Новые возможности в местной терапии и профилактике микотических поражений кожи

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 16.03.2005 стр. 237
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Монахов С.А. Новые возможности в местной терапии и профилактике микотических поражений кожи // РМЖ. 2005. №5. С. 237

Начало изучения микотической инфекции можно отнести к античной эпохе. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости микотической инфекцией (МИ) и, в частности, микозами стоп.

Среди наиболее часто поражающих гладкую кожу микозов следует отметить разноцветный (отрубевидный) лишай, паховую эпидермофитию и микоз стоп (МС). Микоз стоп (стопа атлета, tinea pedis, foot ringworm, athlet’s foot) – представляет собой наиболее частое и повсеместно распространенное грибковое заболевание кожи, а в некоторых группах населения заболеваемость может достигать эпидемических масштабов [2,7]. Возросший интерес к вопросам МИ, с одной стороны, объясняется неуклонными темпами роста заболеваемости, а с другой – появлением в последнее время на отечественном фармацевтическом рынке большого количества антимикотических препаратов.
Возбудителями МС являются Т. rubrum (48%), Т. mentagrophyes var. interdigitale (18%). Частота МС, вызванного Е. floccosum, варьирует и может достигать 10–20%. С. albicans выступает в качестве этиологического звена МС примерно в 12%, плесневые грибы Aspergillus spp. и S. brevicaulis – в 3 и 1% случаев соответственно. [9,10]. Спорадические случаи МИ могут быть обусловлены Т. violaceum, Т. megninii, M. persicolor и М. canis. МС чаще всего вызывается одним грибом. Однако заболевание может быть обусловлено смешанной грибковой инфекцией комбинированного, последовательного или конкурентного типа. Зачастую грибковая инфекция осложняется бактериальной [7].
Состояние макроорганизма играет ведущую роль в развитии микотической инфекции. Среди экзогенных предрасполагающих факторов следует отметить микротравмы кожи с нарушением целостности рогового слоя (потертости, расчесы, поверхностные ожоги, укусы, уколы и др.). Группу риска развития МС и онихомикозов составляют люди, носящие тесную, грубую, плохо вентилируемую обувь [7]. Так, у населения, имеющего профвредность в виде длительного ношения спецобуви (военные, люди, занятые в промышленности и сельском хозяйстве) частота МС составляет 24–80%. Преимущественное распространение МС среди городского населения объясняется ношением тесной обуви и активным образом жизни (частота МС у спортсменов составляет около 30%) [6,9].
Обильное потоотделение (гипергидроз), повышение влажности кожи приводят к нарушению физико–химических свойств водно–липидной мантии (снижение кислотности), мацерации рогового слоя, возникновению эрозий и внедрению грибов в глубокие слои эпидермиса. Частота МС у пациентов с гипергидрозом стоп составляет 26–68% [6,9]. Благоприятным условием для контаминации патогенными микроогранизмами является сочетание избыточной влажности и повышенной температуры, что чаще всего отмечается в крупных складках кожи и на стопах, особенно при ношении грубой, плохо вентилируемой обуви [7].
Существенную роль в развитии МС играют переохлаждение и перегревание организма, анатомические дефекты (плоскостопие, узость межпальцевых складок стоп), нарушение периферического кровообращения (акроцианоз, эритроцианоз, ознобление, облитерирующий эндартериит), трофические расстройства [2,7].
Эндогенными факторами, способными снижать местный противопаразитарный иммунитет, являются злокачественные опухоли, аутоиммунные процессы, иммунодефицитные состояния (ВИЧ–инфекция), различные нарушения углеводного обмена, диспротеинемии, гиповитаминозы, изменения в функционировании щитовидной, половых желез, надпочечников, длительный прием антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, глюкокортикостероидов, иммуносупрессивных и цитостатических средств [7].
Распространение грибковой инфекции может происходить двумя основными путями: прямым и непрямым. Первый осуществляется при непосредственном контакте здорового человека с больным, второй путь реализуется значительно чаще – через предметы, загрязненные мицелием гриба (чешуйки кожи, ногти, волосы). Большие возможности для непрямого заражения МС обусловлены чрезвычайной жизнеспособностью и сохранностью к размножению патогенных грибов в зараженном материале во внешней среде [7]. Так, в условиях повышенной влажности и температуры окружающей среды моечных помещений душевых бань грибы могут произрастать на деревянных решетках, неокрашенном дереве скамеек, тазах, в сточных водах [Базыка А.П., 1975].
Важную роль в распространении грибковых заболеваний играют социально–экономические факторы (снижение жизненного уровня населения, хронические стрессовые состояния, несоблюдение санитарно–гигиенических норм, войны, миграция населения, туризм) [7].
Заражение МС чаще всего происходит в банях, душевых, плавательных бассейнах, спортивных залах, а также через обезличенную обувь (особенно спортивную, больничную, военную), носки, портянки, чулки. Источником распространения грибковой инфекции может явиться плохо простиранное, недостаточно прокипяченное и высушенное белье, на котором сохраняются грибы. Нельзя исключить также возможности инфицирования хорошо обработанного белья работниками прачечной, страдающими микозами [7].
Особую роль в поддержании и распространении МС и онихомикозов (особенно обусловленных Т. rubrum) играют очаги инфекции в семье. В этой ситуации создаются очень благоприятные условия как для непосредственного, так и для косвенного заражения. В домашней обстановке передача возбудителей может происходить через различные предметы, домашнюю обувь, места общего пользования, мебель, полы. Семейное инфицирование отмечается в 36–74% случаев [1,3,5–7].
В отечественной литературе МИ, вызванную Т. mentagrophytes var. interdigitale, принято называть эпидермофитией стоп, а обусловленную Т. rubrum – руброфитией или рубромикозом. Однако это деление имеет условное значение, так как одна и та же клиническая картина МС может быть вызвана различными дерматофитами, и решающее значение в постановке диагноза МС имеет лабораторная диагностика (микроскопия просветленных образцов заразного материала, культуральное исследование) [4,7].
С клинической точки зрения МС делятся на формы: стертая, сквамозная (сквамозно–гиперкератотическая), интертригинозная и дисгидротическая. Деление это в определенной мере условно, поскольку, с одной стороны, данные формы представляют собой лишь различные стадии заболевания, а с другой – несколько форм могут сосуществовать одновременно. В эпидемиологическом плане наиболее опасными являются люди со стертой и сквамозной формами МС, поскольку отсутствие субъективных ощущений не стимулирует их к посещению врача, а инфицированность грибом переводит этих людей в ранг источника инфекции [4,7].
Исходя из сказанного выше первоочередной задачей в предотвращении распространения МИ является своевременная диагностика, терапия и проведение общих профилактических мероприятий. При местном лечении МИ предпочтение следует отдавать препаратам, которые максимально отвечают критериям «идеального местного антимикотика»:
– присутствие противогрибкового компонента широкого спектра действия;
– наличие антибактериального действия;
– отсутствие эффекта формирования устойчивых штаммов микроорганизмов;
– обладание противовоспалительной активностью, но без иммунносупрессивного эффекта;
– удобство в применении (невысокая кратность нанесения на кожу в течение суток, равномерное распределение препарата по обрабатываемой поверхности, быстрое впитывание, без оставления следов на одежде);
– различные местные формы препарата;
– безопасность при лечении беременных и в период лактации;
– доступная цена.
Этим требованиям отвечает препарат «Экзодерил». Действующим веществом является синтезированный в 1974 г. нафтифина гидрохлорид – вещество из группы аллиламинов, который имеет широкий спектр противогрибковой и противобактериальной активности (дерматофиты, бактериальная флора) [1,5].
Фунгистатическое действие нафтифина обусловлено ингибированием фермента сквален–эпоксидазы, следствием чего является повышение содержание сквалена и подавление синтеза эргостерина, являющегося основой клеточной стенки грибов [1,4,5]. Кроме того, по отношению к дерматофитам и плесневым грибам производные аллиламина обладают и некоторым фунгицидным эффектом.
Препарат «Экзодерил» выпускается в виде 1%–ного раствора для наружного применения и 1%–ного крема. Препарат высокоактивен в отношении дерматофитов, Malassezia spp., Candida spp., некоторых плесневых грибов и грамположительных бактерий. Особенностью «Экзодерила» является возможность его применения в терапии не только дерматофитий, кератомикозов и кандидоза кожи и слизистых, но и состояний МИ, осложненных бактериальной инфекцией.
К достоинствам средства «Экзодерил» следует также отнести противовоспалительный эффект, длительно сохраняющиеся эффективные концентрации в коже и безопасность использования в рекомендуемых дозах при беременности и лактации.
Крем или раствор «Экзодерил» следует наносить на пораженные участки кожи один раз в сутки, слегка втирая, на протяжении 2–4 недель. Пациентам с выраженными явлениями гиперкератоза препарат следует наносить на пораженные участки после проведение ножных мыльно–содовых ванночек с целью размягчения эпидермиса и его последующего механического удаления. Необходимо избегать попадания препарата в глаза, раствор нельзя наносить на открытые раны (используется крем) [5].
Частота рецидивов инфекции по окончании терапии обусловлена в большинстве случаев прекращением лечения на стадии перехода процесса в стертую форму. Отсутствие профилактики по окончании терапии МС и онихомикоза провоцирует рецидив заболевания в 4,5–10% случаев [1,3,6].
Общие профилактические мероприятия при МС по степени значимости можно разделить на следующие основные группы:
1. Ликвидация путей распространения инфекции (регулярный контроль за санитарным состоянием и систематическая дезинфекция бань, душевых, спортивных залов). Дезинфекция обуви общего пользования в лечебных учреждениях, банях, казармах, на заводах и предприятиях. Тщательная обработка белья, носков, чулок.
2. Активное выявление и лечение больных микозами стоп, особенно со стертыми формами и миконосителей. Систематическому осмотру подлежат сотрудники бань, плавательных бассейнов, прачечных.
3. Устранение факторов, предрасполагающих к развитию микоза. Основное значение имеют повышенная потливость и микротравматизм кожи стоп.
4. Санитарно–просветительская работа в первую очередь должна быть направлена на разъяснение правил индивидуальной профилактики.
Первичные меры личной профилактики МС включают:
– запрет на ношение обезличенной обуви, носков, чулок;
– пользование резиновыми сандалиями при посещении бани, бассейна, душа, сауны; ежедневный режим мытья ног (лучше прохладной водой с мылом);
– ежедневная смена носков и чулок;
– профилактическое использование местных противогрибковых средств;
– своевременное лечение МС.
Вторичные меры предусматривают:
– дезинфекцию обуви или замена ее на новую;
– повышение общей сопротивляемости организма;
– длительное профилактическое использование местных противогрибковых средств.
Требования, предъявляемые к препарату для профилактики МС, должны быть следующие:
1. Присутствие противогрибкового компонента широкого спектра действия.
2. Наличие подсушивающего эффекта.
3. Хорошее распределение по обрабатываемой поверхности.
4. Длительное сохранение активного вещества на обрабатываемой поверхности.
5. Удобство применения.
6. Экономичность.
Этим требованиям полностью отвечает спрей–пудра «Дактарин». Действующим веществом препарата является миконазола нитрат, который имеет широкий спектр противогрибковой и противобактериальной активности (дерматофиты, Candida spp., недерматофитная плесень, бактериальная флора) [5,8,11]. Как и другие препараты из группы азолов, миконазол нарушает синтез эргостерина (фунгистатическое действие). Дезорганизацией липидного бислоя мембраны грибов объясняется фунгицидный эффект препарата [4]. Количество миконазола, накапливающееся в роговом слое, вполне достаточно для значимого угнетения роста дерматофитов [9].
Пудра, содержащая тальк, обеспечивает равномерное распределение препарата на обрабатываемой поверхности (включая труднодоступные области, в частности, в складках кожи) и, абсорбируя избыток влаги, решает проблему гипергидроза (снижение влажности кожи более чем в 2 раза). Подсушивающий эффект сохраняется не менее 6–8 часов после нанесения спрей–пудры на кожу [5,9].
Экономичность достигается достаточно большим количеством средства во флаконе (105 г), которое обеспечивает профилактику в течение 3–х месяцев, а форма аэрозоля позволяет точно и равномерно дозировать препарат.
Для профилактики МС спрей–пудра «Дактарин» наносится на кожу стоп (особенно в области межпальцевых промежутков) 1 раз в сутки. После применения препарат не оставляет следов на одежде. «Дактарин» необходимо использовать также для обработки обуви и носков (как для профилактики МС, так и в процессе медикаментозной терапии заболевания).
В исследовании, проведенном G.E. Pierad et al. по биометрической оценке превентивной терапии tinea pedis спрей–пудрой «Дактарин» (1996), было показано, что регулярное применение препарата приводит к значительному снижению влажности кожи межпальцевых складок стоп. Полученные в этом исследовании данные показывают, что спрей–пудра «Дактарин» обладает почти такой же антидерматофитной активностью, как и большинство местных противогрибковых препаратов [9].
Таким образом, препарат спрей–пудра «Дактарин» должен занять достойное место в арсенале средств для профилактики МС – как препарат выбора у пациентов группы риска.

Литература
1. Айзятулов Р. Ф. с соавт. // Вестн. Дерматол. и Венерол. – 1990. – № 7. – С. 55 – 57.
2. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. – М.: Медицина для всех –
Национальная академия микологии, 2001. – 160 с.
3. Сергеев А. Ю. // Русс. Мед. Журн. – 2001. – № 9. – С. 461 – 469.
4. Сергеев А. Ю., Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции. Руководство для врачей. – М.:
Бином, 2003. –440 с.
5. Сергеев Ю. В., Шпигель Б. И., Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. – М.:
Медицина для всех, 2003. – 200 с.
6. Сергеева И. Г. // Сибир. Жур. Дерматол. Венерол. – 2001. – № 2. – С. 21 – 22.
7. Родионов А. Н. Грибковые заболевания кожи: руководство для врачей. – СПб.: Питер
Паблишинг, 1998. –288 с.
8. Morita Т., Nozava Y. // J. Invest. Dermatol. – 1985. – Vol. 85. – P 434 – 437.
9. Pierard G. E. et al. // Clin. Exp. Dermatol. – 1996. – Vol. 21. – P. 344 – 346.
10. Roseeuw D. // J. Eur. Acad. Dermatol. Venerol. – 1999. – Vol. 12. – Suppl. 1. – S. 6 – 9.
11. Scott E. M. et al. // J. Antimicrobial Chemotherapy/ – 1986. – Vol. 17. – № 4. – P. 423 – 432.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak