Нестероидные противовоспалительные препараты в комплексе лечебных и профилактических воздействий у больных с первичной и вторичной дисменореей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1146
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Уварова Е.В. Нестероидные противовоспалительные препараты в комплексе лечебных и профилактических воздействий у больных с первичной и вторичной дисменореей // РМЖ. 2005. №17. С. 1146

Несмотря на длительную историю изучения, дисменорея остается одной из наиболее значимых медико–социальных проблем. Возникновение даже умеренных болезненных ощущений внизу живота в менструальные дни свидетельствует о наличии длительно существующих патологических реакций в различных системах организма женщины.

С современных нейрофизиологических позиций термином «дисменорея» обозначается широкий спектр нейровегетативных, обменно–эндокринных, психических и эмоциональных отклонений, обусловливающих патологическое накопление в эндометрии накануне менструаций продуктов деградации арахидоновой кислоты (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов и монооксикислот), которые усиливают афферентацию импульсов, раздражающих болевые центры (центры ноцицепции) в ЦНС.
Ряд исследований свидетельствует о том, что уровень менструальных простагландинов у больных дисменореей достоверно выше, чем у здоровых женщин, не только в менструальной крови, эндометрии, но и в промывной жидкости после инстилляции матки. Их повышенный синтез секреторным эндометрием зависит от усиления активности циклооксигеназы в железистом эпителии.
Wolf L., Schumann L., подробно изучившие простагландиновую теорию возникновения дисменореи, указывают на то, что накапливающиеся вследствие усиленного образования или замедленной деградации простагландины и тромбоксаны вызывают нарушение синхронизации сократительной деятельности миометрия, приводя к спастическим сокращениям матки. В этих условиях, рассуждают авторы, происходит перенасыщение миофибрилл и мышечных клеток эндотелия биологически активными веществами и ионами кальция. Развивающаяся при этом стойкая дистония миометрия последовательно обуславливает нарушение маточного кровотока, ишемию матки и формирование стойкой аноксической боли.
Простагландины, являющиеся универсальными тканевыми гормонами, кроме того, обеспечивают связи разных отделов нейроэндокринной системы. Гиперпродукция простагландинов обусловливает развитие приступов мигрени, нарушение моторики желудочно–кишечного тракта в форме тошноты, рвоты и жидкого стула, повышение температуры тела, акроцианоз, сонливость и другие вегетативные реакции за счет дискоординации сократительной деятельности периферических, эндокраниальных, вертебральных артерий и сосудов брюшной полости.
Большое значение большинство исследователей придает дисфункции спинальных интернейронов, переправляющих импульсы в центры боли (ноцицепции), а также снижению порога восприимчивости боли за счет ослабления тормозного влияния противоболевой системы. Подобное снижение у 40–50% больных имеет генетическое происхождение. Именно этим объясняется наличие так называемых семейных форм дисменореи. Вместе с тем обнаружено, что снижение активности противоболевой системы может быть обусловлено частотой повторения и продолжительностью болевого синдрома.
Естественно, что ежемесячное повторение боли в менструальные дни усугубляет отклонения в эмоциональной сфере и психической деятельности. Боль как внешнее проявление внутренней дисрегуляции представляет собой наиболее инертную и сильную безусловную реакцию организма, способную особенно быстро и стойко формировать комплекс условных реакций.
При острых психогенных нарушениях, стрессах, физических нагрузках и переутомлении порог восприимчивости боли неизменен или выше нормативных значений, тогда как при хронических неврологических расстройствах и органических заболеваниях нервной системы существенно снижен. При недостаточности или неадекватности функционирования этой системы, помимо боли, появляются нейровегетативные и психосоматические симптомы. Повышенная готовность и ожидание дисменореи на фоне глубокого ощущения безысходности сознательного противостояния этим симптомам превращает женщину в хроническую больную с измененной психикой.
В этой связи особую актуальность приобретает своевременная и точная диагностика причин, вызвавших появление болезненных менструаций, и адекватная комплексная коррекция нарушенных функций нейроэндокринной системы у подобного контингента женщин.
Предотвратить стойкий патологический процесс возможно только при четком осмыслении клинического случая, ведущим проявлением которого является дисменорея.
Большинство авторов выделяют первичную (функциональную) и вторичную (приобретенную, органическую) дисменорею.
Первичная дисменорея, которую еще называют функциональной, эссенциальной, или идиопатической, представляет собой циклический патологический процесс, проявляющийся, как правило, через 1,5–2 года после менархе, т.е. по времени совпадающий со временем установления овуляторных циклов. Обязательным атрибутом функциональной дисменореи является отсутствие органической патологии со стороны половых органов.
Вторичная дисменорея ассоциируется с патологией органов малого таза. Возможными причинами вторичной дисменореи являются наружный и внутренний эндометриоз (аденомиоз), пороки развития матки и влагалища, сальпингиты, эндометриты, опухоли матки и ее придатков, спаечный процесс в малом тазу, внутриматочная патология (полипы, субмукозная миома, синехии), стеноз шейки матки, инородное тело в полости матки (ВМС), аномалии развития сосудов яичников и брыжейки.
Делигеороглу Э. выделяет 3 степени тяжести первичной и вторичной дисменореи в соответствии с выраженностью сопутствующих симптомов. При 3–й (крайней) степени выраженности болевого синдрома двигательная активность резко снижена, анальгетики малоэффективны и наличие вегетативных симптомов (головная боль, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, диарея) резко усугубляют дисменорею.
По мнению Гуркина Ю.А., имеет смысл выделение генитальной (первичной и вторичной), экстрагенитальной (соматической или психоневрогенной) или смешанной дисменореи.
Прилепская В.Н., Межевитинова Е.А., придерживаясь традиционного разделения дисменореи, выделяют компенсированную и некомпенсированную формы. При компенсированной форме заболевания выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются. При некомпенсированной дисменорее авторы отмечают нарастание интенсивности боли у больных с каждым годом. До вышеупомянутых авторов, Линкевич В.Р. выделял также эти формы дисменореи, различая дополнительно ваготоническую, гормональную, механическую, перепончатую и назальную формы первичной альгодисменореи.
Iglesias E.A., Coupey S.M. разделили дисменорею по этиологическому фактору на первичную (врожденную, генетически сформировавшуюся) дисменорею и психосоматическую (исторически сложившуюся).
Таким образом, все попытки большинства авторов разграничивать дисменорею как на нечто более «простое» и «сложное» и придти к общему знаменателю, до сих пор не увенчались успехом. Разногласие в формулировках, формах, типах дисменореи заставляет искать новые подходы к этой проблеме, придерживаясь, в основном, нейрофизиологической точки зрения формирования стойкого болевого синдрома, с его вегетативным и эмоциональным компонентом.
Важно отметить, что вне зависимости от причины, вызвавшей дисменорею, формирование болевого синдрома имеет один и тот же патофизиологический путь, поэтому при выборе тактики ведения в первую очередь следует обеспечить поэтапное исключение органической патологии органов малого таза.
Незаменимым начальных звеном любого алгоритма обследования больных с дисменореей является правильная интерпретация жалоб, истории развития заболевания, результатов гинекологического и инструментального обследования. Вместе с тем, при ведении больных с дисменореей наибольшую клиническую значимость приобретают диагностические приемы, позволяющие распознать заболевание, маской которого явились болезненные менструации.
Первым среди этих приемов следует отметить пробу с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), оказывающими антипростагландиновый эффект. Особенности проведения пробы с НПВП были описаны уже неоднократно, в том числе и на страницах Русского медицинского журнала. Однако общение с практикующими гинекологами России показывает необходимость более детального изложения ее последовательности и результатов. В помощь врачу предлагается широкий спектр лекарственных препаратов подобного механизма действия: индометацин, ибупрофен, напроксен, диклофенак, кетопрофен, пироксикам и их аналоги.
Несмотря на многолетний опыт применения НПВП, при индивидуальном подборе препарата врач испытывает определенные трудности, связанные как с широким ассортиментом лекарственных препаратов, так и с существенным колебанием эффективности одного и того же лекарственного средства у отдельных больных со схожей формой заболевания. Тем не менее, одним из главных ориентиров в выборе оптимального НПВП является индивидуальная интенсивность болевых ощущений и прогнозируемая длительность применения НПВП. В целом большинство НПВП оказывают преобладающий противовоспалительный эффект при назначении высоких и преимущественно противоболевое воздействие при приеме низких доз.
Несмотря на появление большого количества новых НПВП, «золотым стандартом» признаны производные фенилуксусной кислоты – диклофенак калия и диклофенак натрия.
Наиболее универсальным антиэйкосаноидным, а значит и антипростагландиновым и антилейкотриеновым действием, по мнению ведущих специалистов страны, обладает препарат «Раптен рапид», по химической структуре являющийся калиевой солью диклофенака. Их мнение объясняется тем, что Раптен рапид быстрее всасывается в кишечнике, чем натриевая соль диклофенака, а многократный прием не приводит к кумуляции препарата в плазме крови.
Производит и поставляет на российский фармакопейный рынок препарат «Раптен рапид» фармацевтическая компания «Хемофарм». Диклофенак калия используется с 1983 года.
Главным механизмом действия препарата «Раптен рапид» является блокирование синтеза и активности циклооксигеназ 1 и 2 типа, которые способствуют превращению арахидоновой кислоты в эйкосаноиды. Кроме этого, уменьшая высвобождение медиаторов воспаления из гранулоцитов, базофильных клеток и мастоцитов, данный препарат тормозит процесс воспаления, понижает чувствительность кровеносных сосудов к брадикинину и гистамину, ингибирует синтез протромбина и агрегацию тромбоцитов. Предполагают, что НПВП ингибируют активацию и хемотаксис нейтрофилов и уменьшают продукцию токсических кислородных радикалов в стимулированных нейтрофилах, тормозят активность фактора транскрипции NF–kB, таким образом ингибируя стимуляцию синтетазы оксида азота. Имеются данные, что НПВП, предотвращая блокирующий эффект простагландинов и тромбоксанов на процессы клеточного апоптоза, могут способствовать нормализации жизненного цикла клеток в очаге воспаления. Заслуживает упоминания и иммуномодулирующее действие Раптен рапида, которое выражается снижением уровня сывороточного IgA, активности 5–нуклеотидазы в лимфоцитах, нейтрофилах и моноцитах, а также миелопероксидазы в моноцитах.
Препарат «Раптен рапид» обладает выраженным противовоспалительным, анальгетическим и жаропонижающим действием. После его введения в кровь попадает только активное вещество – диклофенак, катионы калия остаются в желудочно–кишечном тракте и выводятся с калом. Уже через 10–30 мин. после приема таблетки лекарство находится в терапевтической концентрации в крови. Фармакокинетика этого препарата такова, что достаточно высокая концентрация диклофенака сохраняется в течение 3 часов после приема таблетки, содержащей 50 мг препарата. Раптен рапид имеет короткий период полувыведения. Через 2 часа достигается максимальная концентрация в плазме, а через 7 часов происходит полная его элиминация. Для диклофенака характерно отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной циркуляции. Выводится из организма данное вещество в основном с мочой в свободной и конъюгированной форме, а 30–35% введенной дозы выводится с желчью. Диклофенак является органической кислотой, благодаря чему препарат активно связывается с белками плазмы, хорошо проникает в полости и накапливается в очаге воспаления. Раптен рапид оказывает стойкий анальгетический эффект на 2 суток быстрее, чем диклофенак натрия, ибупрофен и индометацин.
Таким образом, Раптен рапид действует почти так же быстро, как и внутримышечная инъекция. Именно поэтому в названии препарат назван «Раптен рапид», т.е. «Раптен быстрый». Кроме прямого действия на синтез простагландинов, это средство увеличивает уровень эндогенных соединений, снижающих болевую чувствительность (эндорфинов).
Многие специалисты боятся назначать диклофенак из–за возможных побочных его реакций. Однако исследования на более чем 10 тыс. пациентов различного возраста и пола с различными патологическими состояниями выявили, что частота побочных реакций при приеме препарата не менее 1 недели не превысила 20%, а их наличие, в основном, было обусловлено желудочно–кишечными нарушениями, не носившими выраженного характера.
Более того, оказалось, что больные, принимавшие диклофенак (4,6%), абсолютно не отличались от получивших плацебо (4,5%) и имели более низкую частоту тяжелых побочных эффектов, чем те, кто принимал индометацин (10%), ацетилсалициловую кислоту (9,2%) и даже ибупрофен (5,4%).
Раптен рапид назначают взрослым в дозе 50–150 мг/сут. в 2–3 приема, в педиатрии и гинекологии детей и подростков – только детям старше 14 лет.
Прием лекарства по определенной схеме позволяет не только снять проявления дисменореи, но и с большой долей достоверности диагностировать гинекологическое заболевание, явившееся причиной повреждения матки. Подобный прием для облегчения восприятия был в 1996 году обозначен автором статьи «пробой с НПВП».
Схема проведения пробы заключается в следующем. Пациентке предлагается самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений по 4–х балльной системе на фоне 5 дневного приема Раптена рапида, где 0 баллов – отсутствие, а 3 балла – максимум выраженности боли. Для более точной оценки боли на шкале обезболивающего эффекта Раптена рапида предусмотрены десятичные значения. Первые, исходные значения на шкале интенсивности боли, пациентке предлагается фиксировать при появлении сильно раздражающих, но еще переносимых болевых ощущений, максимально приближенных к 3 баллам. Динамика изменения боли в первый день пробы оценивается через 30, 60, 120 и 180 минут после приема 1–ой таблетки, а затем – каждые 3 часа перед приемом следующей таблетки до наступления сна. В последующие 4 дня больной предлагается принимать препарат по 1 таблетке 3 раза в день, оценивая выраженность боли однократно в утренние часы. Врачебную оценку обезболивающего эффекта препарата целесообразно производить сразу, т.е. на 6 день пробы. Наряду с последовательным заполнением болевой шкалы, пациенткам предлагается параллельно фиксировать переносимость препарата и особенности вегето–невротических и психо–эмоциональных проявлений дисменореи.
Проведение этой пробы дает возможность выбрать наиболее рациональные пути последующего обследования больных.
Быстрое снижение выраженности боли и сопутствующих проявлений дисменореи в первые 3 часа после приема препарата с сохранением положительного эффекта в последующие дни наблюдается у больных с функциональной гиперпростагландинемией. Получение подобных результатов пробы позволяет ограничить спектр обследования больных анализом данных ЭЭГ и определением психо–эмоциональных личностных особенностей.
Сохранение, а в ряде случаев и усиление болей, несмотря на продолжение приема Раптена рапида, на 2–3 день обильной менструации с последующим ослаблением их интенсивности к 5 дню пробы более характерно для пациенток с эндометриозом гениталий.
В случаях, когда после приема первой таблетки девушка указала на закономерное уменьшение интенсивности боли, а при дальнейшем выполнении пробы отметила сохранение болезненных ощущений до конца приема препарата, можно предположить наличие хронического воспаления гениталий.
Отсутствие обезболивающего эффекта Раптена рапида на протяжении всей пробы, в том числе и после первой таблетки, позволяет предположить недостаточность или истощение противоболевых компонентов системы регуляции выраженности боли. Подобное состояние наблюдается при пороках гениталий, связанных с нарушением оттока менструальных выделений.
Получение подобных результатов пробы с НПВП позволяет врачу, наряду с обязательной эхографией органов малого таза, включить в комплекс обследования больных с дисменореей вагино– и гистероскопию, а в ряде случаев, МРТ и лапароскопию в соответствии с предположительным диагнозом.
С учетом результатов пробы, дополненной знаниями об электрофизиологическом состоянии мозга (ЭЭГ) и особенностях вегето–невротических и психо – эмоциональных реакций можно обеспечить достаточно стойкий положительный эффект лечения дисменореи.
В соответствии с тем, что в основе дисменореи лежит феномен локальной гиперпродукции эйкосаноидов применение анальгетиков и спазмолитиков может рассматриваться лишь как паллиативное, но не патогенетическое лечебное воздействие.
Общие принципы применения НПВП заключаются в использовании минимальной эффективной дозы, приеме одновременно не более одного НПВП, отмене препарата при отсутствии боли и оценке эффективности лечения через 2–4 недели от начала приема.
У пациенток с дисменореей легкой степени тяжести, без нарушения ритма менструаций и изменений соотношения эстрадиола и прогестерона в конце менструального цикла можно назначить НПВП в профилактическом режиме дозирования. Для Раптен рапида профилактическая доза соответствует однократному назначению терапевтической дозы (50 мг). При средней степени тяжести дисменореи, сочетающейся с проявлениями предменструального напряжения, целесообразно начинать принимать Раптен рапид за 1–3 дня до менструации по 1 таблетке 2–3 раза в день. Более раннее назначение препарата не желательно, т.к. обладая лютеолитическим и антиагрегантным действием, он может способствовать укорочению лютеиновой фазы и усилению обильности менструации. У больных с тяжелыми проявлениями дисменореи требуется применение 3 таблеток в сутки в течение всех дней болезненных менструаций.
У девушек с воспалением гениталий в первую очередь следует исключить туберкулезную его этиологию, а затем устранить причину гиперпростагландинемии посредством комплексного, включая и физические факторы, лечения с учетом возбудителя инфекционного процесса. Параллельно целесообразно назначение НПВП накануне менструации и в дни наиболее болезненных ощущений.
Терапия эндометриоза у девушек более сложная область. Однако, с учетом того, что чаще встречается наружная его локализация, применение эндоскопической техники позволяет достаточно тщательно произвести коагуляцию гетеротопий с последующим временным выключением овуляции для профилактики рецидива заболевания. Внутренний эндометриоз у девушек достаточно редкая патология и требует гибкого решения вопроса о длительности применения агонистов гонадотропин–релизинг гормона и блокаторов овуляции (микродозированных комбинированных оральных контрацептивов).
Учитывая психосоматические и конституциональные особенности больных с дисменореей, важным условием успешного лечения является соблюдение режима труда и бодрствования, регуляция пищевого рациона с преобладанием в перименструальные дни легко усваиваемых и богатых витаминами продуктов, исключение продуктов на основе молока и кофе, повышение общего тонуса занятиями лечебно–оздоровительной гимнастикой. Кроме того, благоприятным компонентом лечения нередко оказывается назначение препаратов магния. Удачной комбинацией с антипростагландиновой терапией является применение токоферола ацетата в суточной дозе от 200 до 400 мг. Доказано, что токоферол наряду с уменьшением интенсивности перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот, из которых образуются простагландины, участвует в процессе мобилизации эндорфинов из гипоталамо–гипофизарных структур и стенок кишечника.
В заключение следует отметить, что больные с дисменореей, имеющие длительно существующий очаг раздражения ЦНС, даже после купирования болевых ощущений требуют от врача особого терпения, гибкой оценки динамики заболевания и своевременной коррекции лечебного воздействия.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak