string(5) "27431"

   Анализ показал, что при лечении бактериальных инфекций в подавляющем большинстве случаев отдается предпочтение парентеральному введению препаратов. Целью работы было изучение эффективности оральных противомикробных препаратов при наиболее распространенных бактериальных осложнениях ОРВИ. Показана высокая эффективность оральной антибактериальной терапии (оспен, ампициллин, амоксициллин, котримоксазол) при среднем отите.
   У всех детей, больных острым фаринготонзиллитом, после 9-12-дневного курса лечения оспеном прекращалось выделение гемолитического стрептококка. Левомицетин, тетрациклин и ФАУ-пенициллин в рекомендуемых дозах оказались неэффективны при пневмонии, что было связано с их низкой пиковой концентрацией в крови. Результаты лечения пневмоний, вызванных Chlamydia trachomatis, показали высокую чувствительность микроорганизма к эритромицину, котримоксазолу, азитромицину, тогда как эффект от парентерально вводимых антибиотиков разных групп обычно отсутствовал. Другую возможность снижения инъекционной нагрузки авторы видят в раннем переходе на оральные препараты после достижения клинического эффекта от короткого (1-3 дня) курса лечения парентеральными антибиотиками.

Bacterial complications are an indication for the use of antibiotics in acute respiratory diseases. The main causative agents of pneumonia and otitis in children over 6 months are Pneumococcus and Bacillus haemolyticus. Pneumococcus retains its high sensitivity to penicitlins while Bacillus haemolyticus has it to ampicillin. Mycoplasma, a pathogen of pneumonia in preschool and school children, responds to macrolides. The recently discovered agent Chlamydia pneumoniae is responsive both to macrolides and cotri-moxazole. An analysis has indicated that preference is given to parenteral drugs in the vast majority of cases when bacterial infections are treated. The purpose of the study was to evaluate the efficacy of oraj antibiotics used in the most common bacterial complications of acute respiratory viral infections. Oral antibiotics (ospen, ampicillin, amoxi-cillin, cotrimoxazole) were shown to be highly effective in treating otitis media, After 9-12-day ospen therapy, all children with acute pharyngotonsillitis stopped isolating Bacillus haemolyticus. Levomycetin, tetracycline, and FAU-peni-cillin in the doses recommended proved to be ineffective in pneumonia, which was attributable to their low peak blood concentrations. The treatment of Chlamydia trachomatis induced pneumonias showed high sensitivity of the microbe to erythromycin, cotrimoxazole, azithromycSn whereas parenteral antibiotics from different groups were ineffective.
   The authors consider it possible to reduce injection loads by early using oral drugs after clinical benefits are achieved from short-term (1 -2 day) therapy with parenteral antibiotics.

 

В.К. Таточенко, А.М. Федоров
НИИ педиатрии (дир. - акад. РАМН проф. М.Я. Студеникин) РАМН, Москва

Показанием к назначению антибактериальных препаратов при ОРЗ является развитие бактериальных осложнений. Из них у детей чаще всего наблюдаются острый тонзиллит, средний отит, пневмония. Бронхиты, в том числе обструктивные их формы, обычно имеют вирусную этиологию и не требуют противомикробных средств, однако при бронхитах, вызванных микоплазмой, применение макролидов вполне оправдано.
   Многолетний мониторинг бактериальной флоры показал преобладание пневмококка и гемофильной палочки как этиологического фактора пневмонии и отита у детей старше 6 мес. Пневмококки сохраняют высокую чувствительность к пенициллинам, а гемофильная палочка - к ампициллину [1], что делает целесообразным широкое использование этих препаратов. У детей дошкольного и школьного возраста в этиологии пневмонии возрастает роль микоплазмы: этот возбудитель отличается высокой чувствительностью к препаратам группы макролидов, которые также обладают высокой противопневмококковой активностью.
   Недавно открытый возбудитель Chlamydia pneumoniae, циркуляция которого в России доказана [2], чувствителен как к макролидам, так и к котримоксазолу.
   У детей первых месяцев жизни пневмония в 25% случаев обусловлена хламидийной инфекцией [2], возбудитель которой Chlamydia trachomatis также чувствителен к макролидам и котримоксазолу. До недавнего времени стандартной практикой являлось парентеральное введение антибиотиков. Изучение тактики лечения ОРЗ участковыми педиатрами показало, что антибактериальные средства при этих заболеваниях у детей раннего возраста назначаются в 65,5% случаев (причем далеко не всегда обоснованно), при этом более чем в 40% случаев их вводят парентерально [3]. Еще выше процент назначения антибактериальных средств при лечении ОРЗ в условиях стационара, где этот показатель достигает 95-99%, причем практически всегда выбирается способ введения препарата: оральную противомикробную терапию получают менее 3% детей [4]. При таком подходе на 1 стационарного больного с ОРВИ приходится 39 инъекций, а на 1 больного острой пневмонией - 75.
   Инъекционный путь введения препаратов хотя и обладает рядом хорошо ивестных преимуществ, является высокотравмирующггм для ребенка и чреват опасностью заражения инфекциями, передающимися через кровь. Оральные противомикробные препараты оказались в России в значительной мере незаслуженно забытыми. А ведь именно с них (сульфонамиды) началась эра антибактериального лечения. Мы ставили перед собой цель испытать оральные противомикрбные препараты при наиболее распространненых бактериальных осложнениях ОРВИ, имея в виду уменьшение инъекционной нагрузки.

Материалы и методы

   Результаты лечения оральными противомикробными средствами оценивались более чем у 500 детей с различными формами ОРЗ в 4 сериях наблюдений. Большинство детей получали препараты в условиях контролированного терапевтического испытания, причем проводилось сравнение с группой аналогичных больных, лечившихся парентеральными препаратами.
  Оценка эффективности оральных антибактериальных средств при пневмонии проводилась в несколько этапов ввиду большого их числа.
   Дозы использованных препаратов не отличались от официально рекомендуемых (табл. 1).
   Критерии включения в клиническое испытание были следующие:

• внебольничная неосложненная пневмония;
• ранние сроки от начала заболевания;
• отсутствие диспепсических явлений;
• возраст старше 1 года (на 1 этапе).

Табл.1 Средние суточные дозы аральных препаратов

Препарат	Дозв, мг/кг	Препарат	Доза,мг/кг
Оспен	100 000 ЕД/кг	Эритромицин	50
Фау-пенициллин	30 000 ЕД/кг	Олеандомицин	50
Ампициллин	100	Левомицетин	50
Оксациллин	100	Котримоксазол	6 (по триметоприму)
Цефиксим	60	Азитромицин	5 (в 1-й день 10)
Тетрациклин	25

Табл. 2. Эффективность оральных и парентеральных антибактериальных препаратов при лечении пневмонии.

Препараты	Число больных	Эффект есть	Эффекта нет	Эффективность, %	Случаи побочных реакций
Оспен	21	20	-	100	1
Оксациллин	16	12	4	75	-
Ампициллин	20	19	1	95	-
Эритромицин	25	14	5	74	6
Олеандомицин	25	20	3	80	2
Азитромицин	18	18	-	100	-
Котримоксазол	17	14	3	82	-
Цефиксим	17	16	-	100	1
Цефлаксин	18	17	1	96	-
Левомицетин	5	-	3	0	2
Тетрациклин	5	-	5	0	-
ФАУ-пенициллин	5	-	5	0	-
Парентеральные	52	46	4	92	2

   Эффективность назначенного лечения острых пневмоний оценивали по снижению температуры до нормальной или субфебрильной в течение первых 24-36 ч лечения, уменьшению выраженности симптомов интоксикации и отсутствию нарастания рентгенологических изменений.
   Эффективность лечения фаринготонзиллитов оценивали по динамике температурной реакции, а также по длительности бактерионосительства.
   Лечение отитов проводили под контролем отоскопической картины с учетом динамики клинических проявлений.
   Фармакокинетические исследования оральных антибиотиков в сыворотке и плевральной жидкости проводили методом диффузии в агар.

Результаты

   Средний отит. Выявление отита при ОРВИ служило основанием для назначения антибактериальной терапии оральными препаратами или, обычно при сочетании с другими бактериальными очагами, парентерально. Показана высокая эффективность оральной антибактериальной терапии (оспен, ампициллин, амок-сициллин, котримоксазол), которая проводилась в комплексе с местным лечением и во всех случаях обеспечивала нормализацию отоскопической картины.
   Острый фаринготонзиллит. У больных с острыми фаринготонзиллитами (с высевом гемолитического стрептококка группы А у 20-25% больных) нормализация температуры происходила в одинаковые сроки при лечении как при оральном, так и при парентеральном введении антибиотиков [5]. Поскольку второй важной задачей является элиминация возбудителя с целью профилактики ревматических осложнений, мы оценили также и санирующий эффект оспена: у всех детей после 9-12-дневного курса прекращалось выделение гемолитического стрептококка.
   Пневмония. Полученные результаты клинического испытания представлены в табл. 2. Левомицетин, тетрациклин и ФАУ-пенициллин в рекомендуемых дозах оказались неэффективными и были исключены из протокола испытания после назначения их первым 5 детям. Остальные препараты продемонстрировали высокую эффективность, сопоставимую с таковой парентерально вводимых лекарств [6]. Длительность курса оральной терапии составила 7-10 дней. При неэффективности оральных средств назначение пенициллина внутримышечно приводило к быстрой нормализации температуры.
   Лечение эритромицин-основанием удалось завершить лишь у 60% детей, причем сохранение лихорадки было причиной его отмены лишь в 20% случаев, тогда как у остальных детей не удавалось завершить начатое лечение из-за появления диспепсических расстройств. Препараты эритромицина в облатках и сиропе переносятся гораздо лучше.
   Аналогичным эритромицину спектром противоми-кробного действия обладает другой антибиотик из группы макролидов - олеандомицин. Его эффективность также оказалась высокой. Цефалоспорины хотя и характеризуются высокой эффективностью, но не могут считаться препаратами выбора для лечения внебольничных инфекций; их применение следует зарезервировать на случай неэффективности стартовых препаратов или суперинфекционных осложнений.
   Результаты лечения хламидийных пневмоний показали, что Chlamydia trachomatis высокочувствительна к эритромицину, котримоксазолу, азитромицину, тогда как эффект от парентерально вводимых антибиотиков разных групп обычно отсутствовал. Длительность курса лечения обычно составляла 10-14 дней.
   Другой возможностью снижения инъекционной нагрузки был ранний переход на оральные препараты по получении клинического эффекта после короткого (1-3 дня) курса лечения парентеральными антибиотиками. В этой серии наблюдений оценивали эффективность лечения 82 детей с пневмонией разной степени тяжести, в том числе и осложненной плевритом. В целом эффективность такой схемы лечения составляла 97%. Вернуться к парентеральному способу введения антибиотиков пришлось лишь у 2 детей.
   В целом оптимальное использование оральных препаратов в лечении острых пневмоний у детей позволяет снизить инъекционную нагрузку более чем в 4 раза [2].
   Фармакокинетика. Изучали сывороточную концентрацию ФАУ-пенициллина, оспена, эритромицина, тетрациклина и ампициллина у 29 больных через 1, 3, 6,8 и 12 ч после их однократного приема. Низкая эффективность тетрациклина (10 мг/кг) и ФАУ-пенициллина (15 мг/кг) была связана с их низкой пиковой концентрацией в крови (всего в 2-3 раза выше минимальной ингибирующей концентрации - МИК - для пневмококка), так что достаточный уровень препарата сохранялся всего в течение 6-8 ч.
   Пиковая сывороточная концентрация оспена (50 000 ЕД/кг) и эритромицина (25 мг/кг) в десятки раз превышала МИК для пневмококка и превышение это сохранялось до 8 ч [6].
   Оральные препараты хорошо проникают в ткани; так, в плевральной жидкости (как тканевой модели) их концентрация составила 60% от пиковой сывороточной концентрации для оспена и 48% для эритромицина, где она остается бактериостатической в течение 12 ч и более.
   Результаты исследования эффективности оральных антибактериальных средств и их фармакокинетики позволяют сформулировать следующие практические рекомендации.
1.Оральное антибактериальное лечение фаринготонзиллитов [оспен, ампициллин (стандациллин), амоксациллин (оспамокс), олеандомицин, эритромицин] эффективно как клинически, так и в отношении элиминации гемолитического стрептококка.
2.Лечение катарального среднего отита оральными препаратами (оспен, оспамокс) показало достаточно высокую эффективность.
3.Лечение неосложненных внебольничных пневмоний у детей в возрасте старше 6 мес следует начинать с оральных препаратов пенициллинового ряда (например, оспен или стандациллин), а при подозрении на микоплазмоз предпочтительны макролиды (олеандомицин или эритромицин).
4.В лечении более тяжелых и осложненных форм острых пневмоний целесообразно переходить на раннюю оральную терапию (оспен, стандациллин, котримоксазол) после получения эффекта от парентеральных антибиотиков.
5.При подозрении на респираторный хламидиоз необходимо назначать котримоксазол или эритромицин на 10-14 дней.

Литература:

1 . Катосова А. К. Клинико-биологическая оценка пневмотропной флоры при острых и хронических оронхолегочных болезнях у детей. Дисс. докт. - М.,1990.С324.
2. Федоров А.М. Щадящие методы диагностики и лечения острых пневмоний у детей. Дисс. докт. - М„ 1992. С.255.
3. Шохтобов Х.А. Оптимизация ведения больных с острыми респираторными инфекциями на педиатрическом участке.-Дисс. канд.-М„ 1990. С. 130.
4. Стекольщикова И.А. Диагностические подходы и терапевтическая тактика на разных этапах течения острых респираторных заболеваний у детей.Дисс. канд. -М„ 1993. С. 197.
5. Чокроборти Г. Клиническая оценка острых фаринготонзиллитов разной этиологии у детей: Дисс. канд. - М„ 1990. C.I 51 .
6. Хейрулин Б.Е. Эффективность перорального применения антибактериальных препартов при лечении острых пневмоний у детей: Дисс. канд.-М„ 1990. С. 127.