Новые хирургические технологии в лечении острого некротизирующего панкреатита

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 17.01.2006 стр. 147
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Мануйлов А.М., Рамадан К.А. Новые хирургические технологии в лечении острого некротизирующего панкреатита // РМЖ. 2006. №2. С. 147

В патогенезе острого панкреатита лежит цитокиновый «пожар», источником которого является первичный некроз панкреатоцита. Цитокиновая амплификация (интерлейкин 1, туморнекротизирующий фактор, оксид азота и др.), избирательно поражает органы–мишени: печень, почки, легкие и т.д., вызывая тяжелую полиорганную недостаточность в ближайшие сутки развертывания заболевания. Формирующийся некроз панкреатоцитов, клетчатки и т.д. поддерживает активацию провоспалительных цитокинов [9,10,12]. Клиническая картина острого панкреатита зависит от стадии полиорганной недостаточности и присоединившейся вторичной инфекции. Таким образом, в тактике лечения острого панкреатита наряду с лечением полиорганной недостаточности используются хирургические технологии. Их можно классифицировать от малоинвазивных с использованием волоконной оптики (это прежде всего лапароскопические операции [1,6], эндоскопическая папилосфинктеротомия [11,13], операции выполняемые под ультразвуковым контролем [3,4]) до традиционных – с широким дренированием сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки и др. [2,8]. Несмотря на увеличение заболеваний острого некротизирующего панкреатита (ОНП), за последние годы заметных результатов в снижении смертности у больных не наблюдается [5]. Остается актуальным поиск методов лечения для снижении осложнений и смертности у больных с этой тяжелой патологией.

Обычно хирургические технологии предусматривают при остром панкреатите вскрытие и дренирование асептических и (или) септических полостей и удаление сформировавшихся секвестров некротизированных тканей. Проблему удаления несеквестрированных некротически–измененных тканей хирурги решают либо этапными программированными релапаротомиями, либо проточным лаважом пораженной зоны [7].
Цель нашего исследования – дать оценку хирургического лечения больных с ОНП, используя малоинвазивные хирургические технологии, традиционную хирургию, и показать результаты хирургического лечения ОНП с использованиями нового способа удаления некротических тканей поджелудочной железы с различными стадиями секвестрации.
В Краснодарской краевой клинической больнице и Больнице скорой медицинской помощи города Краснодара с 2001 по 2004 годы нами наблюдались 80 пациентов (52 мужчины и 28 женщины) с острым некротизирущим панкреатитом. Диагноз и его разнообразные осложнения верифицированы на основании рекомендаций IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.). Пиковая частота заболеваемости у мужчин приходилась на 30–50 лет, а у женщин – на возраст 50 лет и старше. Возрастной состав больных представлен в таблице 1. Такая разница в частоте заболеваемости в зависимости от пола и возраста обусловлена этиологическими факторами: у мужчин на первом месте стоял алкоголь, а у женщин – желчнокаменная болезнь
У всех пациентов для определения степени тяжести состояния при поступлении применялись критерии тяжести APACHE II [14], при этом было зарегистрировано у 22% больных с 13 до 15 баллов включительно, у 78% больных с 16 до 23 баллов включительно. Терапия больных не отличалась достоверно от выделенных групп и предусматривала основные принипы лечения острого панкреатита. Системная антибактериальная терапия проводилась с первых суток поступления больных в стационар. У 43 больных эмпирическая терапия проводилась меропенемом (Меронемом) в суточной дозе 3 г. У 21 больного сочетали амоксициллин/клавуланат + пефлоксацин. У 11 больных – цефалоспорины 3 поколения в сочетании с аминогликозидами и метронидазолом. У 5 больных продолжали терапию, начатую на ранних этапах лечения в других стационарах, используя комбинацию цефалоспоринов, макролидов и метронидазола. У 78 больных проводили деконтаминацию кишечной флоры зондовым введением антибактериальных средств. Эпидуральная анальгезия использована у 37 больных. Для угнетения панкреатической секреции использовали окреотид. Для профилактики геморрагических осложнений со стороны желудочно–кишечного тракта применяли парентерально фамотидин, с 2004 года – в/в омепразол (в/в Лосек).
Данные характера оперативного вмешательства и летальности представлены в таблице 2.
Показаниями для операции были признаки присоединившейся инфекции, прогрессирование перитонита в ближайшие дни острой атаки панкреатита, признаки септической флегмоны парапанкреатической клетчатки. У 20 больных проводили пункционное дренирование жидкостных образований под контролем УЗИ. Характер патологических изменений определяли во время диагностической пункции (табл. 3).
У 13 (65%) больных из 20 ограничились эффективным дренированием парапанкреатических жидкостных образований, со сменой калибра дренажей без лапаротомии. У 7 больных предпринята лапаротомия, у 4 (20%) больных неоднократно, для эффективного дренирования и поэтапной секвестрэктомии. 5 (25%) больных умерли. Оценка эффективности применения малоинвазивных методов лечений у больных острым некротизирующим панкреатитом представлена в таблице 4.
У 21 больного была использована традиционная тактика широкого вскрытия и дренирования брюшной полости, сальниковой сумки с удалением секвестров некротических тканей. В 3 (14%) случаях выполнили люмботомию. Релапаротомии выполяли у 12 (57,1%) больных. Летальность в этой группе больных наступила в 9 случаях (42,8%).
Нами предложен новый способ хирургического удаления биологически несформированных секвестров некротически–измененных тканей поджелудочной железы, который апробирован у 9 больных. Способ заключался в следующем. Осуществляли широкий доступ к поджелудочной железе путем срединной лапаротомии с динамической коррекцией раневой апертуры ранорасширителями Сигала–Кабанова. Ревизию поджелудочной железы осуществляли после пересечения желудочно–ободочной связи, мобилизации печеночного угла ободочной кишки, мобилизации двенадцатиперстной кишки по Сенчило–Явербауму. После удаления сформированных секвестров, вскрытия и санации отграниченных жидкостных полостей осматривали собственно ткань поджелудочной железы. Выявленные несеквестрированные, некротически–измененные участки поджелудочной железы (синюшно–черного цвета, интимно спаянные с предлежащими тканями) удаляли с помощью аппарата ультразвуковой дезинтеграции тканей (CUSA XL). Для этого подбирали индивидуальные режимы кавитации и последовательно, прецизионно, удаляли некротические ткани с поэтапным, тщательным гемостазом, который осуществляли либо биполярной коагуляцией мелких сосудов в атмосфере аргона, либо использовали для гемостаза на кровоточащую поверхность пластины Тахокомба, либо изолированно прошивали отдельные кровоточащие сосуды паренхимы оставшейся поджелудочной железы. Особенно тщательно осуществляли удаление некротических тканей в области перешейка железы в зоне прохождения верхней брыжеечной вены. Операции заканчивали перитонизацией раневой поверхности поджелудочной железы выкроенными участками сохраненного большого сальника. Дренировали клетчаточное парапанкреатическое пространство, сальниковую сумку и брюшную полость по необходимости. Двухсторонняя сливная нижнедолевая пневмония послужила причиной смерти у одной 64–летней больной, страдающей сахарным диабетом, тяжелой сердечной недостаточностью на 10–е сутки после операции.
Таким образом, малоинвазивные лечебные манипуляции при остром панкреатите позволили уменьшить количество травматичных, традиционных, «открытых» операций, своевременно диагностировать гнойные осложнения, дали возможность обоснованно выставить показания к лапаротомии и существенно снизить послеоперационную летальность у больных с острым некротизирующим панкреатитом.
Хирургическая технология удаления несеквестрированных тканей поджелудочной железы позволила оборвать эндогенную интоксикацию в более короткие сроки лечения острого панкреонекроза. Прогноз течения заболевания в этих случаях был более оптимистичен. Предварительные результаты и прогноз течения заболевания при использовании предложенной хирургической технологии удаления некротических тканей поджелудочной железы (при несостоявшейся биологической секвестрации) вселяют оптимизм в отношении возможностей снижения частоты летальности у этих тяжелых больных.

Литература
1. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В., Погосян Г.С., Чевокин А.Ю., Ахаладзе Г.Г., Абдель–Галил Р. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова №3 2003.
2. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия, 1996, с. 174–180.
3. Зайцев В.Т., Криворучко И.А., Тищенко А.М., Смачило Р.М. Лечебная тактика при остром некротическом панкреатите // Актуальные вопросы торакоабдоминальной хирургии. Сб. науч. работ посвящ. 40–летию каф. Торакоабдоминальной хирургии. Харьков: Мир здоровья, 1999. – С. 39 – 40
4. Запорожченко Б.С., Бородаев И.Е., Урядов В.В. и др. Применение малоинвазивных хирургических методик в комплексном лечении деструктивных форм острого панкреатита // Вісник морської медицини. – 2001. – №2(14). – С.145 – 148,
5. Коротков Н.И., Кукушкин А.В., Метелев А.С. Миниинвазивные технологии в диагностике и лечении местных гнойных осложнений деструктивного панкреатита // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова №3 2005.
6. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. и др. Санационная видеолапароскопия в лечении деструктивного панкреатита, осложнённого распространённым ферментативным перитонитом // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. – Волгоград, 2000. – С. 70–71.
7. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов С.В. Гнойно–некротические осложнения острого панкреатита (руководство для врачей и преподавателей). М., 1998. – с. 103–129.
8. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Новый Хирургический Архив, ISSN 1626–0376 – 2002, том 1, №5.
9. Сотниченко Б.А., Маркелова Е.В., Салиенко С.В. Использование рекомбинантного интерлейкина–2 при остром деструктивном панкреатите //Хирургия, 5, 2005.
10. Трухан Д.И. Иммуногенетические аспекты патогенеза острого панкреатита // Хирургия. – 2000. – №6. – С. 9–14.
11. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. Киев.: Наукова думка, 1990. – 224 с.
12. Яицкий Н.А., Седов В.М., Сопия Р.А. Москва. Острый панкреатит– 2003г.
13. Piskac P., Riebel O., Hnizdil L. et al. Urgentni ERCP a akutni biliarni pankreatitida // Bratisl. Lek. Listy. – 1999. – Vol. 100, N12. – P. 668 – 671.
14. Wyncoll D.L. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence–based review of the literature.// Intensive Care Med.– 1999.– 25 (2). – p. 146–156.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak