НЕВРОЛОГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №4 от 17.02.1997 стр. 19
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: НЕВРОЛОГИЯ // РМЖ. 1997. №4. С. 19

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И РИСК УДАРА У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА: КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И РЫНОК АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ И РИСК УДАРА У ПАЦИЕНТОВ С ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ

Н. Павловская
N. Pavlovskaya

Существует значительная клиническая неопределенность в отношении снижения артериального давления (АД) у пациентов с ишемическими цереброваскулярными нарушениями. Это требует большой осторожности при принятии мер, направленных на снижение АД у больных с высоким порогом чувствительности. Озабоченность положением вещей усугубляется появлением сообщений о нелинейной зависимости между уровнем АД и вероятностью повторного удара у этих пациентов [1].
Изучение зависимости между уровнем АД и вероятностью повторного удара у пациентов с ишемическими цереброваскулярными расстройствами явилось целью данного исследования.
В него были включены 2435 пациентов из 33 английских медицинских учреждений, перенесших в недавнем прошлом нарушения мозгового кровообращения, преходящую слепоту или удар в легкой форме. Средний возраст больных составил 60 лет, 3/4 наблюдаемых пациентов были мужчины. 75% больных был назначен аспирин. В течение периода исследования произошло 230 ударов. Оценка относительного риска удара производилась по 4 группам на основе исходных показателей диастолического (до 79, 80 - 89, 90 - 99, от 100 мм рт. ст.) и систолического (до 129, 130 - 149, 150 - 169, от 170) АД с поправкой на возраст, пол, курение и лечение аспирином. Была построена графическая зависимость относительных рисков удара от обычного среднего АД спустя 4 года после определения исходного значения. Результаты исследования выявили прямую и непрерывную зависимость риска удара от обычного диастолического и от обычного систолического АД. Снижение диастолического давления на каждые 5 мм рт. ст. и систолического АД на каждые 10 мм рт. ст. было связано с уменьшением числа ударов соответственно на 34 и 38%. Результаты не подтвердили наличия нелинейной зависимости между АД и риском удара в диапазоне обычных значений диастолического и систолического АД у пациентов с ишемическими цереброваскулярными расстройствами. АД является важной детерминантой риска удара в легкой форме у людей с нормальным и повышенным АД, имеющих цереброваскулярные нарушения.
Уменьшение числа ударов примерно на треть при снижении обычного диастолического давления на 5 мм рт. ст. сопоставимо с данными о вероятности первого удара. Полученные результаты являются обнадеживающими и позволяют предположить, что снижение АД может способствовать уменьшению риска удара у пациентов с цереброваскулярными заболеваниями. Однако для получения уверенности необходимо провести новые широкомасштабные рандомизированные исследования, в частности по периндоловой профилактике против повторных ударов. Полученные данные дают уверенность в том, что эпидемиологическая основа уменьшения риска удара при снижении АД является в значительной степени одинаковой как для людей с цереброваскулярными расстройствами, так и для всех остальных.

Литература:

1. Rodgers A, et al. Blood pressure and risk of stroke in patients with cerebrovascular disease. BMJ 1996;313:147.

2. Yamaguchi I, et al. The J-curve phenomenon in stroke recurrence. Stroke 1993;24:1844-9.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ ЛЕКАРСТВА: КЛИНИЧЕСКИЕ ИСПЫТАНИЯ И РЫНОК

З. Никитин
Z. Nikitin

Перед клиницистом, желающим назначить новое противоэпилептическое лекарство (ПЛ), встает множество вопросов. Какова должна быть начальная доза лекарства и как быстро потребуется ее увеличивать? Как часто его нужно принимать? При каких именно приступах его целесообразно назначать? Каковы его побочные действия и взаимодействие с другими препаратами?
К сожалению, клинические испытания ПЛ, предпринимаемые для того, чтобы зарегистрировать препарат, не дают ответа на эти вопросы врачей, поскольку чаще всего призваны решить лишь один вопрос: "Можно ли нам получить лицензию?". Поэтому место, которое препарат занимает на рынке лекарств, может совершенно не соответствовать его лечебным качествам.
Можно ли, исходя из данных испытаний, предсказать успех препарата на рынке? В конце 80-х годов разработку вигабатрина (vigabatrin) расценивали как серьезное достижение в лечении рефрактерной эпилепсии. Препарат оказался эффективен почти у половины пролеченных больных. Аналогичные показатели для ламотригина (lamotrigin) и габапентина (gabapentin) составили соответственно 22 и 25%. Несмотря на это, объем продажи двух последних препаратов возрастал, тогда как объем продажи вигабатрина особенно не менялся.
Клинические испытания фелбамата (felbamate) показали довольно "мягкий" профиль его побочных действий. Однако многие пациенты его соверешенно не переносили по множеству причин, включая психологические, исчезновение аппетита, тошноту, сыпь, нейротоксичность и потерю массы тела. Как примирить все эти несоответствия?
Причина видится в организации испытаний препаратов.
Обычно в таких испытаниях ставится задача определить эффективную и хорошо переносимую дозу препарата. Однако действие лекарства зависит и от особенностей контингента больных, и от "профиля" и длительности лечения, и от возможного взаимодействия с другими лекарствами. Эти факторы почти не учитываются в традиционных испытаниях, процедура которых, к тому же, ограничена стандартами контролирующих их бюрократических организаций. Кроме того, многие из этих требований не соответствуют реальным условиям лечения.
Так, известно, что многие препараты эффективны только при комплексной терапии эпилепсии, устойчивой к медикаментозному лечению. Однако стандарты требуют их раздельного испытания. В то же время около 70% только что выявленных случаев эпилепсии можно контролировать с помощью монотерапии, что делает этот контенгент больных весьма привлекательным для фармацевтических компаний и провоцирует социальный отбор.
Плацебо-контролированные испытания, на проведении которых настаивают официальные регламентирующие органы, как правило, проводятся в условиях, дающих уже известные и потому бесполезные для клиники результаты.
Основные недостатки и достоинства ПЛ выявляются тогда, когда пролечено около 100 000 больных в течение, по меньшей мере, года. Такие сроки и объемы коммерчески невыгодны. В результате профили дозировок остаются невыясненными, а многие побочные действия лекарства - незамеченными. Так произошло с фелбаматом, который был опробован на 900 больных в течение 6 мес, после чего его производитель, Carter-Wallace, получила лицензию на его использование в США и начала успешно продвигать его на рынок с июля 1993 г. К сожалению, позднее помимо существенных проблем с переносимостью выявились и побочные реакции в виде апластической анемии и гепатотоксичности, что существенно снизило лечебный потенциал этого лекарства.
Альтернативой описанным недостаткам выступают сравнительные двойные слепые многоцентровые исследования на больших выборках, "голова в голову" с одним или несколькими из известных "препаратов выбора". Их дозы должны быть подобраны по клиническим показаниям (как в клинической практике). При этом методологические трудности подтверждения "эквивалентности" частично возместятся более универсальными конечными результатами.
Учитывая, что такие испытания еще являются редкостью, полагают, что прогресс в области испытаний ПЛ может быть достигнут при условии многолетнего и тесного сотрудничества фармацевтической индустрии с академической наукой.

Литература:

Brodie M.J. Antiepileptic drugs, clinical trials, and the marketplace. Lancet 1996; 347: 777-9.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak