string(5) "18978"

Рассеянный склероз (РС) – хроническое прогрессирующее демиелинизирующее аутоиммунное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), начинающееся в молодом возрасте, является одним из наиболее тяжелых поражений нервной системы, приводящее в различные сроки от начала заболевания к инвалидизации практически всех пациентов.
Клинические проявления РС разнообразны. Нарушения функции тазовых органов проявляются так часто, что Шейнберг предложил свою “триаду”, достаточную, по его мнению, для диагностики РС у 30–летних мужчин: недержание мочи, запор, импотенция. Среди нарушений функции тазовых органов ведущее место занимают расстройства функции нижних мочевых путей, наблюдающиеся у от 60% до 80–96% больных.
Клинические проявления нарушения функции нижних мочевых путей тягостны для больных, препятствуют их нормальной жизни и трудоспособности, лежат в основе воспалительных заболеваний нижних мочевых путей, почек и развития почечной недостаточности. Гидронефроз, хроническая почечная недостаточность (ХПН) и уросепсис, являющиеся, как правило, вторичными осложнениями расстройств мочеиспускания при РС, относят к числу основных причин смерти больных. Императивные позывы к мочеиспусканию с сопутствующим недержанием мочи приводят к тому, что многие больные становятся «узниками» своей квартиры и боятся выходить из дома, не будучи уверенными, в досягаемости туалета. Подобные проявления РС могут быть более значимой причиной нетрудоспособности, чем парезы, нарушения координации и значительно влиять на психическое состояние больных.
В зависимости от уровня поражения центральной нервной системы при рассеянном склерозе развиваются различные нарушения функции нижних мочевых путей. Локализация демиелинизирующего поражения выше моста мозга (центр мочеиспускания, центр Баррингтона). Церебральные поражения – вызывают снижение или полную утрату произвольного контроля над мочеиспусканием, снижение адаптационной способности детрузора. Координация детрузорно–сфинктерной активности при этом сохранена. Рефлекторная дуга: парасимпатический центр мочеиспускания на уровне S1–S3 – центр Баррингтона не нарушена. Клиническими проявлениями при церебральных поражениях являются: учащенное мочеиспускание (более 8 раз в сутки), императивные позывы, недержание и неудержание мочи, т.е. нейрогенная детрузорная гиперактивность. По классификации International Continence Society (Международное Общество по удержанию мочи) нейрогенная детрузорная гиперактивность – термин, заменивший ранее использовавшийся «гиперрефлексия мочевого пузыря».
Для лечения НДГ применяют как консервативное лечение: медикаментозное, поведенческую терапию, выработку биологической обратной связи (БОС), электрическую стимуляцию и нейромодуляцию, – так и оперативные методы лечения. Основной принцип поведенческой терапии и БОС заключается в задерживании мочеиспускания и/или подавлении сокращений детрузора при возникшем позыве, увеличивая интервалы между мочеиспусканиями, сокращая мышцы тазового дна, что для больных РС сложно. Для больных РС одним из ведущих инвалидизирующих симптомов являются двигательные нарушения, что делает проблематичным посещения врача, необходимые для проведения электрической стимуляции или нейромодуляции (в среднем 20 сеансов).
По мере прогрессирования заболевания число очагов демиелинизации их величина и локализация могут варьировать, в связи, с чем урологические симптомы могут изменяться с появлением новых или уменьшением имеющихся, иногда до полного их исчезновения. Поэтому оперативное лечение нейрогенной детрузорной гиперактивности, являющееся необратимым, у больных РС нецелесообразно.
Связь гиперрефлексии детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускарино–чувствительных холинорецепторов. На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического возрастает, тем самым снижается внутрипузырное давление, снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора, увеличивается эффективная емкость мочевого пузыря и улучшается адаптационная функция детрузора.
Основной задачей лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности является снижение его возбудимости и сократительной активности, увеличение функциональной емкости мочевого пузыря, улучшение качества жизни больных. Основными лекарственными средствами являются антихолинергические препараты, которые подавляют тормозящее влияние эфферентной парасимпатической иннервации на детрузор. Учитывая относительно невысокую эффективность и выраженные побочные эффекты ранее предложенных препаратов мы выбрали для лечения нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных рассеянным склерозом М–холиноблокатор Детрузитол (толтеродин –L–тартрат ).
Детрузитол – конкурентный антагонист М2 и М3–холинорецепторов, специально разработанный для лечения гиперактивности мочевого пузыря, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря. Детрузитол, блокируя постганглионарные парасимпатические холинорецепторы мочевого пузыря, не действует на холинорецепторы других органов, благодаря чему не вызывает выраженных побочных эффектов, что выгодно отличает его от других М–холинолитиков.
Надо отметить, что применение М–блокаторов требует осторожности и обязательного выполнения ультразвукового исследования мочевого пузыря с определением остаточной мочи до и во время лечения. Длительное применение М–холиноблокаторов может вызвать нарушение сократительной функции детрузора с развитием затрудненного мочеиспускания.
Материалы и методы
Мы применили Детрузитол у 76 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (62 женщины и 14 мужчин). Средний возраст больных составил 36,2 лет. Всем больным его назначали в дозе 2 мг (1 таб.) 2 раза в сутки. Продолжительность лечения составляла 12 недель.
Для уточнения типа нарушения мы применили разработанный нами алгоритм урологического обследования, включающий: сбор анамнеза и жалоб с уточнением вопроса о качестве мочеиспускания и объяснением больным обструктивных и ирритативных симптомов; анализ дневника мочеиспускания; опрос пациентов по Международной системе суммарной оценке заболеваний простаты в баллах (IPSS), позволяющий выявить как симптомы обструкции, так и сочетание ирритативного и обструктивного мочеиспускания; лабораторные методы исследования для исключения и определения выраженности воспалительного процесса мочевых путей; ультразвуковое исследование почек и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи; комплексные уродинамические исследования (КУДИ).
До назначения лечения среднее число мочеиспусканий в сутки составляло 14,1±0,28 (от 9 до 21), число императивных позывов – 7,2±0,12 (от 8 до 12), число эпизодов недержания мочи составляло 4,1±0,11 (от 1 до 7) в сутки, объем выделяемой мочи равнялся 92±1,1 (от 86 до 160 мл). Суммарный балл по IPSS в среднем составил 14,1±0,28. Индекс оценки качества жизни составил 4,7± 0,10 балла.
Терапевтический эффект развился через 5–7 дней от начала приема Детрузитола.
Динамика изменения средних значений клинических симптомов до и после окончания лечения представлена в таблице 1.
Динамика цистометрический показателей представлена в таблице 2.
У 72 пациентов результат был расценен как удовлетворительный, у 3 больных прием препарата отменен из–за затрудненного мочеиспускания, 1 больной прекратил прием самостоятельно, «т.к. принимает много лекарств».
Побочные эффекты были отмечены у 9 больных, проявляющиеся в сухости во рту, головной боли, не требующие отмены препарата.
После отмены препарата у 6 больных в течение 5 дней быстро возобновились ирритативные симптомы. 45 пациентов отмечали постепенное увеличение числа мочеиспусканий и числа императивных позывов втечение 2 недель, что потребовало назначения препарата вновь. Продолжительность приема зависела от сроков нормализации мочеиспускания и в среднем составляла 14,3±0,31 дней.
21 больной отмечал нормальное мочеиспускание после отмены препарата в течение 9 месяцев.
Заключение
Терапевтический эффект М–холиноблокаторов в лечении гипреактивного мочевого пузыря известен. Полученные нами данные подтверждают эффективность и хорошую переносимость М–холиноблокатора Детрузитол при симптоматическом лечении нейрогенной детрузорной гиперактивности у больных РС. Терапевтический эффект наступает уже на 7 день от начала лечения. Продолжительность лечения индивидуальна. После нормализации мочеиспускания необходимо отменить препарат. Повторный прием Детрузитола необходимо начинать после появления вновь ирритативных симптомов, ухудшающих качество жизни. Критериями отмены препарата является нормализация функции нижних мочевых путей и утвердительный ответ на вопрос: «Согласны ли вы, прожить с такими симптомами дальше?». Больные были предупреждены о необходимости периодического повторения приема препарата. Следует отметить необходимость повторного УЗИ мочевого пузыря перед повторным назначением М–холиноблокатора Детрузитол.