Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.03.2006 стр. 439
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Ковров Г.В., Воробьева О.В. Нарушение сна: от жалобы к диагностике и лечению // РМЖ. 2006. №6. С. 439

Эпизодические нарушения сна (инсомния) знакомы каждому человеку любого возраста, мужчинам и женщинам, независимо от этнических и культуральных особенностей. Распространенность инсомнии может доходить до 45% в популяции, однако только у 9-15% людей нарушения сна становятся значимой клинической проблемой. Инсомния является наиболее известным феноменом нарушения цикла «сон-бодрствование», так как встречается при различной органической и неорганической патологии.

В современной международной классификации расстройств сна инсомния определяется как проблема засыпания, поддержания, раннего пробуждения или сна, не приносящего должного восстановления и освежения, но приводящая к снижению качества бодрствования.
Снижение качества бодрствования является одним из обязательных критериев в постановке диагноза инсомнии наряду с пре- и инстрасомническими расстройствами. Клинически нарушения в период бодрствования связанные с плохим сном проявляются в усталости или ухудшении самочувствия, снижения уровня внимания или расстройстве памяти, нарушении социальной адаптации, изменении настроения, снижении мотивации или инициативности, увеличении ошибок при работе, общем напряжении, головных болях, нарушении работы желудочно-кишечного тракта и общем беспокойстве на счет плохого сна.
Диагностика инсомнии должна включать тщательную клиническую и параклиническую оценку.
При клинической оценке необходимо использовать не только опрос пациента, но и прибегать к разнообразным анкетам и дневникам, что позволяет уточнить и стандартизировать некоторые клинические особенности. Все это необходимо не только для диагностики текущего состояния, но также и для оценки эффективности последующего лечения.
Объективное исследование больных инсомнией обязательно включает полисомнографию. Эта методика предполагает одновременную регистрацию нескольких параметров, таких как электроэнцефалография (ЭЭГ), электромиография (ЭМГ), электроокулография (ЭОГ), что является минимально необходимым набором для оценки структуры сна.
С позиции полисомнографического анализа сон человека представляет многофункциональное состояние и состоит из 1, 2, 3 и 4 стадии фазы медленного сна и фазы быстрого сна. Каждая из перечисленных стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Во время ночного сна происходит периодическая смена одной стадией другой, а суммарная за ночь продолжительность этих стадий сна и последовательность их чередования в последующем определяют качество сна.
Сон здорового человека имеет продолжительность 6,5-8,5 часов. Продолжительность каждого функционального состояния за период сна неодинаковая. Бодрствование у здоровых людей не занимает более 5% от сна. Первая стадия также отнюдь не высоко представлена внутри сна, занимая от 2 до 5%. Стадия 2 колеблется от 45 до 55%. Дельта-сон – от 13 до 23%. Быстрый сон – от 20 до 25%.
При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.
Соотношения между субъективными оценками сна и его объективными характеристиками неоднозначны. Встречаются 3 варианта субъективно-объективной соотнесенности: 1 – совпадение объективных изменений сна с жалобами, 2 – субъективное преувеличение реальных нарушений, 3 – недооценка степени объективных расстройств сна.
В первом случае на основании жалоб можно относительно точно оценить состояние сомногенных систем, что позволяет более широко использовать в диагностике жалобы больных.
Во втором случае степень «преувеличения» может быть различной и к анализу жалоб необходимо относиться скептически. Иногда больные предъявляют жалобы на полное отсутствие сна в течение многих ночей, месяцев, лет, однако при объективном полисомнографическом исследовании сон не только присутствует, но его продолжительность может превышать 5 часов (достигая порой 8 часов), а структура сна не слишком деформирована. Такая ситуация ранее определялась как псевдоинсомния, агнозия сна, искаженное восприятие сна, а в современной классификации трактуется как парадоксальная инсомния.
В третьем случае пациенты предъявляют незначительные жалобы на нарушения сна, а порой могут вообще активно не жаловаться. Подобные пациенты встречаются среди больных с психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Как правило, наличие «значимых» проблем здоровья у этой группы больных вуалируют сопутствующие расстройства сна, делая их с точки зрения пациента не актуальными. Однако следует помнить, что лечение нарушений сна у больных даже с органической патологией позволяет улучшить не только качество жизни, но и позитивно повлиять на течение основного заболевания.
Совместная клиническая и параклиническая оценка сна позволяет уточнить диагноз. Сегодня выделяют 11 форм инсомний (ICSD- 2), в рамках которых необходимо проводить дифференциальную диагностику: 1 – адаптационная инсомния, 2 – психофизиологическая инсомния, 3 – парадоксальная инсомния, 4 – идиопатическая инсомния, 5 – инсомния, обусловленная психическим расстройством, 6 – неадекватная гигиена сна, 7 – поведенческая инсомния детского возраста, 8 – инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), 9 – инсомния обусловленная приемом лекарств или других веществ, 10 – неклассифицированная инсомния неорганического характера, 11 – неклассифицированная инсомния органического характера.
Рассматривая этиопатогенетические формы инсомний, важно не забывать о значении психического фактора в развитии инсомнии, который играет роль во всех вышеперечисленных нозологических единицах. Наиболее важная роль в появлении, течении и развитии инсомнии отводится тревоге и депрессии. Приблизительно 75-80% больных, страдающих аффективными расстройствами, жалуются на нарушение сна. «Нарушение сна», как важнейшая диагностическая категория, входит в перечень диагностических критериев практически всех тревожных и депрессивных расстройств, а также включена во все самооценочные диагностические шкалы для тестирования уровня тревоги и депрессии. Нарушения сна при депрессии широко варьируют: типичный симптом — «ранняя бессонница», характеризующаяся ранними утренними пробуждениями в три – пять часов утра, иногда с чувством ужаса и безысходной тоски. Но некоторые, напротив, жалуются на трудности засыпания или даже дольше спят ночью (гиперсомния) и испытывают сонливость днем. Нарушения сна при тревоге характеризуются нарушением фазы засыпания, поверхностным, «чутким» сном, устрашающими сновидениями. Однако в клинической практике часто наблюдается сочетание депрессии с тревожными симптомами: смешанное тревожно-депрессивное расстройство. При таком расстройстве пациент может жаловаться и на трудности засыпания, и на утренние ранние пробуждения. Наконец, полисомнографическое исследование сна пациентов, страдающих депрессией, показывает укорочение латентного периода быстрого сна и повышение удельного веса быстрого сна в первую половину сна. Раньше считалось, что нарушения сна — это следствие депрессии. В то же время лишение сна может оказать выраженный временный антидепрессивный эффект, и это позволяет предположить более сложные взаимоотношения между нарушением сна и депрессией. Понятно, что, по крайней мере, нарушения сна могут вызывать или усиливать депрессию и наоборот.
Диагностика нарушений сна, связанных с депрессией или тревогой, заключается в анализе качественных характеристик сна (трудности засыпания, утренние ранние просыпания и др.) и активном выявлении других симптомов тревоги и депрессии. Например, тревога часто сопровождается вегетативной дисфункцией (тахикардия, приступы жара и озноба, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, боли в животе, понос, учащенное мочеиспускание, головокружение, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, повышения тонуса скелетных мышц, миалгия), раздражительностью, чувством беспокойства, тревожными мыслями в течение дня. Для депрессии характерны немотивированное чувство тоски, утрата способности радоваться жизни, избегание контактов с окружающими, быстрая утомляемость, усталость, нарушение аппетита, а также симптомы вегетативной дисфункции.
Т.о., постановка диагноза инсомнии требует тщательной клинической и параклинической оценки.
Существующие подходы к лечению инсомнии можно условно разделить на лекарственные и нелекарственные.
Нелекарственные методы включают следующие подходы: 1) соблюдение гигиены сна, 2) психотерапия, 3) фототерапия.
Гигиена сна является важным и неотъемлемым компонентом лечения любых форм инсомний и состоит из следующих рекомендаций:
• Ложиться спать и вставать в одно и то же время.
• Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.
• Не употреблять на ночь чай или кофе.
• Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.
• Организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее чем за 3 часа до сна.
• Регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. В некоторых случаях можно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн часто оказывают возбуждающий эффект.
Данные рекомендации необходимо индивидуально обсуждать с каждым пациентом и объяснять важность именно данного подхода.
Фототерапия – метод лечения, основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркодианными ритмами. Этот метод наиболее эффективен при наличии депрессивной составляющей инсомнии.
Психотерапия – распространенный способ лечения многих заболеваний. Роль психотерапии в лечении инсомнии заключается в коррекции существующих психопатологических симптомов и синдромов. Особое внимание необходимо уделять уменьшению уровня тревожности (как наиболее частому симптому, сопутствующему нарушениям ночного сна и являющемуся важным патогенетическим фактором повышения уровня церебральной активации). Наиболее распространенным и доступным методом является поведенческая психотерапия. Она представляет собой направление, при котором пациент обучается вести такой образ жизни и поведения, при котором вероятность развития инсомнии уменьшается. В рамках этой психотерапии необходимо вести поиск основных факторов, провоцирующих развитие нарушений сна, и, изменяя поведение человека, тем самым влиять на сон человека.
Лекарственные методы лечения инсомнии представляют собой использование медикаментозных средств, обладающих гипногенным эффектом (как единственным, так и в сочетании с другими эффектами). Около 15% лиц, страдающих бессонницей, используют снотворные средства – либо по предписаниям врача, либо в порядке самолечения. Эти средства для многих, действительно, бывают первое время довольно эффективными, однако данных, позволяющих рекомендовать их длительное применение, мало.
Современная фармакотерапия в основном представлена снотворными средствами, воздействующими на постсинаптический ГАМК-ергический комплекс, а также блокирующими H1–рецепторы в ЦНС. Эти группы включают барбитураты (применяются редко), бензодиазепины, циклопирролоны, имидазопиридины, а также доксиламина сукцинат. Проблема выбора снотворного препарата заключается в наименьшем числе побочных воздействий и осложнений от данного конкретного препарата.
Среди снотворных средств выделяются препараты с коротким (менее 5 часов), средним (5-15 часов) и длительным (более 15 часов) периодом полувыведения. К наиболее часто применяемым в мире современным снотворным препаратам относятся производные доксиламина (Донормил) имидазопиридинов (золпидем), циклопирролонов (зопиклон) и бензодиазепиновые производные с коротким и средним периодом полувыведения (дормикум, мидазолам, триазолам, бротизолам).
Бензодиазепины. Бензодиазепины и другие снотворные препараты рецепторного типа действия обладают приблизительно равной терапевтической эффективностью и выраженностью побочных эффектов. Похожая химическая структура бензодиазепинов обусловливает сходные побочные эффекты, частота и выраженность которых увеличивается с ростом дозы. Наиболее опасны из них – возможность развития апноэ во сне, антероградная амнезия, привыкание, зависимость и синдром отмены по окончанию терапии, дневная сонливость. Вместе с тем они создают для пациентов определенные проблемы, такие как: привыкание, зависимость, синдром «отмены», ухудшение синдрома «апноэ во сне», снижение памяти, антероградная амнезия, снижение внимания и времени реакции, дневная сонливость. Кроме того, возможны и такие осложнения бензодиазепиновой терапии, как головокружение, атаксия и сухость во рту. Наиболее безопасным бензодиазепиновым препаратом является дормикум, так его короткий период полураспада позволяет минимизировать разнообразные побочные эффекты.
Этаноламины. Их снотворный эффект обусловлен блокадой эффектов гистамина – одного из ведущих медиаторов бодрствования. Эти препараты являются антагонистами H1-гистаминовых рецепторов, обладают М-холиноблокирующим влиянием. Единственный снотворный препарат этой группы, применяемый в России – Донормил (доксиламин).
В отличие от бензодиазепиновых производных, Донормил увеличивает не только продолжительность и улучшает качество сна, но и не нарушает физиологические фазы нормального сна и циркадные ритмы.
При приеме доксиламина не отмечено признаков лекарственной зависимости или синдрома отмены. Эффективность доксиламина сравнима с золпидемом.
Период полувыведения доксиламина равен 10 часам.
Пожалуй, это единственный из снотворных препаратов, не имеющий противопоказаний относительно возможности развития апноэ во сне.
Донормил выпускается в виде таблеток, покрытых оболочкой, и растворимых шипучих таблеток. Учитывая возможную разную чувствительность к препарату, можно начинать лечение с 1/2 таблетки, при необходимости увеличивая дозу до 2-х таблеток.
Циклопирролоны. Зопиклон (1987) – является небензодиазепиновым лигандом ГАМК хлор-ионного рецепторного комплекса, который усиливает проводимость ГАМК-ергических рецепторов. Зопиклон (в отличие от бензодиазепинов) связывается только с центральными рецепторами и не обладает сродством к периферическим бензодиазепиновым рецепторам. Время полувыведения зопиклона у взрослых составляет 5-6 часов. В пожилом возрасте накопление препарата в организме при длительном применении минимально. Зопиклон снижает латентный период сна, длительность 1 стадии, не изменяет существенным образом длительность 2 стадии, увеличивает продолжительность дельта-сна и фазы быстрого сна, если до лечения ее длительность была снижена.
Имидазопиридины. Золпидем (1988) (ивадал) – селективный блокатор субтипа w1–рецепторов ГАМК-комплекса, не связывается с другими подтипами рецепторов (как центральными, так и периферическими). Препарат отличается хорошей переносимостью, тем не менее инструкция по его применению содержит предостережение о возможности развития лекарственной зависимости и возможном влиянии на функцию дыхания во сне. Золпидем – снотворный препарат с коротким периодом полувыведения.
Мелатонин. Мелатонин – нейрогормон, вырабатываемый эпифизом, сетчаткой и кишечником. Биологические эффекты мелатонина, обсуждаемые в литературе многообразны: снотворный, гипотермический, антиоксидантный, противораковый, адаптогенный, синхронизационный. Его часто используют как снотворное средство, поскольку это вещество максимально синтезируется в темноте – его содержание в плазме крови человека ночью в 2–4 раза выше, чем днем. Мелатонин является слабодействующим на структуру сна снотворным препаратом, тем не менее способен ускорять засыпание и нормализовать структуру цикла «сон бодрствование», в связи с чем может использоваться при биоритмологических сдвигах (сменной работе, перелетах через часовые пояса, инверсии цикла «сон-бодрствование»).
С учетом многообразия снотворных препаратов и для унификации их использования предлагается несколько принципов их назначения:
1. При отсутствии у пациента опыта приема снотворных средств начинать лечение инсомнии предпочтительнее с препаратов, обладающих наилучшим профилем безопасности (как правило, растительных снотворных препаратов), возможно назначение химического снотворного средства в половинной дозе от рекомендованной фирмой–производителем. Приоритетно использование небензодиазепиновых гипнотиков (Донормил).
2. Преимущественное использование короткоживущих и препаратов со средним периодом выведения. Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, в меньшей степени вызывают эффект отдачи после отмены препарата, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.
3. Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально – 10-14 дней). Как правило, через 3 недели наступает адаптация мозга к назначенному средству и его гипногенный эффект в большей степени начинает носить психологический характер.
4. После стрессовых ситуаций возможно проведение кратковременных курсов – назначение снотворных средств (на 1-2 ночи). Данная тактика позволяет бороться с процессом хронификации инсомнии.
5. Необходимо оценивать эффективность назначенного гипнотика в течение недели. При отсутствии должного эффекта на 1-3-й день после начала лечения необходимо задуматься о правильности выбранной тактики лечения.
6. Если нарушение сна связано с тревогой или депрессией, необходимо комбинировать снотворные препараты с антидепрессантами. Чаще всего назначают антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина одновременно со снотворным препаратом, лучше небензодиазепинового ряда (донормил). После нормализации сна отменяют снотворный препарат и продолжают лечение депрессии согласно современным терапевтическим стандартам.
7. Пациентам старших возрастных групп следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов.
8. В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных производные доксиламина.
9. Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется нецелесообразным.
10. Больным, длительно получающим снотворные препараты, необходимо проводить «лекарственные каникулы» или периодически менять снотворные на средства из других групп.
Таким образом, инсомния – это распространенный в общемедицинской (в т.ч. и неврологической) практике синдром, многообразный в своих клинических проявлениях. Используя современные представления о методах лечения нарушений ночного сна, необходимо формировать тактику и стратегию нормализации сна, основанную на следующих общих лечебных положениях:
1. Лечение инсомнии должно учитывать все разнообразие вызывающих факторов, соотнесенности субъективных проявлений и объективных результатов полисомнографии и не сводиться только к назначению снотворных средств.
2. При лечении инсомнии необходимо использовать как немедикаментозные, так и медикаментозные подходы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом.
3. Немедикаментозный лечебный подход по типу «гигиены сна» может быть единственным и самостоятельным методом, но является обязательным при лечении инсомнии вне зависимости от использования других подходов.
4. Лекарственные средства необходимо использовать с учетом представлений о клинических проявлениях, свойствах современных снотворных препаратов и знания основных принципов их назначений.

Литература
1. Адаменко Р.Я. «Лечение инсомнии у больных хронической недостаточностью мозгового кровообращения» Журнал практического врача №5, 2001 г.
2. Ковров Г.В., Вейн А.М. Стресс и сон. Нейромедиа, Москва, 2004, 98 стр.
3. Левин Я.И.. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. Москва.медпрактика-М 2005. 116 стр.
4. Регистр лекарственных средств России http://www.rlsnet.ru/
5. Чекман И. «Бессонница и снотворные средства» Еженедельник «Аптека» №47 (268) от 04.12.00.
6. Hausser-Hauw C., Fleury B., Scheck F., Pello J.Y., Lebeau B. Влияние однократного приема 15 мг доксиламина на структуру сна и эффект последействия у здоровых добровольцев. Sem. Hop. Paris 1995; 71: № 23-24, 742-750.
7. Kriger M.H., Roth T., Dement W.C. Principles and practice of sleep medicine. 2005 by Elsevier Inc.
8. Schadeck B., Chelly M., Amsellem D., Cohen A., Peraudeau P., Scheck F. Сравнительная эффективность доксиламина (15 мг) и золпидема (10 мг) при лечении бессонницы. Плацебо-контролируемое исследование. Sem Hop Paris 1996; 72: № 13-14, 428-439
9 The internathional classification sleep disoders. 2-nd ed. American Academy of sleep medicine – Westchester. 2005. 297 p.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak