Обеспечение репродуктивного здоровья в интергенетическом интервале

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 14.01.2005 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Обеспечение репродуктивного здоровья в интергенетическом интервале // РМЖ. 2005. №1. С. 7

В последнее время все больше внимания уделяется репродуктивному здоровью женщины, под которым подразумевается:

• Нормальная менструальная функция
• Нормальная детородная функция
• Гармония психосексуальных отношений
• Отсутствие функционально–морфологических отклонений.
Многолетние наблюдения за состоянием репродуктивного здоровья позволили определить основные детерминанты репродуктивного поведения женщин, которые связаны с нереализованными потребностями в получении услуг по планированию семьи непосредственно до и после родов и абортов [Е.М. Вихляева, Е.И. Николаева, 2000]. По полученным данным, менее половины женщин консультировались относительно контрацепции после первых родов. При опросе родильниц только 8,5% из их числа планировали рождение следующего ребенка; 68,7% опрошенных ответили, что в случае наступления последующей беременности они, скорее всего, прервут ее абортом, а 2,8% не имели определенного суждения по этому поводу. По результатам многоцентровых исследований среди когорты женщин после родов, проведенных на территории Российской Федерации, также удалось выяснить, что те женщины, которые планируют рождение следующего ребенка, желают отложить свою следующую беременность на 2–3 года. К сожалению, несмотря на все эти данные, на практике лишь немногие беременные и родильницы получают консультирование по планированию семьи, в то время как практически все женщины нуждаются в определенной информации после родов.
Кроме этого, в последнее время все больше возрастает процент женщин с нарушениями менструальной и репродуктивной функции на фоне увеличения массы тела после родов. Эта патология была описана еще в 1970 г. В.Н. Серовым и была названа послеродовым нейроэндокринным синдромом (ПНЭС), хотя сам автор относит к нему нарушения, развившиеся не только после родов, но и после беременности, закончившейся артифициальным или самопроизвольным абортом. Патогенез ПНЭС до конца не выяснен, однако его связь с беременностью несомненна. Нарушения генеративной и менструальной функции в сочетании с вегетативно–обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела, развиваются в течение 3–12 мес. после родов или прервавшейся беременности. Следует подчеркнуть, что речь идет о беременности, осложненной токсикозами первой или второй половины беременности, избыточным увеличением массы тела, оперативными вмешательствами и кровотечением во время родов.
После родов или прервавшейся беременности у здоровых женщин постепенно происходит нормализация гомеостаза: восстанавливаются гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковые взаимоотношения, гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. У женщин с неблагоприятным преморбидным фоном, характеризующимся функциональной лабильностью гипоталамических и надгипоталамическских структур, нормализации гипофизотропных функций гипоталамуса и метаболических сдвигов не происходит. У них развивается клиническая картина ПНЭС.
Для ПНЭС характерны: повышение выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола; повышение выделения пролактина, увеличение уровней инсулина и тестостерона в крови; незначительное снижение уровня эстрадиола и выраженное уменьшение прогестерона. Уровень тестостерона – в пределах верхней границы нормы. Кроме того, у них нарушен углеводный обмен. Отмечается гипергликемия – от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен и липидный обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглицеридов и повышен коэффициент атерогенности.
Основными клиническими симптомами ПНЭС являются ожирение (индекс масы тела обычно выше 30), ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Менструальная функция нарушается по гипоменструальному типу. У 15–20% женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые редко бывают обильными. В основе нарушения менструального цикла лежит нарушение гипоталамической регуляции выброса ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на олигоменорею, в эндометрии женщин с нейроэндокринным синдромом часто обнаруживаются пролиферативные процессы.
В основе ожирения определенную роль играет изменение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса, имеющих множественные связи со структурами ЦНС и самим гипоталамусом через нейротрансмиттеры. Важным фактором развития гипоталамического ожирения является также гиперинсулинемия. Это все укладывается в выше сформулированные представления о ПНЭС, как нарушении нормализации обменно–эндокринных сдвигов после беременности и родов.
Возбуждение в гипоталамусе при ПНЭС активирует внутренние антистрессовые факторы. Ряд признаков антистрессовых яичниковых и надпочечниковых факторов зарегистрирован при УЗИ и гормональных исследованиях. Во–первых, яичники меняют свою структуру и становятся как при гипертерикозе: они увеличены, с гладкой поверхностью, утолщенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие кисточки диаметром 2–4 мм. Яичник становится полностью интерстициальной железой. Яичник увеличивается по размеру, потому что он пытается затормозить гипоталамус и вернуть систему в равновесие. Все это свидетельствует о том, что постепенно формируются вторичные поликистозные яичники. Во–вторых, обязательно резко активизируется надпочечник, выделяя большое количество глюкокортикоидов. В результате наступает иммунносупрессия, потому что регистрируется повышенное выделение глюкокортикоидов, которые действуют, как иммунносупрессоры эндогенного характера.
Таким образом, адекватное течение послеродового периода и обеспечение репродуктивного здоровья в интергенетическом интервале остаются нашей глобальной проблемой. Учитывая всю сложность течения и лечения ПНЭС, и то что ПНЭС развивается в течение 3–12 мес. после родов, необходимо проводить не лечение, а своевременную профилактику данного заболевания. Необходимость проведения профилактической и реабилитационной работы определяется и теми осложнениями, которые встречаются при ПНЭС. С этой точки зрения внимание специалистов направлено к данной сложной медицинской проблеме, всестороннее изучение которой обусловлено, в первую очередь, возможностью тяжелых гинекологических и эндокринных осложнений в организме женщины, которые в результате поражения механизмов регуляции в этой системе вызывают сильные патологические изменения.
Учитывая патогенез ПНЭС и то, что при данной патологии имеет место перевозбуждение гипоталамической области не вызывает сомнений, что наиболее эффективным средством профилактики данного заболевания является использование комбинированных оральных контрацептивов.
Прием комбинированных оральных контрацептивов позволяет также решить актуальный вопрос о контрацепции в послеродовом периоде. Прерывание беременности в ближайшие месяцы после родов оказывает крайне неблагоприятное воздействие на общее состояние здоровья женщины и ее репродуктивную систему, являясь одной из основных причин гинекологической заболеваемости и последующего нарушения функции гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы. Пролонгирование данной беременности приводит к фето–плацентарной недостаточности, развитию плода с признаками функциональной незрелости и гипотрофии, сопровождается повышенным риском самопроизвольного выкидыша и возрастанием частоты преждевременных родов.
Стало очевидным, что для надежной контрацепции нет необходимости в использовании высоких доз стероидных компонентов, а метаболические и другие неблагоприятные влияния на функциональное состояние различных органов и систем женского организма значительно уменьшаются при снижении дозы стероидов в ОК. В настоящее время дозы эстрогенного компонента в контрацептивах снижены в 3–5 раз, а гестагенного в 5–20 раз по сравнению с монофазными контрацептивами первого поколения. В настоящее время, по рекомендациям ВОЗ, доза эстрогенного компонента в комбинированных оральных контрацептивах (КОК) не должна превышать 35 мкг этинилэстрадиола. Однако даже снижение дозы до 20 мкг не оказывает существенного влияния на качество подавления овуляции (снижение уровней ЛГ, прогестерона и эстрадиола).
Наибольшее распространение получили комбинированные препараты. Они являются самым популярным методом контрацепции во всех странах мира.
Механизм действия КОК достаточно сложен. На сегодняшний день общепризнанным является утверждение об оказании действия КОК на 5 различных уровнях: прямого на ЦНС и опосредованного – на яичники, маточные трубы, цервикальную слизь и эндометрий.
• Во–первых, КОК действуют центрально на уровне гипоталамо–гипофизарной системы. Известно, что эстрогенный компонент КОК, являющийся супрессором овуляции, подавляет циклическую секрецию гонадотропин–релизинг–гормона в гипоталамусе, подавляя в дальнейшем секрецию гонадотропного гормона ФСГ, что приводит к снижению овариальной активности и созреванию фолликулов. В результате такого действия эстрогенов отсутствует и циклический подъем уровня эстрадиола в плазме крови. Как следствие этого, не происходит стимуляция пика ЛГ в середине цикла, что совместно с отсутствием зрелых фолликулов и обуславливает подавление овуляции. Рядом исследований также показана корреляция между способностью стероидов активизировать обмен дофамина в дофаминергических нейронах тубероинфундибулярной зоны гипоталамуса и их свойством блокировать овуляцию [Fuxe K. et al., 1971]. Эти данные позволяют рассматривать КОК, как препараты нейротропного действия.
• Во–вторых, КОК оказывают непосредственное влияние на яичники («овариальный механизм действия»). Секреция эстрогенов снижается в 2 раза. Содержание в плазме эстрадиола очень низкое и обычно соответствует ранней пролиферативной фазе. Внешний вид яичников сходен с таковым у постменопаузальных женщин – они уменьшены в размерах и содержат много атретических фолликулов. Прямое действие ОК на яичник доказывается тем, что на фоне их приема нарушается ответная реакция на введение экзогенных гонадотропинов и, как правило, исчезают фолликулярные кисты.
• В–третьих, под влиянием КОК замедляется перистальтика маточных труб и прохождение по ним яйцеклетки.
• В–четвертых, под влиянием КОК снижается содержание сиаловой кислоты в слизи цервикального канала, что способствует изменению ее биохимических свойств. Слизь становится более вязкой и резистентной для пенетрации сперматозоидов.
• В–пятых, КОК могут влиять на эндометрий, нарушая имплантацию бластоцисты. Под влиянием КОК эндометрий подвергается быстрой регрессии в пролиферативной фазе, и в нем появляется преждевременная секреторная трансформация желез, а иногда и атрофические изменения; в строме отмечается децидуальноподобная трансформация. При воздействии КОК на эндометрий стромальный компонент всегда преобладает над железистым. Железы не достигают полного развития, как это имеет место в нормальном менструальном цикле, что приводит к появлению абортивной секреции в эпителии. Подвергается значительным изменениям и сосудистая сеть эндометрия: имеет место полное угнетение развития спиральных артерий, а вместо них развивается разветвленная сеть капилляров (особенно в поверхностных слоях слизистой матки). Все эти изменения приводят к тому, что эндометрий становится малопригодным для имплантации, и к развитию бластоцисты.
Гормональные контрацептивы влияют также и на другие системы организма, оказывая биохимическое, метаболическое и иммунологическое воздействие.
На сегодняшний день особое место в исследовании КОК занимает гестагенный компонент.
Эффективность прогестагенов определяется по следующим параметрам: способности блокировать овуляцию, связывать рецепторы прогестерона, вызывать гистологические изменения в тканях матки и задержку менструации. Прогестагены наряду с гестагенным влиянием обладают и другими биологическими эффектами.
На сегодняшний день особое место среди гестагенов, входящих в состав КОК, занимают прогестагены третьего поколения. Среди прогестагенов третьего поколения имеются различия, но они не столь существенны. Основное различие – это расположение отдельных восстановительных боковых цепочек основной молекулы стероида. Гестоден, входящий в состав микродозированного КОК – Линдинет – это один из новых прогестагенов III поколения. Этот прогестаген с высокой прогестагенной активностью при пероральном введении обладает также и высокой селективностью. Двойная связь в положении С15 у гестодена увеличивает его связывающую способность с рецепторами прогестерона по сравнению с рецепторами тестостерона. Поступая в кровь, а затем к органам и тканям женского организма, все стероиды связываются с рецепторами к прогестерону, тестостерону, эстрогену, минералокортикоидам и т.д. и оказывают свое биологическое действие. Выраженность того или иного действия обусловлена различным сродством прогестагенов к рецепторам того или иного стероида. Как гестоден, так и дезогестрел более селективны в отношении рецепторов прогестерона и обладают меньшим антиэстрогенным действием по сравнению с левоноргестрелом [Loudon N., 1991].
По сравнению с другими гестагенами (дезогестрел, норгестимат) гестоден является наиболее активным. Он не метаболизируется при первичном прохождении через печень, обладает 100% биодоступностью и по своим эффектам наиболее близок к естественному прогестерону. Иными словами, весь принимаемый гестоден поступает в системный кровоток, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и соответственно устранить зависимость действующей концентрации гестагена от скорости обменных процессов, которая определяется целым рядом факторов (особенностями питания, временем суток, психоэмоциональным состоянием и др.).
Как и левоноргестрел, прогестагены третьего поколения входят в группу прогестагенов под названием «гонаны» – производных 19–нортестостерона, обладающих остаточной андрогеничностью. Гестоден обладает большей способностью связываться с рецепторами прогестерона (следовательно, и подавлять овуляцию) по сравнению с левоноргестрелом, хотя различия между этими двумя прогестагенами в отношении способности связываться с глобулином, связывающим половые стероиды, а следовательно, и в степени андрогеничности, не столь уж и велики. Правда, гестоден обладает не только большей прогестагенной активностью по сравнению с левоноргестрелом, но он и существенно менее андрогеничен. Это подтверждается анализом изменений уровней HDL фракции холестерина и соотношением HDL/LDL в многочисленных исследованиях, посвященных ОГК, содержащим гестоден.
Отношение между процентом связывания прогестагенов с прогестероновыми рецепторами и уровнем их связывания с рецепторами андрогенов называется индексом селективности. Некоторые исследования прогестероновых рецепторов in vitro как на человеке, так и на мышах показали, что связывание норэтинодрона и левоноргестрела (прогестагенов I и II поколений) соответственно на 80% и 40% ниже, чем гестодена. А связывание гестодена с андрогенными рецепторами ниже, чем у левоноргестрела (прогестагена II поколения).
Итак, гестоден обладает выраженным гестагенным действием, чуть меньшим антиэстрогенным действием, практически не оказывает андрогенного эффекта и пока не найден его эстрогенный эффект.
Учитывая, что ПНЭС развивается в течение 3–12 мес. послеродового периода, применяемые КОК сразу после родов (для нелактирующих женщин) выполняют функцию гипоталамических блокаторов. Они блокируют фазу возбуждения, тем самым прерывая эту сложную цепь. Если удается добиться полной блокады, то фаза возбуждения на фоне применения эстроген–гестагенных препаратов протекает без последствий. Учитывая тот факт, что заболевание имеет фазность (сначала функциональная, затем анатомическая фаза) – целесообразно начинать применение КОК в раннем послеродовом периоде (для нелактирующих женщин) или сразу после окончания лактации, в период возможной функциональной фазы, предотвращая наступление анатомической фазы.
В настоящее время более 90% женщин, применяющих КОК, используют именно низко– и микродозированные КОК, в состав которых входят прогестагены третьего поколения. Среди них одним из перспективных можно считать современный КОК Линдинет (содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена) благодаря его высокой эффективности, а также минимальному биохимическому, метаболическому и иммунологическому воздействию на организм. Благодаря улучшенным свойствам гестодена, а также минимальной дозе этинилэстрадиола Линдинет не оказывает клинически значимого влияния на метаболизм, характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью при длительном применении. Он является одним из микродозированных КОК на российском рынке и, помимо всех благоприятных неконтрацептивных свойств, присущих современным КОК, характеризуется высокой контрацептивной надежностью, хорошим контролем менструального цикла, низкой частотой побочных эффектов. Линдинет является также эффективным средством для профилактики ПНЭС.
Таким образом, Линдинет может быть рекомендован женщинам после родов, не имеющим противопоказаний к гормональной контрацепции, с целью профилактики ПНЭС и контрацепции в послеродовом периоде длительно, вплоть до планирования следующей беременности, обеспечивая репродуктивное здоровье в интергенетическом интервале.

Литература
1. Прилепская В.Н., Куземин А.А., Назарова Н.М. Оральные контрацептивы нового поколения. //Гинекология. 1999, №1, 4–5.
2. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология. С–Пб, 1995, 223.
3. Ткаченко Л.В., Раевский А.Г. Основные пути профилактики абортов и их осложнений.// Гинекология. 2004, №3, 151–3.
4. Baird D.T., Glasier A.F. Hormonal contraception.//N.Eng.J.Med. 1993, Vol.328, 1543–9.
5. Newton J.R. Classification and comparison at per oral contraceptives containing new generation progestins.//Human Reproduction Update. 1995, Vol.1, №3, 231–63.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak