string(5) "18718"

Для атеросклероза характерно одновременное поражение различных сосудистых бассейнов, поэтому у пациентов с симптомами поражения абдоминальной аорты велика вероятность вовлечения коронарных, сонных, висцеральных артерий.
Инфаркт миокарда и сердечная недостаточность остаются наиболее частой причиной смерти у послеоперационных больных [1]. Частота сердечных осложнений в хирургии аневризм брюшной аорты также является относительно высокой [1,2]. Причинами ее наряду с высокой частотой поражения коронарных артерий в этой популяции является значительный гемодинамический стресс во время операции при пережатии аорты.
В 1989 году опубликованы результаты Канадского мультицентрового исследования аневризм абдоминальной аорты (ААА), при этом на 600 плановых операций получена летальность 4,8% [3]. Причиной 2/3 смертей в этой группе были кардиальные осложнения. Исследование, проведенное в Кливленде (США), выявило, что причиной почти 43% ранних смертей после операций по поводу сосудистой патологии, включая аневризмы абдоминальной аорты, явились кардиальные осложнения [4]. При этом на протяжении 8–летнего периода наблюдения в послеоперационном периоде у 20% больных развились фатальные инфаркты миокарда.
В другом крупномасштабном исследовании, обобщившем результаты 2452 плановых операций по поводу ААА, выполненных в клинике Мейо за 10 лет, получена летальность 2,9% [5]. Надо отметить, что с кардиальными осложнениями связаны около 60% этих смертей. По данным Российского научного центра хирургии РАМН, опубликованным в 2002 году, на 109 больных с аневризмами брюшной аорты и сочетанной ИБС кардиальные осложнения встретились почти у 34% больных (всего 44,9%), причем инфаркт миокарда возник у 15 больных – 13,8% [6].
Ранняя (30–дневная) летальность после плановых операций по поводу аневризм брюшного отдела аорты достоверно выше в группе больных, у которых не было клинических признаков ИБС по сравнению с теми, у которых она была выражена и некорригирована – 3% против 9% [7]. В отдаленном периоде выживаемость также отличается: в группе без выраженной ИБС – 59% через 8 лет, по сравнению с группой с некорригированным поражением коронарных сосудов – 34%.
Более ранняя работа из Кливленда обобщила результаты коронарограмм, выполненных у 1000 больных, которым планировались операции на аорте и магистральных артериях конечностей [8]. Только у 8% больных коронарные артерии признаны были интактными, от легкой до умеренной степени поражения – у 32%, выраженной, но компенсированной – у 29%, выраженной степени, но подлежащей хирургической коррекции – у 25%. Интересно, что почти у 2/3 больных с показаниями к хирургической коррекции коронарных сосудов на ЭКГ были ишемические изменения или данные анамнеза указывали на ИБС. А почти у 1/3 ни на ЭКГ, ни при исследовании анамнеза не было заподозрено наличие поражения коронарных артерий! Таким образом, ни анамнез, ни обычное электрокардиографическое исследование не дают достаточной картины и не обладают чувствительностью и специфичностью в той степени, которая необходима для скрининговых целей.
Хорошо известное классическое исследование Goldman`а с коллегами, проведенное более 20 лет назад, выявило важные факторы в оценке риска наступления периоперационных осложнений в сосудистой хирургии [9]. Выявлено 9 основных факторов, известных как индекс Голдмана. К сожалению, несмотря на интересную идею и теоретическую обоснованность, в большей части последующих публикаций не было найдено той четкости и прогностической ценности данного индекса в прогнозировании результатов операций в хирургии аорты и магистральных артерий [10,11,12,13].
Похожие клинические системы прогнозирования, такие как Detsky Modified Risk Index, а также подсчет Cooperman также лишь отчасти подтвердили свою прогностическую значимость в хирургии аорты и крупных сосудов [13,14].
Классификация оценки риска наступления сердечных осложнений, предложенная Evans на основании анализа 566 больных, у которых были выполнены операции на аорте и магистральных артериях, основана на 6 факторах, значимо влияющих на наступление периоперационных кардиальных осложнений. Это:
– наличие застойной сердечной недостаточности;
– перенесенный инфаркт миокарда;
– перенесенный инсульт;
– наличие аритмии;
– изменения на ЭКГ;
– наличие стенокардии [13].
При такой системе оценки авторами получена низкая (1,3%) частота кардиальных осложнений у больных низкого риска согласно приведенным факторам и 23,2% у больных с высоким риском.
Следует особенно отметить, что наиболее неблагополучным в прогностическом плане у хирургических больных является перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе. Опыт клиники Мейо выявил, что у 27% больных, которым операции выполнялись в промежутке до 3–х месяцев после инфаркта миокарда, возникал повторный инфаркт [15]. При увеличении промежутка после первого инфаркта до 6 месяцев частота наступления повторного инфаркта снижалась до 11%, а при дальнейшем увеличении этого периода происходило последующее уменьшение до 4–5%. Дальнейшие исследования в этой клинике показали, что улучшения в проведении интраоперационного кардиального мониторинга и терапии позволили существенно снизить частоту повторных инфарктов.
Интересное исследование проведено в Италии с целью выявления взаимосвязи заболеваний сердца и магистральных артерий [16]. Следует подчеркнуть, что исследование было проспективное, что придает особую важность полученным результатам. Исследование состояло из двух частей. В первой, состоящей из 1000 больных, готовящихся к плановым операциям по поводу ААА (72%) или патологии экстракраниальных артерий (24%), выполнялся скрининг на наличие патологии венечных артерий сердца. Вторая часть (также 1000 больных) основывалась на изучении пациентов, которым планировалась коронарография на предмет заболевания магистральных артерий.
В первой части больные вначале стратифицировались по группам риска – «низкий», «средний» и «высокий». Были разработаны критерии по разделению больных на основании следующих параметров: возраст старше 70 лет; наличие заболевания коронарных артерий или гипертензии у близких родственников; курение в анамнезе; диабет в анамнезе; наличие симптомов ХПН; анамнез вентрикулярной аритмии, стенокардия в анамнезе, наличие зубца Q на ЭКГ. Каждому фактору присваивался свой балл по значимости и производилась распределение по группам риска. Больные низкого риска отправлялись на операцию без дополнительного обследования. Больным среднего риска выполнялась стресс–эхокардиография (с добутамином), при положительном результате – коронарография с последующем решением вопроса о том или ином способе реваскуляризации миокарда первым этапом. Из 720 больных с ААА, обследованных согласно приведенному протоколу, у 17,1% выявлена выраженная патология коронарных артерий. У 82,9% не выявлена коронарная патология – в этой группе смертность составила 0,3%, а частота периоперационного инфаркта – 1,2%. В результате этого, по данным обследования, 46 больным выполнена балонная пластика коронарных артерий, у 70 выполнена АКШ первым этапом. У больных, подвергшихся первым этапом реваскуляризации миокарда, летальность после операции по поводу ААА была также крайне низкой – 0,9%, а частота периоперационного инфаркта – 1,8%.
Таким образом, задачи, стоящие перед дооперационным обследованием сердца у больного с ААА, следующие:
1. Выявление ранее не диагностированной патологии коронарных артерий, которое не обнаруженное или недооцененое, что может существенно повлиять на результаты операции. Составление плана и последовательности адекватной хирургической коррекции сосудистых бассейнов (симультанное или этапное).
2. Приблизительная оценка ранних и отдаленных результатов хирургического лечения ААА на основании значимости поражения сосудистых бассейнов, в частности, коронарного.
Американский Колледж кардиологов и Американская ассоциация сердца, являющиеся признанными авторитетами в мире, разработали подробные рекомендации по дооперационной оценке кардиального статуса [17,18,19,20]. Их суть состоит в том, что пациент с любыми «главными» клиническими факторами – предикторами периоперационного риска развития сердечно–сосудистых осложнений (табл. 1) перед операцией должен быть осмотрен и оценен кардиологом. Даже если операция выполняется в экстренном порядке, консультация кардиолога все же должна быть проведена.
На другом конце клинического спектра находятся пациенты с низким клиническим риском, которым крайне редко требуется выполнение любого исследования функции сердца. Исключением могут служить пациенты с низким функциональным статусом и больные, которым предстоят вмешательства с высоким риском (табл. 2) – большие аневризмы аорты или реноваскулярная гипертензия. В этой группе «низкого риска» положительные результаты нагрузочных тестов, скорее всего, связаны с ложнопозитивными результатами, чем с миокардиальной ишемией. Многочисленными данными подтвержден крайне малый риск наступления кардиальных периоперационных осложнений у этой группы больных, особенно когда больные в предоперационном периоде получали только b–блокаторы.
Оценка функционального статуса пациента особенно важна при установлении показаний к дооперационным неинвазивным кардиальным исследованиям. Оценка может быть выражена в метаболическом эквиваленте. С помощью достаточно простого опросника может быть установлен приблизительный уровень функциональной активности пациента, на основании чего могут выставляться показания к применению дополнительного дооперационного обследования сердца (даже при наличии у больного «малых» предикторов риска наступления периоперационных кардиальных осложений).
Наибольшую результативность неинвазивные кардиальные тесты имеют в группе больных со средним риском наступления кардиальных осложнений. Для таких пациентов показано применение провокационных сердечных тестов, за исключением больных с хорошим функциональным резервом, которые готовятся на операции с малым и средним риском. Стратификация основных вмешательств по риску наступления кардиальных осложнений указана в таблице 2.
В большой работе, выполненной на основании данных о 1081 пациенте с различными сосудистыми операциями, L`Italien провел корреляцию дооперационных факторов риска с частотой периоперационных кардиальных осложнений [21]. Для групп с низким, средним и высоким риском осложнения наступили в 3, 8 и 18% соответственно.
Принято считать, что пациенты, которым выполнена адекватная реваскуляризация коронарных артерий в течение последних 5 лет и у которых нет очевидных симптомов ИБС, находятся в группе низкого риска наступления периоперационных кардиальных осложнений. Также к группе с низким риском следует относить больных, которые являются клинически стабильными в течение 2 лет после предыдущего обследования, выявившего кардиальную патологию.
Конечно, необходимо учитывать, что у многих пациентов, например, тех, которым требуется срочное бедренно–подколенное шунтирование по поводу критической ишемии, нет времени для тщательного выявления и оценки факторов риска или же выполнения реваскуляризации коронарных артерий первым этапом. Для них снижение периоперационного риска может быть получено при помощи медикаментозной коррекции до операции, во время анестезии, в послеоперационном периоде.
На сегодняшний день, несмотря на значительное количество публикаций, отражающих значимость этой проблемы, отсутствует консенсус в отношении методов скрининга сосудистых больных в отношении коронарного кровотока. И все же большинство авторов отдают предпочтение неинвазивным диагностическим процедурам, таким как добутамин–стресс эхокардиография или дипиридамол–таллиевая сцинтиграфия.
Стресс–ЭКГ
Стресс–ЭКГ является одним из самых первых скрининговых тестов для выявления кардиальной патологии [22,23,24,25]. Исследования выявили, что с уровнем стенозов коронарных артерий коррелируют такие сочетания, как клиника стенокардии и позитивный нагрузочный тест с более чем 1 мм депрессией сегмента ST в трех или более отведениях; позитивный нагрузочный тест в сочетании с нарушениями по данным сцинтиграфии с таллием; позитивный нагрузочный тест с 2 мм депрессией ST в трех или более отведениях [26]. Однако в последующем исследования выявили, что критерий изменения ST не информативен для выявления стеноза коронарных артерий, если больной не достигает 85% уровня от положенной при тесте максимальной частоты сердечных сокращений.
Невозможность выполнения тредмила – не редкость для сосудистых больных, что ограничивает область применения этого метода. Достаточно низкая чувствительность (Weiner выявил, что у 65% мужчин и 33% женщин со стенокардией и выраженным поражением коронарных артерий по данным ангиографии тест оказался негативным [24]), что также ограничивает применение стресс–ЭКГ в современных условиях.
Радионуклидная вентрикулография
Этот метод также применяется как скрининговый тест при подозрении на поражение коронарных артерий [27]. Метод является достаточно точным для измерения сердечного выброса, для его выполнения применяется 99м Тс пертехнитат. Анализ 300–400 сердечных циклов, замеряемых во время исследования, позволяет весьма точно замерить фракцию выброса желудочка.
Исследования Медицинского центра Университета Нью–Йорка [28] позволили выявить, что у больных, которым выполнялась вентрикулография перед операцией на аорте, полученные данные сердечного выброса коррелировали с частотой наступления периоперационного инфаркта миокарда. При фракции выброса от 56 до 85% периоперационных инфарктов не было, от 36% до 55% – инфаркты развились у 20% больных, а при фракции выброса менее 35% – у 80% пациентов. Однако ценность данного метода, а также корреляция информации, полученной от вентрикулографии со степенью поражения коронарных артерий, нуждается в дальнейшем исследовании и анализе.
Радионуклидная сцинтиграфия
миокарда
Хлорид Таллия–201 служит хорошим показателем уровня кровотока в миокарде, позволяет обнаружить снижение или перераспределение кровотока во время нагрузки, что указывает на снижение резерва миокарда. Фиксированный дефект в уровне кровотока на сцинтиграмме представляет собой меньшую угрозу, чем вновь появляющийся при нагрузке. Фиксированный дефект представляет собой обычно нереактивный желудочковый рубец.
При исследовании с таллием используется максимальная коронарная вазодилатация внутривенным назначением дипиридамола. Использование стандартного тредмила обычно затруднено у больных с заболеваниями периферических артерий, а также у тех, кто получает b–блокаторы, так как трудно достигнуть нужной максимальной частоты сердечных сокращений.
Самые ранние работы по применению дипиридамол–таллиевой сцинтиграфии миокарда (ДТСМ) выполнены Brewster с коллегами из Массачусетского госпиталя (США) [29]. Были обследованы 54 больных, которые в последующем прооперированы на аорте и артериях конечностей. У 22 больных с нормальным ДТСМ не было ни одного периоперационного сердечного осложнения, а из 15 пациентов, у которых наблюдалось перераспределение таллия в миокарде, у 7 определялась ишемия миокарда. Важно, что перенесенный инфаркт миокарда в этом исследовании не являлся изолированным фактором – предиктором наступления периоперационной ишемии миокарда, а лишь только в сочетании с перераспределением таллия. В дальнейшем этими же авторами было опубликовано продолжение исследования по ДТСМ [29], в котором исследовались взаимосвязь таких факторов, как сердечная недостаточность, стенокардия напряжения, сахарный диабет и др. с риском наступления периоперационных сердечных осложнений в зависимости от ДТСМ. В общем при наличии изменений сцинтиграммы частота периоперационных осложений была 45%, по сравнению с 7% без них.
По данным работы Cutler [30], выполнявшего ДТСМ у 116 больных, оперированных в последующем по поводу аневризм брюшной аорты, выявлена четкая корреляция между выявленными изменениями на сцинтиграфии и частотой периоперационных инфарктов миокарда. Риск развития инфаркта у больных с ненормальными результатами ДТСМ в 12 раз больше, чем у пациентов с нормальными данными, полученными при исследовании.
Интересны данные двух исследований, касающиеся отбора больных перед операцией на аорте, которые нуждаются в данном исследовании. В одном из них авторы находят обязательным для выполнения ДТСМ наличие симптомов стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, изменений на ЭКГ [31]. В другом исследовании пациенты, которым планировалось выполнение сосудистых операций, были разделены по наличию таких ключевых факторов риска, как возраст более 70 лет, Q–волна на ЭКГ, наличие в анамнезе аритмии, требовавшей лечения, диабет, стенокардия напряжения. На основании этих факторов риска из 202 больных, которым выполнялись реконструкции на брюшной аорте (большей частью – аневризмы абдоминальной аорты), ДТСМ потребовалась 29%, а коронарография выполнена у 11%, коррекция коронарного кровотока у 9%. Количество периоперационных кардиальных осложнений было минимальным – 4%. Авторы считают, что один фактор риска не является показанием к назначению ДТСМ, так как только наличие двух или более указанных факторов в серии достоверно предсказывало возникновение осложнений.
Ограничением метода является возможность появления ложнопозитивных результатов у больных с цифрами диастолического АД, превышающими 90 мм рт.ст., и низкой вероятностью заболеваний коронарных артерий. Также негативной стороной исследования является возможность возникновения во время проведения процедуры «стил–синдрома» за счет коллатеральных эпикардиальных артерий.
Не все авторы принимают тезис о высокой достоверности ДТСМ у больных, оперируемых по поводу заболеваний брюшной аорты. Так, появились данные о чувствительности метода 40–54%, специфичности 65–71% [32]. В связи с высокой стоимостью метода и значительным периодом времени, необходимого для выполнения ДТСМ, эта процедура, как инструмент дооперационного скрининга кардиальной патологии, остается спорной.
Стресс–эхокардиография
Данный метод разработан для оценки адекватности коронарной перфузии миокарда. Нагрузка на миокард вызывается или физической нагрузкой, или фармакологическими препаратами. Эхокардиографические данные, полученные в покое и при нагрузке, сравниваются, и появление зон измененной сократимости оценивается, как положительный результат. Также этот метод дает информацию о функции левого желудочка и клапанов. Стресс–эхокардиография (СЭ) – метод, обладающий высокой чувствительностью в отношении выявления скрытой патологии коронарных артерий – 77% [33,34], а специфичностью – 88% [35]. В одном из исследований [39] у больных с негативными результатами исследования частота периоперационных кардиальных осложнений была 4,6% (у больных с измененным тестом 29%). А у пациентов с появлением новых зон гипокинезии во время СЭ такие осложнения возникли в 39,1% случаев.
Добутамин–стресс эхокардиография (ДСЭ) используется за рубежом наиболее часто для оценки дооперационного кардиального риска у больных с предстоящими операциями на аорте и магистральных артериях [36,37,38,39]. Добутамин усиливает сократимость миокарда, ЧСС, давление в левом желудочке и обладает выраженным воздействием на артериальное давление. В связи с этим были высказаны опасения о возможных побочных эффектах, в том числе и разрыве аневризмы аорты во время исследования. Однако многочисленными работами (в том числе и на больных с аневризмами аорты) доказана безопасность проведения ДСЭ.
Так, в одном из исследований тестированию подверглись 1118 больных, причем тест производился в «агрессивной» манере, широко применялся атропин для достижения максимальной ЧСС – у 37% больных. Не было ни одного случая возникновения инфаркта или других необратимых последствий. Примерно у 20% больных возник приступ стенокардии, который был легко купирован приемом сублингвальных нитратов или b–блокаторов короткого действия [40]. У 98 пациентов с ААА, которым выполняли ДСЭ (группа из клиники Мейо, Рочестер, США) в 70% случаев была достигнута нужная частота сердечных сокращений, и ни одно исследование не было прервано из–за выраженных побочных эффектов. «Малые» побочные эффекты в виде эпизодов суправентрикулярной аритмии или трепетания предсердий возникли у 18 больных, приступ стенокардии – у 8, вентрикулярная тахикардия возникла у 7. Ни у одного больного не возникли перепады или нестабильное давление или усиление болей в области аневризмы. Важным представляется тот факт, что пульсовое давление не повысилось ни в одном случае. ДСЭ в данном исследовании показала высокую диагностическую ценность данного метода – ни у кого из больных с негативным результатом не было периоперационных кардиальных осложнений, а возникновение ишемии при исследовании было сопряжено у трети больных с последующим возникновением таких осложнений. Некоторые авторы считают, что диагностическая ценность и точность ДСЭ вполне достаточна, чтобы при негативном результате ДСЭ операция выполнялась без каких–либо дополнительных исследований с минимальным риском кардиальных осложнений. При выявлении ишемии миокарда в одном коронарном бассейне рекомендуется выполнять операцию на аорте также без дополнительных обследований, так как риск катетеризации коронарных артерий самой процедуры реваскуляризации на круг выходит выше частоты периоперационных кардиальных осложнений [6].
Дооперационное Холтеровское мониторирование, как полагают некоторые авторы, также может быть средством для выявления скрытой патологии коронарных сосудов [41]. Наличие ишемии длительностью более 1 часа является предиктором периоперационных кардиальных осложнений. Другие исследователи находят, что при регистрации изменений при Холтеровском мониторировании за 2 дня до операции, во время операции и в течение 2–х дней после операции связано с 2,8–кратным увеличением частоты периоперационных кардиальных осложнений [42]. Однако точную роль данного метода, как и значимость сканирования миокарда с таллием или технецием и стресс–эхокардиографии, предстоит еще выяснить.
Так, например, в недавнем исследовании, проведенном в Италии по сравнению результатов сцинтиграфии миокарда с технецием 99, дипиридамол–стресс эхокардиографии и добутамин–эхокардиографии, у гипертоников с болями за грудиной данные методы обнаружили сходную точность с небольшим преимуществом ДСЭ – 71%, 74% и 85% соответственно [43]
Итак, до настоящего времени не было проведено исследований, сравнивающих результаты операций на брюшной аорте у пациентов с подозрением на патологию коронарных артерий, с дооперационной оценкой кардиального статуса при рандомизированном применении основных неинвазивных методов.
Артериография
Наиболее достоверным методом верификации поражения коронарных артерий у пациентов, готовящихся к сосудистым операциям, является артериография. Тем не менее артериография не может точно установить, является ли поражение функционально значимым. Этот метод все же малоприемлем в качестве скрининга, так как риск коронарографии относительно высок [44,45].
В настоящее время достаточно известен и доказан положительный эффект от дооперационного применения b–блокаторов. Первое же выполненное рандомизированное исследование доказало протективный эффект при применении атенолола у 200 больных, относящихся к группе «высокого риска». В другом исследовании атенолол, назначенный за 2 дня до операции, а затем принимаемый в течение 7 дней после ее проведения снижает частоту пери– и послеоперационной ишемии на 30–50%. В исследовании Poldermans, опубликованном в 1999 году [46], риск наступления периоперационного нефатального инфаркта миокарда при назначении b–блокатора бисопролола снижается в 17 раз, а частота смертей, связанная с кардиальной патологией, снижается более чем в 5 раз.
Сопутствующие заболевания сердца
Заболевания клапанов сердца – достаточное частая патология среди «пожилой» популяции. В общем, следует сказать, что небольшая и умеренная митральная и аортальная регургитация достаточно хорошо переносится больными во время сосудистых операций. Для снижения риска возникновения периоперационной сердечной недостаточности хороший эффект дает применение диуретиков и других препаратов, уменьшающих нагрузку на миокард. У больных с аортальной недостаточностью есть тенденция к улучшению состояния при увеличении частоты сердечных сокращений (около 100/мин.), и обычно позволяется достигать такой частоты и оставаться с ней. Напротив, у больных с митральным стенозом легкой и средней степени тахикардия приводит к ухудшению состояния. Пациентам с выраженным митральным стенозом должна производиться коррекция порока первым этапом.
Больные с выраженным, но асимптомным аортальным стенозом (площадь клапанов менее 1 см2) имеют особенно лабильную интраоперационную гемодинамику. Если у них развивается интраоперационная гипотензия, то развивается и острая коронарная недостаточность. Состояние таких пациентов может резко ухудшиться и из–за их фиксированных аортальных клапанов, толерантных к реанимационным мероприятиям. А при наличии симптомов риск повышается еще больше: у таких больных показано выполнение первым этапом операции по замещению клапана либо чрескожной вальвулопластики.
Наличие сердечной недостаточности является одним из самых угрожающих факторов – предикторов неблагоприятного исхода в сосудистой хирургии. При принятии решения оперировать такого больного следует остановиться на некоторых вопросах. Является ли застойная сердечная недостаточность систолической или диастолической по природе? Какова основная причина недостаточности – патология коронарных артерий или клапанного аппарата? В общем, достаточно веско можно предполагать наличие серьезной сердечной недостаточности, если фракция выброса низкая (<35%), а сердце дилатировано. Для таких больных обязательна катетеризация полостей сердца во время операции. Так как аритмия достаточно часто встречается у такой группы больных, то необходимо использовать кардиомонитор не только на операции, но и в послеоперационном периоде.
Немногие будут спорить с утверждением, что артериальную гипертензию нужно контролировать до операции. Также известно, что отмена b–блокаторов или клонидина может вызывать периоперационную выраженную гипертензию и ишемию миокарда в виде синдрома «отдачи». Кроме того, гипертрофическая кардиомиопатия также является предпосылкой к периоперационной нестабильности гемодинамики. У таких больных последовательно могут развиться гипотензия и олигурия, а затем – резкий скачок и переход в гипертензию и застойную сердечную недостаточность. Такие гемодинамические рывки могут проявиться при небольших изменениях объема циркулирующей крови, эти опасные зоны находятся близко друг от друга.
Какие же меры должны быть приняты с учетом факторов риска, выделенных и оцененных до операции? В целом риск наступления кардиальных осложнений ненамного отличается при применении региональной или общей анестезии (за исключением больных с выраженной снижением систолической функции левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью). В таких случаях, действительно, региональная анестезия имеет свои преимущества. Применение периоперационно нитратов и блокаторов кальциевых каналов широко распространено, хотя некоторые данные по их применению остаются противоречивыми. Также противоречивыми являются данные о необходимости повсеместного использования катетеров в легочной артерии, интрааортальных контрпульсаторов при острой сердечной недостаточности, интраоперационной трансэзофагеальной эхокардиографии.
Периоперационное применение сердечного монитора должно выполняться у всех коронарных больных высокого риска и с риском возникновения аритмий. У больных с ишемией миокарда, скрытой или очевидной, исследование сердечных ферментов и серийные ЭКГ должны выполняться сразу после операции (в течение первых 24 часов).
Важность периоперационного адекватного обезболивания трудно переоценить. Некоторые исследования документировали транзиторное, однако значительное повышение уровня катехоламинов во время и сразу после операций. Уровень катехоламинов коррелирует с уровнем периоперационной боли. Такая боль обычно минимизируется или полностью элиминируется эпидуральной аналгезией или другими методами продленного обезболивания, такими как аналгезия, контролируемая пациентом.
Итак, начиная со второй половины 80–х годов XX века, общеприняты следующие концепции, касающиеся методов и принципов дооперационной оценки риска предстоящего вмешательства [47,48,49]:
1. У пациентов с развившемся острым инфарктом миокарда в периоперационном периоде обычно присутствует выраженное поражение коронарных артерий (ствол ЛКА или трехсосудистое поражение) и (или) выраженная дисфункция левого желудочка.
2. Прогностическая ценность любого неинвазивного теста для выявления миокардиальной ишемии зависит не только от чувствительности и специфичности теста, но также и от группы больных, в которой он проводится. Например, дооперационное исследование имеет меньшую ценность в ситуациях низкого и высокого кардиального риска и наибольшую ценность у пациентов со средней степенью риска.
3. На сегодняшний день существуют несколько достоверных провокационных неинвазивных тестов для выявления ИБС, и выбор среди них должен основываться на опыте и возможностях медицинского учреждения.
4. Результат провокационного теста не может оцениваться, как «позитивный» или «негативный». Большинство тестов демонстрируют целый спектр возможных интерпретаций – от относительно незначительной ишемии миокарда до «выраженной, глубокой».
5. Обязательность дооперационного выполнения кардиальных тестов у всех сосудистых больных не является оправданной как с точки зрения результатов, так и соотношения стоимость/эффективность.
6. В настоящее время к неинвазивным кардиальным тестам должен применяться селективный подход, основанный на клинических признаках.
7. Хотя методики оценки периоперационного риска наступления кардиальных осложнений привлекают пристальное внимание сосудистых хирургов, начиная с середины 80–х годов XX века, количество кардиальных осложнений и летальность в отдаленном периоде является более важной проблемой. Без своевременного и эффективного воздействия на факторы риска и образа жизни большинство больных ожидает значительно более ранняя смерть в отдаленном периоде по сравнению с обычной группой того же возраста. Иногда это упускают из вида после выполнения удачной сосудистой операции: многие больные не получают адекватного активного наблюдения за болезнью в послеоперационном периоде.
8. Для достижения положительных результатов абсолютно необходимо для сосудистого хирурга и кардиолога работать вместе в дооперационный период – для оценки и ведения больного, готовящегося к операции на аорте и крупных сосудах.
Считается, что если следовать вышеизложенным рекомендациям, только не более 5% всех больных с заболеваниями аорты и артерий конечностей требуется проведение дооперационной коронарографии и, возможно, выполнение реваскуляризации миокарда. В серии из 2452 больных, оперированных по поводу плановых аневризм абдоминальной аорты в клинике Мейо, только 4,1% потребовалась дооперационная реваскуляризация миокарда [50]. В большинстве случаев потребовалась АКШ, однако в 15% случаев с этой задачей успешно справилась ангиопластика. Однако очевидно, что с усовершенствованием технологий доля больных, которым будет выполняться эндоваскулярные процедуры, увеличится. Все больные, которым проведена реваскуляризация миокарда, в последующем были успешно прооперированы по поводу плановой аневризмы без развития серьезных кардиальных осложенний. В среднем время, разделявшее две операции, было 10 недель после АКШ и 10 дней после выполнения БА.
По данным Российского научного центра хирургии РАМН, летальность в группе больных, оперированных этапно (первый этап – АКШ или БА, второй – резекция плановой аневризмы абдоминальной аорты) составила 10,3%, а при симультанном лечении 9,1%. Следует отметить, что у троих больных, которым первым этапом выполнено АКШ, наступил разрыв аневризмы в ожидании второго этапа [2]. Итак, на сегодняшний день ясно, что количество периоперационных кардиальных осложнений у больных с операцией на брюшной аорте, первым этапом перенесших реваскуляризацию миокарда, сходно с больными «низкого риска» [51,52,53].
Итак, клиническая оценка больных, которым планируется плановая резекция ААА, остается первым методом скрининга. Среди пациентов «промежуточного» риска развития периоперационных или отдаленных кардиальных осложнений, должны быть использованы неинвазивные исследования, такие как ДСЭ – для лучшей стратификации группы риска и выбора оптимального кардиального ведения в пери– и послеоперационном периоде. Для группы «высокого» риска оправдано применение инвазивных исследований и реваскуляризации миокарда этапно или симультанно или же отказ от планового вмешательства из–за крайней степени риска.

Литература
1. Hertzer NR, Beven EG et al. Coronary artery disease in peripheral vascular patients. A classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984; 199: 223–33.
2. Hertzer NR. Fatal myocardial infarction following abdominal aortic aneurysm resection. Three hundred forty–three atients followed 6–11 years postoperatively. Ann Surg 1980; 192:667.
3. K. Wayne Johnston Multicenter prospective study of nonruptured abdominal aortic aneurysm. Part II. Variables predicting morbidity and mortality. J Vasc Surg 1989; 9:437–47
4. Hertzer NR. Clinical exerience with reoerative coronary angiograhy. J Vasc Surg 1985; 2:510
5. Hollier LH. Cardiac evaluation in patients with vascular disease: overview: a practical approach. J Vasc Surg 1992; 15:726–9.
6. Абдель–Хади М.А. Хирургическое лечение больных с аневризматической болезнью аорты в сочетании с ишемической болезнью сердца. Автореф. дисс. к.м.н. Москва 2002.
7. Blombery PA. The role of coronary artery disease in complications of abdominal aortic aneurysm surgery. Surgery. 1987; 101:150–5.
8. Beven EG. Routine coronary angiography in patients undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm and lower extremity occlusive disease. J Vasc Surg 1986;3:682.
9. Goldman L, Caldera DL et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845.
10. Calvin JE et al. Cardiac mortality and morbidity after vascular surgery. Can j Surg 1986; 29:93
11. Jeffrey CC, Kunsman J et al. A prospective evaluation of cardiac risk index. Anesthesiology 1983;58:462.
12. McEnroe CS, O’Donnell TF et al. Comparison of ejection fraction and Goldman risk factor analysis to dipyridamole–thallium 201 studies in the evaluation of cardiac morbidity after aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg 1990;11:497.
13. Cooperman M, Pflug B. et al. Cardiovascular risk factors in patients with peripheral vascular disease. Surgery 1978;84:505.
14. Detsky AS, Abrams HB et al. Cardiac assessment of patientsundergoing noncardiac surgery:a multifactorial risk index. Arch Intern Med 146:2131–2134, 1986.
15. Steen PA, Tinker JH. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA 1978; 239:2566.
16. Fusari M. Parolari A. et al. Coronary and major vascular disease:aggressive screening and priority–based therapy J Cardiovasc Surg 2000; 8:22–30.
17. Ashton CM, Petersen NJ et al.The incidence of perioperative myocardial infarction in men undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 1993;118:504–510
18. Hollenberg M, Mangano DT, Browner WS et al. Predictors of postoperative myocardial ischemia in patients undergoing noncardiac surgery: The Astudy of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA 1992;268:205–9.
19. Hubbard BL, Gibbons RJ et al. Identification of severe coronary artery disease using simple clinical parameters. Arch Intern Med 1992;152:309–312.
20. Lette J, Waters D, Bernier H et al. Preoperative and long–term cardiac risk assessment: predictive value of 23 clinical descriptors, 7 multivariate scoring systems, and quantitative dipyridamole imaging in 360 patients. Ann Surg 1992;216:192–204.
21. L’italien GJ, Paul SD, et al. Cardiac risk assessment following vascular surgery: independent validation of a Bayesian prediction model. J Am Coll Cardiol 1996; 27:317A.
22. Gage AA, Bhayana JN et al. Assessment of cardiac risk in surgical patients. Arch Surg 1977;112:1488.
23. Cutler BS, Wheeler HB et al. Assessment of operative risk with electrocardiographic exercise testing in patients with peripheral vascular disease. Am J Surg 1979;137:484.
24. Cutler BS, Wheeler HB et al. Applicability and interpretation of electrocardiographic stress testing in patients with peripheral vascular disease. Am J Surg 1981; 141:501.
25. Weiner DA, Ryan TJ et al. Exercise stress testing. Correlations among history of angina, ST–segment response and relevance of coronary–artery disease in the coronary artery surgery study (CASS). N Engl J Med 1979; 301:230.
26. Selwyn AP. The value of Holter monitoring in managing patients with coronary artery disease. Circulation 1987;75 (Supp; II):II–31.
27. Jones RH, Douglas JM et al. Noninvasive radionuclide assessment of cardiac function in patients with peripheral vascular disease. Surgery 1979;85:59.
28. Paternack PF, Imparato AM et al. The value of radionuclide angiography as a predictor of perioperative myocardial infarction in patients undergoing abdominal aortic aneurysm resection. J Vasc Surg 1984;1:320
29. Brewster DC, Okada RD et al. Selection of patients for preoperative coronary angiography: use of dipyridamole–stress–thallium myocardial imaging. J Vasc Surg 1985; 2:504
30. Culter BS, Leppo JA. Dipyridamole thallium 201 scintiography to detect coronary arteries disease before abdominal aortic surgery. J Vasc Surg 1987;5:91.
31. Mangano DT, London MJ, et al. Dipyridamole thallium 201 scintiography as a preoperative screening test: a reexamination of its predictive potential. Circulation. 1991;84:492.
32. Lalka SG, Sawada SG, et al. Dobutamine stress echocardiography as a predictor of cardiac events associated with aortic surgery. J Vasc Surg 1992; 15:831
33. Steen PA, Tinker JH, Tarhan S. Myocardial reinfarction after anesthesia and surgery. JAMA 1978;239:2566.
34. Guidelines for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery: An Abridged Version of the Report of the American College of Cardiology / American Heart Assotiation Task Forse and Practice Guidelines/ Mayo Clin Proc. 1997; 72:524–531
35. Mason JJ, Owens DK, Harris RA, et al. The role of coronary angiography and coronary revascularisation before known cardiac vascular surgery. JAMA 1995;275:1919–1925.
36. Lane RT, Sawada SG, et al. Dobutamine stress echocardiography for assessment of cardiac risk befor noncardiac surgery. Am J Cardiol 1991;68:976–977.
37. Poldermans D, Fioretti PM, et al. Dobutamine stress echocardiography for assessment of perioperative cardiac risk in patients undergoing major vascular surgery. Circulation. 1993;87:1506–1512.
38. Davila–Roman VG, Waggoner AD, et al. Dobutamine stress echocardiography predicts surgical outcome in patients with an aortic aneurysm and peripheral vascular disease. J Am Coll Cardiol 1993;21:957–963.
39. Eichelberger JP, Schwarz KQ, et al. Predictive value of dobutamine echocardiography just before noncardiac vascular surgery. Am J Cardiol 1993;72:602–607.
40. Mertes H, Sawada SG et al. Symptoms, adverse effects, and complications associated with dolbutamine stress echocardiography. Experience in 1118 patients. Circulation 1993;88:15.
41. Pasternack PF, Grossi EA et al. Silent myocardial ischemia monitoring predicts late as well as perioperative cardiac events in patients undergoing vascular surgery. J Vasc Surg 1992; 16:171.
42. Mangano DT, Browner WS et al, Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. N Engl J Med 1990; 323: 1781.
43. Fragasso G, Chunzeng Lu, Dabrowski P et al. Comparison of stress/rest myocardial perfusion tomography, dipyridamole and dobutamine stress echocardiography for the detection of coronary disease in hypertensive patients with chest pain and positive exercise test. J Am Coll Crdiol 1999; 34: 441–7.
44. Brown OW, Hollier LH et al. Abdominal aortic aneurysm and coronary artery disease. A reassessment. Arch Surg 1981; 116:1484.
45. Reigel MM, Hollier LH et al. Late survival in abdominal aortic aneurysm patients: the role of selected myocardial revascularization on the basis of clinical symptoms. J Vasc Surg. 1987; 5: 522.
46. Poldermans D, Arnese M et al. Sustained prognostic value of dobutamine stress echocardiography for late cardiac events after major noncardiac vascular surgery. Circulation. 1997; 95: 53–8.
47. Elmore JR, Hallett JW, Gibbons RJ, et al. Myocardial revascularisation prior to abdominal aortic aneurysmorraphy: the impact of coronary angyoplasty. Mayo Clin Proc. 1993; 68:637–641.
48. Calvin JE, Kieser TM, et al. Cardiac mortality and morbidity after vascular surgery. Can J Surg 1986; 29–93
49. Goldman L, Caldera DL, et al. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977; 297:845.
50. Jeffery CC, Kunsman J, et al. A prospective evaluation of cardiac risk index. Anesthesiology 1983: 58:462.
51. Strawn DJ, Guernsey JM. . Dipyridamole–thallium scanning in the evaluation of coronary arteries disease in elective abdominal aortic surgery. Arch Surg. 1991;126:880.
52. Cambria RP, Brewster DC, et al. The impact on selective use dipyridamole–thallium scans and surgical factors on the current morbidity of aortic surgery. J Vasc Surg 1992;15:43.
53. Schulman DS, Francis CK, et al. Thallium–201 stress imaging in hypertensive patients. Hypertension. 1987;10:16.