Оптимизация программы реабилитации пациентов с черепно–мозговыми травмами

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 10.11.2005 стр. 1483
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Путилина М.В., Радишевский М.В. Оптимизация программы реабилитации пациентов с черепно–мозговыми травмами // РМЖ. 2005. №22. С. 1483

Реабилитация больных с последствиями черепно–мозговых травм (ЧМТ) – одна из важнейших медико–социальных проблем. Это связано с увеличением частоты встречаемости ЧМТ вследствие роста числа дорожно–транспортных происшествий, экстремальных видов спорта, расширения зон военных конфликтов. Вместе с тем совершенствование интенсивной терапии и успехи современной нейрохирургии привели к существенному снижению летальности у этой категории больных и поставили на первое место проблему восстановительного лечения травматической болезни головного мозга. Травматическая болезнь мозга приводит к стойкой инвалидизации и делает невозможной социальную адаптацию пациентов [7]. Программа медицинской реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ, особенно трудоспособного возраста, должна подбираться индивидуально, с учетом клинических и патоморфологических особенностей. Усовершенствование методов лечения ЧМТ является важной задачей для практического врача. Необходимость фармакологической коррекции делает актуальным поиск новых препаратов с ноотропным и нейротрофическим действием. В то же время возрастает интерес к возможности увеличения суточных доз ранее известных лекарственных средств. При этом следует учитывать наличие у ноотропных препаратов выраженного противосудорожного действия, так как у пациентов велика вероятность развития посттравматической эпилепсии [8].

Луцетам (пирацетам) – ноотропный препарат, циклическое производное g–аминомасляной кислоты. Он оказывает положительное влияние на кровообращение и обменные процессы головного мозга, увеличивает энергетический потенциал организма, обладает антигипоксическим и антитоксическим действием на центральную нервную систему (ЦНС) [6]. Результаты экспериментальных исследований выявили выраженный противосудорожный эффект пирацетама [9]. Изучению эффективности Луцетама при посттравматических поражениях посвящено много публикаций [4,5]. Однако проблема оптимизации суточной дозы и ее связи с клинической картиной у пациентов в восстановительном периоде ЧМТ остается не решенной.
Целью данного исследования явилось выявление особенностей применения высоких доз препарата Луцетам при коррекции последствий ЧМТ.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 30 больных (24 мужчины и 6 женщин) с диагнозом: последствия ЧМТ. Средний возраст исследуемых составлял 37±3,5 лет. Катамнез заболевания составлял от 3 до 7 лет. Ведущими клиническими проявлениями у большинства пациентов являлись вестибуло–атаксический и астенический синдромы. У 10 пациентов дополнительно диагностирован ликвородинамический синдром. По характеру травмы преобладало сотрясение головного мозга, которое имелось в анамнезе у 16 больных (55%); ушиб головного мозга легкой, средней и тяжелой степеней перенесли соответственно 6 (20%), 5 (15%) и 3 (10%) пациента.
Все больные до лечения предъявляли жалобы на головную боль, потерю памяти, головокружение, утомляемость, раздражительность, тревожность, нарушения сна. В неврологической симптоматике преобладали нарушения координаторных проб, когнитивные нарушения, выраженный астенический синдром. Из исследования исключались пациенты с тяжелой черепно–мозговой травмой, выраженной соматической патологией, сосудистой деменцией. Пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по всем показателям. Лечение проводилось по стандартным методикам, включавшим применение ноотропных препаратов и симптоматических средств. Пациенты контрольной группы получали Луцетам в дозе 1200 мг в сутки внутрь, больные основной группы – 4800 мг в сутки. Обследование больных проводилось при поступлении и в конце лечения на 28–й день терапии.
Для оценки эффективности лечения использовали: клинико–неврологическое обследование, анкетный метод оценки психо–вегетативных нарушений, нейропсихологическое исследование (шкала MMSE), оценку качества жизни (шкала SF–36), тесты Спилберга и Мюстенберга, пробу Шульте, тест «десяти слов», балльную оценку выраженности головокружения. Для оценки динамики астенического синдрома исследовались жалобы больных, количество баллов по анкете качества сна [2], шкале САН и визуальной аналоговой шкале самочувствия (ВАШ). Всем пациентам проводилась электроэнцефалография (ЭЭГ) для исключения повышения судорожной активности головного мозга.
Оценка эффективности лечения – степени потенциального улучшения – рассчитывалась по следующей формуле: оценка в баллах при выписке минус оценка в баллах при поступлении больного (максимальная оценка в баллах минус минимальная оценка в баллах) х100. Субъективная оценка эффективности терапии проводилась пациентами по следующей схеме: «хорошо» – 4 балла, «удовлетворительно» – 3 балла, «неудовлетворительно» – 0 баллов. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 с использованием t–критериев Стьюдента для зависимых и независимых выборок, критериев Манна–Уитни, Уилкоксона.
Результаты исследования
После проведенного лечения у пациентов уменьшилось количество жалоб на головную боль, раздраженность, плаксивость, снижение внимания, плохой сон, причем в основной группе данные изменения были более выражены. В контрольной группе двое больных отметили полное исчезновение жалоб на общую слабость, усталость, расстройства сна к концу лечения, у 13 сохранялись субъективные нарушения, иногда мешающие ежедневной активности. У 13 больных основной группы жалобы астенического характера регрессировали полностью, у двоих оставалось чувство усталости, небольшая слабость, существенно не влияющие на обычную жизнедеятельность.
В неврологическом статусе у пациентов обеих групп регистрировалась положительная динамика, что отразилось в снижении выраженности головокружения, нормализации координаторных проб и, как следствие, повысилось качество жизни (табл. 1). У больных улучшилось настроение и показатели повседневной активности. В то же время в основной группе динамика была более выражена.
При применении высоких доз Луцетама существенно улучшились сомнологические характеристики: сократился период засыпания, исчезли ночные пробуждения, улучшилось самочувствие после пробуждения, субьективная балльная оценка сна составила 5 баллов (в контрольной группе –3 балла).
Нейропсихологическое тестирование фиксировало тесную корреляцию между приемом ноотропа и регрессом психической дисфункции. Если до начала лечения отмечалось отчетливое снижение всех оцениваемых показателей, то после проведенной терапии когнитивные способности повысились в среднем на 5 баллов по шкале MMSE у пациентов основной группы (в контрольной группе – на 3 балла). Полученные результаты убедительно свидетельствуют в пользу назначения высоких доз ноотропных препаратов, т.к. подобные результаты не встречались в проведенных ранее исследованиях, где использовались более низкие дозировки препаратов, аналогичных Луцетаму.
Достоверное улучшение самочувствия, активности, фонового настроения у пациентов основной группы превалировало над показателями контрольной группы (табл. 2).
Особо отмечалась появившаяся у ряда пациентов отчетливая динамика показателей степени и качества концентрации внимания. Во всех группах при фоновом исследовании эти характеристики были снижены более чем на 50% по сравнению с нормой. При использовании таблиц Шульте регистрировались выраженные различия между больными, принимавшими высокие дозы Луцетама, и контрольной группой. Исследование способности пациентов к запоминанию и воспроизведению дискретного вербального материала с помощью методики «десяти слов» также выявило положительную динамику в основной группе, проявившуюся в увеличении объема и точности кратковременной памяти, способности к заучиванию. По сравнению с начальной фазой исследования среднее количество правильно воспроизведенных элементов возрастало с 6,00 до 8,18 (р<0,01) к 28–му дню ежедневного приема 4,8 г Луцетама (контроль – с 6,09 до 7,0). Анализируя показатели краткосрочной и долговременной памяти, следует отметить значительное увеличение количества воспроизводимых слов: на 54% в основной группе и на 35% в контрольной группе.
Изменения биоэлектрической активности головного мозга выявлены до лечения в 94% случаев. Очаговой, пароксизмальной активности не регистрировалось. Изменения электроэнцефалограммы проявлялись в нарушении регулярности и зонального распределения a–ритма, увеличении индекса диффузно распределенной q–активности, снижении ориентировочной реакции, расширении диапазона реакции усвоения ритма в сторону низких частот или в обе стороны. Регистрировалось характерное для вегетативной дисфункции усиление ответа на ритмическую фотостимуляцию, связанное с дисбалансом между таламокортикальной системой и ретикулярной формацией ствола мозга. После проведенного лечения у всех пациентов отмечалась тенденция к нормализации биоэлектрической активности головного мозга (стабилизация a–ритма и q–активности, снижение усиленного ответа на фотостимуляцию). Повышение судорожной активности головного мозга не зафисировано.
При терапии высокими дозами Луцетама не было выявлено побочных эффектов и осложнений. Эффективность лечения составила 60% в основной группе и 30% в контрольной группе. Большинство пациентов (70%) давали «хорошую» оценку проведенному лечению по субъективным показателям, 10% пациентов охарактеризовало терапию как «неудовлетворительную». В контрольной группе 30% больных охарактеризовали терапию как хорошую, 40% – «удовлетворительно», у 30% отмечено отсутствие эффекта (рис. 1).
Таким образом, в группе больных, получавших высокие дозы Луцетама, отмечен более выраженный регресс неврологической симптоматики, особенно нейропсихологических нарушений. Исчезновение или уменьшение проявлений головокружения у пациентов основной группы свидетельствуют о корригирующем и активирующем влиянии высоких доз Луцетама на центральные механизмы равновесия. Лечебное действие препарата в плане адаптации при вестибулярной дисфункции отличается от действия седативных и противогистаминных препаратов, которые ингибируют стимулы, поступающие от вестибулярного аппарата [7]. Кроме этого, суточная дозировка 4,8 г способствует улучшению интегративной деятельности мозга, что, в свою очередь, опосредованно влияет на неспецифические механизмы регуляции равновесия. Опыт применения высоких доз Луцетама позволяет рекомендовать данные дозировки для оптимизации программы реабилитации пациентов с последствиями ЧМТ.
Выводы
1. Применение Луцетама в суточной дозе 4800 мг в течение 28 дней вызывает уменьшение или полное исчезновение неврологической симптоматики у больных с последствиями ЧМТ.
2. Высокие дозы Луцетама более эффективны в лечении астенического синдрома у больных с последствиями ЧМТ по сравнению со стандартными дозировками.
3. Применение Луцетама положительно влияет на нарушения когнитивных и вегетативных функций.
4. Большие дозы Луцетама не вызывают побочных эффектов и осложнений.

Литература
1. Аведисова А.С. Высокие или низкие дозы Луцетама: научно–обоснованный выбор// Психиатр. и психорфармк., №4, т.6, 2004.
2. Вейн А.М. Заболевания вегетативной нервной системы. М.: Медицина, 1991.
3. Вейн А.М., Федотова А.В., Гордеев С.А. Применение Энериона при психовегетативном синдроме в сочетании с выраженной астенией..// Журн. неврол. и психиат., №10, 2003.
4. Макаров А.Ю. Последствия черепно–мозговой травмы и их классификация.//Неврологический журнал, №2, 2001.
5. Слизкова Ю.Б. Исследование эффективности препарата Луцетам при сосудистых заболеваниях и посттравматических поражениях ЦНС.//Новые лекарственные препараты, вып.3, 2004.
6. Филатова Е.Г. Луцетам в лечении когнитивных нарушений у пациентов с дисциркуляторной и посттравматической энцефалопатией. //Новые лекарственные препараты, вып.3, 2004.
7. Фармакология ноотропов (экспериментальное и клиническое изучение)/ Под ред. А.В. Вальдмана и Т.А. Ворониной, М., 1989, 139 С.
8. A. Feys HM, De Weerdt WJ, Selz BE et al. Stroke 1998; 29: 785–92.
9. Hallet M. Brain Res Rev 2001; 36: 169–74

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak