НПВП: роль ректальных суппозиториев

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 02.09.2002 стр. 784
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: НПВП: роль ректальных суппозиториев // РМЖ. 2002. №17. С. 784

Боль – неприятное ощущение с негативными эмоциональными переживаниями – в своей жизни испытывал каждый человек. В зависимости от патогенеза болевые синдромы подразделяют на: cоматогенные нейрогенные психогенные. Болевые синдромы, возникающие вследствие активации ноцицептивных рецепторов при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей, относят к соматогенным болевым синдромам. Клинически среди них выделяют: посттравматический и послеоперационный болевые синдромы, боли при воспалении суставов, миофасциальные болевые синдромы, боли у онкологических больных, боли при поражении внутренних органов и многие другие. Патогенетически обоснованным при соматогенных болевых синдромах считается применение средств, направленных: на подавление синтеза медиаторов воспаления на ограничение поступления ноцицептивной импульсации из зоны повреждения в ЦНС на активацию структур антиноцицептивной системы. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) обеспечивает подавление синтеза алгогенов, снижение воспалительных реакций и тем самым уменьшает сенситизацию ноцицепторов. Воспаление – реакция, выработанная в процессе филогенеза, имеет защитно–приспособительный характер. Причинами воспаления могут быть физические (травма, радиация, высокие и низкие температуры), химические (кислоты, щелочи и др.) и биологические (вирусы, бактерии, грибы, животные паразиты, циркулирующие в крови антитела и активированные иммунные комплексы) факторы. Процесс воспаления един и складывается из трех фазовых компонентов – альтерации, экссудации и пролиферации. Альтерация – повреждение ткани. Повреждение может развиваться непосредственно под воздействием болезнетворного фактора, либо опосредованно – нейрогуморальным путем. В эту фазу воспаления происходит выброс биологически активных веществ – медиаторов воспаления. Это пусковой механизм воспаления. Экссудация – сложный процесс формирования воспалительного выпота, источниками которого могут быть кровь, лимфа и клетки ткани, в которой развивается воспалительный процесс. Пролиферация (размножение) клеток является завершающей фазой воспаления. Острое воспаление – это ранний (почти немедленный) ответ ткани на повреждение. Оно направлено на нейтрализацию или инактивацию агента, причиняющего повреждение. Значение воспаления двойственное. С биологической точки зрения, эта реакция имеет защитно–приспособительный характер, она направлена на уничтожение агента, вызвавшего повреждение, и на восстановление поврежденной ткани, и в этом его, несомненно, положительное значение. С клинической точки зрения воспаление – это болезнь. Воспаление, как местная реакция организма, характеризуется не только местными, но и общими проявлениями: изменениями состава белков крови, увеличением СОЭ, лейкоцитозом, явлениями интоксикации, лихорадкой. Лихорадка – повышение температуры тела в результате неспецифической защитно–приспособительной реакции организма, характеризующейся перестройкой процессов терморегуляции и возникающей в ответ на воздействие патогенных раздражителей. В настоящее время в практике принято выделять лихорадку инфекционно–воспалительного и неинфекционного генеза [1]. Считается общепринятым, что лихорадка при инфекционных заболеваниях является защитной реакцией, сформировавшейся в процессе эволюции [2]. Повышение температуры тела активирует обменные процессы, функции нервной, эндокринной, иммунной систем (увеличивается выработка антител, интерферона, cтимулируется фагоцитарная активность нейтрофилов), повышается антитоксическая функция печени, увеличивается почечный кровоток. Однако лихорадка, как и всякая неспецифическая защитно–приспособительная реакция, при истощении компенсаторных механизмов или при гиперергическом варианте может быть причиной развития патологических состояний. Воспаление, боль и лихорадка отмечаются при многих заболеваниях. Этим и объясняется большая «популярность» НПВП, обладающих противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносящих облегчение больным с соответствующими симптомами. Более 30 миллионов людей в мире ежедневно принимают НПВП, причем 40% из них – в возрасте старше 60 лет [3]. НПВП назначаются приблизительно 20% стационарных больных, страдающих заболеваниями внутренних органов [4]. За последние 30 лет количество НПВП значительно возросло, и сейчас данная группа насчитывает множество препаратов, отличающихся по особенностям действия и применения, по форме выпуска. Все большую популярность приобретает применение лекарственных веществ, в частности, НПВП в форме ректальных суппозиториев. Преимущества ректальных суппозиториев На международном симпозиуме, посвященном применению суппозиториев в медицине (Москва, 1972 г.), красной нитью постулирован факт, что значительная часть отрицательных явлений вследствие применения лекарственных средств связана с неоправданно широким использованием парентеральных путей их введения, при которых практически невозможно избавиться от поступающих в организм механических примесей, гаптенов и даже антигенов. Особенно неблагоприятными являются внутриартериальные и внутривенные введения, при которых отсутствует биологическая фильтрация препарата. Введение лекарств per os связано с продвижением их через многие органы: прежде чем поступить в системный кровоток, лекарственные вещества должны пройти желудок, тонкий кишечник, печень, в которой они в определенной (иногда значительной) степени разрушаются и адсорбируются, что может привести к повреждению этого органа. Даже в случае приема натощак лекарства попадают в большой круг кровообращения в среднем не раньше чем через 30 мин. При пероральном приеме лекарств в виде порошков и особенно таблеток имеется наибольшая вероятность их местного раздражающего действия на слизистую оболочку желудка. НПВП, в частности, Цефекон Н, введенные в прямую кишку, могут быстрее и эффективнее проявить свое действие в результате особо благоприятных условий всасывания. Дистальный отрезок пищеварительного тракта благодаря анатомо–физиологическим особенностям (богатая венозная сеть) представляет собой уникальную область организма, где процессы всасывания достигают особой напряженности и отличаются отсутствием или крайне незначительным участием пищеварительных ферментов. Как правило, поступление адсорбированных в прямой кишке веществ осуществляется одновременно через кровеносную и лимфатическую системы, имеющие в этой области особенное развитие. Благодаря первой системе происходит быстрая доставка действующих веществ в большой круг кровообращения, а вторая обеспечивает мягкость и пролонгированность их действия. При этом лишь весьма незначительная часть адсорбированных препаратов поступает в воротную вену, несущую кровь от внутренних органов к печени. Более того, биодоступность со слизистой прямой кишки для ряда лекарственных средств приравнивается к таковой после их внутривенного введения. Таким образом, введение НПВП в суппозиториях позволяет уменьшить риск побочных эффектов со стороны ЖКТ и гарантировать поступление полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами). В последнее время все большую популярность приобретают комбинированные НПВП. Так, по мнению главного анестезиолога МЗ Украины проф. А.И. Трещинского, применение комбинированных НПВП позволяет достичь требуемого уровня послеоперационного обезболивания и в ряде случаев исключить или значительно снизить дозы наркотических анальгетиков, что было озвучено на конференции «Применение НПВП в клинической практике» (г. Киев, 1998 г.). «Цефекон Н» – новый комбинированный препарат, относящийся к группе анальгетиков–антипиретиков и, что немаловажно, выпускаемый в форме ректальных суппозиториев. «Цефекон Н» содержит в своем составе два нестероидных противовоспалительных средства (напроксен и салициламид), действие которых усиливается благодаря психостимулятору кофеину, также входящему в состав препарата. Фармакологическое действие С клинической точки зрения всем НПВП свойственен ряд общих черт: неспецифичность противовоспалительного эффекта, т.е. тормозящее влияние на любой воспалительный процесс независимо от его этиологических и нозологических особенностей; сочетание противовоспалительного, болеутоляющего и жаропонижающего действий; тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов. Механизмы действия НПВП рассматриваются в рамках воздействия на различные патогенетические звенья воспалительного процесса. В действии НПВП выделяются следующие узловые звенья: 1. Уменьшение проницаемости капилляров, наиболее отчетливо ограничивающее экссудативное проявление воспалительного процесса. 2. Стабилизация лизосом и лизосомных гидролаз, способных оказывать повреждающее воздействие на любые тканевые компоненты. 3. Торможение выработки макроэргических фосфатов (прежде всего АТФ) в процессах окислительного и гликолитического фосфорилирования. Воспаление весьма чувствительно к недостатку энергии. В связи с этим уменьшение выработки АТФ способно приводить к некоторому угнетению воспалительного процесса. 4. Торможение синтеза или инактивация медиаторов воспаления. 5. Модификация субстрата воспаления, т.е. некоторое изменение молекулярной конфигурации тканевых компонентов, препятствующее вступлению их в реакцию с повреждающими факторами. 6. Цитостатическое действие, приводящее к торможению пролиферативной фазы воспаления и к уменьшению противовоспалительного склеротического процесса, поскольку коллаген – основной белок склеротических тканей – имеет клеточное (фибробластическое) происхождение [5]. Механизм действия НПВП одинаков для всех подгрупп препаратов и основывается на ингибировании фермента циклооксигеназы (ЦОГ), играющего ключевую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кислоты (рис.1), которые обладают провоспалительным эффектом и непосредственно участвуют в терморегуляции и формировании болевых ощущений [6]. Установлено существование двух изоэнзимов циклооксигеназы – ЦОГ–1 и ЦОГ–2. ЦОГ–1 индуцирует продукцию простаноидов: простагландинов (обладающих цитопротективным эффектом в отношении слизистой оболочки желудка) и тромбоксана А2 (влияющего на агрегацию тромбоцитов). ЦОГ–2 экспрессируется в очагах воспаления и способствует синтезу провоспалительных простагландинов (ПГ). Угнетая указанный фермент, НПВП уменьшают проявления воспаления. Выраженность противовоспалительных свойств НПВП коррелирует со степенью ингибирования ЦОГ–2, а развитие побочных эффектов – с подавлением ЦОГ–1. Следует отметить, что напроксен, входящий в состав Цефекона Н, превосходит ибупрофен по противовоспалительной активности [7].

Рис.1. Метаболизм арахидоновой кислоты

Существует предположение об освобождении НПВП естественных противовоспалительных веществ из комплекса с белками плазмы, которое исходит из способности этих препаратов вытеснять лизин из связи с альбумином [5].

НПВП, блокируя синтез ПГЕ2 и ПГF22a, в сочетании с прямым антибрадикининовым действием, препятствуют проявлению альгогенного эффекта.

Хотя НПВП на болевые рецепторы не действуют, но, блокируя экссудацию, стабилизируя мембраны лизосом, они опосредованно снижают число чувствительных к химическим раздражителям рецепторов. Определенное значение придается влиянию этой группы препаратов на таламические центры болевой чувствительности (локальная блокировка ПГЕ2 и ПГF22a в ЦНС), которое приводит к торможению проведения болевых импульсов к коре [5].

Согласно некоторым данным, напроксен обладает более выраженной анальгетической активностью по сравнению с ортофеном [8].

В последние годы намечаются контуры новой гипотезы, в соответствии с которой лечебный эффект НПВП может быть отчасти объяснен их стимулирующим влиянием на продукцию эндогенных регулирующих пептидов, обладающих анальгетическим влиянием (типа эндорфинов) и уменьшающих выраженность воспаления [5].

Частым спутником воспаления является повышение температуры тела. Наиболее часто пусковым звеном гипертермической реакции являются экзогенные пирогены (бактерии, вирусы, токсины, аллергены, медикаменты), которые, попадая в организм, влияют на тепловой центр гипоталамуса посредством медиаторов лихорадки. Первым и наиболее важным из них является эндогенный пироген – низкомолекулярный белок, вырабатываемый лейкоцитами (моноцитами, макрофагами) после активации их лимфокинами. Эндогенный пироген является специфическим для лихорадки и действует на термочувствительные нейроны преоптической области гипоталамуса, где с участием серотонина индуцируется синтез ПГЕ1, Е2.

Сущность жаропонижающего действия НПВП сводится к торможению передачи возбуждения в ядрах гипоталамуса, что установлено электрофизиологически и биохимически. Обнаружено выраженное тормозное влияние салицилатов на постсинаптический потенциал в разных отделах мозга. НПВП, ингибируя ПГ в гипоталамусе, уменьшают их влияние на цАМФ, что приводит к уменьшению теплообразования и увеличению теплоотдачи [5].

Антипиретическое действие НПВП частично можно объяснить ингибирующим влиянием на синтез в фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах эндогенных пирогенов и протеинов с молекулярной массой 10–20 тыс. Существует предположение, что жаропонижающее действие некоторых НПВП следует рассматривать, как результат конкурентного антагонизма этих лекарственных средств и ПГ на гипоталамические рецепторы [5].

Психостимулятор кофеин значительно усиливает анальгетическое действие салицилатов и некоторых других НПВП, что установлено многочисленными исследованиями. Полагают, что это связано с улучшением их биодоступности [8]. Однако доза кофеина, эффективно усиливающая действие анальгетиков, должна быть не менее 30 мг (в составе Цефекона Н количество кофеина – 50 мг). Стимулирующее действие кофеина приводит к повышению умственной и физической работоспособности, уменьшению усталости и сонливости.

Преимущества «Цефекона Н»

  • Комбинация НПВП, действие которых усиливается благодаря кофеину. Выраженная анальгетическая, противовоспалительная и жаропонижающая активность.
  • Уменьшение риска побочных явлений со стороны ЖКТ по сравнению с пероральным приемом лекарств.
  • Гарантия поступления полной дозы лекарства вне зависимости от приема пищи и сопутствующей терапии (например, антацидами) [9].
  • Способ избежать осложнений, возможных при парентеральном введении НПВП (длительное, более 2–3 дней, парентеральное применение чревато развитием инфильтратов и нагноений).
  • Высокая биодоступность и скорость поступления действующих веществ в кровь.

Показания к применению

Суппозитории ректальные Цефекон Н применяют по назначению врача при лихорадочных состояниях на фоне инфекционно–воспалительных заболеваний и при воспалительных заболеваниях толстой кишки (проктосигмоидиты, сфинктериты, геморрой, трещины прямой кишки); в качестве болеутоляющего, жаропонижающего и противовоспалительного средства в случаях, когда пероральный способ введения лекарств, входящих в состав свечей, невозможен или сопровождается раздражающим действием на желудочно–кишечный тракт.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к компонентам препарата, выраженная артериальная гипертензия, органические заболевания сердечно–сосудистой системы, повышенная возбудимость, бессонница, глаукома, приступы бронхоспазма, связанные с приемом нестероидных противовоспалительных средств в анамнезе, выраженные нарушения функции печени и почек, старческий возраст, детям до 16 лет.

Предупреждение

С особой осторожностью препарат назначают при выраженной сердечной, печеночной и почечной недостаточности.

Способ применения и дозы

Суппозиторий освобождают от упаковки, разрезав ее с помощью ножниц по контуру суппозитория, и после очистительной клизмы или самопроизвольного опорожнения кишечника вводят суппозиторий глубоко в прямую кишку.

Применяют по 1 суппозиторию 1–3 раза в день. После введения суппозитория необходимо пребывание больного в постели в течение 30–40 минут. Курс лечения до 6 дней. Продление курса при необходимости после консультации с врачом.

Побочные действия

Аллергические реакции, тромбоцитопения, гранулоцитопения, апластическая анемия, сонливость, шум в ушах, головокружение. Слабость, замедление скорости психомоторных реакций, нарушение слуха, функции печени и почек, зуд и боль в прямой кишке. В некоторых случаях могут наблюдаться возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления. При появлении зуда, неприятных ощущений в прямой кишке следует ввести в задний проход теплое подсолнечное масло в количестве одной столовой ложки (в виде клизмы) и временно прекратить применение препарата.

Состав

Один суппозиторий содержит: напроксена – 0,075 г, кофеина – 0,05 г, салициламида – 0,6 г, основы – достаточное количество.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами

Цефекон Н уменьшает гипотензивное действие бета-адреноблокаторов и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, усиливает эффект антикоагулянтов и производных сульфонилмочевины. Не рекомендуется одновременный прием препарата с другими НПВП, антикоагулянтами, антигипертензивными препаратами, диуретиками, противодиабетическими средствами и препаратами лития без консультации врача.

Форма выпуска

Суппозитории ректальные по 5 штук в контурной ячейковой упаковке, 2 контурных упаковки в пачке.

Условия хранения

Список Б. Хранить в сухом, прохладном, защищенном от света, недоступном для детей месте.

Срок годности

2 года. Не использовать препарат по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Регистрационный номер

Р №000338/01 – 2001

Условия отпуска из аптек

Отпускается по рецепту врача.

Литература:

1. Заплатников А.Л., Захарова И.Н., Овсянникова Е.М. Жаропонижающие препараты в практике врача–педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей.// Русский медицинский журнал, 2000; 13–14: 576–9.

2. Лоурин М.И. Лихорадка у детей. – М., Медицина, 1985 г.

3. Champion G.D., Feng P.H., Azuma T. et al. NSAID–induced gastrointestinal damage // Drugs, 1997; 53: 6–19.

4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты.// Русский медицинский журнал, 1999; 8: 392–6.

5. Вознесенский А.Г. Клиническая фармакология нестероидных противовоспалительных средств. – Кафедра клинической фармакологии Волгоградской медицинской академии.

6. Зейгарник М. Стоимость длительного лечения НПВС: выбор есть.// Ремедиум, 1999; 11: 58–60.

7. Кукес В.Г. Клиническая фармакология. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999 г. С.308.

8. Машковский М.Д. Лекарственные средства в 2–х т. – 13–е изд. – Харьков:Торсинг, 1997 г. – Том 1.С.174., 117–118.

9. Насонова В.А. Производные пропионовой (акрилпропионовой) кислоты в ревматологии. // Клиническая ревматология, 1995; 2: 14–8.

Материал предоставлен фармацевтической компанией Нижфарм


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak