Миофасциальный синдром: от теории к практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 10.11.2005 стр. 1457
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Кадыков А.С., Бушенева С.Н., Пирадов М.А. Миофасциальный синдром: от теории к практике // РМЖ. 2005. №22. С. 1457

Группа экспертов Международной Ассоциации по изучению боли дало следующее определение: «Боль – это неприятное ощущение, эмоциональное перенапряжение, связанное с действительным или возможным повреждением тканей» [М.Л. Кукушкин, Н.К. Хитров, 2004]. Выделяют острую и хроническую боль. Острая боль – недавняя боль, неразрывно связанная с вызвавшим ее повреждением. При возбуждении А–дельта афферентов – боль быстрая, острая, хорошо локализованная, при возбуждении С–афферентов – боль задержанная, плохо локализованная. Для хронической боли связь с повреждающим фактором не всегда удается проследить и выяснить вызвавшую ее причину. Хроническая боль может превратиться в самостоятельное заболевание, (например, головная боль напряжения или фибромиалгия), обрастая эмоциональным напряжением – чаще всего – это депрессия. Неврогенные болевые синдромы связаны с вовлечением в патологический процесс ноцицептивных структур на периферическом или центральном уровнях и подразделяются на периферические и центральные [М.Л. Кукушкин, Н.К.Хитров, 2004]. Для периферических болевых синдромов характерны:

– повышенная чувствительность к механической и термической стимуляции первичных афферентных ноцицептеров пораженной области,
– повышенная чувствительность первичных афферентных ноцицептеров к адренергической стимуляции,
– нейрогенное воспаление,
– спонтанная эктопическая активность пораженных первичных афферентных ноцицепторов.
Одним из наиболее распространенных болевых синдромов является боль в пояснице (люмбалгия). По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице. Среди наиболее частых причин боли в пояснице следует выделить заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно–дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и «перенапряжение» поясничных мышц, как вариант миофасциального синдрома. Острые боли в спине той или иной интенсивности отмечаются у 80–100% населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие боли в спине длительностью 3 дня и более. Установлено, что давление между межпозвоночными дисками увеличивается на 200% при изменении положения тела от лежачего положения к вертикальному и на 400% при сидении в удобном кресле. Большему риску возникновения болей в спине в возрасте от 25 до 49 лет подвержены люди, связанные с управлением машинами, динамическим физическим трудом (плотники–строители), и офисные работники. Анализ некоторых социальных, индивидуальных и профессиональных факторов показал, что существует связь между болями в спине, уровнем образования, недостатком физической активности, интенсивностью курения и частотой наклонов и подъемов тяжестей во время работы. В патологический процесс может быть вовлечена любая из структур позвоночного двигательного сегмента. Важно представлять, что процесс начинается с межпозвоночного диска, и затем вовлекаются другие структуры, отвечающие за сохранность его функционального состояния. Диагностически важно дифференцировать боль локальную, радикулярную, отраженную и миофасциальную, т.е. возникающую в результате вторичного спазма мышц. Наиболее часто в клинической практике встречаются рефлекторные болевые синдромы (около 85% больных с болями в спине). Проблема мышечной боли давно является предметом изучения специалистов. Попытки проанализировать данные различных авторов в начале века сделал Port (1920), опубликовав обзор 78 работ по данному вопросу. Позднее подобный анализ проводили Simons (1975), Я.Ю. Попелянский (1976) и Reynolds (1983). Проблеме мышечной боли посвящены фундаментальные работы Е.С. Заславского (1976), Трэвелл (1989), Г.А. Иваничева (1990), А.А. Скоромец (1990), А.А. Лиева (1992), Ф.А. Хабирова (1995). Тем не менее ряд принципиальных вопросов проблемы остаются открытыми. Специалисты до сих пор не могут придти к единому мнению об этиопатогенезе хронической мышечной боли, что порождает терминологические и классификационные разногласия, разночтения диагностических формулировок со всеми вытекающими отсюда последствиями.
Одним из наиболее распространенных терминов, которыми обозначают мышечную боль, является миофасциальный болевой синдром (МФБС). МФБС определяется как хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами [Тревелл, Симонс, 1989]. В качестве синонимов МФБС используют: фиброзит, миалгия, мышечный ревматизм, несуставной ревматизм. Некоторые из этих синонимов нашли отражение в МКБ–10. В классе болезней костно–мышечной системы представлены: миозит – М60.9; миофасциит (острый) – М60.9; миофиброз – М62.8; миофиброзит – М79.0; фиброзит (околосуставной) (ревматоидный) – М79.0; фибромиалгия – М79.0; миалгия (межреберная) – М79.1; фасциит – М72.5. Указанные термины обозначают заболевания различной этиологии. По определению, рекомендованному Международной Ассоциацией по изучению боли (IASP), МФБС представляет собой хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц позвоночника. В классификации хронической боли IASP (1994) в классе локальных болевых синдромов употребляется также термин “синдром триггерного пункта”. По Travell и Simons, миофасциальный триггерный пункт (МФТП) представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованную в мышечной ткани и/или в ее фасции.
Миофасциальная боль может проявлять себя локальной болью или отраженной. Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника либо висцеральных органов и вызывает иногда значительные нарушения нормального положения тела и физиологической биомеханики движения. Хроническое напряжение мышц может вызвать ноющую, а иногда и судорожную боль. Она может в этом случае ощущаться, как напряжение крестцово–позвоночных и ягодичных мышц. Они обусловлены раздражением рецепторов фиброзного кольца, мышечно–суставных структур позвоночника, как правило, не сопровождаются неврологическим дефектом, но могут присутствовать и в картине корешковых поражений. Достаточно рано развивается локализованный мышечный спазм, представляющий собой защитный физиологический феномен, повышающий болевой порог и ограничивающий подвижность заинтересованного отдела позвоночника. Очень часто именно спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг “боль – мышечный спазм – боль”, сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию МФБС. Основными звеньями патогенеза соматогенных болевых синдромов, в том числе и мышечной боли, являются:
• Раздражение ноцицепторов при повреждении тканей.
• Выделение алгогенов и сенситизация рецепторов в области повреждения.
• Усиление ноцицептивного афферентного потока и сенситизация ноцицептивных нейронов на различных уровнях ЦНС.
• Образование генераторов патологически усиленного возбуждения.
• Формирование патологической алгической системы, определяющей клиническую форму болевого синдрома.
К ведущим патогенетическим механизмам МФБС (независимо от этиологического фактора) относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в мышце или на ее ограниченном участке [Попелянский, 1976]. Рефлекторная концепция стала новым этапом исследования механизмов возникновения МФБС. В соответствии с ней образование МФТП рассматривается как рефлекторный процесс, пусковой момент которого заключается в остаточной деформации мышцы после статической работы минимальной интенсивности в течение длительного времени с последующим развертыванием патогенетической цепи. Важнейшими ее звеньями являются: искажение проприоцептивной информации, исходящей от гипертоничной мышцы, возникновение остаточного напряжения мышцы, снижение порога возбудимости афферентного звена, нарушение кальциевого обмена, вторично возникающие нарушения микроциркуляции. Этот комплекс формирует устойчивую патологическую систему, генератором которой является МФТП, или область первичной гипералгезии [Крыжановский, 1980; Иваничев, 1986, 1990, 1994, 2001; Лиев, 1992; Поликарпова, Барвинченко, 1993]. В тех случаях, когда такая вазомоторная и мышечно–тоническая дисфункция может претерпеть обратное развитие, компенсироваться, можно говорить о функциональной или мышечно–тонической стадии поражения, которую называют миалгией. Однако ее целесообразнее обозначить как алгическую стадию, не подчеркивая исключительного значения мышечных расстройств и учитывая также значение начальных нейродистрофических нарушений в фиброзных тканях. Алгическая стадия на том или ином этапе заболевания, как правило, переходит в органическую, мышечно–дистрофическую или триггерную, которую обозначают, как миозит, или фибромиозит. При этом определение мышечно–дистрофическая подразумевает поражение мышцы с ее сухожильно–связочным комплексом – миофиброз [Попелянский, 1976]. Выделение этой группы целесообразно и потому, что возможно и первичное (не нейрогенное) поражение мышц. Как и первичный центральный генератор, МФТП может индуцировать образование вторичных, третичных и, вероятно, следующих поколений ассоциированных МФТП. При этом соотношение центральных и периферических механизмов репродукции МФТП остается практически не изученным. МФТП характеризуется принципиально теми же свойствами, что и центральные генераторы патологически усиленного возбуждения, обладая при этом двумя весьма полезными особенностями. Первая заключается в возможности относительно простого количественного определения функционального состояния периферического генератора в виде измерения порога боли, вторая – относительно большей доступностью периферического генератора для лечебных воздействий.
МФБС и фибромиалгия (ФМ), как и прочие соматогенные болевые синдромы, проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Пациенты, как правило, легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер. Со временем зона повышенной болевой чувствительности может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Участки с повышенной болевой чувствительностью к повреждающим стимулам называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия охватывает поврежденные ткани, вторичная гипералгезия локализуется вне зоны повреждения.
Основу формирования зоны первичной гипералгезии составляет феномен периферической сенситизации. Он заключается в повышении возбудимости периферических нервных рецепторов под влиянием веществ (алгогенов), выделяющихся из поврежденной ткани и неповрежденных тканевых элементов под действием ноцицептивной стимуляции. Гипервозбудимые периферические рецепторы обеспечивают повышение афферентации к дорсальным рогам спинного мозга, снижение мембранного потенциала первичных центральных ноцицептивных нейронов и повышение их возбудимости. Так возникает центральная сенситизация, являющаяся основой формирования генератора патологически усиленного возбуждения и зон вторичной гипералгезии [А.М. Василенко, Л.А. Захарова, 2000; Г.Н. Крыжановский., 2000]. Зона вторичной гипералгезии может располагаться на достаточном удалении от места повреждения (в том числе и на противоположной стороне тела). Индуцированное ноцицептивной стимуляцией высвобождение нейротрансмиттерных аминокислот и нейропептидов вызывает стойкие изменения возбудимости ноцицептивных нейронов, усиление их спонтанной активности, увеличение длительности послеразрядов, расширение рецептивных полей, другими словами – приобретение ими всех свойств генератора патологически усиленного возбуждения. Возникшая вследствие повреждения тканей сенситизация ноцицептивных нейронов может сохраняться несколько часов или дней после прекращения поступления ноцицептивных импульсов с периферии. Такое длительное существование первичного генератора вызывает повышение возбудимости и реактивности ноцицептивных нейронов в вышележащих центрах, включая ядра таламуса и соматосенсорную кору больших полушарий. Таким образом, периферическое повреждение запускает каскад патофизиологических и регуляторных процессов, затрагивающих всю ноцицептивную систему – от тканевых рецепторов до корковых нейронов.
Наиболее частые области локализации мышечной боли – шейная, грудная и поясничная. Пальпация зоны боли выявляет характерные признаки миофасциальных болей [Wallace, 1997]. Особенностью является длительность более 3 месяцев, колебания интенсивности и перемещение из одной области в другие. Множественность МФТП является существенным признаком этого синдрома. Их распространенность достигает 60% обследованных участков. Эпизоды заболевания длятся иногда до 12 месяцев. МФБС – хронический болевой синдром, при котором в различных частях тела возникает локальная или сегментарная боль. Патогномоничным признаком МФБС является наличие миофасциальных триггерных точек. Миофасциальная триггерная точка представляет локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенную обычно в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы. Стимуляция триггерных точек вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. При таком надавливании пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, что известно под названием «симптом прыжка», который является характерным признаком МФБС. Считается, что триггерные точки формируются вследствие микротравматизации заинтересованных мышц. Гистологические изменения неспецифичны, обычно выявляются признаки локальной гипоксии. Помимо боли, МФБС часто сопутствует напряженность мышц, сопровождающаяся мышечной утомляемостью, что усиливает функциональные нарушения, возникающие при этом заболевании, и осложняет его лечение. Изменениям функционального состояния мышц, связанным с МФБС, часто сопутствуют психологические и поведенческие нарушения (чаще депрессия). Диагноз МФБС ставится на основе клинического обследования и требует систематизированного подхода, включающего тщательное изучение анамнеза заболевания, целенаправленное выявление триггерных точек и обнаружение сопутствующих соматических, психологических и поведенческих нарушений. Приводим критерии диагностики МФБС.
I. «Большие» критерии (необходимо наличие всех 5):
– жалобы на региональную боль;
– пальпируемый «тугой» тяж в мышце;
– участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа;
– характерный паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
– ограничение объема движений.
II. «Малые» критерии (необходимо наличие 1 из 3):
– воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
– локальное вздрагивание при пальпации триггерных точек заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерных точек;
– уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.
Дифференциальный диагноз МФБС проводится с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с ревматической полимиалгией и ФМ. Диагностика ревматической полимиалгии проводится преимущественно на основании параклинических данных. Между МФБС и ФМ имеется ряд отличий. ФМ характеризуется хроническим течением с вовлечением множественных мышечных групп, распространением на большую часть тела и наличием болезненных при пальпаторном воздействии точек, вызывающих только локальную боль. При МФБС имеются тенденция к большей остроте и специфичности процесса и к вовлечению меньшего количества мышц, а также (в классическом варианте) наличие триггерных точек со всеми характерными для них признаками.
Лечение. Применяют комплексный подход. Он включает воздействия на все уровни, вовлеченные в формирование «порочного круга» болевого синдрома.
1. НПВП, обладающие анальгезирующим и противовоспалительным действием.
2. Местно раздражающие мази, УФО, компрессы, массаж, местная релаксирующие процедуры.
3. Трициклические антидепрессанты, обладающие антидепрессивным и антиноцицептивным действием.
4. Антиконвульсанты, миорелаксанты.
5. ЛФК.
6. В последние годы появились сведения об успешном применении ботулинического токсина типа А в терапии состояний, сопровождающихся мышечным напряжением.
При миофасциальном синдроме важное место занимает местная терапия. Помимо большей целенаправленности своего действия, локальная терапия обладает и другим важным свойством: она способна уменьшить потребность в назначаемых системно лекарственных препаратах. Традиционно применяемые для местной терапии мышечных и суставных болей средства представляют собой смеси, с помощью которых можно достигнуть ощущения тепла и «комфорта» в результате нанесения их на кожу. В последние годы разработаны требования для локально применяемых препаратов: препарат должен быть эффективен и не должен вызывать местных токсических и аллергических реакций; должен достигать ткани–мишени. Важным дополнительным свойством является местное раздражающее действие. К эффективным и хорошо зарекомендовавшим препаратам относится Финалгон.
Финалгон – средство для местного применения, представляющее собой комбинацию из двух активных веществ: нонивамида – синтетического аналога капсаицина, обладающего обезболивающими свойствами, и никобоксила – производного никотиновой кислоты, оказывающего сосудорасширяющее действие. Препарат относится к группе раздражающих кожу средств, которые вызывают:
1. Местные эффекты: локальную гиперемию и гипертермию, раздражение чувствительных рецепторов (чувство жжения).
2. Рефлекторные эффекты: аксон–рефлексы, стимуляцию гипоталамус–гипофиз–адреналовой системы, усиление выделения адренокортикотропного гормона, глюкокортикоидов.
3. Гуморальные эффекты: увеличение скорости ферментативных реакций, поступление в кровеносное русло гистамина и других медиаторов.
Отвлекающий эффект препарата основан на раздражении участков поверхности тела, которое сопровождается изменением функционального состояния определенных органов. Кроме того, влияние раздражающих веществ осуществляется на соответствующие органы путем трофических рефлексов – нервных влияний на обмен веществ в тканях. Механизм «отвлекающего» действия очень сложен и окончательно не выяснен. Однако известно, что все рефлексы с кожных рецепторов, в том числе и трофические (так называемые кутанно–висцеральные), направлены в основном на внутренние органы, получающие иннервацию от одного и того же сегмента спинного мозга. По этой причине следует рационально осуществлять выбор места аппликации раздражающего агента. Действие Финалгона отличается от механизма действия нестероидных противовоспалительных препаратов, подавляющих циклооксигеназу и синтез простагландинов. Раздражающие средства обладают болеутоляющим действием и усиливают кровоснабжение мышцы. Улучшение кровоснабжения ведет к релаксации мускулатуры и усилению клеточной регенерации. Болевые раздражители действуют на нервные окончания, которые представлены С–волокнами, имеющими 3–10–слойное строение и толщину около 2 мкм. 90% болевых рецепторов реагируют на термические, механические и химические раздражители. Являясь фактически датчиками боли, С–волокна проводят сигнал боли к спинному мозгу, а далее восходящими путями он направляется в головной мозг, где центры подавления боли могут повлиять на степень болевого ощущения. Понимание фундаментальных клеточных и молекулярных механизмов действия раздражающих средств стало возможно благодаря открытию мощного аналога капсаицина – резинифератоксина, выделенного из Euphorbia Resinifera и синтезированного антагониста капсаицина – офкапсазепина. При возбуждении капсаицином или его аналогом нонивамидом рецепторов открываются неизбирательные катионные каналы, увеличивается проницаемость для ионов натрия и кальция, что приводит к деполяризации мембраны нейрона и выделению нейропептидов. Кроме того, возбуждение кожных болевых рецепторов как С–волокон, так и тонких миелиновых волокон, стойкая деполяризация мембраны приводят к истощению запасов нейромедиаторов (в частности, норадреналина) и полной блокаде проведения стимулов боли, что воспринимается, как анальгезия. Никобоксил усиливает действие нонивамида и вызывает непосредственное расширение капилляров, улучшая микроциркуляцию. Поэтому применение Финалгона сопровождается покраснением, ощущением тепла и устранением болевого синдрома. Финалгон выгодно отличается от других препаратов местнораздражающего действия. Он активизирует обмен веществ, обеспечивает расширение кровеносных сосудов, гиперемию, усиление кровотока, увеличение растяжимости соединительной ткани и мышц при понижении мышечного тонуса. В отличие от Финалгона препараты, содержащие ментол, вызывают ощущение холода, сочетающееся с незначительным обезболиванием. При продолжительном применении меновазина возможны головокружение, общая слабость, снижение артериального давления. Препараты на основе пчелиного и змеиного яда часто вызывают аллергические реакции и имеют много противопоказаний (например, острые инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит, сахарный диабет, органические заболевания центральной нервной системы, беременность и др.). Финалгон обычно хорошо переносится. В редких случаях могут иметь место аллергические реакции со стороны кожи. Его так же не наносят на раны и участки кожи с нарушенной проницаемостью, на шею, внутреннюю поверхность бедер и живота.
При улучшении самочувствия пациента на 40–50% в комплекс вводят физиопроцедуры (вакуумный массаж, фонофорез, электрофорез), направленные на уменьшение мышечного спазма . В зависимости от состояния пациента уже на 3–5 сутки можно подключать методы щадящей мануальной медицины.

Литература
1. Алексеев В.В., Солоха О.А. Миофасциальный болевой синдром: применение ботокса. Неврологический журнал, 2001, №2, стр. 30–35.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium Medicum, 2002, том 4, №2, с.96–102.
3. Вейн А.М., Авруцкий М.Я. Боль и обезболивание. “Медицина”, 1997, стр. 98–126.
4. Иваничев Г.А. Мануальная терапия. Руководство, атлас. Казань, 1997, 448 стр.
5. Кисель С.А. Боль в пояснице (Обозрение журнала “Spine” за 1994–1995 гг). Неврологический журнал, 1996, №2, стр. 53–56.
6. Мэнкин Г.Дж., Адамс Р.Д. Боль в области спины и шеи. Внутренние болезни. Ред. Т.Р.Харрисон. М. “Медицина”, 1993, Гл.7, стр.101–122.
7. Павленко С.С. Эпидемиология боли. Боль и ее лечение, 1998, №9, май, стр.12–19
8. Солоха О.А., Алексеев В.В. Обозрение книги Р.У.Портера “Лечение боли в спине”. Там же, стр. 46–53.
9. Черненко О.А. Лечение болевых скелетно–мышечных поясничных синдромов. Русский медицинский журнал. 2000, том 8, № 10, стр. 408–410.
10. Яхно Н.Н., Штульман Д.Р. Болезни нервной системы. Рук–во для врачей. “Медицина”, 2001, том 2, стр. 293–315.
11. Fordyce W.E. Back pain in the workplace. IASP Press, Seattle, 1995.
12. Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. IASP Press, Seattle, 1994.
13. Szolcsany J. (1991): Perspektive of Capsaicin–type Agents in Pain Therapy and Research. Kluwer Academic Publishers Winston C.B. Parris.
14. Maggi C.A. The pharmacology of the efferent function of sensory nerves. J. Auton. Pharmac.(1991) 11,173–208.
15. Josenhans G. (1954): Skin segment and peripheral blood circulation in rheumatik illnesses. Dtsch. med. Wschr. 79: 505–507.
16. Brill F. (1952): Clinical Report on Finalgon ointment. Pro. Med. (Munisch), 21: 429–431.
17 Haase W.& E.Haslreiter (1953): Percutaneous heat–sensitising therapy. Arztl. Praxis 5:2.
18. Furtenbach W. (1954): Experience with Finalgon ointment in the treatment of rheumatic illnesses. Vienna. med. Wschr. 104: 853–854.
19. Geyer F., M.Neumayer&K.Schmidt (1956): Percutaneous heat–sensitising therapy with Finalgon ointment. Vienna. med.Wschr.106: 233–234.
20. Lemke W. (1957): Experience with hyperaemising measures in non–rheumatic indications. Landarzt 33: 1055–1057.
21. Chitil W. & H. Ortner (1959): Clinical experience with Finalgon ointment in a total of 26 cases. Prakt. Arzt (Vienna) 13: 201–207.
22. Benz R. (1959): On the treatment of vertebragene pain symptoms with Finalgon ointment and liniment. Med. 48: 2355–2358.
23. Deal C.; Schnitzer T.J.; Lipstein E.; Seibold J.R.; Stevens R.M.; Levy M.D.; AlbertD. & Renold F. (1991): Treatment of Arthritis with Topical Capsaicin: A Double–blind Trial. Clin. Ther. 13: 383–395.
24. McCarhy G.M. & McCarthy D.J. (1992): Effect of Topical Capsaicin in the Therapy of Painful Osteoarthritis of the Hands. J. Rheumatol. 19; 604–607.
25. Hainbock W. (1955): Experience with Finalgon ointment in sports injuries. Vienna. med.Wsch. 105: 147–148.
26. Kochner G. (1955): Prophylactics and therapy of frequent sports injures with hyperaemising substances. Sportmed.6: 42–44/56–57.
27. Aicher B, Dr.M. Stucker and Prof. Dr. P. Altmeyer. Medication for Skin–sensitising Therapy. Pharmacists Journal. Vol.11/96. 18 th.Year. Pages 44–50.
28. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли–М.Медицина, 2004–144с.
29. Тревелл Д.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли–М.медицина,1989–256с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak