Онихомикозы: клиника, диагностика, лечение

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 20.08.2005 стр. 1098
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Онихомикозы: клиника, диагностика, лечение // РМЖ. 2005. №16. С. 1098

Онихомикоз – одно из наиболее частых грибковых заболеваний человека, которое вызывается дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами. Сведения по поводу этиологии онихомикозов разнообразны. Так, по данным ряда авторов, онихомикоз чаще вызывается дерматофитами [8,17]. Вместе с тем некоторые исследователи обращают внимание на возросшую роль недерматофитной и смешанной флоры – дрожжевые грибы были выделены в 40,7%, дерматофиты – в 38%, недерматофитные плесени – в 14%, смешанная флора – в 7,3% [11,15]. Высказывается также мнение, что недерматофитные грибы способны усиливать сенсибилизацию организма [5].

Установлено, что Tr. Rubrum чаще поражает ногтевые пластинки стоп, дрожжевые грибы – ногти на кистях, а недерматофитные плесени вызывают онихомикоз стоп в 3–5% случаев [21]. Нередко дрожжевые и плесневые грибы встречаются в ассоциации с Тr. rubrum.
Эпидемиология
Число больных онихомикозом варьирует от 2% до 18,5% от общего числа жителей планеты, а в возрастной группе от 70 лет и старше этим недугом поражено до 50% населения земли [12]. В Исландии из 3992 обследованных на наличие грибов человек онихомикоз был выявлен в 11,1% случаев [23].
По результатам общеевропейского исследования «Ахиллес» (1997–98 гг.), распространенность онихомикоза по общей обращаемости к врачу общей практики составила 22%, а к врачу–дерматологу – 30%. При анализе российского фрагмента проекта «Ахиллес» было установлено, что средний возраст больных равнялся 47 годам (в остальных европейских странах – около 44), а доля пациентов старше 65 лет составила 29,9% (в Европе – 18%), что является одной из отечественных эпидемиологических особенностей онихомикоза [7].
Патогенез
Ведущими предрасполагающими к онихомикозу факторами являются периферические ангиопатии (21%), ожирение (17%) и различные деформации стопы (15%). Четвертый (8%) по значимости фактор – сахарный диабет, при котором распространенность заболевания возрастает в 3 раза [19].
В патогенезе онихомикозов существенная роль принадлежит патологии углеводного обмена, эндокринным и неврологическим расстройствам, изменениям иммунной системы. Заболевание нередко развивается на фоне длительного приема глюкокортикоидов, цитостатиков, антибиотиков, которые подавляют защитные силы организма. Но организм человека способен защищаться от патогенных грибов. К факторам защиты относятся: барьерная функция кожи и слизистых; наличие кислотной мантии кожи (ундециленовая кислота кожного сала); лизоцим, лактоферин, миелопероксидазная система и другие факторы, влияющие на фагоцитарную активность макро– и микрофагов; а также функциональная активность Т и В–клеточного иммунитета – системы специфической защиты организма [2].
Клиника
Клинические проявления онихомикоза разнообразны, что зависит от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже кистях, наблюдается и одновременное поражение на стопах и кистях. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях может быть одинаковым как при онихомикозе, так и заболеваниях негрибковой природы. При подобном сходстве возможны диагностические ошибки.
При онихомикозе, обусловленном T. rubrum, поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины и окраска их более светлая – беловатая или сероватая, ногти становятся тусклыми. В зависимости от характера изменений пластины различаются следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и поражение по типу онихолизиса.
При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, желтоватой окраски у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластинка утолщена, вначале желтоватой окраски, постепенно ногти становятся деформированными с поперечной исчерченностью, тусклыми, грязно–серой окраски, разрыхленные у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением гиперкератотических масс. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми грязно–серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может быть комбинированное поражение ногтей.
При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины в центре ее появляются пятна или полосы ярко–желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (T. violaceum, T. tonsuraus, T. schoenleinii) наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии чаще заболевание начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп – у больных, длительно страдающих фавусом.
При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихий, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя.
Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение поверхностное. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя, она может быть желтого, зеленого, синего, коричневого, черного цвета.
В зависимости от локализации поражения необходимо различать дистальный, латеральный, дистально–латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикоз. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже.
Лечение
Для терапии онихомикозов традиционно используются наружные и системные антимикотики.
Гризеофульвин используется в микологической практике около 40 лет и является первым антимикотиком системного действия, который применяют для лечения онихомикозов. В первый месяц лечения препарат назначают по 6–8 таблеток в сутки (750–1000 мг), во второй – в такой же дозе через день, затем, вплоть до отрастания здоровых ногтевых пластинок, 2 раза в неделю. Гризеофульвин принимают в 3 приема с чайной ложкой растительного масла. Длительность лечения при онихомикозе кистей составляет 4–6 месяцев, при онихомикозе стоп – 9–12 и даже 18 месяцев. Большое количество побочных эффектов, а также высокий процент рецидивов заболевания ограничивают применение препарата.
Кетоконазол применяют в суточной дозе 200 мг (1 таблетка) во время еды. Длительность терапии этим препаратом ограничена до 1–2 месяцев в связи с выраженным гепатотоксическим эффектом.
Итраконазол назначают по пульсовой методике: 7 дней по 400 мг/сут. (по 200 мг утром и вечером), с 3–недельным перерывом 3–4 курса лечения при онихомикозе стоп и 2 курса пульс–терапии при онихомикозе кистей.
Флуконазол назначают в дозе 150 мг 1 раз в неделю в течение 6 месяцев при онихомикозе кистей и 8–12 месяцев при онихомикозе стоп.
Тербинафин используют ежедневно в суточной дозе 250 мг (1 таблетка), при онихомикозе кистей – 1,5 месяца, при онихомикозе стоп – 3 месяца.
Тербинафин обладает одновременно фунгистатическим и фунгицидным эффектом. Наиболее действенен против дерматофитов. Фунгистатическое действие обусловлено ингибированием биосинтеза грибкового эргостерола, дефицит которого ведет к изменению клеточных мембран и остановке роста гриба. Фунгицидный эффект объясняется накоплением в клетке липидных гранул, которые разрывают клеточные мембраны. Тербинафин действует на уровне скваленового эпоксидазного цикла, подавляя фермент – скваленэпоксидазу грибов, которая в 10 тысяч раз чувствительнее аналогичного фермента человека и тормозит формирование эргостерола – основного компонента клеточной стенки грибов, препятствуя их дальнейшему размножению [6,16,20]. Метаболизм тербинафина происходит в печени. Одной из особенностей препарата является его эпидермотропность и онихотропность. Концентрация его в роговом слое быстро возрастает – в 10 раз – на 2 день, в 70 раз – на 12 день при приеме в дозе 250 мг в сутки [9].
Тербинафин хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта: через 2 часа после однократного приема в дозе 250 мг его концентрация в плазме составляет 0,8–1,5 мг/мл. Благодаря липофильности он накапливается в дерме, эпидермисе, жировой ткани, откуда всасывается в кровь [16]. Тербинафин также проникает в секрет сальных желез, что приводит к созданию максимально высоких концентраций в волосяных фолликулах, волосах и коже, богатой сальными железами. Тербинафин обнаруживают в роговом слое эпидермиса уже через несколько часов после перорального приема, что достигается путем его экскреции сальными железами и в меньшей степени – путем пассивной диффузии [10,14]. Для тербинафина характерна длительная персистенция в крови благодаря непрерывной схеме приема тербинафина, что составляет важный компонент его выраженной эффективности. В дистальных частях ногтей его концентрация сохраняется в течение 48 недель после окончания курса терапии, что обусловливает положительный фунгицидный эффект [22]. Биотрансформация приводит к образованию не обладающих антимикотической активностью метаболитов, которые выводятся из организма преимущественно с мочой [7]. Положительный опыт лечения тербинафином отмечают многие отечественные и зарубежные ученые. По данным Е.Н. Волковой [3], при лечении больных онихомикозом применение тербинафина оказалось высокоэффективным: клиническое и микробиологическое излечение отмечено у 100% больных. На высокую эффективность и безопасность тербинафина указывают А.И. Силаева, Н.И. Маркелова – у 53 пациентов с онихомикозом микологическое излечение отмечено в 94% случаев [9]. Аналогичные данные – выздоровление в 84,4% случаев после применения Тербизила – приводят Э.А. Баткаев с соавторами [1]. В.М. Рукавишникова отметила рост процента излечившихся с 88% после 12 недель лечения до 94% при дальнейшем их наблюдении в течение 48 недель после завершения лечения [6].
В.И. Лысенко, Н.Н. Потекаев проводили комбинированное лечение онихомикоза, включающее удаление пораженных ногтевых пластинок и назначение тербинафина на 1,5 месяца. В результате проведенной терапии полное клиническое и микологическое излечение наступило у 55 из 57 больных, что составило 96,5% [4].
Gianni C., Romano C. назначали тербинафин для лечения онихомикоза, вызванного Aspergillus spp., по 500 мг в день в течение 1 недели – общий курс составил 3 месяца [18].
В обзоре литературы Cribier B.J., Bakshi R. было показано, что тербинафин высокоэффективен и безопасен при назначении его пациентам из групп риска – ВИЧ–инфицированным, больным диабетом [13].
Хорошую эффективность пульстерапии онихомикоза с применением тербинафина отметили Zaias N., Rebell G. Они назначали тербинафин по 250 мг в течение 7 дней. Длительность курса составила от 2 до 4 месяцев. Максимальная эффективность была достигнута при назначении тербинафина в течение 3 месяцев [24]. Таким образом, тербинафин является высокоэффективным препаратом при лечении онихомикозов.
В последние годы на рынке появился новый системный антимикотик Тербизил, выпускаемый фармацевтической компанией «Гедеон Рихтер». При приеме внутрь препарат эффективен в отношении дерматофитов родов Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, дрожжеподобных грибов рода Candida (в основном Candida albicans). Продолжительность медикаментозного лечения препаратом Тербизил, составляет 6–12 недель и определяется как скоростью развития здорового ногтя, так и возрастом пациента, наличием сопутствующих заболеваний, состоянием ногтей в начале курса лечения. Оптимальный клинический эффект наблюдается спустя несколько месяцев после микологического излечения и прекращения терапии. Важно отметить, что Тербизил выпускается как в виде 1%–ного крема, так и в виде таблеток разных дозировок: 125 мг №14 (детская форма), 250 мг №14. Фармакоэкономически выгодной упаковкой являетется 250 мг №28.

Литература
1. Баткаев Э.А., Шапаренко М.В., Верхогляд И.В., и др. // Результаты терапии онихомикозов препаратом Тербизилом у больных хроническими дерматозами // РМЖ. 2004. Т. 12. 318 с
2. Белоусова Т.А. // Дерматофитии – актуальная проблема современной дерматологии // РМЖ, том 11, №17, 2003
3. Волкова Е.Н. // Ламизил в лечении онихомикоза // РМЖ. 2001. Т. 9. № 11
4. Лысенко В.И., Потекаев Н.Н. // Комбинированная терапия онихомикоза // Медицина для всех. 2001. № 2
5. Потекаев Н.Н. / /Онихомикоз / /РМЖ. 2001. Т. 9. № 3–4 (122–123). С. 138–140.
6. Рукавишникова В.М. // Современные методы лечения больных микозами стоп // Лечащий врач. 1999. № 1
7. Сергеев Ю.В., Потекаев Н.С., Лещенко В.М., и др. // Ламизил: совершенствование терапии онихомикозов, вызванных дерматофитами // Вестник дерматологии и венерологии. 1995. № 5. С. 54–56
8. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. // Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. // Успехи медицинской микологии, 2003, том №2, с.153–154. Москва, Национальная академия микологии
9. Силаева А.И., Маркелова Н.И. // Лечение онихомикозов препаратом ламизил // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 1998. № 3
10. Alpsoy E, Yilmanz E, Basaran E. // Intermettent therapy with terbinafine for dermatophyte toe onychomycosis a new approach // J Dermatol 1996;23:259–62
11. Alvarez,–M–I; Gonzalez,–L–A; Castro,–L–A // Onychomycosis in Cali, Colombia // Mycopathologia. 2004 Aug; 158(2): 181–6
12. Baran R. // Onychomycosis: the current approach to diagnosis and therapy // London: Malden MA 1999
13. Cribier BJ, Bakshi R. // Terbinafine in the treatment of onychomycosis: a review of its efficacy in high–risk populations and in patients with nondermatophyte infections // Br J Dermatol 2004;150(3):414–20
14. Einarson TR, Lupta АК, Shear NH. // Clinical and economic factors in the treatment of onychomy costs // Pharmacoeconomics 1996, р. 307–20
15. Escobar,–M–L; Carmona–Fonseca,–J // Onicomicosis por hongos ambientales no dermatofiticos // Rev–Iberoam–Micol. 2003 Mar; 20(1): 6–10
16. Faergemann J, Lehender H, Milleriouv L. // Levels of terbinafine in plasma, stratum comeum, dermis–epidermis (without stratum comeum), sebum, hair and nails during and after 250 mg terbinafine orally once daily for 7 and 14 days // Clin Exp Dermatol 19:121–6
17. Foster,–K–W; Ghannoum,–M–A; Elewski,–B–E // Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002 // J–Am–Acad–Dermatol. 2004 May; 50(5): 748–52
18. Gianni C, Romano C. // Clinical and histological aspects of toenail onychomycosis caused by Aspergillus spp.: 34 cases treated with weekly intermittent terbinafine // Dermatology 2004;209(2):104–10
19. Gupta A., Konnikov N, MacDonald P, et al. // Prevalence of onychomycosis in diabetes: a North American survey. // Br J Dermatol 1998;139(4):665–71
20. Jones ТС. // Overview of the use of terbinafine (Lamisil) in children. Br J of Dermatology 1995;132:683–89
21. Lamisil (terbinafine hydrochloride tablets). Physicians’Desk Reference. 51 st col Montvale, N.J.: Medical Economics. 1997, р. 2334–95
22. Polak A. // Handbook of Experimental Pharmacology // Chemotherapy of Fungal Diseases 1990, p.96–153
23. Sigurgeirsson,–B; Steingrimsson,–O // Risk factors associated with onychomycosis // J–Eur–Acad–Dermatol–Venereol. 2004 Jan; 18(1): 48–51
24. Zaias N, Rebell G. // The successful treatment of Trichophyton rubrum nail bed (distal subungual) onychomycosis with intermittent pulse–dosed terbinafine // Arch Dermatol 2004;140(6):691–95

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak