Особенности болевого синдрома и мышечного гипертонуса при анкилозирующем спондилоартрите и их коррекция

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 29.04.2005 стр. 569
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Бадокин В.В. Особенности болевого синдрома и мышечного гипертонуса при анкилозирующем спондилоартрите и их коррекция // РМЖ. 2005. №8. С. 569

Анкилозирующий спондилоартрит (АС), или болезнь Бехтерева является основной нозологической формой серонегативных спондилоартритов. Это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. Типичны для этого заболевания артриты грудино–реберных, грудино–ключичных и височно–нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно– и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов и прежде всего тазобедренных, которое встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных.

Распространенность АС колеблется, по данным разных авторов, от 0,1 до 1,4% и даже до 2,5% среди взрослого населения эскимосов Аляски. Риск развития этой патологии существенно повышается у носителей HLA–B27. Социальное значение АС подчеркивается тем обстоятельством, что эта болезнь начинается в молодом возрасте, а пик ее заболеваемости падает на возраст 20–30 лет.
В клинической картине АС доминируют два основных проявления – боль и ригидность. Известно, что боль воспалительного типа в позвоночнике (боль в ранние утренние часы на протяжении трех и более мес., не уменьшающаяся в покое и ослабевающая после двигательной нагрузки) входит в диагностические критерии АС. Интенсивность боли является одним из критериев ответа на проводимую терапию и критерием ремиссии при этом заболевании (ASAS response criteria и ASAS remission criteria) [1]. Что же касается ригидности или скованности, то этот симптом наиболее адекватно отображает активность воспалительного процесса при АС, причем в большей степени, чем такие лабораторные тесты, как СОЭ и уровень С–реактивного белка, а ее направленность имеет большое значение в оценке эффективности проводимой терапии. Анализ этих основных симптомов важен для оценки активности патологического процесса АС, т.к. при этом заболевании нет характерных лабораторных тестов, а лабораторная активность далеко не всегда совпадает с выраженностью тканевых изменений, что является характерным признаком АС.
Ригидность в начале развития АС определяется только в пояснице, постепенно распространяясь по всему осевому скелету. Чаще ригидность наблюдается в ранние утренние часы, но у некоторых больных с высокой активностью воспалительного процесса она держится на протяжении всего дня. Интенсивность и длительность ригидности обычно соответствует интенсивности болей в суставах и позвоночнике, подчеркивая их единый генез. Наличие воспалительного процесса в позвоночнике вызывает рефлекторное напряжение мышц спины, что, в свою очередь, приводит к изменению осанки и деформации позвоночника (нивелируется физиологический лордоз в поясничном отделе позвоночника, подчеркивается кифоз грудного отдела и развивается гиперлордоз шейного отдела). В далекозашедших случаях формируется характерная для больных АС поза «просителя» с положительным симптомом Форестье, высокими значениями теста Томайера и значительным нарушением функциональной способности позвоночника. Деформация позвоночника поддерживается не только гипертонусом мышц спины, но и структурными изменениями в суставах позвоночника и в его связках, а также и непосредственно в телах позвонков.
Причинами болевого синдрома при АС являются воспалительные изменения в периферических, корневых и крестцово–подвздошных суставах, а также в позвоночнике. Как известно, все структуры позвоночного столба (за исключением костной ткани) содержат нервные окончания и могут быть причиной боли [2]. Свободные нервные окончания, выполняющие функцию болевых рецепторов, выявлены в капсулах межпозвонковых суставов, задней продольной и межостистой связках, периосте позвонков, стенках артериол и вен, сосудах паравертебральных мышц, наружной трети фиброзного кольца межпозвоночных дисков. Дорсалгии при этом заболевании могут быть проявлением вертеброгенного корешкового синдрома (радикулопатия) или рефлекторных болевых синдромов. В основе радикулопатии лежит компрессия нервных корешков воспалительным отеком межпозвоночного канала или деформированным позвоночником. Возможны и другие причины развития дорсалгии, такие как спондилолистез, стеноз спинального канала, остеопороз, грыжи межпозвонковых дисков, реже – задние или передние остеофиты или вторичный артроз межпозвонковых (фасеточных) суставов, спондилез. Часто в основе болевого синдрома лежит несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела.
Помимо компрессионных синдромов, при АС возможны рефлекторные (мышечно–тонические) синдромы, которые обусловлены раздражением рецепторов в ответ на изменения в дисках, связках и суставах позвоночника. Импульсы от рецепторов достигают двигательных нейронов спинного мозга, что сопровождается повышением тонуса соответствующих мышц. Одним из симптомов такой дисфункции является симптом «вожжей», обусловленный спазмом длинных мышц спины. Спазмированные мышцы приводят к ограничению подвижности определенного сегмента позвоночника, а также становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль–мышечный спазм–боль», сохраняющийся в течение длительного времени и способствующий формированию миофасциального синдрома [2]. Следует отметить, что в генезе развития контрактур и фиброза мышц также принимает участие гипертонус поперечно–полосатой мускулатуры. Некоторые авторы рассматривают повышение мышечного тонуса, как один из факторов риска быстрого прогрессирования этого заболевания и его неблагоприятного исхода.
О значении мышечно–тонического компонента при АС свидетельствуют хорошие результаты эпидуральной анастезии, например, наропином вместе с лидокаином. После такой анастезии существенно увеличивается объем движений в позвоночнике даже у безнадежных в функциональном отношении больных со структурными изменениями в позвоночнике. Быстрый и отчетливый «драматический» эффект ингибиторов фактора некроза опухоли–альфа (инфликсимаба), также, по–видимому, частично связан с купированием корешкового синдрома и ликвидацией спазма поперечно–полосатых мышц вследствие ярко выраженного антивоспалительного действия этих препаратов, которое наблюдается уже на второй день после первой инфузии.
Как уже говорилось выше, причиной основных проявлений этого заболевания является воспаление, поэтому антивоспалительная терапия занимает ведущее положение в ведении таких больных. При наличии мышечного гипертонуса антивоспалительную терапию следует проводить вместе с назначением миорелаксантов. Такая сочетанная терапия безусловно имеет патогенетическое обоснование. Как известно, мышечное напряжение является защитной реакцией на боль, а боль, в свою очередь, является эмоциональным стрессом и ведет к повышению тонуса мышц, определяющих защитную позу [3]. Кроме того, не исключено развитие миофасциального синдрома, обусловленного все той же мышечной перегрузкой. Купирование рефлекторного напряжения мышц приводит к улучшению кровоснабжения тканей, что способствует нормализации метаболических расстройств.
Симптом–модифицирующая терапия АС предусматривает в первую очередь применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), а также глюкокортикоидов, миорелаксантов и простых анальгетиков. НПВП занимают первое место по своей значимости при АС и являются необходимым компонентом комбинированной терапии этого заболевания. Их применение тем более актуально, что спектр базисных препаратов при АС весьма ограничен, а их эффективность оставляет желать лучшего. НПВП позволяют контролировать субъективные проявления АС, снижая интенсивность боли, а также продолжительность и выраженность утренней скованности. Быстрый и отчетливый терапевтический эффект НПВП в течение первых 48 ч их приема является одним из диагностических критериев серонегативных спондилоартритов (в частности, АС). При изучении 741 больного с болями в позвоночнике оказалось, что такой эффект НПВП наблюдался у преобладающего большинства больных АС и только у 15% – при болях в позвоночнике, обусловленных другими патологическими состояниями [1]. Интересно, что если при приеме НПВП интенсивность болей в спине не уменьшается на протяжении 48 ч, то вероятность АС составляет всего 3%.
Наиболее эффективным НПВП является фенилбутазон, который был введен в клиническую практику в 1949 г. и для которого впервые был применен термин «нестероидный противовоспалительный препарат». Он обладает высокой терапевтической активностью в плане контролирования основных симптомов АС – боли, припухлости суставов и ригидности. Антивоспалительное действие фенилбутазона наиболее ярко наблюдается именно при этом заболевании, что позволяет думать об определенных особенностях воспаления у больных АС. Однако широкое лечение этим препаратом ограничено возможностью развития при его применении серьезных побочных реакций, и прежде всего гематологических цитопений, вплоть до апластической анемии.
Высокую эффективность при АС имеют и производные индолуксусной кислоты – индометацин и метиндол. Некоторые больные принимают эти препараты на протяжении многих мес. и даже лет по 100–150 мг/сут. Производные индола также обладают широким спектром побочных реакций, включая поражение почек, желудочно–кишечную токсичность, задержку жидкости, токсические явления со стороны центральной нервной системы. Но все же складывается впечатление, что переносимость индометацина у больных АС и другими спондилоартритами обычно лучше, чем у больных с иными нозологическими формами. Другие НПВП (кетопрофен, флурбипрофен, диклофенак, ацеклофенак, пироксикам) также широко применяются в терапии АС.
При лечении больных АС, как и многими другими заболеваниями, следует учитывать индивидуальные вариации ответа больных на НПВП. Все они обладают противовоспалительными свойствами, но им присущ и широкий спектр нежелательных реакций, и прежде всего гастроэнтерологических. Новое поколение НПВП – селективных ингибиторов ЦОГ– 2, имеет существенно меньше побочных явлений по сравнению с традиционными НПВП. При сравнительном изучении эффективности плацебо, пироксикама 20 мг и мелоксикама в суточной дозе 15 и 22,5 мг оказалось, что НПВП имели достоверное положительное влияние на симптомы заболевания по сравнению с плацебо, а наибольшая эффективность наблюдалась при приеме 22,5 мг мелоксикама.
При лечении АС ацеклофенаком удается добиться лучшего соотношения индекса эффективность/безопасность. В мультицентровом двойном слепом параллельном исследовании ацеклофенака 100 мг и индометацина 100 мг было показано, что оба препарата активно воздействуют на такие параметры патологического процесса, как боль, утреннюю скованность, подвижность в поясничном отделе позвоночника по модифицированному индексу, глобальную оценку болезни пациентом и врачом. Достоверных различий оцениваемых показателей в двух группах больных не было выявлено. Однако ацеклофенак вызывал меньше нежелательных эффектов, чем индометацин и другие «традиционные» НПВП [4]. Хорошая переносимость ацеклофенака объясняется тем обстоятельством, что у этого препарата соотношение ЦОГ–1/ЦОГ–2 такое же, как и у селективных ЦОГ–2 НПВП.
Точка зрения о фенилбутазоне и индометацине, как наиболее эффективных препаратах в лечении АС, не является очевидной [5]. Так, при сравнительной оценке индометацина и ацеклофенака у 310 больных оказалось, что значительное уменьшение интенсивности боли отмечено у 52% и 64% больных соответственно, а утренней скованности – у 70% и 68%. В контролированных исследованиях одинаковую с индометацином и фенилбутазоном эффективность показали флурбипрофен, диклофенак, пироксикам и мелоксикам при лучшей переносимости последних.
У некоторых больных даже с небольшой лабораторной активностью отмечаются выраженные и длительные боли в суставах или позвоночнике, которые не удается купировать НПВП. Наличие таких болей приводит к психосоциальным нарушениям, повышенной раздражительности, чувству внутреннего беспокойства, вплоть до депрессии [2]. В этих случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми анальгетиками, прежде всего с парацетамолом. Парацетамол обычно назначается на короткий период, и после стихания интенсивных болей его снимают. Анальгетики существенно снижают выраженность болей в суставах и позвоночнике, снижают гипертонус поперечно–полосатой мускулатуры, улучшают сон в ночные и ранние утренние часы.
Для купирования повышенного мышечного тонуса или уменьшения его интенсивности используются миорелаксанты, которые расслабляют поперечно–полосатую мускулатуру. У больных АС наблюдается и рефлекторное напряжение мышц, которое, в свою очередь, еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. Миорелаксанты, снижая мышечный тонус и уменьшая выраженность ригидности, способствуют увеличению амплитуды движений в позвоночнике и периферических суставах, что и делает их назначение целесообразным. К этой группе препаратов относятся баклофен, Мидокалм (толперизон), тизанидин, диазепам, тетразепам и другие.
Мидокалм (толперизон) является миорелаксантом центрального действия. Он оказывает избирательное угнетающее действие на каудальную часть ретикулярной формации мозга, что сопровождается уменьшением спастичности. Этот препарат обладает мембраностабилизирующим и местноанестезирующим действием, а также блокирует спиномозговые моно– и полисинаптические рефлексы. Кроме того, ему присуще центральное Н–холинолитическое действие. Препарат обладает умеренным центральным анальгезирующим, а также сосудорасширяющим действием. Хорошо всасывается из желудочно–кишечного тракта, максимальная концентрация в крови достигается через 0,5–1 ч после приема. Прием Мидокалма начинают с 150 мг в сутки в три приема и постепенно увеличивают дозу до получения эффекта (у взрослых обычно 450 мг в сутки). Особенностью данного миорелаксанта является наличие готовой лекарственной формы для парентерального применения. Для быстрого эффекта препарат вводится внутримышечно по 1 мл (100 мг) два раза в сутки или внутривенно по 1 мл раз в сутки. Мидокалм применяется в терапии как церебральной, так и спинальной спастичности, а также для лечения синдрома болезненного мышечного спазма при патологии со стороны опорно–двигательного аппарата. Побочные эффекты редки, возникают на фоне индивидуально–повышенной чувствительности, могут проявляться ощущением дискомфорта в желудке, кожно–аллергическими реакциями. Не кумулирует, при необходимости пролонгированной терапии может применяться длительно (месяцы, годы). Мидокалм не усиливает эффекты алкоголя, строгого предупреждения пациентов в отношении употребления спиртного в связи с применением препарата не требуется.
Достоинствами Мидокалма является хорошее взаимодействие с нестероидными противовоспалительными средствами, что во многих случаях позволяет уменьшить дозу последних и вследствие этого ослабить или даже полностью устранить их побочные эффекты без снижения эффективности лечения. Установлено, что Мидокалм улучшает переносимость НПВП (в частности, диклофенака) и усиливает их обезболивающее действие. Значимым отличием Мидокалма как миорелаксанта является отсутствие побочного седативного эффекта.
Баклофен также оказывает миорелаксирующее действие. Как и другие лекарственные препараты этой группы, баклофен обладает умеренной антиспастической и анальгезирующей активностью. Препарат является аналогом g–аминомасляной кислоты (ГАМК). Он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами, приводит к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспартата) и подавлению моно– и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение мышечного тонуса.
Тизанидин является эффективным препаратом для лечения мышечно–тонических синдромов и спастичности [6]. Антиспастический эффект тизанидина сопоставим с эффектом баклофена и диазепама, но он лучше переносится [7].
Интересным представляется гастропротективное действие препарата, что связано с его адренергической активностью [8,9]. Применение пироксикама, дифлунизала и диклофенака в комбинации с тизанидином (4 мг/сут), назначавшихся в течение 10–12 дней, показало значительное уменьшение боли и улучшение подвижности позвоночника в последней группе. Переносимость диклофенака и тизанидина при их сочетанном применении была хорошей [3].
Более высокого терапевтического эффекта удается достигнуть при одновременном назначении обезболивающих средств с миорелаксантами, что прежде всего воздействует на выраженность мышечно–тонических проявлений. Такая сочетанная терапия эффективна как для купирования компрессионных, так и рефлекторных синдромов, а также миофасциальных болей [10].
В заключение заметим, что терапия АС всегда должна быть комплексной и предусматривать назначение не только симптом–модифицирующих, но и болезнь–модифицирующих средств. Среди симптом–модифицирующих препаратов достойное место должны занять как НПВП, так и миорелаксанты. Значение миорелаксантов определяется не только их активным воздействием на основные проявления заболевания – боль и ригидность, но и влиянием на функциональное состояние опорно–двигательного аппарата и в целом на исходы АС.

Литература
1. Dougados M., Dijrmans B., Khan M. et al. Сonventional treatments for ankylosing spondylitis. Ann. Rheum. Dis. 2002; 61, Suppl. III: 40–50.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в спине. Соnsilium medicus 2002; 4 (2): 96–102.
3. Насонова В.А. Боль в нижней части спины – большая медицинская и социальная проблема, методы лечения. Соnsilium medicus 2004; 6 (8): 536–541.
4. Airtal. Product monograph. 2001; 106 p.
5. Amor B. Data management in spondylarthropathies. Rheumatology in Europe 1996; 25, 3: 92–95.
6. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action. Neurology 1994; 44, 11 (Suppl. 9): 6–11
7. Дамулин И.В. Синдром спастичности и основные направления его лечения. Журнал неврологии и психиатрии 2003, 12, 4–9.
8. Emre M. The gastroprotective effects of Tizanidine: an overview. Current Therapeutic Research 1998; 59 (1): 2–12.
9. WHO Department of noncomunicable disease management. Low back pain initiative. Geneve, 1999.
10. Камчатов П.Р. Современные подходы к введению больных с болью в спине. Соnsilium medicus 2004; 6 (8): 557–561.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak