Основные принципы лечения сахарного диабета 2 типа

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 17.01.2006 стр. 112
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Джанашия П.Х., Мирина Е.Ю. Основные принципы лечения сахарного диабета 2 типа // РМЖ. 2006. №2. С. 112

Сахарный диабет (СД) является наиболее распространенным эндокринным заболеванием. В связи с неуклонным ростом количества людей, страдающих сахарным диабетом, экспертами ВОЗ данная патология названа неинфекционной эпидемией нашего времени. До 1968–1970 гг. сахарного диабета нет в первой двадцадке причин смертности. В 1975 г. – СД на 17 месте как причина летального исхода. В настоящее время СД и его осложнения – в числе первых трех причин смертности после сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний. Ежегодная заболеваемость сахарным диабетом составляет 4–5%. 16% составляют пациенты с СД 1 типа, 84% – пациенты с СД 2 типа.

Количество больных сахарным диабетом неуклонно возрастает. По данным Diabetes Atlas 2000, в мире зарегистрирован 151 млн. больных сахарным диабетом 2 типа. По прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, к 2025 году ожидается увеличение числа больных сахарным диабетом в 2–3 раза по сравнению с сегодняшним и называется цифра – 300 млн. человек.
По данным ряда авторов, распространенность сахарного диабета среди лиц старше 65 лет достигает 20%. Другими словами, каждый пятый человек, достигший этого возраста, имеет нарушение углеводного обмена.
Одна из причин такого стремительного роста заболеваний сахарным диабетом является улучшение качества жизни. Под этим подразумевается увеличение количества рафинированных продуктов, продуктов, обедненных клетчаткой. Также большое значение имеет уменьшение физической активности: передвижение на машинах, использование лифтов, пультов дистанционного управления и др. За счет увеличения темпа жизни и увеличения психоэмоциональных нагрузок, мало у кого в настоящее время хватает времени для занятий спортом.
Как видно из рисунка 1, все эти факторы (питание, гиподинамия с последующим развитием ожирения) играют важную роль в развитии сахарного диабета 2 типа. При ожирении 1 степени риск заболеть сахарным диабетом возрастает в 2 раза, при 2 степени – в 5 раз и при 3 степени ожирения – более чем в 10 раз. К тому же надо учитывать и тот факт, что с каждым поколением усугубляется генетический фактор: у родителей, страдающих сахарным диабетом, рождаются дети с отягощенной по данной патологии наследственностью. Вероятность того, что у человека разовьется сахарный диабет 2 типа, увеличивается в 2–6 раз при наличии данного заболевания у одного из родителей или у ближайших родственников.
Проведенные международные многоцентровые исследования показали, что длительно существующая гипергликемия является важнейшим фактором, предрасполагающим к повышению смертности. Так, риск развития инфаркта миокарда возрастает в пять раз у лиц, имеющих сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета. Риск летального исхода после инфаркта миокарда возрастает в 6 раз у лиц, страдающих сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертензией.
От степени выраженности хронической гипергликемии зависит степень риска прогрессирования макро– и микрососудистых осложнений сахарного диабета.
Достижение и поддерживание стабильного метаболического контроля, начатое с момента установления диагноза и продолжающееся в течение всей жизни пациента, является главной задачей лечения сахарного диабета.
Одним из самых крупных исследований последнего времени является Британское проспективное исследование по контролю сахарного диабета и развитию его осложнений (UKPDS). Исследование проводилось в течение 20 лет в 23 клинических центрах Великобритании. За это время было обследовано 5102 пациента. Больные были разделены на группы, получавшие с момента выявления диабета разное лечение: только диетотерапия; различные комбинации пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП); инсулинотерапию в виде монотерапии и в комбинации с ПССП.
Исследование показало, что на первом месте в лечении и профилактике поздних сосудистых осложнений сахарного диабета – адекватный контроль гликемии на фоне подобранной терапии. Так, было продемонстрировано, что снижение уровня гликированного гемоглобина (HbA1с) на 1% снижает частоту осложнений сахарного диабета в целом на 21%, микрососудистых осложнений (ретинопатии, нефропатии) на 25%, инфаркта миокарда на 16%, ОНМК на 44%, общую смертность от диабета на 25%.
В настоящее время основными принципами лечения сахарного диабета 2 типа являются:
– диетотерапия;
– физические нагрузки;
– сахароснижающие препараты (ПССП и инсулин);
– обучение больных, в том числе и самоконтролю уровня гликемии;
– профилактика и раннее начало лечения осложнений сахарного диабета.
Контрольные цели лечения сахарного диабета представлены в таблице 1. После завершения исследования UKPDS критерии компенсации (в частности, уровень постпрандиальной гликемии) стали более жесткими, что обусловлено результатами, полученными в ходе исследования.
Дополнительная цель: прекращение курения или уменьшение, насколько это возможно.
При сахарном диабете 2 типа нарушения углеводного обмена сочетаются, как правило, с выраженными изменениями липидного обмена. В связи с этим в настоящих критериях компенсации учитываются и эти показатели.
Таким образом, первым пунктом в лечении сахарного диабета (особенно у лиц с избыточной массой тела) является строгое соблюдение не только гипогликемической, но и гипокалорийной и гиполипидемической диеты. Причем очень важно объяснить человеку, страдающему сахарным диабетом, что «диета» – это не сиюминутная ситуация, а пожизненная необходимость, независимо от того, на какой сахароснижающей терапии находится пациент.
Дозированная физическая нагрузка также является обязательным компонентом в лечении сахарного диабета. И не только потому, что помогает нормализовать массу тела при ее избытке – она существенно влияет на уровень гликемии, поскольку мышечная ткань является инсулинозависимой, а физическая нагрузка понижает уровень гликемии.
Медикаментозная терапия больных сахарным диабетом 2 типа представлена препаратами различного действия: препараты, влияющие на снижение всасывания углеводов в желудочно–кишечном тракте (акарбоза и др.); бигуаниды (метформин); сульфанилмочевинные препараты, стимулирующие секрецию инсулина, к которым относятся препараты второй генерации (глибенкламид, глипизид, гликлазид, гликвидон) и сульфамилмочевинные препараты третьей генерации (глимепирид); препараты короткого действия или прандиальные регуляторы глюкозы, являющиеся производными аминокислот – репаглинид и натеглинид. В тех случаях, когда не удается достичь компенсации углеводного обмена с ПССП (при резистентности, первичной и вторичной, к ПССП, при истощении b–клеток поджелудочной железы, при прогрессировании осложнений сахарного диабета), проводится комбинированная терапия инсулином и ПССП или монотерапия инсулином. Препараты, применяемые в настоящее время для лечения сахарного диабета 2 типа, представлены в таблице 2.
Перед врачом общей практики всегда встает вопрос: какому препарату следует отдавать предпочтение? С какого препарата целесообразнее начинать лечение?
На выбор терапии влияет много факторов: это и возраст пациента, и уровень исходной гликемии, состояние печени и почек, наличие или отсутствие ожирения и, как следствие ожирения – гиперинсулинемия и инсулинорезистентность.
Наиболее распространенными сахароснижающими препаратами являются препараты из группы сульфанилмочевины.
Производные сульфанилмочевины
В настоящее время является неоспоримым тот факт, что для преодоления имеющейся у пациентов с диабетом 2 типа инсулинорезистентности собственного инсулина необходимо увеличение концентрации этого гормона в крови. Производные сульфанилмочевины (ПСМ) относятся к группе секретогенов, т.к. их действие основано на способности стимулировать секрецию инсулина b–клетками поджелудочной железы, особенно в присутствии глюкозы. Установлено, что повышение концентрации циркулирующего в крови инсулина по механизму обратной связи ингибирует образование глюкозы печенью [R.A. DeFionzo, 1999]. Осуществляют свое действие ПСМ путем воздействия на АТФ–чувствительные калиевые каналы, приводя к их закрытию и деполяризации мембран b–клеток, что влечет за собой открытие кальциевых каналов и быстрое поступление кальция внутрь клеток. Результатом этих процессов является дегрануляция и секреция инсулина. То есть ПСМ активизируют тот же механизм, посредством которого глюкоза стимулирует секрецию инсулина.
В настоящее время в мире для лечения сахарного диабета 2 типа применяются препараты сульфанилмочевины второй и третьей генерации. ПСМ второй генерации по своей активности превышают первую в 50–100 раз по сахароснижающему эффекту. В той же мере снижен и риск нежелательных эффектов этих препаратов.
Подбор дозы ПСМ начинают с минимальной, помня о риске гипогликемических состояний у пожилой категории пациентов.
«Золотым стандартом» в лечении сахарного диабета 2 типа является глибенкламид, поскольку он обладает наибольшим сродством к АТФ–зависимым калиевым каналам b–клеток поджелудочной железы, следствием чего является его мощное гипогликемизирующее действие.
Биодоступность глибенкламида составляет 70%, максимальная концентрация в крови достигается через 4–6 часов после приема. Период полувыведения составляет 10–12 часов. Экскреция препарата 50% с мочой и 50% с желчью. Суточная доза варьирует от 2,5 до 15 мг, назначается в 1 прием или в 2 приема – перед завтраком и ужином. Препарат принимается за 20–30 минут до еды.
В настоящее время на российском рынке имеется глибенкламид фармацевтической компании Баго – Глиданил. Препарат представлен в специальной гомогенной форме, позволяющей обеспечить гибкость при дозировании, используя для этого специальную технологию. Особенность этого препарата заключается в очень удобной для подбора дозы форме. Новая технология компании «Лаборатория Баго» (Аргентина) позволяет быть уверенным в том, что в каждой из четырех частей таблетки при ее разламывании содержится одинаковое количество препарата. Несомненно, такая форма препарата облегчает пациентам более точно выполнять назначения врача.
Гликлазид является вторым по частоте назначения пероральным сахароснижающим препаратом после глибенкламида. Помимо гипогликемизирующего действия, гликлазид обладает выраженным положительным влиянием на микроциркуляцию, систему гемостаза, некоторые гемодинамические и реологические показатели, что является крайне важным для пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. Также доказано, что гликлазид наиболее хорошо стимулирует раннюю фазу секреции инсулина, которая, как известно, нарушается при СД. Период полувыведения этого препарата составляет 12 часов. Наиболее частая схема приема – два раза в день: перед завтраком и ужином за 20–30 минут до еды. Метаболизируется в печени, большая часть метаболитов выводится через почки. Начальная доза составляет 40 мг, максимальная суточная доза – 320 мг. Почти 100%–ная биодоступность позволяет снизить дозу гликлазида до 30–120 мг в сутки. За счет длительности действия препарата (24 часа) гликлазид принимается 1 раз в сутки перед завтраком, что соответствует нормальному суточному ритму выделения инсулина.
Хочется обратить внимание на такой препарат, как гликвидон. Это единственный препарат из группы сульфаниломочевины, который можно назначать лицам с умеренно выраженными нарушениями функции почек. Это связано и с тем, что 95% метаболитов выводится через желудочно–кишечный тракт и лишь 5% через почки. Это связано с тем, что при поражении почек происходит кумуляция сахароснижающих средств, а это приводит к гипогликемическим состояниям. Начальная доза составляет 15 мг 1 раз в сутки, максимальная суточная доза 180 мг в 1–3 приема.
Глимепирид является ПСМ третьей генерации и имеет ряд специфических особенностей. В отличие от других ПСМ глимепирид (Глемаз–Баго, Аргентина) связывается не с классическим рецептором сульфанилмочевины (с молекулярной массой 177 кДа), а с другим белком, сопряженным с АТФ–зависимыми калиевыми каналами b–клеток поджелудочной железы, имеющими молекулярную массу 65 кДа. В связи с этим препарат в 2,53 раза быстрее, чем глибенкламид, вызывает высвобождение инсулина b–клетками только в ответ на прием пищи. Благодаря быстрой связи и быстрой диссоциации с рецепторами препарат не блокирует снижение секреции инсулина при физической нагрузке. Эти факторы значительно снижают риск гипогликемических реакций при приеме глимепирида (Глемаза). Поскольку препарат имеет двойной путь выведения (с мочой и желчью), его можно назначать при умеренной или легкой почечной недостаточности.
Изучение гемодинамических показателей in vivo при применении различных препаратов сульфанилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид) в экспериментальных работах на собаках [A. Vegh, J.G. Papp, 1996] показало, что все препараты значительно снижают частоту желудочковых экстрасистол, вызванных 25–минутной окклюзией коронарной артерии. Однако только глимепирид и гликлазид (но не глибенкламид!) достоверно снижали как количество преждевременных сердечных сокращений, так и частоту желудочковой тахикардии в период ишемии миокарда.
Немаловажным остается вопрос о внепанкреатическом действии препаратов сульфанилмочевины. При изучении in vitro и in vivo влияния различных ПСМ второй и третьей генерации на максимальное снижение уровня глюкозы крови и минимальное увеличение секреции инсулина в течение 36 часов после приема сахароснижающих препаратов, было установлено, что именно глимепирид в дозе 90 мкг/кг вызывает максимальное снижение содержания глюкозы в крови при минимальной секреции инсулина в течение 36 часов. У глипизида эта доза составила 180 мкг/кг, у гликлазида 1,8 мкг/кг, у глибенкламида – 90 мкг/кг. Наименьшее стимулирующее действие глимепирида на секрецию инсулина обеспечивает меньший риск развития гипогликемии. В связи с этим лечение пожилых пациентов с нарушением углеводного обмена целесообразно начинать с маленьких доз глимепирида (Глемаза) с постепенным увеличением дозы под контролем уровня гликемии.
Также глимепирид оказывает значительно меньшее воздействие на сердечно–сосудистую систему, чем другие ПСМ: препарат гораздо меньше влияет на коронарный кровоток, сопротивление коронарных артерий, механическую активность сердца и потребление кислорода. Имеются сообщения об антиагрегациооном и антиатерогенном эффекте глимепирида.
Продолжительность действия глимепирида – 24 часа. В связи с этим его принимают однократно утром непосредственно перед завтраком. Однако при применении глимепирида за 30 минут до завтрака и непосредственно перед ним не выявлено существенных различий в фармакокинетике и сахароснижающем эффекте глимепирида. Однократный же прием имеет ряд преимуществ, положительно влияя на комплайнс, и, несомненно, является очень удобным и для работающих пациентов молодого возраста, и для пожилых больных со сниженной памятью. Начальная доза – 1 мг, рекомендуемая максимальная суточная доза – 6 мг. Препарат существует в дозировке 4 мг (Глемаз) в таблетке «Флексидоза». Технология «Флексидоза» компании «Баго» позволяет делить таблетку, не опасаясь нарушения ее свойств.
Основным и наиболее часто встречаемым побочным эффектом у препаратов сульфанилмочевины является гипогликемия, которая, как уже было сказано выше, чаще развивается при применении глибенкламида из–за несоблюдения режима дозирования, пропуска приема пищи, отсутствия коррекции дозы при снижении массы тела или развития осложнений СД (в частности, диабетической нефропатии, при которой происходит кумуляция препарата). Другим побочным эффектом, доставляющим проблемы как для врача, так и для пациента, является вторичная резистентность к ПСМ. Как правило, вторичная резистентность развивается через несколько лет от начала приема пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП). У некоторых из таких пациентов на самом деле имеет место медленно прогрессирующий сахарный диабет 1 типа (LADA–диабет). Первичная резистентность встречается лишь в 5% случаев впервые выявленного сахарного диабета.
Причиной развития вторичной резистентности, помимо давности СД, могут быть интеркуррентные заболевания. Это всегда требует перевода на инсулинотерапию в рамках комбинированной терапии (одна или две инъекции пролонгированного инсулина + ПМС) или интенсифицированная схема инсулинотерапии, во время которой купируется интеркуррентное заболевания и восстанавливается чувствительность к рецепторам. Однако не следует забывать о возможности ухудшения эффекта ПСМ вследствие регулярного несоблюдения диеты.
Бигуаниды
В настоящее время единственным препаратом этой группы, разрешенным к применению, является метформин. Этот препарат не влияет на секрецию инсулина, однако увеличивают утилизацию глюкозы периферическими тканями, снижая инсулинорезистенстность печеночной и других тканей, уменьшает продукцию глюкозы печенью посредством влияния на глюконеогенез, снижает гликогенолиз. Его эффект можно охарактеризовать, скорее, как антигипергликемический, чем гипогликемический, поскольку на фоне приема метформина у больных не развиваются гипогликемические состояния даже при снижении массы тела.
Противопоказанием к назначению метформина являются гипоксические состояния (шок, сепсис, кровопотеря, выраженная дыхательная недостаточность II–III ст., сердечно–сосудистая недостаточность II–III ст., выраженные нарушения печеночного и азотистого обмена, злоупотребление алкоголем и др.). Достаточно часто у врачей возникает вопрос о назначении метформина пациентам с ИБС. Если у больного ИБС со стабильной стенокардией II ФК без явлений сердечной недостаточности, то ничто не может помешать врачу назначить такому больному бигуаниды. Не так давно возраст старше 65 лет также считался противопоказанием к назначению метформина, однако большинство исследователей в настоящее время придерживается мнения, что препарат можно назначать и в более старшем возрасте (до 80 лет), оценивая психосоматическое состояния и сохранность каждого пациента в конкретном случае.
Начальная доза составляет 500 мг в последний прием пищи. Препарат принимается во время или после еды. В дальнейшем при необходимости доза может быть постепенно увеличена до 3 г в сутки. Из побочных эффектов наиболее часто встречаемым является реакция со стороны желудочно–кишечного тракта, аллергические реакции и лактат–ацидоз при несоблюдении противопоказаний к назначению препарата. Специфическим побочным эффектом при приеме препарата натощак является металлический привкус во рту, который проходит, как только пациент начинает правильно принимать метформин (во время или после еды).
Эффект от назначения препарата оценивается на 7–10 день от начала приема. Монотерапия метформином актуальна у пациентов с выраженным избытком массы тела, при наличии лабораторно подтвержденной гиперинсулинемии и без таковой с умеренно повышенными цифрами гликемии. В таком случае препарат назначают сначала 1 раз в сутки во время последнего приема пищи, но не позднее 21–22 часов в дозе 500 мг, с последующим увеличением дозы до 1,5–3 г в стуки. Обязательным является контроль уровня печеночных ферментов и азотистого обмена на фоне приема препаратов этой группы. При монотерапии метформином уровень HbA1c снижается на 0,9–1,5%.
В настоящее время фармацевтической компанией «Лабораториус Баго» активно продвигается препарат метформина замедленного высвобождения в дозировке 850 мг («Багомет» 850 мг). Это первый в России ретардированный препарат метформина. «Багомет» 850 мг в силу замедления высвобождения из таблетки не имеет резкого изменения концентрации в кишечнике и имеет улучшенный профиль переносимости, в особенности отмечается заметное снижение побочных эффектов со стороны ЖКТ.
Самой эффективной является комбинация метформина с препаратами сульфанилмочевины или инсулином. При комбинации сульфанилмочевины с метформином уровень гликемии в среднем снижается на 3,6 ммоль/л, а уровень HbA1c на 1,7%. В настоящее время появляются работы о применении метформина у лиц, страдающих сахарным диабетом 1 типа, с инсулинорезистентностью на фоне ожирения.
Существует целый ряд препаратов, также направленных на снижение уровня гликемии у пациентов, страдающих сахарным диабетом. К ним относятся:
– ингибиторы a–глюкозидаз (акарбоза) представляют собой псевдотетрасахариды, которые, конкурируя с ди–, олиго– и полисахаридами за места связывания на пищеварительных ферментах (сахаразе, гликоамилазе, мальтазе и др.), замедляют процессы последовательного ферментирования и всасывания углеводов по всей тонкой кишке;
– прандиальные регуляторы гликемии, которые стимулируют секрецию инсулина b–клетками поджелудочной железы, но связываются при этом с другими рецепторами, нежели ПСМ. Инактивация препарата происходит в печени, при этом более 90% метаболитов выводится с желчью, что позволяет назначать препараты данной группы лицам с нарушенной функцией почек;
– препараты тиазолидиндионового ряда – подобно бигуанидам препараты этой группы не стимулируют секрецию инсулина, а улучшают чувствительность к нему периферических тканей.
Таким образом, для медикаментозного лечения сахарного диабета 2 типа в настоящее время существует арсенал препаратов, обладающих различными механизмами действия, которые могут использоваться как в виде монотерапии, так и в различных комбинациях. Применение двух препаратов различных классов в средних дозах оправдано не только патогенетически: такая терапия создает меньший риск тяжелых побочных эффектов, чем высокие дозы одного препарата.
Однако не следует забывать, что любая медикаментозная терапия сахарного диабета 2 типа стоит на третьем месте в схеме лечения после диетотерапии и физической нагрузки. Другими словами, только комбинированный подход к лечению этого заболевания и доверительные отношения между врачом и пациентом могут привести к успеху в лечении, который в данной ситуации заключается в снижении уровня гликированного гемоглобина, что само по себе уже является профилактикой осложнений сахарного диабета.

Литература
1. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Возможности лечения сахарного диабета 2 типа на современном этапе.// Русский медицинский журнал. – Т.10. – №11. – 2002. – С.496–502.
2. Бутрова С.А. Эффективность Глюкофажа в профилактике сахарного диабета 2 типа.//.// Русский медицинский журнал. – Т.11. – №27. – 2003. – С.1494–1498.
3. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет. Руководство для врачей. – М. – 2003. – С.151–175.
4. Древаль А.В., Мисникова И.В. Роль сахароснижающих таблетированных препаратов в лечении сахарного диабета 2 типа.// Российский медицинский журнал. – Т.13. – №6. – 2005. – С.332–334.
5. Кураева Т.Л. Инсулинорезистенстность при сахарном диабете 1 типа у подростов: лечение Сиофором (Метформином).//Сахарный диабет. – №1. – 2003. – С.26–30.
6. Майоров А.Ю., Науменкова И.В. Современные сахароснижающие средства в лечении сахарного диабета 2 типа.// Русский медицинский журнал. – Т.9. – №24. – 2001. – С.1105–1111.
7. Смирнова О.М. Впервые выявленный сахарный диабет 2 типа. Диагностика, тактика лечении. Методическое пособие.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak