О. Тануйлова
O. Tanuylova
- ТРИМЕТОПРИМ-СУЛЬФАМЕТОКСАЗОЛ: ГИПЕРКАЛИЕМИЯ ЯВЛЯЕТСЯ СЕРЬЕЗНЫМ ПОБОЧНЫМ ЭФФЕКТОМ
- ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК: РОЛЬ БЕЛКА ПИЩИ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ ПАТОЛОГИИ
Триметоприм-сульфаметоксазол
– комбинированный
антибактериальный препарат
широкого спектра действия. Среди
его побочных воздействий на почки
описаны единичные случаи развития
почечного канальцевого ацидоза,
аллергического интерстициального
нефрита и кристаллурии с
внутриканальцевой обструкцией (в
двух последних случаях с развитием
почечной недостаточности). Кроме
того, на фоне приема
триметоприм-сульфаметоксазола
возможно повышение уровня
креатинина в сыворотке без
снижения скорости клубочковой
фильтрации (СКФ), связанное с
угнетающим воздействием
триметоприма на канальцевую
секрецию креатинина, которая важна для
экскреции креатинина при уже
сниженной СКФ. На фоне применения
препарата в высоких суточных дозах
(триметоприм 20 мг/кг),
сульфаметоксазол 100 мг/кг) при
пневмоцистной пневмонии у больных
СПИДом стали наблюдать ранее не
встречавшееся угрожающее жизни
побочное действие
триметоприм-сульфаметоксазола –
гиперкалиемию.
Триметоприм, подобно
калийсберегающему диуретику
амилориду, подавляет секрецию
калия в дистальных канальцах, тем
самым снижая почечную экскрецию
калия. Наблюдали единичные случаи
гиперкалиемии на фоне обычных доз
триметоприм-сульфаметоксазола у
пожилых больных без каких-либо
признаков предшествующего
дисбаланса калия. Проспективное
исследование с участием 80 больных,
получавших стандартные дозы
триметоприм-сульфаметоксазола (триметоприм не более 360
мг/сут, сульфаметоксазол не более
1600 мг/сут) на протяжении не менее 5
дней или другие антибактериальные
препараты, продемонстрировало
нарастание концентрации калия в
крови на фоне приема
триметоприм-сульфаметоксазола.
Сывороточная концентрация калия
превысила 5,0 ммоль/л у 62,5% больных, а
у 21,2% превысила 5,5 ммоль/л. При этом
пик гиперкалиемии приходился на
4-5-й день лечения. В это
исследование было включено большое
число больных пожилого и
старческого возраста, что, возможно, и обусловило высокую
частоту гиперкалиемии. Особенно
подвержены риску развития
выраженной гиперкалиемии больные с
почечной недостаточностью, которая
у пожилых может быть своевременно
не диагностирована, поскольку из-за
уменьшения мышечной массы
продукция креатинина
у них снижена и его концентрация в
крови не вполне отражает
уменьшение СКФ.
Однако атрофия канальцев и/или
обусловленное заболеванием
снижение способности канальцев
секретировать калий (например, при
гипоренинемическом
гипоальдостеронизме,
сопутствующем сахарному диабету)
связаны с большим риском
гиперкалиемии на фоне лечения
триметоприм-сульфаметоксазолом,
чем сниженная СКФ.
Гиперкалиемия может возникнуть
вследствие приема
триметопримсодержащих препаратов
независимо от их дозы и пути
введения. Особую группу риска
составляют больные с почечной
недостаточностью и патологией
канальцев и интерстицией почек.
Однако предсуществующее нарушение
экскреции калия может быть не
диагностировано, поэтому при
лечении триметопримом больные с
почечной недостаточностью,
ВИЧ-инфицированные и больные
пожилого возраста должны быть
информированы относительно
потребления калия с пищей и
рассматриваться как угрожаемые по
развитию гиперкалиемии.
Литература:
Perazella MA, Mahnensmith RL. Clin Nephrol 1996;46(3):187–92.
РОЛЬ БЕЛКА ПИЩИ И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В ПРОГРЕССИРОВАНИИ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК
О. Тануйлова
O. Tanuylova
Системная артериальная
гипертония, протеинурия,
гиперлипидемия, высокий уровень
потребления белка и/или фосфора,
состояния, способствующие
тромбообразованию, и инфильтрация
паренхимы почек иммунными клетками
являются факторами,
обусловливающими прогрессирование
хронических заболеваний почек.
В многоцентровом исследовании,
в которое были включены больные с
различной патологией почек (n = 840), изучали влияние
низкобелковой диеты и снижения
артериального давления (АД) ниже
обычно рекомендуемого уровня на
прогрессирование заболевания
почек.
1-я группа (n = 585), в которую вошли
больные со скоростью клубочковой
фильтрации (СКФ) 25 – 55 мл/мин, была произвольно
разделена на подгруппы, получавшие
обычную или низкобелковую диету
(соответственно 1,3 и 0,58 г на 1 кг
массы тела в сутки); пациентам
проводилась коррекция АД с целью
достижения нормального или более
низкого уровня (среднее АД
соответственно 107 или 92 мм рт. ст.).
2-я группа (n = 225), в которую были
включены больные с СКФ 13 – 24 мл/мин,
была произвольно разделена на
подгруппы, получавшие диету с
низким (0,28 г на 1 кг массы тела в
сутки с добавлением в пищу
аминокислот и их кетоаналогов)
содержанием белка; пациентам также
проводилась коррекция АД с целью
достижения общепринятого или более
низкого уровня. Период наблюдения
составил в среднем 2,2 года. Среднее
АД вычисляли по формуле: АДф. = ДАД +
1/3(САД – ДАД),где ДАД и САД
соответственно диастолическое и
систолическое АД.
В течение первых 4 мес темп
снижения СКФ был выше у больных с
низким содержанием белка в диете (2,6
мл/мин в месяц) или низким АД (4,3
мл/мин в месяц; см. таблицу).
Среднее снижение СКФ в
зависимости от потребления белка и
уровня АД
Группа пациентов | Период наблюдения | Содержание белка в диете | Снижение СКФ |
|
АД на уровне нормы | АД ниже нормы | |||
1-я | Первые 4 мес | Обычное | 1,2* |
2,4* |
Сниженное | 2,6* |
4,3* |
||
От 4 мес до конца исследования | Обычное | 4,5** |
3,3** |
|
Сниженное | 3,3** |
2,3** |
||
2-я | Весь период исследования | Сниженное | 4,9** |
3,3** |
Очень низкое | 3,6** |
3,5** |
||
*В
мл/мин за 4 мес. **В мл/мин за год. |
В дальнейшем
снижение СКФ у больных на
низкобелковой диете в среднем
составило 28% от такового на фоне
обычной диеты (р = 0,009). Кроме того, в
группе с коррекцией АД до
сниженного уровня по сравнению с
группой больных с нормальным АД
отмечено значимое (р = 0,006)
замедление прогрессирования
заболевания (29%). Первоначальное
ухудшение функции почек на фоне
сниженного АД могло быть
обусловлено снижением СКФ в
отдельно взятых нефронах, но не их
потерей и, следовательно, не было
проявлением прогрессирования
заболевания. Положительное влияние
пониженного АД на темпы уменьшения
СКФ было тем более значимым, чем
выраженнее была протеинурия в
исходном периоде. В связи с этим у
больных с протеинурией,
превышающей 1 г/сут, среднее АД
необходимо поддерживать на уровне
не выше 92 мм рт. ст., что
соответствует 126/75 или 132/72 мм рт. ст.
Во 2-й группе, где исходная СКФ
была ниже 25 мл/мин, отмечено
выраженное положительное влияние
строгой низкобелковой диеты на
функцию почек: СКФ снизилась на 3,6
мл/мин, тогда как на фоне умеренной
мелкобелковой диеты – на 4,9 мл/мин.
Заметного влияния сниженного АД на
прогрессирование патологии почек
в этой группе не
отмечено.
Снижение уровня потребления
белка на каждые 0,22 на 1 кг массы тела
в сутки приводило к замедлению
уменьшения СКФ на 1,15 мл мин за год и
наполовину снижало риск смерти от
почечной недостаточности.
В целом средний темп снижения
СКФ в данном исследовании (4,2 мл/мин
за год) был ниже, чем в аналогичных
исследованиях, проводившихся в
середине 80-х годов (6 мл/мин за год),
что, вероятно, связано с лучшей
коррекцией АД, ограничением белка в
диете, постоянным наблюдением за
больными в ходе настоящего
исследования и широким
использованием ингибиторов
ангиотензин-конвертирующего
фермента в последнее
десятилетие.
Литература:
Klahr S. Kidney International 1996;49:1783–6.