,5]. Пребиотики являются низкомолекулярными углеводами: фруктозоолигосахариды (ФОС), инулин, галакто–олигосахариды (ГОС), лактулоза, лактитол. Содержатся в большом количестве в молочных продуктах, кукурузных хлопьях, крупах, хлебе, луке репчатом, цикории полевом, чесноке, фасоли, горохе, артишоке, бананах и др. продуктах. Они оказывают стимулирующее влияние на рост бифидо– и лактобактерий в кишечнике [1,2,6]. В настоящее время существует ряд лекарственных средств, относящихся к пребиотикам (табл. 2).
Использование пребиотиков для коррекции микробиоцноза кишечника должно быть дифференцированным с учетом их механизма действия.
Хорошо известно, что характер вскармливания ребенка первого года жизни оказывает существенное воздействие на состав кишечной флоры. В кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, доминируют бифидобактерии и присутствуют в небольших количествах энтеробактерии, в то время как у детей, вскармливающихся искусственно его населяют бакте роиды, клостридии и стрептококки. Грудное молоко, содержит вещества, которые прямо влияют на становление облигатной микрофлоры:
•?бифидусфактор стимулирует рост Bifido­bacterium bifidum;
•?лактоза способствует росту бактерий, способных ее расщеплять до моносахаров;
•?при ферментировании лактозы до уксусной кислоты в кишечнике повышается рН, стимулируется рост индигенной микрофлоры и подавляется колонизация многих патогенных организмов.
Однако в определенных случаях лактоза может быть причиной нарушения микроэкологии кишечника. Лактоза – углевод широко распространенный в пищевых продуктах. Значительное количество его присутствует в молоке. Достигая толстой кишки, лактоза гидролизуется ее микроорганизмами: кишечные палочки, лактобациллы, бифидобактерии, клостридии и др. продуцируют высокоактивный фермент – лактазу, который расщепляет лактозу до моносахаридов – глюкозы и галактозы. Микробная биотрансформация, поступающей с пищей лактозы осуществляется не только в толстой кишке, но и в верхних отделах пищеварительного тракта под влиянием молочной кислоты. Представители индигенной микрофлоры, в свою очередь, также продуцируют лактозу. Лактоза микробного происхождения помогает утилизировать повышенные концентрации поступающей с пищей лактозы.
У детей первого года жизни этот сложный механизм утилизации лактозы достаточно часто нарушается. Как представлено выше, в возрасте 1,5–2 мес. жизни у детей возникает физиологический дефицит лактазы. Поступ­ление лактозы с грудным молоком и молочными смесями приводит к нарушению ее ферментирования в тонкой и толстой кишках и, как следствие этого, активируется рост условнопатогенной (бактерии рода протея, сульфитредуцирующие клостридии и др.) и патогенной (сальмонеллы, шигеллы, иерсинии и др.) микрофлоры. Присутствие повышенного содержания этих микроорганизмов в кишечнике отражается на самочувствии детей, вызывая метеоризм и боли в животе. Коррекцию этих нарушений следует начинать с диетических мероприятий, способствующих уменьшению антигенной нагрузки лактозой на пищеварительный тракт ребенка. Целе­со­об­разно, не отменяя грудное вскармливание, ввести докорм безлактозными смесями (безлактозный НАН, мамекс и др.) из расчета 1/3 от суточного объема питания. Такой режим питания позволит уменьшить объем поступления лактозы и поможет сохранить грудное вскармливание.
Восстановление микробиологических нарушений лучше проводить введением пребиотиков. Учитывая, что микробная биотрансформация поступающей с пищей лактозы осуществляется под влиянием молочной кислоты, среди пребиотиков предпочтительнее назначение Хилака форте. Содержащаяся в нем молочная кислота способствует утилизации лактозы. Биотранс­фор­мированная лактоза микробного происхождения является селективным субстратом для роста и активации более чем 500 видов полезных микроорганизмов. В связи с этим Хилак форте стимулирует регенерацию всего спектра физиологической флоры, создает неблагоприятные для патогенных микроорганизмов условия. Препарат назначают по 15–30 капель 3 р/сут. внутрь до или во время еды до улучшения состояния (2–4 нед.); затем первоначальная доза уменьшается наполовину.
Хилак форте можно применять и при синдроме избыточного бактериального роста тонкой кишки, как на фоне антибактериальной терапии, так и после нее. Однако не следует назначать его на фоне терапии фагами, поскольку бактериофаги работают в щелочной среде, а Хилак форте «закисляет» содержимое кишечника. Одновременное назначение этих ЛС нивелирует терапевтическую эффективность бактериофагов и мо­жет способствовать усилению метеоризма, появления срыгиваний и рвоты, что ошибочно расценивается как нежелательные эффекты от применения Хилак форте.
Не менее важной проблемой, способствующей формированию дисбиотических нарушений являются нарушения процессов пристеночного пищеварения, обусловленные снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы у детей раннего возраста. В этих случаях ребенка беспокоят боли в животе, появляется частый (7–8 раз в сутки) жидкий пенистый стул с зеленью и неприятным запахом. При копрологическом исследовании в кале отмечается большое количество нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот, крахмала. Микробный пейзаж представлен наличием в фекалиях условнопатогенных бактерий, обусловленных в большинстве случаев Staphyllococcus aureus на фоне угнетения роста лакто– и бифидобактерий. Тера­певти­ческая тактика, направленная на восстановление мик­роб­ной флоры в этих случаях имеет также свои особенности. Лечение лучше начинать с назначения фагов в сочетании с ферментами поджелудочной железы. Сле-дую­щим этапом является назначение пребиотиков и и энтеросорбентов. И только на третьем этапе целесообразно подключение пробиотиков, содержащих бифидо– и лактобактерии.
Пребиотическая коррекция может проводится лю­бым из вышеуказанных пребиотиков. Однако лизоцим усиливает атопические реакции, нормазе и лактулоза усиливают диарею. Препаратами выбора являются Хилак форте и памба. Благодаря наличию в них летучих жирных кислот восстанавливается энергетический субстрат поврежденных эпителиоцитов, устраняются атрофические и воспалительные процессы в эпителии ки­шеч­ника, улучшаются физиологические свойства слизистой оболочки желудочно–кишечного тракта. Пред­ло­женная схема коррекции нарушений МЭК обладает комплексным воздействием на организм ребенка, позволяет нормализовать состав кишечной микрофлоры, улучшить пристеночное пищеварение, устранить функциональные расстройства, снизить выраженность эндотоксикоза в короткие сроки.
Достаточно часто дисбактериоз кишечника выявляется при заболеваниях верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ), ассоциированных с Helico­bacter pylori. Отмечается снижение количества полноценной E. сoli, дефицит лактобацилл и бифидо­бактерий. Не­смотря на то, что коррекцию дисбиотических нарушений в этих случаях логично начинать с заместительной терапии про­биотиками (препаратами, содержащими штаммы лио­филизированных лакто– и бифидобактерий, кишечной палочки), лечение будет более эффективным при назначении совместно с эррадикационной терапией пребиотика – Хилак форте, с последующим подключением препаратов, содержащих бифидо– и лактобактерии. Хилак форте, в отличие от других пребиотиков, не снижает активность используемых для эррадикации лекар­ственных средств, и в то же время является стимулятором роста индигенной микрофлоры. Кроме того, под действием Хилака форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, всасывание минералов, восстанавливается пищеварительная анти­ок­сидантная и синтетическая функция микрофлоры, улучшаются процессы пищеварения. Достоинством Хилака форте является возможность его назначения одновременно с пробиотиками и антибиотиками. Его назначают по 30–40 капель 3 р/сут. внутрь до или во время еды 2–4 нед.
Диспепсические расстройства (понос, запор и др.) – постоянные спутники заболеваний билиарного тракта. Заболевания гепатобилиарной зоны у детей занимают значительное место в структуре гастроэнтерологических заболеваний. Ведущее место среди них занимают аномалии развития желчных путей, желчнокаменная болезнь, сочетающиеся с дисфункциями сфинктера Одди и желчного пузыря. Все эти состояния сопровождаются явлениями холестаза и диспепсическими расстройствами. Между тем известно, что в свою очередь, микрофлора кишечника определяет энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот и тем самым способствует как нормализации, так и нарушению процессов желчеобразования и желчевыделения. Так, активация анаэробной флоры кишечника, приводит к нарушению деконъюгации желчных кислот: увеличивается образование вторичных желчных кислот (деоксихолевая и литохолевая), снижается уровень третичной желчной кислоты (урсодеоксихолевая). Кроме токсического действия, вторичные желчные соли способствуют формированию литогенной желчи. Снижение содержания урсодеоксихолевой кислоты в желчи приводит к нарушению коллоидного равновесия между желчными кислотами и холестерином с последующим формированием ядер кальцинации и образованием желчных камней.
Бактероиды, клостридии, некоторые представители лактобацилл и энтеробактерий, являясь источником b–глюкоронидазы в пищеварительном тракте, деконъюгируют билирубин, связанный с глюкоронидом или суль­фа­том. Наиболее активно этот процесс протекает в слепой кишке и в близлежащих отделах тонкой и толстой кишок. Свободный билирубин подвергается реабсорбции или дальнейшей метаболизации под действием кишечных микроорганизмов с образованием уробилиногенов. При дисбалансе микроэкологии кишечника уровень билирубина в печени и желчи может измениться таким образом, что литогенность желчи возрастет, что в свою очередь приведет возникновению пигментных желчных камней. Часто возникающие нарушения кальциевого обмена при микроэкологическом дисбалансе в кишечнике способствуют формированию камней в общем желчном протоке и в желчном пузыре.
Высказано предположение, что бактерии, продуцирующие b–глюкоронидазу могут быть ответственны за формирование ядер преципитаци и при многих холестериновых камнях. Основанием для этого служат данные о том, что кишечные микроорганизмы участвуют в биотрансформации холестерина. Такими свойствами обладают кишечная палочка, лакто– и бифидобактерии [1,4,6]. В связи с этим коррекция дисбиотических нарушений при заболеваниях билиарного тракта является патогенетически обоснованной.
Восстановление эубиоза проводится на фоне базисной терапии препаратами желчных кислот и гепатопротекторами. Традиционная схема предполагает назначение короткого курса (5–7 дней) специфическими или комбинированными бактериофагами. Далее назначается заместительная терапия пробиотиками, содержащими споровые анаэробы, лактобактерии. Завершают лечение назначением пребиотиков, представленных низкомолекулярными углеводами – фруктозоолигосахаридов (инулин); галактолигосахаридов (лактулоза, лактиол), Хилак форте. Если в качестве пребиотика использовать хилак форте, то пребиотическую терапию можно проводить одновременно с заместительной терапией. Хилак форте один из немногих пребиотиков, который не способствует выведению индигенной микрофлоры и может назначаться уже на этапе заместительной терапии.
Такая схема коррекции дисбиотических нарушений пищеварительного тракта, обусловлена способностью Хилак форте, содержащего продукты обмена лактобацилл, Esherichia coli и других микроорганизмов формировать оптимальный рН кишечного содержимого для восстановления нормального микробиоценоза. Симпто­ма­тическое лечение ферментными препаратами (мезим форте, креон и др.), витамиами (В1, В6, РР и др.), спамолитиками (дротаверин, мебеверин, дебридат и др.) закрепляет терапевтический эффект.
Таким образом, коррекция микроэкологических на­рушений пищеварительного тракта – сложный и пока еще недостаточно изученный процесс. Подбор лекар­ственных средств, пищевых добавок, продуктов питания должен проводиться с учетом этипатогенетических факторов заболевания с одной стороны и механизма действия и фармакокинетики лекарственного средства – с другой. Следует обращать особое внимание на взаимное влияние различных групп препаратов: их синергизм, снижение активности, нивелирование эффектов. Наи­более безопасным и эффективным при описанных патологических состояниях является из группы пребиотиков – Хилак форте. Его преимуществами перед существующими аналогами является возможность:
•?одномоментного применения с пробиотиками, антибиотиками и синбиотиками;
•?использования при непереносимости углеводов, в частности лактозы;
•?наличие детской официнальной формы виде ка­пель, позволяющей назначать его детям раннего возраста.

Литература
1. Бельмер СВ. Антибиотик–ассоциированный дисбактери¬оз кишечника// РМЖ.– 2004. – т. 12. – № 3. – С. 148–151.
2. Запруднов АМ., Мазанкова Л.Н. Микробная флора кишеч¬ника и пробиотики (методическое пособие).// М., 2001. – 32 с.
3. Малов В.А., Гюлазян Н.М. Микробиоценоз желудочно–кишечного тракта: современное состояние проблемы// Лечащий врач.– 2007.– № 6.– 10–14.
4. Корниенко Е.А. актуальные вопросы коррекции кишечной микрофлоры у детей//ГОУ ВУНМЦ МЗ и СР РФ, г. Москва.– 2006.– С 48
5. Нижевич А.А., Хасанова Р.Ш., Нуртдинова Н.М. и др. Антибиотик–ассоциированный дисбактериоз кишечника у детей// Детская гастроэнтерология. – 2005. – № 2. – С. 3–7.
6. Шевяков М.А. Коррекция дисбиоза кишечника: современные подходы// Лечащий врач. – 2007. – № 6. – 10–14.
7. Шендеров БА Медицинская микробная экология и функцио¬нальное питание. – М.: Грант, 1998. – т. 1. – 286 с. – т. 2. – 412 с.
8. Щербаков п.л., Цветков П.М., Нечаева Л.В. Профлактика диареи связанной с приемом антибиотиков у детей //Вопросы современной педиатрии. – 2004. – т. 3. – № 2.
9. Turck D., Bernet J.P., Магх J. et al. Incidence and risk fac¬tors of огаl antibiotic–associated diarrhea in ап outpatient pediatric population. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2003. – vol. 37. – № 1. – р. 22–26.