Ожирение – проблема XXI века. Пути решения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 09.04.2005 стр. 448
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Мкртумян А.М. Ожирение – проблема XXI века. Пути решения // РМЖ. 2005. №7. С. 448

Избыточное отложение жира в организме принято называть ожирением. В норме у здорового мужчины жировая масса должна составлять 10–20%, а у женщины – 25–30% от общей массы тела. С возрастом у лиц обоего пола жировая масса увеличивается при уменьшении костной и мышечной массы, чем в ряде случаев обусловлена стабильность веса на протяжении всей взрослой жизни (рис. 1).

По данным Всемирной Организации Здравоохранения, в мире насчитывается около 2 млрд. больных с избыточной массой тела, и эта цифра неуклонно растет, в связи с чем ожирение классифицировано, как эпидемия XXI века. По частоте ожирения в мире лидирует США, 60% населения которой имеет избыточную массу тела, а 30% соответствует критериям диагностики ожирения. Особую тревогу вызывает тот факт, что ожирение все чаще регистрируется в детском возрасте. Еще Гиппократом было замечено, что внезапная смерть чаще настигает тучных людей, чем худых. Избыточный вес представляет серьезный риск для здоровья в целом и сопровождается развитием таких заболеваний, как сахарный диабет 2 типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, рак толстой и прямой кишки, а у женщин, кроме того – рак эндометрия шейки матки, яичников, грудных желез, которые зачастую приводят к фатальному исходу. Абсолютно доказанным является тот факт, что риск смертности от любых причин, включая сердечно–сосудистые заболевания и рак, повышается у мужчин и у женщин всех возрастных групп по мере нарастания веса. Ожирение является основной причиной снижения подвижности и трудоспособности людей. Это обусловлено увеличением нагрузки на опорно–двигательный аппарат, поражением суставов позвоночника и нижних конечностей, варикозным расширением вен. Ожирение приводит к нарушению функции дыхания, потому что тяжелая грудная стенка ограничивает амплитуду дыхательных движений, а накопившийся жир в брюшной полости ограничивает подвижность диафрагмы, что вызывает самую частую жалобу тучных – одышку при умеренной физической нагрузке. Нередко причиной смерти тучного пациента становится синдром обструктивного апноэ во сне.
Кроме перечисленных медицинских аспектов, следует упомянуть и об индивидуальных аспектах, которые резко снижают качество жизни людей. Это потливость, одышка, храп, запоры, неприятный внешний вид, предубеждение об изоляции в обществе, снижение доходов из–за раннего выхода на пенсию, ограничения продвижения по службе.
До сих пор среди определенной части населения бытует ошибочное мнение, что ожирение – всего лишь косметическая проблема. На самом деле ожирение – многофакторное хроническое заболевание, обусловленное физическими, биохимическими, метаболическими и поведенческими изменениями, в результате которых происходит повышенное отложение жира и, соответственно, увеличение веса.
Ожирение – тяжкое экономическое бремя для государства, ибо, с одной стороны, в развитых странах на ожирение приходится 8–10% от годовых затрат на здравоохранение в целом, а с другой стороны, ожирение приводит к удорожанию лечения практически всех заболеваний и особенно – сахарного диабета 2 типа. Связь между ожирением и сахарным диабетом обнаружена индийскими врачами более 1500 лет тому назад у пожилых, тучных людей на основании сахарного мочеизнурения. Так как ожирение – самый важный модифицируемый фактор риска СД типа 2 и оба состояния приобрели по распространенности глобальный характер, ряд исследователей ввели даже термин «Diabesity», т.е. «диажирение». Самым большим диабетогенным фактором ожирения является, пожалуй, инсулинорезистентность (ИР), определяемая у лиц с избыточной массой тела задолго до манифестации сахарного диабета и приводящая к нарушению b–клеточной секреции инсулина.
Не вызывает сомнений тот факт, что при инсулинорезистентности в течение длительного времени гомеостаз глюкозы не нарушается. Различные исследования показали, что ИР предшествует b–клеточной недостаточности в течение ряда лет, что обусловлено компенсаторной гиперинсулинемией. Гиперинсулинемия при ожирении и инсулинорезистентности является, с одной стороны, следствием гиперсекреции инсулина, а с другой стороны – снижением клиренса инсулина. Эта компенсаторная гиперинсулинемия сопровождается гиперплазией, увеличением количества b–клеток и повышением экспрессии генов ключевых ферментов, участвующих в метаболизме глюкозы.
На этом этапе, как правило, сохранены обе фазы секреции инсулина, но в последующем наступает постепенное истощение резервных возможностей b–клеток с выпадением ранней фазы секреции.
Принципиальные дефекты метаболизма глюкозы при ожирении и сахарном диабете типа 2 представлены в таблице 1.
Достаточно беглого взгляда на данные таблицы 1, чтобы отметить сходство тенденций метаболических нарушений при ожирении и сахарном диабете 2 типа. Это сходство позволяет считать ожирение состоянием, предшествующим сахарному диабету 2 типа, естественно, через начальные проявления в виде нарушенной толерантности к глюкозе (НТГ).
На рисунке 1 представлены этапы секреции и действия инсулина, демонстрирующие сходство нарушений при ожирении и сахарном диабете типа 2.
Роль ожирения как фактора риска в развитии сахарного диабета 2 типа не вызывает сомнений. Обнаружена тесная корреляция между индексом массы тела (ИМТ) и частотой развития сахарного диабета (как у мужчин, так и у женщин). Особенно это проявляется при избыточном накоплении жира в области передней брюшной стенки и брюшной полости (висцеральный жир), ибо при таком распределении жировой ткани наблюдается выраженное снижение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность). В происхождении инсулинорезистентности участвуют как генетические факторы, так и гиподинамия, масса тела, масса жировой ткани и ее распределение.
Другим тревожным фактом, наблюдаемым в современном мире, является более высокая, чем в прошлые десятилетия, частота так называемого висцерального ожирения. Распределение жировой клетчатки в организме имеет принципиальное значение, и если в целом ожирение – неблагоприятный фактор, то наиболее опасной является именно висцеральная форма ожирения, по сравнению с глютео–феморальным (подкожным) отложением жира). Подкожно–жировая клетчатка в области живота вместе с висцеральным жиром брюшной полости составляют абдоминальный жир. Особенность абдоминального жира заключается в том, что в нем очень активно протекают метаболические процессы. Это обусловлено высокой плотностью рецепторов к катехоламинам, СТГ, половым стероидам, тиреоидным гормонам и низкому содержанию рецепторов к инсулину. Незначительное влияние инсулина в абдоминальной жировой ткани способствует повышенной продукции свободных жирных кислот и, естественно, процессу атерогенеза. В связи с этим повышенное накопление именно абдоминального жира является большим фактором риска для развития сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, артериальной гипертонии, онкологических заболеваний, артритов и многих других патологических состояний. На рисунке 2 представлены факторы развития сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов с висцеральным ожирением.
Результаты экспериментальных работ позволяют понять механизмы улучшения обмена углеводов, жиров, сердечно–сосудистых заболеваний при снижении массы тела всего лишь на 5–10% от исходного веса. Достаточно сказать, что снижение массы тела на каждый килограмм увеличивает ожидаемую продолжительность жизни больного СД 2 типа с ИМТ > 25 кг/м2 в среднем на 3–4 месяца, а у лиц с ожирением без диабета уменьшает риск его развития на 30%. В США ожирение выделяют как ведущую из потенциально устранимых причин смерти после курения. При снижении массы тела всего лишь на 5–9 кг происходит снижение смертности, связанной с сахарным диабетом, на 44%, с онкологическими заболеваниями – на 37%, с сердечно–сосудистыми заболеваниями – на 9%. И тогда напрашивается основной вопрос: «Как добиться снижения веса с последующим поддержанием достигнутого результата? Каковы пути решения?» Путь решения проблемы многие увидели в соблюдении диеты, в пересмотре концепции питания. А опыта в этом никто не имел. Ни в какую другую эпоху перед обществом не стоял вопрос борьбы с ожирением. Наоборот, высокая распространенность ожирения и его бурный рост предопределены самой эволюцией. В ходе эволюции сложился своеобразный (экономный) тип обмена веществ, при котором организм накапливает жиры, как концентрированный запас энергии на длительное время. Это сегодня, когда не требуется изнурительной (первобытной) охоты за едой, когда витрины магазинов в изобилии заполнены продуктами питания, перед человечеством встала серьезная проблема борьбы с излишком жира в организме. Эта проблема возникла в конце XX века, спустя несколько десятилетий после разрушительной войны, когда была восстановлена экономика, ставящая целью достижение сытой жизни после мучительного голода. Действительно, высокое содержание жиров и легкоусвояемых углеводов в пище способствует ожирению, благодаря высокой энергетической ценности жира и быстрой усвояемости сахаров. Кроме прочего, жиры обладают низкой способностью подавлять аппетит. На основании этих общепризнанных истин появились разнообразные, рекламируемые диеты, которые овладели умами большинства тучных людей, но вскоре привели к разочарованию, ибо подход должен быть комплексным, включающим в целом изменение образа жизни. Ожирение развивается при увеличении потребления пищи и снижении расхода энергии. Современный образ жизни характеризуется как раз малой подвижностью, низкой мышечной активностью, потреблением высококалорийной пищи. Мы привыкли считать, что ожирение – это результат нарушения энергетического баланса. Уравнение энергетического баланса возможно в том случае, если количество потребляемой пищи полностью покрывает потребность организма в расходе энергии, а расход энергии слагается из уровня обмена веществ, теплообразования и физической нагрузки. Причем на основной обмен расходуется 60–65%, на термогенез – 10%, а на физическую активность всего лишь 25–30% энергии. Опыт работы с пациентами свидетельствует, что лишь небольшая часть больных следует предписаниям врача по изменению образа жизни, возможно, из–за «лишений» и «ограничений». Кроме того, следует отметить, что при оценке мотивации больного похудеть лишь 35–40% пациентов выражают желание снизить вес, причем среди мужчин этот процент ниже. Исходя из этого можно заключить, что лишь изменением образа жизни невозможно лечить больных с ожирением и необходимо поощрять внедрение фармакотерапии ожирения. На наш взгляд, изменение образа жизни необходимо для населения в целом, с целью профилактики ожирения. Для достижения такой цели нужна хорошо подготовленная и в финансовом плане поддерживаемая государственная программа. Нечто подобное внедряется в США и, по прогнозам экспертов, приведет к снижению частоты ожирения в этой стране, при росте во всем остальном мире. В отчете NIH/NHLBI (National Institutes of Health National Heart, Lung, Blood Institute) приведена сравнительная оценка эффективности диеты, физической нагрузки, поведенческой терапии, фармакотерапии и оперативного лечения ожирения, на основании которой, эксперты пришли к выводу, что наилучшие результаты дает комбинированное применение лекарственных средств, диеты, поведенческой терапии и физической нагрузки.
Приступая к разработке индивидуальной программы похудения, необходимо определить противопоказания к фармакотерапии ожирения. Возможными противопоказаниями являются: желчекаменная болезнь, панкреатит и остеопороз. От лечения ожирения необходимо временно воздержаться при:
– беременности,
– кормлении грудью,
– некомпенсированном психическом заболевании, декомпенсированном сахарном диабете,
– обострении хронических заболеваний.
В этих случаях пациентам необходимо дать рекомендации по диетическому режиму для стабилизации массы тела, а в последующем в индивидуальном порядке решить вопрос о возможном проведении фармакотерапии ожирения.
Основной целью лечения ожирения должно стать снижение риска развития сопутствующих заболеваний, увеличение продолжительности жизни, а у тучных лиц с сахарным диабетом 2 типа, помимо перечисленного – улучшение гликемического контроля. Начальной целью терапии ожирения является снижение массы тела на 10% от исходного веса. Более интенсивное снижение массы тела может быть рекомендовано больным с морбидным ожирением (ИМТ>40,0), с синдромом обструктивного апноэ, перед проведением плановых хирургических операций.
Список лекарственных средств безопасного лечения ожирения на сегодняшний день слишком мал, и поэтому необходимо поощрять на государственном уровне разработку новых, эффективных, безопасных фармакологических средств для длительного, а возможно, и пожизненного применения. В ряду препаратов, способствующих снижению веса, особое место принадлежит орлистату – препарату, не имеющему системного влияния, действующему ингибирующе на желудочно–кишечную липазу. Препарат обладает высокой липофильностью и хорошо растворяется в жирах. Благодаря этому, будучи принятым с пищей, содержащей жиры, орлистат смешивается с каплями жира в желудке (липофильность) и блокирует активный центр молекулы липазы, не позволяя ферменту расщеплять жиры (триглицериды). Нераcщепленные триглицериды не могут всосаться в кровь и выводятся с калом. Чем больше жира в кале, тем он становится более мягким и маслянистым. Подавление активности желудочно–кишечной липазы уменьшает всасывание жиров, что создает дефицит энергии и способствует снижению массы тела. Лечение орлистатом сопровождалось также снижением уровня инсулина на 18% по сравнению с 8,7% на диете. Однако следует отметить, что препарат не влияет на аппетит и от больного требует определенных усилий по соблюдению сбалансированности питания.
В терапии тучных больных применяется также сибутрамин. Являясь ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина, сибутрамин пролонгирует действие нейротрансмиттеров мозга, регуляторов аппетита, а с другой стороны, препарат увеличивает скорость метаболизма, индуцируя термогенез. Клинические исследования позволяют отметить хорошую эффективность препарата в снижении веса, которое отражается на ряде метаболических показателей, нарушенных вследствие ожирения. Наряду с этими препаратами нельзя забывать и роль метформина в нормализации метаболических нарушений при ожирении, способствующей снижению веса в среднем на 4–6 кг. По нашему убеждению, при лечении ожирения, в особенности висцеральной формы, следует с орлистатом или сибутрамином сочетать прием метформина.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak