Ключевые слова: синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), связанные со СПИДом оппортунистические инфекции, эпидемиология, ВИЧ-инфекции, лактация, женщины, беременность.

  В статье предлагается обзор проблем, связанных с ВИЧ-инфекцией и СПИДом у женщин. Несмотря на то, что в Голландии еще относительно мало ВИЧ-инфицированных или больных СПИДом женщин, они являются наиболее быстро растущей субпопуляцией среди ВИЧ-инфицированных. Однако подозрения на ВИЧ-инфекцию не скоро возникают в отношении женщин с непоказательным для риска поведением. Выяснилось, что определенные осложнения (например, генитальная герпетическая инфекция, инфекция цитомегаловируса и кандидозный эзофагит) чаще встречаются у женщин, чем у мужчин. Продолжительность жизни одинакова для обоих полов, так же как и реакция на терапию. В статье, помимо прочего, обращается внимание на специфические женские осложнения, такие как генитальная герпетическая инфекция, "воспалительное заболевание органов таза" и неоплазия шейки матки. Кратко обсуждаются вопросы беременности и грудного вскармливания в связи с ВИЧ.
 
L.J. Ruijgrok, G.J.M. Burer, D.M. Burger,
  H. Wolschrijn, P.P. Koopmans,
  W.J.M. Underberg, J.H. Beijnen, Голландия
  Корреспонденция: Dr. D.M. Burger, Clinical
  pharmacy, Academic Hospital Nijmegen, P.O. Box 9101, 6500 HB Nijmegen, The Netherlands.

Keywords: Acquired immunodeficiency syndrome; AIDS -related opportunistic infections; Epidemiology; HIV-infections; Lactation; Pregnancy; Women

  This paper reviews relevant aspects of human immunodeficiency virus infection and AIDS in women. Although women are still a minority among the people in the Netherlands with HIV infection or AIDS, they are the fastest growing subpopulation. HIV infection is, however, often not suspected in women without specific risk behaviour. Certain complications of HIV infection, such as herpes simplex infection, cytomegalovirus infection and Candida-esophagitis are more prevalent in women than in men. Survival appears to be similar for both sexes, as well as the response of the various HIV-related diseases on therapy.
  This paper also adresses some gender-specific complications, such as genital herpes, pelvic inflammatory disease and cervical neoplasia. Finally, pregnancy and breast-feeding in relation with HIV infection are shortly discussed.
  

  
  Д-р L.J. Ruijgrok, д-р G.J.M. Burer и д-р H. Wolschrijn работают в Wetenschapswinkel Geneesmiddelen в Утрехте, The Netherlands.
   Д-р D.M. Burger (адрес для корреспонденции) работает в Dep. Clinical Pharmacy, Academic Hospital Nijmegen, P.O. Box 9101, 6500 HB Nijmegen, Netherlands.
   Д-р P.P. Koopmans работает в отделении внутренних болезней академической больницы в Наймегене, The Netherlands.
   Д-р W.J.M. Underberg и проф. J.H. Beijnen оба работают в рабочей группе биоанализа и токсикологии Утрехтского университета. Проф. J.H. Beijnen также работает в аптеке в Slotervaartziekenhuis в Амстердаме, The Netherlands.
  

Введение

Необходимы основательные знания проявлениий ВИЧ-инфекции и СПИДа у женщин. По заданию Бюро женщин и СПИДа в Утрехте специализированным магазином лекарственных средств при Университете в Утрехте было проведено соответствующее исследование. В двух диссертациях представлены обзоры медицинской литературы по данному предмету, появившейся к этому времени. Статья является их кратким изложением, дополненным некоторыми последними данными. Последовательно обсуждаются: эпидемиология ВИЧ-инфекции, встречаемость связанных с ВИЧ осложнений, длительность выживания, специфические для женщин картины болезни и их лечение, беременность и кормление грудью.
   Клинические проявления у лиц, инфицированных ВИЧ, могут иметь большие различия и варьировать от асимптоматической инфекции до угрожающих жизни злокачественных заболеваний и оппортунистических инфекций. ВИЧ-инфекция делает пациента подверженным большому числу осложнений, например, таких, которые приняты в списке ВИЧ-обусловленных симптомов, составленном "Centers for Disease Control" (США). В 1993 г. были добавлены 23 клинических проявления, среди которых легочный туберкулез, рецидивирующая бактериальная пневмония и инвазивная карцинома шейки матки. Последнее может быть результатом растущего осознания, что проявления СПИДа у женщин отличны от таковых у мужчин.
  

Эпидемиология

  Хотя эпидемия ВИЧ-инфекции в первые 10 лет затронула в основном молодых мужчин, она становится теперь также быстро растущей проблемой здоровья среди молодых женщин. В США СПИД стоит уже на 4-м месте среди наиболее часто встречающихся причин смерти женщин в возрасте 15 - 45 лет. В некоторых крупных городах СПИД занимает уже 3-е место после рака и несчастных случаев. С 1990 г. скорость, с которой увеличивается число пациентов с ВИЧ-инфекцией, среди женщин выше, чем в любой другой определенной популяции. В 1982 г. соотношение между мужчинами и женщинами, больными СПИДом, составляло в США еще 15:1, в 1990 г. - 9:1, а в 1995 г. - уже 4:1. Хотя эпидемиологическая картина СПИДа у женщин в разных странах и популяциях различна, такое смещение проявляется также в Голландии, при этом часть гетеросексуальной передачи ВИЧ у женщин в общем числе новых инфекций становится все больше и больше.
   Число больных СПИДом в Голландии на 1 января 1995 г. составляло 3372. 8,5% (287 пациентов) составляют женщины. Возраст большинства больных СПИДом женского пола составляет 20 - 40 лет. Число ВИЧ-инфицированных женщин является, разумеется, значительно большим. О числе сероположительных пациентов можно только гадать. Подсчет для Западной Европы составляет 20 на 100 000 женщин в возрасте 15 - 49 лет. Женщины этого возраста в Голландии составляют примерно 3,8 млн человек. Таким образом, для Голландии это число может сводиться к 760 ВИЧ-инфицированным женщинам.
   Многое из того, что на данный момент известно о естественном течении ВИЧ-инфекции, основано на исследованиях среди больших популяций гомосексуальных мужчин. Но подобно тому как возникновение и течение ВИЧ-инфекции у лиц, употребляющих наркотики внутривенно, отличны от таковых у гомосексуальных мужчин, возможны различия в проявлениях ВИЧ-инфекции у женщин и мужчин. Существует опасность, что специфичные как таковые для женщин симптомы не распознаются в качестве осложнений ВИЧ-инфекции или даже неправильно интерпретируются. Если к тому же не существует известного поведения риска, то лечащий врач может еще не скоро подумать о ВИЧ-инфекции. В таких случаях диагноз часто ставится на стадии позднего течения болезни. Поэтому очень важно, чтобы специалисты здравоохранения знали о возможно ином, чем у мужчин, течении ВИЧ-инфекции у женщин.
   Однако проблемой при этом является то, что информация о ВИЧ-инфекции у женщин часто основывалась на данных популяций североамериканских женщин. Возможно, североамериканские исследуемые популяции отличаются от среднего голландского пациента женского пола с ВИЧ-инфекцией. Прежде всего существуют различия этнического характера. В североамериканских больших городах, где в основном проводились все исследования, многие женщины было африканского или латино-американского происхождения. Часто более половины исследуемой популяции состоит из этой категории женщин. В Голландии, в противоположность этому, доля женщин неголландского происхождения в общем количестве ВИЧ-инфицированных женщин меньше и по-другому составлена, но их число становится все больше. Далее, затронутые в исследовании североамериканские женщины часто имеют низкий социально-экономический статус. Они обычно не имеют медицинской страховки; это означает, что они часто обращаются за медицинской помощью на очень поздней стадии течения ВИЧ-инфекции и к тому же часто попадают в более низкого уровня, не специализированную по СПИДу больницу. Прогноз для этих женщин весьма плохой. В Голландии возможно более хорошее ведение с начала ВИЧ-инфекции.
  

Распространенность осложнений, связанных с ВИЧ, у женщин и мужчин

  Так как известно, что многие болезни встречаются у мужчин и женщин с разной частотой и что симптомы и осложнения при заболеваниях у них могут проявляться по-разному, вероятно, что и ВИЧ-инфекция у женщин протекает не так, как у мужчин. Отношения между полами и вероятность инфекции с оппортунистическими возбудителями болезней может быть следствием анатомических или биохимических данных (например, рН влагалища) или нейроэндокринных различий между мужчиной и женщиной. В течении ВИЧ-инфекции могут играть роль сложные гормональные взаимодействия и связанные с этим половые различия в клинических проявлениях оппортунистических инфекций.
   Диагноз СПИДа в развитых странах ставится женщинам, так же как и мужчинам, при установлении оппортунистических инфекций или злокачественных заболеваний. Pneumocystis carinii-пневмония, кандидный эзофагит, криптококковый менингит, "синдром изнурения", инфекция вирусом Herpes simplex, цитомегаловирусная инфекция, туберкулез, токсоплазмоз, саркома Капоши и лифомы являются чаще всего встречающимися СПИД-определяющими заболеваниями.
Проводились различные исследования, в которых сравнивали встречаемость этих и других клинических проявлений ВИЧ-инфекции у мужчин и женщин.
  Самые достоверные результаты были получены из анализа всех лиц, которые были зарегистрированы с диагнозом СПИДа в США в период с января 1989 г. по июнь 1991 г. Здесь была затронута популяция, состоящая из более 14 000 женщин и более 100 000 мужчин. При анализе половых различий была также проведена коррекция на способ, которым происходило заражение ВИЧ (гетеросексуальный контакт, зараженные иглы и т.д.), и этническую принадлежность. В целом характер СПИД-определяющих заболеваний был сравнимым для обоих полов. Пневмоцистная пневмония вела приблизительно в 50% случаев к диагнозу СПИДа. Существенные различия могли наблюдаться при кандидном эзофагите, герпетической инфекции и цитомегаловирусной инфекции. Эти болезни встречались чаще у женщин, в то время как саркома Капоши чаще встречалась у мужчин.
   В качестве объяснения более высокой частоты кандидного эзофагита у женщин была названа более высокая степень колонизации Candida albicans во влагалище. Более высокая частота герпетической и цитомегаловирусной инфекций может быть непосредственным следствием того факта, что многие ВИЧ-инфицированные женщины были или являются проститутками и в связи с этим уже имели более высокий риск возникновения передаваемых половым путем заболеваний, таких как Herpes simplex. (Впрочем, частота цитомегаловирусной инфекции в подгруппе гомосексуальных мужчин является самой высокой.) Хотя саркома Капоши и у женщин является наиболее частым злокачественным заболеванием, различие в частоте встречаемости этого заболевания среди женщин и мужчин все-таки поразительно большое. Хотя есть подозрения, что саркома Капоши также является заболеванием, передаваемым половым путем, возможно, имеют значения различия в половых контактах, происходящих между мужчинами и мужчинами и женщинами.
   Также наблюдались различия в частоте возникновения других инфекций; дерматологические проблемы (сыпь, себорея, псориаз, экзема, контагиозный моллюск, целлюлит, дерматомикоз и фолликулит) встречаются значимо чаще у мужчин. Из того же исследования выяснилась повышенная частота возникновения инфекций мочевых путей и грибковых инфекций, а также кожи и ногтей у женщин и более высокая частота заболеваний периферических нервов и мышц у мужчин. Процентное соотношение психических заболеваний среди женщин и мужчин было равным (легкая депрессия и страхи у 24%). Среди ВИЧ-инфицированных женщин большое число (14%) страдают от так называемого "hypoactive sexual desire disorder" (они мало- или неактивны в сексуальной области). В этом же исследовании серьезные изменения голоса, суицидальные наклонности или поступления в больницу по психиатрическим причинам не наблюдались у женщин, зато были у мужчин (2%).
  Наряду с этими заболеваниями во время ВИЧ-инфекции женщин часто беспокоили специфичные для них осложнения. Заболевания яичников, матки, шейки матки, влагалища и половых губ являются весьма часто встречающимися жалобами у ВИЧ-инфицированных женщин. Нередко подобные жалобы являются первыми проявлениями ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-позитивных женщин обнаруживаются следующие гинекологические заболевания:
  

• расстройства менструций;
• воспалительные заболевания органов таза, в основном острый сальпингит;
• генитальная герпетическая инфекция;
• вагинальный кандидоз;
• инфекция вирусом человеческих папиллом;
• поражения шейки матки (дисплазия, карцинома).

  Предполагается, что эти заболевания возникают чаще у ВИЧ-позитивных, чем у ВИЧ-негативных женщин, хотя контрольные исследования с ВИЧ-негативными женскими популяциями редки. Инфекции, которые возникают у ВИЧ-позитивных женщин, во многих случаях более агрессивные, трудные для лечения и в общем рецидивирующие. Согласно результатам некоторых изучений, в течение года приблизительно у1/3 ВИЧ-позитивных женщин возникают проблемы, связанные с генитальными инфекциями, среди которых вагинальный кандидоз (10%), инфекции Herpes simplex (5%), Trichomonas-инфекции (4%) и воспалительные заболевания таза (1%).
  У африканских ВИЧ-серопозитивных женщин констатирована пониженная фертильность по сравнению с ВИЧ-серонегативными женщинами. Среди ВИЧ-серонегативных женщин, не принимающих противозачаточные средства, число забеременевших более чем в 2 раза выше. Нам неизвестны подобные данные о женщинах из развитых стран.
  

Продолжительность жизни женщин и мужчин с ВИЧ-инфекцией

  С течением лет продолжительность жизни мужчин после диагноза СПИДа возросла с 9,7 мес в период с 1981 по 1985 г. до 17 мес в период с 1988 по 1990 г. Больше знаний о ВИЧ-инфекции и СПИДе и все улучшающиеся возможности лечения объясняют этот рост продолжительности жизни.
   В двух исследованиях, проведенных в Нью-Йорке (США), описана более короткая продолжительность жизни больных СПИДом женщин в сравнении с больными СПИДом мужчинами. Однако ни в одном из них не было затронуто влияние терапии на выживание. Также результаты исследований в Австралии и Великобритании показали значимо более короткую ожидаемую продолжительность жизни для женщин по сравнению с мужчинами без корректировки на другие факторы, которые могут быть важны для продолжительности жизни.
   В двух других исследованиях (США) о продолжительности жизни мужчин и женщин было найдено значимо более короткое выживание для женщин, чем для мужчин, но после того, как эти изучения были скорректированы на определенные факторы (например, проводилась или нет терапия), влияние пола на выживание исчезло.
   Является доказанным, что течение ВИЧ-инфекции у женщин, инфицированных путем гетеросексуального контакта, отличается от такового у женщин, употребляющих внутривенно наркотики. Прогрессия ВИЧ-инфекции у инфицированных при гетеросексуальном контакте женщин протекает медленнее.
   Известно, что женщины в США не имеют достаточно возможностей попасть в учреждения здравоохранения, реже имеют медицинскую страховку и для них менее доступна антиретровирусная терапия. Этот недостаток качественного лечения женщин со СПИДом частично объясняет их более короткое выживание, которое часто наблюдается в исследованиях. Можно ожидать, что такие различия в шансах на выживание между мужчинами и женщинами в Голландии не возникнут, так как в принципе антиретровирусная терапия доступна в стране для каждого пациента, инфицированного ВИЧ.
  

Картины болезней и преимущественное лечение

  Далее описываются некоторые осложнения ВИЧ-инфекции, которые встречаются в особенности или только у женщин. Одновременно обращается внимание на заболевания, которые у пациентов женского пола с ВИЧ-инфекцией протекают иначе, чем у пациентов мужского пола.
   Современные рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции и профилактике сопутствующих оппортунистических инфекций в развитых странах большей частью базировались на наблюдениях ВИЧ-инфицированных мужчин. Проводилось мало исследований в области специфических различий, связанных с полом, в распределении лекарственных средств и метаболизме в теле. Также возможно, что определенные побочные действия чаще встречаются у женщин, чем у мужчин (например, токсическое действие зидофудина на печень). Обладая ограниченной информацией о специфических эффектах, связанных с полом, на фармакокинетику и фармакодинамику лекарственных средств при ВИЧ-инфекции и СПИДе, медики должны быть готовы к возможным различным реакцям на терапию лекарственными средствами у женщин и мужчин.
  

Саркома Капоши

  Саркома Капоши - заболевание кожи редкое у ВИЧ-инфицированных женщин, в то время как у серопозитивных мужчин оно встречается в 20 000 раз чаще, чем в ВИЧ-негативной популяции. Для женщин вероятность заболеть саркомой Капоши больше, если они имеют (имели) половой контакт с бисексуальным мужчиной или были заражены ВИЧ после того, как им проводилось переливание крови. Саркома Капоши протекает у женщин более агрессивно, чем у мужчин. Заболевание описывалось в этом исследовании при тяжелом иммунодефиците, и все женщины имели распространенную на большом участке тела прогрессивную форму саркомы Капоши с повреждениями кожи больше чем в одном месте. Повреждения в местах, которые затрагиваются при половых контактах (влагалище, анус), могли наблюдаться у женщин равным образом. У мужчин саркома Капоши редко встречается на гениталиях или анусе.

Инфекция вирусом Herpes simplex (HSV-инфекция)

  HSV-инфекция у женщин может поражать, кроме тех участков тела, что и у мужчин, также шейку матки, влагалище и половые губы и проявляется в этих областях весьма болезненно. Прогресс в разработке антивирусных средств за последние 10 лет обеспечил возможность хорошего лечения HSV-инфекций. Антивирусным средством, которое оказалось намного эффективнее всех других в лечении HSV-инфекций, а также еще и весьма безопасным, является ацикловир (aciclovir).
   Ацикловир эффективен при первом проявлении генитальной герпетической инфекции в оральной дозировке 200 мг 5 раз в день 400 мг или 3 - 5 раз в течение 10 дней. Тяжелые инфекции должны пролечиваться 5 мг/кг 3 раза в день внутривенно в течение 10 дней. Ацикловир препятствует распространению вируса и способствует более быстрому излечиванию пораженных участков. Наряду с этим менее часто появляются новые поражения, а боль и другие симптомы проявляются в менее тяжелой форме. При повторных эпизодах герпетической инфекции ацикловир (в такой же оральной дозировке, как при первичном эпизоде) уменьшает длительность эпизода и время, необходимое для излечивания повреждений, при условии его применения при первых симптомах рецидива. Ацикловир используется также в профилактической терапии у лиц с частыми рецидивами, хотя эффективность его действия никогда проспективно не изучалась. Рекомендуется ежедневный прием ацикловира в дозировке 400 мг 2 раза в день или 200 мг 4 раза в день, хотя некоторым пациентам необходима в качестве профилактики дозировка 400 мг 4-5 раз в день.
   Клиническое течение HSV-инфекции у ВИЧ-позитивных пациентов является, вероятно, более агрессивным, чем у ВИЧ-негативных. Иммунологический статус (не только ВИЧ-инфекция) имеет прогностическое значение для тяжести заболевания и эффективности терапии.
   Продолжительное использование ацикловира, даже более одного года, оказалось безопасным, он хорошо переносится большинством пациентов. Побочные действия, которые проявляются при длительном применении, такие же, как и при кратковременной терапии ацикловиром. Наиболее часто встречающимися отрицательными проявлениями использования ацикловира являются тошнота, диарея, головная боль и кожная сыпь. Но весьма редко терапию ацикловиром прекращают в связи с этими проявлениями. Хотя в экспериментах на животных ацикловир оказался вредным для плода, учет, проведенный производителем, показывает отсутствие особого увеличения отклонений у новорожденных, матери которых использовали ацикловир во время беременности. Однако число лиц в этом регистре еще мало и, следовательно, пока не может быть сделан окончательный вывод. В данный момент проводится плацебоконтролированное исследование с целью определить безопасность и эффективность ацикловира как профилактического средства при рецидивирующих генитальных герпетических инфекциях у беременных женщин.
   В нескольких случаях наблюдалась резистентность HSV к ацикловиру. Среди ВИЧ-серопозитивных пациентов резистентность встречается чаще, чем среди ВИЧ-негативных пациентов. Для этих пациентов является альтернативой внутривенное введение foscarnet. Новые разработки в области антивирусной терапии, такие как, например, введение фамцикловира (famciclovir) и предшественника ацикловира, валацикловира (valaciclovir), могут улучшить лечение HSV-инфекции.
  

Цитомегаловирусная инфекция

  Хотя цитомегаловирусные (ЦМВ) инфекции не так часто встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов женского пола по сравнению с ВИЧ-инфицированными гомосексуальными мужчинами, эта инфекция является все-таки регулярно появляющимся заболеванием среди серопозитивных женщин. У женщин инфекция может поражать наряду со многими другими тканями также матку.
   В настоящее время еще не существует специфического лечения ЦМВ-инфекции шейки матки. Для лечения ЦМВ-инфекции на различных участках тела применяют ганцикловир (ganciclovir) или foscarnet. Оба средства являются весьма эффективными в борьбе с ЦМВ. Аналог ацикловира - ганцикловир - наряду с действием против ЦМВ оказывает также значительное противовирусное действие in vitro против других герпес-вирусов (HSV и varicella zoster), но применяется главным образом против ЦМВ. К сожалению, 1/3 пациентов должны прерывать лечение ганцикловиром из-за побочных действий. В большинстве случаев это касается нейтропении, воздействия на центральную нервную систему (головная боль, головокружение, расстройства умственных способностей) или тромбоцитопении. Учитывая возможность возникновения нейтропении при терапии ганцикловиром, комбинацию с зидофудином нужно, насколько это возможно, избегать или проводить особенно тщательно.
   Foscarnet проявляет аналогичную активность против более чем одного герпетического вируса и может даваться как альтернатива ганцикловиру, если последний вызывает депрессию костного мозга. Помимо других побочных проявлений, могут возникать расстройства функции почек, оральные и генитальные язвы.
  

Инфекция вирусом человеческих папиллом и карцинома шейки матки

  Все новообразования, характерные для пациентов с иммунонедостаточностью, являются связанными с онкогенными вирусами, такими как вирус Эпштейна - Барр, ЦМВ и вирус человеческих папиллом (ВЧП). ВЧП-инфекция ассоциируется в основном с опухолями шейки матки.
   В развитых странах у женщин с ВИЧ-инфекцией обнаруживается высокая частота цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН) или сквамозных интраэпителиальных поражений (СИП). Из нескольких исследований видно, что ЦИН или ВЧП-инфекция чаще появляется у симптоматичных, чем у асимптоматичных ВИЧ-позитивных женщин. В основном риску инфекции онкогенного вируса и развития злокачественного заболевания подвергаются женщины с серьезными поражениями иммунной системы. В исследовании о наличии клеток Лангерганса в шейке матки ВИЧ-серопозитивных женщин оказалось, что количество этих клеток, играющих антигенпредставляющую роль в иммунном ответе, у них уменьшено по сравнению со здоровыми женщинами. Из-за этого местный иммунитет в шейке матки является менее действенным, что дает возможность проявить себя онкогенному ВЧП.
   Уже 30 лет назад наблюдались "бородавчатые" изменения в мазках у женщин, больных раком шейки матки. О влиянии ВЧП не подозревалось, так как еще не был найден хороший метод определения. От ВЧП невозможно вырастить культуру; инфицированность этим вирусом может быть обнаружена только по гистологическим изменениям в исследуемой ткани или наличию антигенов или вирионов в инфицированных клетках. В 70-х годах ВЧП был назван этиологическим фактором возникновения рака шейки матки с ВЧП как передающимся половым путем онковирусом. Влияние ВЧП подозревается также при развитии других форм рака половых органов (вульва, влагалище). Значение ВЧП в карциногенезе пациентов с ВИЧ-инфекцией основано на следующих наблюдениях:
  

• как ВЧП, так и генитальные неоплазии переносимы половым путем;
• у иммунонедостаточных лиц наблюдается увеличение бородавок вследствие ВЧП и увеличение генитальных злокачественностей;
• другие родственные ВЧП вирусы вызывают опухоли у животных;
• существуют различные другие известные заболевания, при которых поражена иммунная система и бородавки вследствие ВЧП перерождаются в злокачественные опухоли.

  ВЧП-инфекция развивается у ВИЧ-серопозитивных женщин, в противоположность иммуносостоятельным, часто более чем на одном месте шейки матки ("эффект поля").
  Также у ВИЧ-позитивных женщин без иммунной недостаточности ВЧП часто выявляется в тканях, окружающих инфицированную область (карцинома). Вирусы могут становиться активными в этих местах при поражении иммунной системы; однако они остаются латентно присутствующими у женщин с интактной иммунной системой.
   В большом исследовании 200 серопозитивных женщин было найдено различие между проявлением СИП у тех из них, которые подверглись заражению ВИЧ путем гетеросексуального контакта, и у тех, которые заразились при внутривенном использовании наркотиков. В группе гетеросексуальной трансмиссии 7% женщин страдали тяжелой формой СИП, в группе использовавших внутривенные наркотики - 40%. При менее тяжелых формах СИП различий в обеих группах не было (обе 7%). Поскольку женщины, употреблявшие внутривенно наркотики (в основном проститутки) в этом исследовании имели значительно больше половых партнеров, кажется возможным, что различе в частоте встречаемости СИП связано с повышенной подверженностью лиц внутри этой группы онкогенным, переносимым половым путем вирусам.
   Женщины с ВИЧ или ВЧП-инфекцией имеют, таким образом, повышенный риск возникновения карциномы шейки матки. Женщины с обеими инфекциями подвергаются наибольшему риску. Далее, женщины с ВИЧ-инфекцией в поздней стадии подвергаются большему риску рака шейки матки, чем женщины с асимптоматической ВИЧ-инфекцией. Большая продолжительность выживания при иммунной недостаточности на поздней стадии в связи с антиретровирусной терапией увеличивает риск развития рака шейки матки. Результаты, вытекающие из исследований взаимосвязи ВИЧ-инфекции и ЦИН, показывают повышенный риск. Регулярное (имеется в виду каждые 6 мес) гинекологическое обследование, при котором берется мазок, является необходимым у ВИЧ-серопозитивных женщин для своевременного выявления ВЧП-инфекции. При этом должно быть отмечено, что при помощи мазка (так называемый "РАР-мазок") часто не обнаруживают ВЧП-инфекцию или ЦИН. Чтобы проверить результат, необходимо наряду с мазком также регулярно (например, ежегодно) проводить кольпоскопическое обследование; этот метод в данном случае дает более высокую достоверность. Вместе с тем медики должны быть начеку в отношении ВИЧ-инфекции при злокачественном тканевом росте у молодых женщин, которые не реагируют на общепринятую терапию.
   Хотя еще не существует оптимальной терапии больных со связанными с ВИЧ ВЧП-инфекцией и раком шейки матки, предполагается, что их лечение должно быть агрессивнее, чем иммуносостоятельных женщин. К сожалению, женщины с иммунной недостаточностью часто плохо реагируют на общепринятую терапию. Уже имеющийся в наличии ВЧП никогда не может быть ликвидирован путем лечения, и остающиеся вирионы вызывают после лечения новые поражения шейки матки или прилегающих тканей.
   Для борьбы с инфекциями вируса папиллом существуют различные способы. Антивирусное, иммунорегулирующее и антипролиферативное действие интерферона с 1988 г. определило его роль в лечении ВЧП-инфекции. Местная терапия предпочтительней, чем системная терапия, так как отсутствуют тяжелые побочные явления.
   Бородавки, которые возникают в первую очередь, могут быть удалены с помощью лазерного лечения. Механизм действия основывается на преобразовании лазерного света в тепловую энергию и проникновении ее в ткань, которая из-за этого отмирает. Эффективность лазерной терапии зависима как от геометрии, так и от анатомического расположения бородавки. Недостатками лазерного лечения являются высокие затраты на аппаратуру, дополнительная анестезия и госпитализация. Риск возвращения инфекции достаточно высок, потому что лазерное лечение действует только местно.
   Podofylline является наиболее распространенным средством для местного лечения генитальных бородавок; он прост в применении и затраты по его использованию относительно низки. Процент излечения однако незначителен и, безусловно, у ВИЧ-серопозитивных женщин от этого средства большого эффекта не ожидается.
   Криотерапия является альтернативным лечением, при котором бородавка и небольшая часть окружающей ткани замораживаются. Закись азота является часто используемым криогеном. После 10 - 15-минутного лечения чувствуется боль на пролеченном месте.
   В нескольких исследованиях было показано, что после перечисленных методов лечения ВЧП все еще присутствует. Риск возникновения ЦИН, таким образом, остается большим. Последней возможностью остается хирургия, часто в комбинации с химиотерапией. У женщин с ЦИН хорошие результаты достигались при комбинации флюороурацила и хирургии.
   Лечение неоплазии флюороурацилом приносило лишь высокий процент ответа, но в большинстве случаев неоплазия опять возвращалась назад. Кроме того, большинство пациентов могли переносить флюороурацил не более чем в течение 7 дней. Применение флюороурацила как предшествующего хирургии лечения оказалось хорошим решением. Флюороурацил отделяет неопластический эпителий от подлежащей ткани, благодаря чему он может быть легче удален. Обычно хирургическое вмешательство производится через 2 дня после лечения флюороурацилом. Возвращение неоплазий при этом способе лечения и у ВИЧ-инфицированных женщин редко. В данный момент также проводятся эксперименты по внутривлагалищному введению флюороурацила.
 

Воспалительное заболевание органов таза

  Воспалительное заболевание органов таза (ВЗТ) - это обобщенное название воспалительных процессов в малом тазе у женщин (в том числе сальпингит), которые возникают в тех случаях, когда яичники и прилегающие ткани инфицируются микробными возбудителями болезней. Эти ткани обычно стерильны, но возможно проникновение различных бактерий или грибков (например, после полового контакта). Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis являются в большинстве случаев возбудителями таких заболеваний. Симптомами ВЗТ являются боль в нижней части живота, влагалищные выделения, повышение температуры, озноб и тошнота.
   ВЗТ проявляется у ВИЧ-инфицированных женщин, возможно, иначе, чем у неинфицированных. В единственном исследовании, посвященном этому вопросу, ВИЧ-позитивные женщины не имели повышенного содержания лейкоцитов в противоположность ВИЧ-негативным женщинам. Это может указывать на подавление ВИЧ-лейкоцитоза, который обычно возникает при ВЗТ. Связанная с ВИЧ лимфопения может способствовать этому. Течение ВЗТ в этом исследовании было независимо от иммунного статуса, уменьшение содержания CD4 не влияло на тяжесть заболевания. Серопозитивные пациенты чаще имели трубно-яичниковые абсцессы, и их жалобы требовали оперативного вмешательства в большей степени.
   Поскольку и ВИЧ-инфекции, и ВЗТ являются заболеваниями, передающимися половым путем, можно ожидать, что оба заболевания возникают у женщин одновременно. В одном исследовании показано, что среди женщин, которые были госпитализированы в связи с ВЗТ, серологическая встречаемость ВИЧ была в среднем 4,2% и увеличивалась в последующие годы. Высокая встречаемость показывает, что женщины с ВЗТ формируют группу повышенного фактора риска получения ВИЧ-инфекции.
   Ткани, которые поражаются при ВЗТ, не различаются у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных женщин. Поэтому нет причин менять общеупотребительную терапию ВЗТ у ВИЧ-позитивных женщин. Хотя заболевание может спонтанно исчезнуть при естественном течении инфекции, антимикробная терапия все же часто желательна. Большинство данных о лечении ВЗТ основывались на госпитализированных пациентах. О способах лечения без госпитализации известно мало. Безусловно, когда исполнение терапии является ненадежным, должен быть рассмотрен вопрос о госпитализации. Первичная терапия должна быть направлена на подавление наиболее возможных возбудителей (Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis), одновременно необходимо учитывать анаэробных возбудителей. При неизвестном возбудителе показана терапия триадой препаратов, состоящей из цефалоспорина, такого как cefuroxim или ceftriaxon (против Neisseria), doxycycline (против Chlamydia) и metronidazol (против анаэробов). После определения возбудителя и чувствительности в общем возможна монотерапия.
  

Расстройства менструации

  Изменения в менструальных кровотечениях наблюдались у серопозитивных женщин, хотя в большом исследовании 200 пациенток они не были очевидны. В других исследованиях у ВИЧ-инфицированных женщин возникали абнормальные менструации. Абнормальность состоит из необычно сильных кровотечений, профузных кровотечений или (одновременно) отсутствия менструаций (аменорея). В лондонском исследовании, проведенном среди 47 ВИЧ-позитивных женщин, описаны более сильные менструации у большинства женщин. Изменение в менструации может иметь различные причины. Возможно, отклонения в кровотечении вызываются не самим ВИЧ, а осложнениями ВИЧ-инфекции, такими как, например, потеря массы тела и психический стресс.
   В связи с возможным возникновением малокровия вследствие терапии зидофудином важно держать под наблюдением расстройства менструации у серопозитивных женщин.
  

Candida-инфекции

  Инфекция Candida albicans может проявляться у людей по-разному. Основными формами являются кандидозы влагалища, рта и пищевода. Хотя частота возникновения кандидоза пищевода, возможно, у женщин выше, чем у мужчин, клиническая картина и лечение заболевания не различаются. Следовательно, рассмотрим только кандидоз влагалища.
   Кандидоз влагалища характеризуется густыми, белыми влагалищными выделениями, которые вызывают зуд, и часто имеют неприятный запах. Возвращающийся кандидоз влагалища был первым клиническим проявлением связанной с ВИЧ иммуносупрессии у 43 (38%) из 117 женщин в большом американском исследовании. Кандидозные инфекции у женщин могут протекать от возвращающихся кандидозов влагалища через кандидоз рта до, в конце концов, весьма тяжелой кандидозной инфекции пищевода. В одном американском исследовании была проанализирована связь между тяжестью иммунной недостаточности и местом возникновения кандидозной инфекции. Кандидоз влагалища является гинекологической грибковой инфекцией, которая встречается также у миллионов не инфицированных ВИЧ женщин. Среди серопозитивных женщин заболеваемость составляла 38 и 24%. Инфекция в общем хорошо поддается лечению. Однако когда после излечения инфекция появляется снова, это может являться первым признаком ВИЧ-инфекции. Инфекция у серопозитивных женщин возникает часто до того, как проявляются другие симптомы иммунной недостаточности. Для женщин, которые не принадлежат к группе риска по СПИДу, кандидозная (возвращающаяся) инфекция, однако, редко является причиной для проверки на серопозитивность.
   Кандидоз влагалища у ВИЧ-позитивных женщин отличается от такового у серонегативных женщин тем, что связанная с ВИЧ инфекция чаще возвращается, иногда резистентна к общепринятой терапии и в зависимости от того, насколько произошло дальнейшее развитие ВИЧ-инфекции, проявляется тяжелее и длительнее.
   У ВИЧ-инфицированных женщин с влагалищной кандидозной инфекцией содержание CD4 незначимо различается с таковым у серонегативных женщин. Серопозитивные женщины, у которых развивается кандидоз рта, часто имеют значимо более низкое содержание CD4, чем пациенты, у которых кандидозная инфекция ограничивается только влагалищем. Тяжелое поражение иммунной системы происходит у женщин с развивающимся кандидозом пищевода.
   Вначале все кандидозные инфекции могут быть пролечены одинаковыми фунгицидными препаратами. Ответ на местно применяемые фунгицидные средства на этой стадии инфекции является хорошим. Примерами подходящих применяемых местно лекарственных средств являются нистатин и клотримазол. Хотя существует высокий риск возвращения вагинита, можно ожидать, что эта терапия каждый раз будет способствовать излечению, если у пациента еще не возникло тяжелой иммунной недостаточности. Если это произошло, то предпочтение отдается системному применению таких средств, как fluconazоl и itraconazol.
  

Беременность и ВИЧ-инфекция

  Так как наибольшая часть ВИЧ-инфицированных женщин находится в детородном возрасте, вероятность беременности в комбинации с ВИЧ-инфекцией весьма велика. ВИЧ-инфекция является всего лишь одним из факторов, которые играют роль в решении женщины забеременеть, наряду с этим существует еще возможность нежелательной беременности. Социальные, эмоциональные и религиозные факторы играют определенную роль, но в то же время женщина может иметь желание передать свою жизнь, которая, вероятно, быстро прервется из-за ВИЧ-инфекции, ребенку. Глубокое обсуждение всех аспектов, связанных с беременностью и ВИЧ-инфекцией, не является целью данной статьи. За информацией можно обратиться к обзорной литературе. В рамках статьи будут рассмотрены три аспекта: передача ВИЧ от матери ребенку и роль зидофудина; влияние беременности на прогрессию ВИЧ-инфекции; влияние ВИЧ-инфекции на беременность.
  

Передача ВИЧ от матери ребенку

  Вертикальная передача ВИЧ, имеется в виду заражение ребенка от матери, встречается приблизительно в 15 - 30% случаев беременности у женщин с ВИЧ-инфекцией. Вероятность заражения наибольшая у женщин с низким количеством CD4-клеток, с высоким титром р24-атигена и при преждевременных родах. Заражение может происходить во время беременности, родов и после родов (через грудное вскармливание). Существуют указания, что риск заражения наибольший незадолго до и во время родов, и наибольшее внимание уделялось предупреждению инфекции в этот момент. Наряду с выполнением кесарева сечения при родах принимается во внимание антиретровирусная терапия для предупреждения трансмиссии. В теории и экспериментах на животных казалось возможным предотвратить с помощью антиретровирусной терапии вертикальную трансмиссию ВИЧ при проведении лечения как во время беременности и родов, так и в первые недели жизни ребенка. Это было исследовано в "AIDS clinical trials group" (ACTG), протокол 076. В это плацебоконтролированное исследование было включено 477 ВИЧ-позитивных женщин, которые имели беременность 14-34 нед, более 200 CD4-клеток, но далее не имели показаний к антиретровирусной терапии. В течение оставшегося периода беременности они принимали 5 раз в день плацебо или 100 мг зидофудина (средство первого выбора на тот момент). Во время родов исследуемые медикаменты женщины получали внутривенно, затем новорожденные в течение 6 нед получали сироп с плацебо или зидофудином. Было принято этически допустимым иметь плацебо-группу для этого исследования, так как безопасность зидофудина для нерожденного плода и новорожденного ребенка еще не была установлена.
   Из исследования выяснилось, что зидофудин может предотвратить вертикальную передачу. Процент заражений через 18 мес в группе принимавших плацебо составил 25,5, в то время как в группе пролеченных зидофудином - 8,3 (снижение на 67,5%). Хотя новорожденные из группы терапии зидофудином имели больше побочных проявлений, чем новорожденные из группы получавших плацебо, эта токсичность имела (в особенности анемия) проходящий характер.
   Это убедительное свидетельство привело к совету US Public Health Service обсуждать терапию зидофудином со всеми беременными женщинами с ВИЧ-инфекцией. Женщинам, удовлетворяющим критериям протокола 076 ACTG, должно быть рекомендовано использование зидофудина. Это применимо также для женщин со сроком беременности более 34 нед или для тех, которые имеют менее 200 CD4-клеток. Далее зидофудин должен быть предложен во время родов женщинам, которые еще не использовали зидофудин, равно как и новорожденным, которые не получили зидофудин в течение 24 ч после родов. Однако существует одна группа женщин, для которых не может быть дан ясный совет: женщины, которые уже до беременности длительное время принимали зидофудин. В этой ситуации велик риск того, что вирус является резистентным, что, вероятно, увеличивает вероятность трансмиссии.
   Эти рекомендации вызывают еще много вопросов. Во-первых, отдаленные последствия действия зидофудина для матери и ребенка еще неизвестны. Во-вторых, эти советы плохо применимы в развивающихся странах, где зидофудин невозможно или сложно достать и высока частота тяжелой анемии у беременных женщин. И, наконец, высокая эффективность зидофудина в предупреждении вертикальной передачи инфекции вызывает вопрос, не должна ли каждая беременная женщина с неизвестным ВИЧ-статусом проверяться на ВИЧ. В США более 80% беременных женщин добровольно подвергаются тесту на ВИЧ.
  

Беременность и прогрессия ВИЧ-инфекции

  У здоровых женщин беременность сопровождается определенной формой иммуносупрессии. Сначала также опасались, что у беременных ВИЧ-инфицированных женщин могут проявиться дальнейшее снижение клеточного иммунного ответа и более быстрая прогрессия ВИЧ-инфекции. Хотя более сильное снижение числа CD4-клеток во время беременности действительно имеет место, прогрессия болезни во время беременности от асимптоматической до тяжелой симптоматической наблюдалась редко.

ВИЧ-инфекция и результат беременности

  Комбинация ВИЧ-инфекции и беременности теоретически может иметь отрицательное влияние на развитие плода. Ведь здоровье матери нарушено, и это может отразиться на состоянии ребенка, даже если ребенок ВИЧ-негативен. Однако сравнительные изучения ВИЧ-негативных беременных в Соединенных Штатах показали, что этого не происходит. Хотя, правда, у ВИЧ-позитивных женщин встречалось больше инфекций (в особенности воспаление легких), все-таки различий в осложнениях до, во время или после беременности не оказалось. Также состояние новорожденных (например, масса тела при рождении, возраст, оценка по шкале Апгар и т.д.,) не отличалось при ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных беременностях.
   Хотя эти данные, вероятно, также применимы для Европы, ситуация в развивающихся странах (особенно в Африке) весьма отлична. Дети, рожденные от ВИЧ-позитивных женщин, имеют в этих странах действительно явное отставание в росте. Важнейшим фактором является, вероятно, плохое состояние здоровья ВИЧ-позитивных женщин, которое они зачастую имеют давно и уже находятся в симптоматической стадии ВИЧ-инфекции.
  

Грудное вскармливание и ВИЧ-инфекция

  Хотя риск заражения при грудном вскармливании трудно определить, он является наибольшим, если мать во время периода лактации переносит первичную ВИЧ-инфекцию. В среднем риск составляет приблизительно 30%. Дополнительный риск передачи инфекции при грудном вскармливании у женщин, которые уже были ВИЧ-позитивны до родов, оценивается в 14%. Хотя трансмиссия от человека к человеку оральным путем (например, поцелуи) никогда не была доказана, все-таки вскармливание грудью является особенной ситуацией. Не только материнское молоко может содержать много клеток (главным образом в форме молозива), недоношенные или дети с недостаточным питанием также могут страдать ахлоргидрией, из-за чего риск передачи сильно увеличивается. Присутствующие также в материнском молоке антитела к ВИЧ не всегда оказывают достаточную защиту.
  В развитых странах рекомендуется искусственное вскармливание; в развивающихся странах ситуация, однако, абсолютно другая. Риск гибели ребенка, не получающего грудного вскармливания, в 4 раза больше, чем смертность от передачи ВИЧ. Это связано с недостатком детского питания в этих странах. Все же необходимо в этих случаях советовать женщинам кормить грудью не более 12 мес, так как с длительностью грудного вскармливания также увеличивается риск первичной ВИЧ-инфекции. Донорское материнское молоко, которое собирается и смешивается, в качестве альтернативы для детского питания также является источником инфекции (если не пастеризуется).
  

Выводы

  ВИЧ-инфекция и СПИД у женщин содержат некоторые аспекты, которые не характерны для мужчин. Женщины, за исключением проституток и использующих внутривенно наркотики, пока еще не рассматриваются (или едва рассматриваются) как группа риска в отношении ВИЧ-инфекции. Определенные осложнения ВИЧ-инфекции, такие как инфекция вирусом Herpes simplex, цитомегаловирусная инфекция и кандидозный эзофагит, встречаются чаще у женщин, чем у мужчин. Также отмечаются некоторые специфические женские заболевания, такие как генитальные HSV-инфекции, "воспалительное заболевание органов таза" и цервикальные неоплазии. Продолжительность жизни и ответ на терапию при различных картинах болезней в общем сравнимы между обоими полами. Беременность и грудное вскармливание являются специальными областями внимания для врачей, лечащих ВИЧ-позитивных пациентов. Коротко можно резюмировать, что знания о ВИЧ-инфекции у женщин быстро увеличиваются. Продолжение этого исследования, главным образом с контрольными группами среди ВИЧ-негативных женщин, является, безусловно, необходимым, так как женщины формируют наиболее быстро растущую субпопуляцию среди ВИЧ-инфицированных.
  
  Мы благодарим г-жу, д-ра J. Henrichs, специалиста по внутренним болезням из Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (Амстердам) за ее помощь при написании этой статьи.
  

Литература:

  1. Ruijgrok EJ. AIDS bij vrouwen. Literatuuronderzoek naar prevalentie van opportunistische aandoeningen, gynaecologische aandoeningen en voorkeurstherapie bij vrouwelijke HIV-geХnfecteerde personen [doctoraalscriptie].
   2. Burer GJM. Verschillende aspecten van het geneesmiddelen-gebruik door HIV-geХnfecteerde vrouwen [doctoraalscriptie]. Utrecht: Faculteit Farmacie, Universiteit Utrecht, 1993.
   3. Lifson AR, Rutherford GW, Jaffe HW. The naturaI history of human immunodeficiency virus infection. J Infect Dis 1988;158:1360-7.
   4. Schuman P, Sobel JD. Women and AIDS. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1993;33(4):341-50.
   5.Centers for Disease Control and Prevention. AIDS in women- United States. Morb Mortal Wkly Rep 1990;40:41-4.
   6. Bindels PJE, Hillemans PHM, Bilkert-Mooiman MAJ, Van den JAR, Coutinho RA. De epidemiologie van AIDS in Nederland bij personen geХnfecteerd door heteroseksueel contact. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136:1865-70.
   7. Halfjaaroverzicht Nationale Commissie AIDS-Bestrijding. Epidemiologie AIDS in Nederland, 1995.
   8. Chin J. Current and future dimensions of the HIV/AIDS pandemic in women and children. Lancet 1990;336:221-4.
   9. Statistisch Zakboek 1990. 's-Gravenhage: Staatsuitgeverij, 1990.
   10. Henrichs JH, Weigel HM, Frissen PHJ. AIDS bij heteroseksueel geinfecteerde vrouwen: een onverwachte bevinding. Ned Tijdschr Geneeskd 1993;137(25):1225-8.
   11. Carpenter CCJ, Mayer KH, Stein MD, Leibman BD, Fisher A, Fiore TC. Human immunodeficiency virus infection in North American women: experience with 200 cases and a review of the literature. Medicine 1991;70(5):307-25.
   12. Van der Ende ME, Gyssens IC, De Marie S. HIV-infectie in de regio Rijnmond, 1985-1993: meer transmissie door contact en drugsgebruik, en meer vrouwelijke patienten. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139(4):188-91.
   13. Mayer KH, Carpenter CCJ. Women and AIDS. Sci Am 1992;3:96.
   14. Carpenter CCJ, Mayer KH, Fistier A, Desai MB, Durand L. Natural history of acquired immunodeficiency syndrome in women in Rhode Island. Am J Med 1989;86:771-5.
   15. Hankins CA, Handley MA. HIV disease and AIDS in women:current knowledge and a research agenda. J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5(10):957-71.
   16. Fleming PL, Cieselski CA, Byers RH, Castro KG, Berkelman RL. Gender differences in reported AIDS-indicative diagnoses. J Infect Dis 1993;168(1):61-7.
   17. Mayer KH, Jesdale 8, Flanigan T, Bettencourt F, Stein M, Fisher A, et al. The prevalence of specific diseases in HIV-infected US women and men with associated CD4 counts. Providence: Brown University AIDS Program (BRUNAP), 1992.
   18. Mellers J, Smith JR, Harris JRW, King MB. Case control study of psychosocial status in HIV seropositive women of the Seventh International Conference on (MB 2100); Florence (Italy), 1991.
   19. Brown GR, Rundell JR, Seal G, Plotnick E, Psychiatric morbidity in early HIV-infection in women: results of a 3,5 year prospective study, Proceedinqs of the Seventh Interational Conference on AIDS (MB 2028); Florence (Italy), 1991.
   20. Brettle RP, Leen CLS. The natural history of HIV and AIDS in women. AIDS 1991;5(11):1283-92.
   21. Legg JJ. Women and HIV. J Am Board Fam Pract 1993;6(4):367-77.
   22. Nyange PM, Datta P, Embree J, Ndinya-Achola JO, Kreiss JK, Plummer FA. Morbidity and mortality in HIV infected African women. Proceedings of the Eighth International Conference on AIDS (PoC 4373); Amsterdam, 1992.
   23. Lemp GF, Hirozawa AM, Cohen JB, Derish PA, McKinney KC, Hernandez SR. Survival for women and men with AIDS. J Dis 1992;166:74-9.
   24. Friedland GH, Saltzman 8, Vileno J, Freeman K, Schrager LK, Klin KS. Survival differences in patients with AIDS. J Acquir Defic Syndr 1991;4:144-53.
   25. Rothenberg R, Woelfel M, Stoneburner R, Milberg J, Parker R, Truman B. Survival with the acquired immunodeficiency syndrome. Experience with 5833 cases in New York. N Engl J Med 1987;317:1297-1302.
   26. Whyte BM, Swanson CE, Cooper DA. Survival of patients with the acquired immunodeficiency syndrome in Australia. J Aust 1989;150:358-62.
   27. Reeves GK, Overton SE. Preliminary survival analysis of UK AIDS data. Lancet 1988;1:880.
   28. Moore RD, Hidalgo J, Sugland BW, Chaisson RE. Zidovudine and the natural history of the acquired immunodeficiency. N Engl J Med 1991;324:1412-6.
   29. Horsburgh RC, Hanson D, Fann SA, Havlik JA, Thompson SE. Predictors of survival in HIV infection include CD4+ count, defining condition and therapy but not sex, age, race or risk activity (TuD112). Proceedings of the Seventh Conference on AIDS; Florence (Italy), l 991.
   30. Vella S, Giuliano M, Dally LG, Agresti MG, Tomirio C, Florida M, et al. Long-term follow-up of zidovudine therapy in asymptomatic HlV infection: results of a multicenter cohort study. J Acquir Immun Defic Syndr 1994;7(1):31- 38.
   31. Flanigan T, Jesdale B, Zierler S, Imam N, Stein M, Flanagan K, et al. Fall in CD4 count among HIV infected women: a of intravenous drug use and heterosexual transmission groups. Conference of the Eighth International Conferene on AIDS, Amsterdam, 1992.
   32. Minkoff HL, DeHovitz JA. Care of women infected with the human immunodeficiency virus. JAMA 1991;266:2253-8.
   33. Beral V, Peterman TA, Berkelman RL, Jaffe HW. Kaposi's sarcoma among persons with AIDS: a sexually transmitted infection? Lancet 1990;335:123-8.
   34. Lassoued K, Clauvel J-P, Fegueux 5, Matheron 5, Gorin I, Oksenhendler E. AIDS-associated Kaposi's sarcoma in female patients. AIDS 1991;5:877-80.
   35. Reese RE, Douglas RG. Acute salpingitis (pelvic inflammatory disease). In: Reese RE, Douglas RG. A practical approach to infectious diseases. Boston: Little, Brown and Company, 1986: 395-400.
   36. Fletcher CV. Treatment of herpesvirus infections in HIV-infected individuals. Ann Pharmacother 1992;26(7/8):955-62.
   37. McCralh BJ, Newman CL. Genital herpes simplex infections in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. Pharmacotherapy 1994;14(5):529-42.
   38. Lange JMA, Van der Noordaa J. Ontwikkeling en plaatsbe-paling van antivirale middelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;1 36(20):958-64.
   39. Chatis PA, Miller CH, Schrager LE, Crumpacker CS. Succesful treatment with foscarnet of an aciclovir-resistant herpes simplex virus in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome. N Engl J Med 1989; 320:297-300.
   40. Brown S, Senkjian EK, Montag AG. Cytomegalovirus infection of the uterine cervix in a patient with acquired immundeficiency syndrome. Obstet Gynecol 1988;71:489-91.
   41. Drew WL. Cytomegalovirus infection in patients with AIDS. J Infected Dis 1988;158:449-56.
   42. Jacobson MA, Mills J. Serious cytomegalovirus disease in the acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Ann Intern 1988;108:585-94.
   43. Sillman F, Sedlis A. Anogenital papillomavirus infection andneoplasia in immunodeficient women. Obstet Gynecol Clin North Am 1987;14:537-58.
   44. Jolinson JC, Burnett AF, Willet GD, Young MA, Doniger J. High frequency of latent and clinical human papillomavirus cervical infections in immunocomprised human immunodeficiency virus-infected women. Obstet Gynecol 1992;79:321-7.
   45. Maiman M, Tarricone N, Vieira J, Suarez J, Serur E, Boyce JG. Colposcopic evaluation of human immunodeficiency virus-seropositive women. Obstet Gynecol 1991;78:84-8.
   46. Vermund SH, Kelley KF, Klein RS, Feingold AR, Schreiber K,Munk G, et al. High risk of human papillomavirus infection and cervical squamous intraepithelial lesions among women with symptomatic human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 1991;165:392-400.
   47. Spinillo A, Tenti P, Zappatore R, De Seta F, Silini E, Guaschino S. Langerhans' cell count and cerviral intraepithelial neoplasia in women with human immuno- virus infection. Gynecol Oncol 1993;48:210-3.
   48. Meisels A, Roy M, Fortier M, Morin C, Casas-Corbero M, Skan KV, et al. Human papillomavirus infection of the cervix. The atypical condyloma. Acta Cytol 1981;25:7.
   49. Brescia RJ, Bennett Jenson A, Lancaster WD, Kurman RJ. The role of human papillomaviruses in the pathogenesis and histologic classification of precancerous lesions of the cervix. Pathol 1986;17:552-8.
   50. Feingold AR, Vermund SH, Burk RD, Kelley KF, Schrager LK, Schreiber K, et al. Cervical cytologic abnormalities and papillomavirus in women infected with human immuno- virus. J Acquir Immune Defic Syndr 1990;3:896- 903.
   51. Stratton P, Ciacco KH. Cervical neoplasia in the patient with HIV infection. Curr Opin Obstet Gynecol 1994;6:86-91.
   52. Minkoff HL, Kelly P, Maiman M, Fruchter R, Fink MJ, ClarkeL, et al. The relationship of cytology, colposcopy, histology and vaginal cultures among HIV infected women. Proceedings of the Eighth International Conference on AIDS (PoB 3059), Amsterdam, 1992.
   53. Mandelblatt JS, Fahs M, Garibaldi K, Senie RT, Peterson HB. Association between HIV infection and cervical neoplasia: for clinical care of women at risk for both conditions. AIDS 1992;6:173-8
  54. Sillman F, Stanek A, Sedlis A, Rosenthal J, Lanks KW,Buchhagen D, et al. The relationship between human papillomavirus and lower genital intraepithelial neoplasia in immunosuppressed women. Am J Obstet Gynecol 1984;150:300-8.
   55. Kraus SJ, Stone KM. Management of genital infection causedby human papillomavirus. Rev Infect Dis 1990;12:5620- 5632.
   56. Hoegsberg B, Abulafia O, Sedlis A, Feldman J, DesJalais D, Landesman S, et al. Sexually transmitted diseases and human immunodeficiency virus infection among women with pelvic inflammatory disease. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1135-9.
   57. Safrin S, Dattel BJ, Hauer L, Sweet RL. Seroprevalence and epidemiologic correlates of human immunodeficiency virus infection in women with acute pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 1990;75:666-70.
   58. Speelman P, Kullberg BJ, Rietra P (red). Compendium infectieziekten. Utrecht: Wetenschappelijke uitgeverij Bunge (ter perse).
   59. Warne PA, Ehrhardt A, Schechter D, Williams J, Gorman J. Menstrual abnormalities in HIV+ and HIV- women with a history of intravenous drug use. Proceedings of the Seventh Conference on AIDS (MC 3113); Florence (Italy), 1991.
   60. Pratik S, Smith R, Kitchen V, Wells C, Barton S, Steer P. Menstrual abnormalities in HIV seropositive wornen. Proceedings of the Eighth International Conference on AIDS (PoB 3062); Amsterdam, 1992.
   61. Rhoads JL, Wright DC, Redfield RR, Burke DS. Chironic vaginal candidiasis in women with human virus infection. JAMA 1987;257:3105-7.
   62. Imam N, Carpenter CJ, Mayer KH, Fisher A, Stein M, SB. Hierarchical pattern of mucosal Candida in HIV-seropositive women. Am J Med 1990;89:142-6.
   63 Laine L, Bonacini M, Sattler F, Young T, Sherrod A.Cytomegalovirus and Candida esophagitis in patients with AIDS. J Acquir Immune Defic Syndr 1992;5:605-9.
   64. Toltzis P. Rationales for treating the human immunodeficiency virus-infected woman during pregnancy. Clin Perinatol 1993;20(1):47-60.
   65. Vermund SH, Galbraith MA, Ebner SC, Sheon AR, Kaslow RA. Human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome in pregnant wornen. Ann Epidemiol 1992;2(6): 773-803.
   66. Dinsmoor MJ. HIV infection and pregnancy. CIin Perinatol 1994;21(1):85-94.
   67. Michie CA, I-lyer W. When does HIV cross the placenta? Lancet 1995;345:517-8.
   68. Connor EM, Sperling RS, Gelber R, Kiselev P, Scott G, O'Sullivan MJ, et al. Reduction of maternal-infantransmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl Med 1994;331(18):1173-80.
   69. Centersfor Disease Control and Prevention. Zidovudine for prevention of HIV transmission from mother to infant. MMWR Mord Mortal Wkly Rep 1994;43:285-7.
   70. Ciegrist C-A, Yerly S, Kaiser L, Wyler C-A, Perrin L. Mother to child transmission of zidovudine-resistant HIV-1. Lancet 1994;344:1 771-7.
   71. Zidovudine for motlhers, fetus, and child: hope or poison? Lancet 1944;344:207-9.
   72. Dabis F, Mandelhrot L, Msellati P, Van de Perre P. Zidovudine to decrease mother-to-child transmission of HIV-1: is it good for developing couintries? AIDS 1995;9(2):204-6.
   73. Horton R. Women as women with HIV. Lancet 1995;345:531-2
  74. Minkoff HL, Henderson C, Mendez H, Cail MH, Holman S, Willoughby A, et al. Pregnancy outcomes among mothers infected with human immonodeficiency virus and control subjects. Am J Obstet Gynecol 1990;163:1598.
   75. Selwyn PA, Schoenbaum EE, Davenny K, Robertson VJ, Feingold AR, Shulman F, et al. Prospective study of human immunodeficiency virus infection and pregnancy outcomes in intravenous drug users. JAMA 1989;261:1289.
   76. Dunn DT, Newell ML, hdes AE, Peckham CS. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breast feeding. Lancet 1992;340:585-8.
   77. Cutting WAM. Breast-feeding and HIV- a balance of risks. J Trop Pediatr 1994;40(2):6-11.
   78. Nicoll A, Newetl M-L, Van Praag E, Van de Perre P, PeckhamC. Infant feeding policy and practice in the presence of HIV-1 infection. AI0S 199S;9(2):107-19.
   79. Burkman RT. Puerperium and breast-feeding. Curr Opin Obstet Gynecol 1993;5:683-7.
   80. Bulterys M, Chao A, Dushimimana A, Saah A. HIV-1 seroconversion after 20 months of age in a cohort of breastfed chiidren born to HIV-1 infected women in Rwanda. AIDS 199.S;9(1):93-4.
   81. Nctuati RW, John GC, Kreiss J. Postnatal transmission of HIV-1 through pooled Breast milk. Lancet 1994;344:1432.
  
  Взято из Pharm Weekblad 1995;130(45):1234-44 с разрешения главной редакции и авторов.