string(5) "28186"

Тревожные расстройства у подростков часто имеют неспецифические клинические проявления, затрагивающие различные органы и системы. Спектр клинических синдромов и симптомов тревоги бывает чрезвычайно широк: от цефалгий напряжения, инсомнических расстройств до кардиалгий, абдоминального болевого синдрома, вентиляционных нарушений. В основе патогенеза данных проявлений, наиболее вероятно, лежит психо–вегетативный синдром. В подростковом возрасте часто встречаются сочетания тревоги с коморбидными расстройствами, такими как обсессивно–ком­пуль­сивный синдром, невротические моторные и во­каль­ные тики, вторичный ночной энурез, истерические реакции, ипохондрические и депрессивные (субдепрес­сивные) расстройства, фобии.
Правильная диагностика соматизированных проявлений тревожного расстройства вызывает значительные трудности ввиду необходимости исключения всего спектра органической соматической патологии, что сопряжено с высокими материальными затратами на проведение комплекса инструментального и лабораторного обследования. Не менее важным аспектом представляется адекватная интерпретация полученных результатов обследования, умение врача не переоценить значение случайных диагностических находок, а в некоторых случаях, распознать рентные установки окружения больного.
Наибольшие сложности вызывает диагностика субпороговых тревожных расстройств, наиболее распространенных в популяции, рассматриваемых в соответствии с МКБ–10 в рамках неспецифической тревоги [5]. Диагностическим критериям субпорогового тревожного расстройства соответствует наличие не менее двух тревожных симптомов, указанных в таблице 1. Данные симптомы должны присутствовать одновременно в течение как минимум двух недель и приводить к отклонениям в социальной адаптации больного. В подростковом возрасте следует отметить динамизм симптомов тревоги, их трансформацию во времени, отсутствие стойкости клинического симптомокомплекса, что не позволяет диагностировать какое–либо очерченное заболевание – конкретный тип тревожного расстройства.
Наличие у взрослых пациентов отдельных тревожных симптомов, как правило, не рассматривается ими или их близкими как существенное патологическое состояние, поэтому мотивация обращения за медицинской помощью часто отсутствует. Тревожные расстройства у подростков, в противоположность взрослым, в большей степени приобретают характер значимой медико–социальной проблемы, поскольку нарушают семейные и школьные взаимодействия, негативно сказываются на успеваемости, могут приводить к дезадаптации детей среди сверстников. В отсутствии лечения тревожные симптомы могут подвергаться трансформации, становиться более стойкими – перманентными и достигать степени очерченных тревожных синдромов.
В соответствии с современной концепцией, в основе формирования синдрома тревоги лежит нарушение баланса некоторых медиаторов нервной системы: серотонина, норадреналина и гамма–аминомасляной кислоты (ГАМК). В настоящее время существует богатый арсенал противотревожных препаратов, позволяющих влиять не только на психические, но и на соматические проявления тревоги [12]. Противотревожные препараты реализуют свое действие именно через указанные нейромедиаторные системы. Среди ГАМК–ергических анксиолитиков ведущее место занимают бензодиазепиновые транквилизаторы [10]. Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина воздействуют на тревогу через норадренергические и серотонинергические системы [9]. Однако препараты указанных групп обладают известными побочными явлениями, такими как дневная сонливость, тормозимость мыслительных процессов, угнетение общего состояния, формирование ле­карственной зависимости [11]. Перечисленные по­боч­ные эффекты способны нивелировать ожидаемый от препаратов позитивный клинический эффект, часто вынуждают пациента прерывать необходимый курс лечения. Кроме того, столь активные лекарственные средства, как правило, рекомендуются больным лишь с клинически очерченными синдромами тревожного расстройства.
Официальные препараты растительного происхождения, имеющие существенно меньше побочных эф­фектов, могут рассматриваться в качестве средств альтернативной и высокобезопасной терапии при субпороговых тревожных расстройствах. Основу официнальных про­тивотревожных комплексных фитопрепаратов со­став­ляет валериана. На протяжении многих лет она используется в традиционной медицине благодаря гипнотическому и седативному эффектам и до настоящего времени остается высоко востребованным ле­кар­ственным средством. Гипнотический эффект валерианы более очевиден у лиц, страдающих инсомнией, не­же­ли у здоровых лиц. Мягкий гипнотический эффект валерианы дает возможность применять ее для купирования неглубоких инсомнических расстройств, вызванных тревогой. Кроме того, хорошо известен вегетотропный эффект валерианы, ее способность оказывать равномерное влияние как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги. Спектр по­боч­ных эффектов валерианы весьма узок и практически ограничивается только аллергическими реакциями. Несмотря на то, что экстракт валерианы метаболизируется системой цитохрома Р450, он практически не влияет на метаболизм других препаратов и, соответственно, исключаются нежелательные лекарственные взаимодействия.
Среди фитопрепаратов, используемых клиницистами для лечения субпороговой тревоги, широкое распространение получило лекарственное средство Персен (фармацевтическая компания «Лек»), для действия которого характерно благоприятное сочетание анксиолитического и седативного эффектов. Наряду с валерианой, фармакологически активными компонентами препарата являются сухие экстракты лекарственных растений с выраженной анксиолитической активностью – мяты перечной и мелиссы. Благодаря удачному сочетанию активных компонентов Персена достигается усиление противотревожного эффекта. Дополнительное спазмолитическое действие позволяет успешно ис­пользовать препарат у пациентов с выраженной соматической составляющей синдрома тревоги. Персен выпускается в двух лекарственных формах: таблетках и капсулах (форте). В одной таблетке Персена содержится 50 мг валерьяны и по 25 мг мяты перечной и мелиссы. В одной капсуле Персена–форте содержится 125 мг экстракта валерьяны.
Пациенты и методы исследования
Клиническому анализу подвергнута группа 48 подростков (29 девочек и 19 мальчиков) в возрасте от 14 до 16 лет (средний возраст 14,94±0,84 лет), которые обращались за консультативной амбулаторной неврологической помощью в отделение психоневрологии Детской клинической больницы № 38 Федерального медико–биологического агентства. Клиническое обследование пациентов проводилось стандартно и включало анализ анамнестических сведений, оценку актуальных жа­лоб, неврологического и соматического статуса, проведение психологического тестирования ряда осо­бен­но­стей эмо­циональной сферы и когнитивных про­цес­сов. Вы­ра­женность болевых проявлений у пациентов (преимущественно, головных болей) оценивалась с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). С целью исключения органических изменений в соматической сфере больных проводилось комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Приме­нялись общепринятые эхографические методы диагностики (эхокардиография, сонография органов брюшной полости, транскраниальная допплерография). Всем больным выполнена электрокардиография. В ряде случаев при абдоминальном болевом синдроме проводилась эзофагогастродуоденоскопия. Инстру­мен­тальная неврологическая диагностика включала электроэнцефалографию, которая проводилась у больных с расстройствами пароксизмального характера. Лабора­тор­ные методы диагностики включали стандартные ис­сле­дования ге­мо­граммы, урограммы, основных биохимических параметров сыворотки крови (общий белок, би­ли­рубин, пе­че­ночные трансаминазы, глюкоза, мочевина, креатинин, электролиты).
Результаты комплексного клинического, лабораторного и инструментального обследования не обнаружили каких–либо значимых изменений со стороны внутренних органов, а также органических неврологических расстройств в анализируемой группе пациентов. Суще­ствен­ные отклонения при проведении обследования явились критерием исключения данного больного из анализируемой группы.
Психологическое обследование пациентов проводилось в два этапа: во время первичного обращения за врачебной помощью и повторно, через 2 месяца на фоне проводимой терапии. Для диагностики особенностей эмоциональной сферы использовались стандартизированные оценочные шкалы. Применялся опросник исследования ситуативной и личностной тревожности Спилбергера, модифицированный А.Д. Андреевой для подростков старшего возраста [6], позволяющий выявлять уровень познавательной активности, тревожности и негативных эмоциональных переживаний; а также специальный опросник, позволяющий оценить актуальное самочувствие, активность и настроение – опросник САН (аббревиатура по первым буквам «самочувствие–активность–настроение») [6]. Для оценки актуального эмоционального состояния также применялся цветовой тест Люшера [8]. Для диагностики нарушений внимания использовались: тест «Корректурная проба», позволяющий оценить устойчивость произвольного внимания [6]; исследование объема и общего показателя переключения внимания с помощью таблиц Гор­бо­ва–Шульте [6]. Сравнение динамики количественных показателей осуществлялось при помощи Т–кри­те­рия Вилкоксона. Достоверным считался уровень значимости p<0,05.
Всем 48 пациентам назначался препарат Персен в качестве монотерапии в дозе 2 таблетки до 3–4 раз в сутки (Персен) или по 1 капс. 2–3 раза в сутки (Персен–форте). Длительность курса лечения составила 2 месяца. Переносимость препарата была удовлетворительной, значимых побочных действий, которые могли бы предопределить прерывание проводимого курса лечения, зарегистрировано не было.
Результаты и обсуждение
Спектр основных клинических жалоб, предъявляемых пациентами на первичном амбулаторном приеме, отражен в таблице 2. Этиологическими факторами развития субпорогового тревожного расстройства в анализируемой группе, в большинстве случаев, явились психо–эмоциональный стресс, сложности школьного и внутрисемейного взаимодействия на фоне имеющихся преморбидных черт характера подростков. Так, в 64,6% случаев взаимоотношения родителей с подростком с раннего детства носили гиперопекающий характер; в 54,2% случаев подростки испытывали эмоциональное напряжение из–за неприятия, враждебного отношения к ним со стороны учителей, сверстников в школе; 41,7% обследуемых детей испытывали чувство неуверенности, неполноценности, невозможности соответствовать требованиям и ожиданиям социального окружения. Среди преморбидных личностных особенностей об­следуемых детей наиболее значимыми являлись тревожность (100%), сенситивность (87,5%), преобладание отрицательных эмоций над положительными (47,9%), замкнутость (31,2%), невысокий уровень ин­теллектуального функционирования в сочетании с вы­раженной установкой на достижение высоких результатов (29,2%).
Анализ жалоб показывает, что основные нарушения у пациентов касались расстройств тревожного спектра с сопутствующими аффективными, фобическими, когнитивными и соматизированными вегетативными проявлениями. Болевые проявления у пациентов были представлены преимущественно хроническими головными болями напряжения (18 больных), которые отличались умеренной интенсивностью, отсутствием предвестников, ауры и очаговых выпадений. Головные боли имели лобно–височную локализацию и развивались после предшествовавших нагрузок, возникали с частотой до 3–5 раз в течение месяца. У некоторых пациентов (9 больных) наблюдался абдоминальный болевой синдром или ощущение дискомфорта, возникающие в моменты тревожного волнения, эмоционального напряжения. Изначальная оценка по ВАШ болевых проявлений составила 6,63±1,08 баллов.
В ходе проведения первичной клинико–психо­логи­че­ской беседы с подростками и их родителями уточнялись данные анамнеза болезни в контексте социальной ситуации развития ребенка. Отмечалось, что в 72,9% случаев снижение умственной работоспособности, трудности концентрации внимания, повышенная утомляемость вызывали частые конфликты подростка с родителями и педагогами из–за ухудшения успеваемости, снижения мотивации к школьному обучению. По­вы­шенная раздражительность, аффективная возбудимость в 43,8% случаев приводила к нарушению социальных взаимодействий подростков как в семейном окружении, так и в кругу сверстников, при этом у 10,4% детей данные нарушения достигали степени социальной дезадаптации.
На фоне проводимого лечения достоверно регрессировали следующие клинические симптомы (указаны проценты больных, у которых жалобы сохранялись по­сле курса лечения): чувство немотивированной тревоги (10,4%), общая слабость (41,7%), утомляемость (29,2%), снижение работоспособности (31,3%), трудности концентрации внимания (33,3%), сниженный фон настроения (20,8%), чувство внутреннего напряжения (37,5%), головные боли (14,6%), нарушение сна (8,3%). Оценка по ВАШ после курса терапии достоверно улучшилась (p<0,001) и составила 3,93±1,41 баллов.
На рисунках 1 и 2 представлена динамика показателей познавательной активности, тревожности и негативных эмоциональных переживаний, оцененных по шка­ле Спилбергера для старших подростков. Ис­ход­ные значения личностной тревожности по данной шка­ле составили 28,83±5,38 баллов, что указывало на высокую вероятность появления у подростка тревоги в ситуациях оценки его компетентности, подготовленности, склонность воспринимать их как угрожающие. На фоне лечения было отмечено достоверное снижение личностной тревожности до 21,98±3,77 балла, что соответствовало среднему уровню значений. Значительно ограничился круг ситуаций, вызывающих появление тревоги, повысилась по­зна­вательная активность и учебная мотивация.
Уровень реактивной тревожности в исследуемой группе подростков, который определяется субъективно переживаемыми эмоциями напряжения, беспокойства, озабоченности, нервозности и сопровождается вегетативной дисфункцией, первоначально составлял 29,19±5,63 баллов и соответствовал высоким значениям шкалы. На момент повторного обследования отмечалось достоверное изменение данного показателя до 22,69±4,60 балла, что указывало на снижение интенсивности психо–эмоционального напряжения пациента.
Динамика эмоционального состояния пациентов в процессе лечения оценивалась также с помощью цветового теста Люшера. В ходе первичного обращения в 39,6% случаев наблюдалось предпочтение ахроматических и смешанных цветов на первых двух позициях ряда, свидетельствующее о состоянии выраженного эмоционального напряжения, усталости, переживаниях неуверенности, тревоги, боязливых опасений, ограничении активной деятельности и социальных контактов. На мо­мент повторного психологического обследования в 35,4% случаев отмечалась выраженная обратная динамика эмоционального состояния в виде гармонизации цветового ряда, перемещения ярких и смешанных цветов на первые позиции, что указывало на нормализацию общего фона настроения, повышение потребности в дей­ствии, активности, общительности, мотивации до­сти­жения успеха.
Достоверное увеличение показателей (рис. 3) отмечалось при субъективной оценке подростками самочувствия (с 3,31 до 5,44 баллов), активности (с 4,11 до 4,60 баллов) и настроения (с 3,88 до 4,98 баллов) на фоне лечения.
Изучение динамики показателей процессов произвольного внимания, как основного показателя умственной работоспособности и организации психической деятельности, свидетельствовало о достоверном улучшении на фоне терапии продуктивности и точности, расширении объема произвольного внимания (табл. 3). Отмечалось снижение среднего времени, затраченного на выполнение заданий четырех таблиц Горбо­ва–Шуль­те, увеличивалось количество просмотренных букв в тесте «Корректурная проба», уменьшался процент допущенных ошибок.
Таким образом, на фоне проводимого лечения у большинства обследованных подростков отмечалось достоверное снижение интенсивности признаков тревоги, улучшение общего самочувствия, настроения, повышение познавательной активности, нормализация процессов произвольного внимания. Наряду с улучшением параметров психической сферы отмечена позитивная динамика в отношении соматизированных вегетативных расстройств и болевых проявлений. Прово­ди­мое лечение значительно улучшило качество жизни в анализируемой группе пациентов.
Обобщая материал, выполненного исследования можно сделать заключение о том, что Персен является достаточно высоко эффективным препаратом в отношении влияния на субпороговые расстройства тревожного спектра. Данный вывод подтверждает заключения других исследователей, наблюдавших положительный эффект препарата у пациентов с психовегетативным синдромом в структуре тревожных невротических расстройств [2,3]. Препарат обладает хорошим профилем безопасности, хорошей переносимостью, практически не имеет каких–либо значимых побочных действий и нежелательных реакций. Персен удобен в применении, не вызывает дневной седации и угнетения, что представляется очень важным, поскольку не мешает процессам учебы и социальному взаимодействию пациентов. Пре­па­рат практически лишен свойств нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, применяемыми лицами с сопутствующими хроническими заболеваниями. Препарат является хорошей альтернативой использованию синтетических фармакотерапевтических средств, особенно в случаях субпороговых тревожных расстройств, что наиболее актуально в практике лечения детей и подростков.

Литература
1. Аведисова А.С. Тревожные расстройства. В кн: Александровский Ю.А. «Психические расстройства в общемедицинской практике и их лечение». М: ГЭОТАР–МЕД. – 2004. – С. 66 – 73.
2. Вознесенская Т.Г., Федотова А.В., Фокина Н.М. Персен–форте в лечении тревожных расстройств у больных психовегетативным синдромом // Лечение нервных болезней. – 2002. – № 3 (8). – С. 38–41.
3. Воробьева О.В. Психовегетативный синдром, ассоциированный с тревогой (вопросы диагностики и терапии) //Русский медицинский журнал. – 2006. – Том. 14. – № 23. – С. 1696–1699.
4. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е. Психиатрия. – М. – 1995. – 608 с.
5. Попов Ю. В., Вид В. Д. Современная клиническая психиатрия // СПб.: Экспертное бюро. – 1997.
6. Практикум по возрастной психологии. // Под ред. Головей Л.А., Рыбалко Е.Ф. – СПб.: Речь. – 2002. – 694 с.
7. Смулевич А.Б. Депрессия в общемедицинской практике. – М. – 2000. – 160 с.
8. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. – М.: Институт прикладной психологии. – 1998. – 512 с.
9. Davidson JRT. Pharmacotherapy of generalized anxiety disorder // J Clin Psychiatry. – 2001. – Vol.62 (suppl. 11). – P. 46–50.
10. Fricchione G. Generalized anxiety disorder // New Engl J Med. – 2004. – Vol.351 (7). – P.675–682.
11. Roerig JL. Diagnosis and management of generalized anxiety disorder // J Am Pharm Assoc. – 1999. – Vol. 39. – P. 811–821.
12. Rouillon F. Long term therapy of generalized anxiety disorder // Eur J Psychiatry. – 2004. – Vol. 19 (2). – P. 96–101.