Какое
утверждение относительно
гепаринотерапии больных
тромбоэмболией легочной артерии
(ТЭЛА) правильно?
А. Показано внутривенное
прерывистое введение гепарина (Г) в
суточной дозе 20 000 ЕД в течение 2 - 3
дней с последующим переходом на
антикоагулятны непрямого действия
Б. Лабораторный контроль при
лечении Г осуществляется с помощью
исследования времени свертывания
крови перед каждым введением
В. На фоне терапии Г возможно
снижение активности антитромбина
III
Г. При снижении тромбоцитов на
фоне лечения Г ниже 150 х 109/л доза Г
должна быть уменьшена вдвое
Д. Низкомолекулярные Г при ТЭЛА
противопоказаны
Задача № 2
У 50-летнего
больного через год после
протезирования аортального
клапана по поводу ревматического
порока возникла лихорадка с
ознобами. При обследовании
выявлена анемия, увеличение
селезенки. При эхокардиографии
обнаружены вегетации на клапанном
протезе. Микробной культуры из
крови выделить не удалось.
Назначено лечение цефтриаксоном и
гентамицином в суточных дозах 2,0 и
240 мг соответственно. Через 20 дней
от начала лечения остается
повышение температуры, анемия,
появились признаки сердечной
недостаточности. Какое утверждение
относительно дальнейшего ведения
больного наиболее правильно?
А. Продолжить лечение в связи с
его кратковременностью для
суждения об эффективности
Б. Увеличить дозу гентамицина
В. Заменить цефтриаксон на
цефтазидим
Г. Назначить дополнительно
глюкокортикоиды
Д. Показано хирургическое
лечение
Задача № 3
На фоне
лечения гликопептидным
антибиотиком ванкомицином могут
возникать все нижеперечисленные
осложнения, кроме:
А. Почечная недостаточность
Б. Тромбоцитопения
В. Нарушение слуха
Г. Кожная сыпь
Д. Псевдомембранозный колит
Задача № 4
О наличии у
больного бронхиальной обструкции
при физикальном исследовании могут
свидетельствовать все признаки,
кроме:
А. Ослабление дыхания при
аускультации
Б. Удлиненный форсированный
выдох
В. Набухание шейных вен на
выдохе
Г. Участие в акте дыхания
вспомогательных мышц
Д. Дыхание сквозь сомкнутые губы
Задача № 5
К параспецифическим реакциям
при туберкулезе могут относиться
все, кроме:
А. Рецидивирующая узловая
эритема
Б. Констриктивный перикардит с
кальцификацией перикарда
В. Геморрагический васкулит с
поражением кожи нижних конечностей
Г. Симметричный полиартрит
суставов кистей
Д. Нефротический синдром без
признаков почечной
недостаточности
Ответ к задаче № 1: "В"
Для лечения ТЭЛА Г может вводиться в виде непрерывной внутривенной инфузии, прерывистого внутривенного или подкожного введения. Независимо от способа и кратности введения суточная доза Г должна составлять 30 000 ЕД, а продолжительность лечения не менее 7 - 10 дней (в эти сроки происходит лизис и организация тромба). За 3 - 5 дней до предполагаемой отмены Г назначают антикоагулянты непрямого действия. Лабораторный контроль при проведении гепаринотерапии осуществляется с помощью определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно превышать исходные показатели в 1,5 - 2 раза. На фоне гепаринотерапии возможно снижение количества тромбоцитов, причем в случае снижения ниже 150 х 109/л Г следует отменить. В процессе гепаринотерапии потребляются различные кофакторы Г, в частности антитромбин III, активность которого необходимо контролировать каждые 2 - 3 дня. В последнее время для лечения ТЭЛА с успехом используют низкомолекулярные Г, эффективность которых сопоставима с таковой при внутривенных инфузиях обычного Г, а кровотечения наблюдаются реже.
Ответ к задаче № 2: "Д"
Инфекционный эндокардит (ИЭ) клапанного протеза является одним из показаний к хирургическому лечению. Другим критерием для оперативного вмешательства служит неэффективность антимикробной терапии в течение 3 нед, грибковый эндокардит, тромбоэмболический синдром, признаки формирования абсцесса сердца, острая деструкция клапанов. Доза гентамицина является стандартной при лечении ИЭ и ее увеличение связано с повышением риска нефротоксичности при комбинированном применении аминогликозидов и цефалоспоринов. Цефтазидим в отличие от цефтриаксона обладает более высокой актвностью по отношению к синегнойной палочке, однако этиологическая роль последней в развитии ИЭ также требует хирургического удаления пораженного клапана. Вопрос об использовании глюкокортикоидов при ИЭ остается дискуссионным, однако показанием к их назначению в малых дозах может быть выраженная иммунная активность с развитием иммунокомплексной патологии (нефрит, васкулит, миокардит). Кроме того, возможно использование глюкокортикоидов в больших дозах (до 200 мг преднизолона и выше) при развитии инфекционно-токсического шока.
Ответ к задаче № 3: "Д"
Ванкомицин (В) считается препаратом выбора для лечения псевдомембранозного колита, вызванного Clostridium dificile или резистентным стафилококком. Почечная недостаточность возникает при назначении В в высоких дозах, чаще в сочетании с аминогликозидами. Среди гематологических нарушений на фоне лечения В могут развиваться нейтропения и тромбоцитопения, обычно проходящие после отмены препарата. Кожные высыпания в виде макулопапулезной или уртикарной сыпи является чаще проявлениями аллергической реакции на препарат.
Ответ к задаче №4: "А"
Физикальные симптомы у больных с наличием бронхиальной обструкции (БО) зависят от степени БО, выраженности гиперинфляции легких и строения тела. Удлинение форсированного выдоха (более 5 с), или свистящее дыхание при этом свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости, однако отсутствие указанных признаков не исключает БО. Усиленная работа дыхательных мышц и их утомление при БО ведут к влючению в дыхание дополнительных мышц, например грудиноключичной. Набухание шейных вен на выдохе связано с повышением внутригрудного давления при наличии БО во время выдоха. При вдохе шейные вены вновь спадаются. Постоянное набухание вен обычно свидетельствует о правожелудочковой недостаточности на фоне хронического легочного сердца. Дыхание сквозь сомкнутые губы обычно указывает на выраженное ограничение проходимости воздушного потока. Данный прием создает сопротивление на выдохе, что способствует повышению внутрибронхиолярного давления, уменьшению так называемого объема раннего экспираторного закрытия дыхательных путей и улучшению вентиляции. Такие физикальные признаки, как ослабление дыхания, снижение подвижности грудной клетки, коробочный перкуторный звук обычно слабо отражают наличие и степень БО.
Ответ к задаче № 5: "Б"
Параспецифическими (паратуберкулезными) реакциями (ПР) обозначают неспецифические реакции иммунокомпетентной системы в ответ на туберкулезную инфекцию с развитием иммунного (не туберкулезного) воспаления с соответствующей морфологической картиной в различных органах и тканях. ПР со стороны кожи могут проявляться узловой эритемой (часто рецидивирующей) и геморрагическим васкулитом. Последний был описан в начале века как паратуберкулезная пурпура. Одной из частых ПР является суставной синдром. Длительный период артралгий может предшествовать развитию воспалительных изменений со стороны лучезапястных, голеностопных, коленных суставов, суставов кистей. Возможны также моноартриты с длительным течением. Со стороны почек возможно развитие гломерулонефрита или амилоидоза с формированием нефротического синдрома или без него. Наличие констриктивного перикардита обычно является результатом специфического туберкулезного воспаления перикарда (туберкулезные гранулемы) с последующим отложением кальция и развитием адгезивного (спаечного) процесса, что обусловливает клиническую картину констриктивного перикардита.