string(5) "27851"

Проблема инфекции всегда нова, что объясняется сменной возбудителей и изменением реакции макроорганизма. Относительно недавно стафилококковая инфекция была одной из основных проблем акушерских стационаров, вызывая гнойные маститы и заболевания новорожденных. В настоящее время все больший удельный вес приобретают вирусные инфекции, увеличилось число беременных и новорожденных с внутриутробной инфекцией.
Если стафилококковая инфекция передавалась воздушно–капельным путем и зависела от загрязнения помещений, то современная инфекция передается контактным путем и во многом зависит от инструментария и предметов ухода.
Общеизвестна роль антибиотиков в формировании устойчивых штаммов микроорганизмов и развитии резистентности к лечению. Дискутируется роль влагалищной инфекции в возникновении внутриутробного инфицирования плода. Остаются неясными последствия носительства вирусной инфекции, нарушения влагалищного биотопа и колонизационной защиты влагалищной микрофлоры.
Все чаще врачи сталкиваются с рецидивированием и плохой курабельностью влагалищной инфекции, особенно кандидоза.
Хроническая инфекция в гинекологии – эндометрит, сальпингит рассматриваются как аутоиммунный процесс, индуцированный инфекцией, но протекающий как самоподдерживающаяся реакция. Ярким примером аутоиммунной патологии, индуцированной инфекцией, в частности, герпетическим вирусом, являются антифосфолипидные антитела и синдром. Все больше накапливается данных в отношении аутоиммунного оофорита и преждевременного истощения функции яичников как последствия инфекции.
В таблице 1 показаны некоторые гинекологические заболевания, возникающие вследствие инфекции.
Заслуживает внимания гипотеза о возникновении ряда соматических заболеваний вследствие инфекционной (особенно вирусной) патологии. В таблице 2 показаны хронические соматические заболеваний, для которых доказана ассоциация с микроорганизмами [4].
Частота вирусных заболеваний человека и бактериальных соотносятся как 80 к 20. Во многом за счет гриппа, острых респираторных заболеваний около 80% инфекционных заболеваний человека вызвано вирусами и лишь 20% – бактериями.
Если желудочно–кишечная патология инфекционной природы не вызывает сомнений, то патология обмена, в частности, сахарный диабет 1 типа, вследствие краснухи во время беременности как бы противоречит представлениям о генетической обусловленности заболевания. Однако эти противоречия – лишь кажущиеся. Участие генетической составляющей имеет место практически во всех хронических заболеваниях. Однако генетика выступает чаще всего в качестве предрасположенности наряду с другими не менее важными факторами. Образ жизни, инфекция, неблагоприятная экология, нерациональное питание, гиповитаминоз, анемия, психологические перегрузки, социальная неустроенность и многое другое в сочетании с генетической предрасположенностью могут привести к развитию заболевания.
Вирус краснухи вызывает поражение поджелудочной железы у плода. Этот доказанный факт подтверждает особую роль вакцинации молодых женщин до беременности. В нашей стране осознания роли иммунизации от краснухи пока нет, иммунизация проводится спорадически. По данным Ю.Ю. Фисенко, В.А. Фисенко, А.Л. Заплатникова (2004 г.), в США плановая иммунизация против краснухи снизила заболеваемость новорожденных до 1 случая на 1 млн. новорожденных.
По данным некоторых специалистов [Kunudi et al., 1995], имеется связь между эпидемиями гриппа и шизофренией. Это подтверждается результатами массовой иммунизации против гриппа. Если связь между инфекцией и соматическими заболеваниями постепенно устанавливается, то ассоциация некоторых злокачественных болезней с микроорганизмами установлена, некоторые сводные данные представлены в таблице 3 [4].
Активно разрабатывается вакцинация, позволяющая уменьшить как неинфекционные соматические заболевания, так и раковые болезни. Сводные данные приводятся в таблице 4 [4].
По данным Chang at al., (1997), на Тайване иммунизация детей 6–14 лет против гепатита В снизила заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой на 50% и смертность от рака на 70%.
Остается много неясных вопросов относительно внутриутробной инфекции. Роль острой вирусной инфекции в развитии патологии плода достаточно хорошо изучена. Влияние носительства простого герпеса, цитомегаловируса и генитального герпеса остаются до конца не выясненными. Предполагается возможность обострения инфекции, особенно при цитомегалии. Мы совместно с В.Н. Кузьминым имели возможность наблюдать за течением беременности у 1200 женщин, серопозитивных в отношении герпеса, цитомегаловируса, гепатитов В и С.
Потери беременности – самопроизвольные выкидыши, внутриутробная гибель плода, преждевременные роды преимущественно отмечались при герпетической инфекции и цитомегалии. В то же время у беременных с антителами к гепатиту А и С беременность протекала с повышением числа гестозов. Первоначально мы предполагали причиной осложнений беременности носительство герпетической инфекции, однако в дальнейшем выяснилась роль антифосфолипидного синдрома. Последний может рассматриваться, как осложнение герпетической инфекции. Видимо, именно в связи с этим потери плода чаще наблюдаются у женщин, имеющих антитела к фосфолипидам. Роль влагалищной инфекции и бактериального вагиноза в развитии внутриутробной инфекции не доказана.
Не исключено, что плод страдает в большей степени от аутоиммунной патологии, особенно от антифосфолипидного синдрома, а не от инфекции.
Несостоятельность иммунной системы может объясняться комплексом причин, среди которых можно назвать нарушения биоциноза кишечника и влагалища (бактериальный вагиноз, хроническая влагалищная инфекция), анемию, стрессовые состояния, хроническую инфекцию мочевыводящих путей, гепатобилиарной системы и др. С одной стороны, хроническая инфекция свидетельствует об ослаблении иммунной системы, с другой стороны – ряд неблагоприятных факторов ослабляют возможности иммунной системы.
Совершенно понятно: чтобы улучшить защитные возможности организма, следует позаботиться о ликвидации очагов инфекции, вылечить анемию, ликвидировать гиповитаминоз, уменьшить влияние стрессов. При наличии хронических соматических заболеваний – гипертонической болезни, диабета, гипотиреоза и др. – их следует взять под контроль и добиться ремиссии.
Все вышесказанное существенно уменьшает риск аутоиммунной патологии и составляет основное содержание предгравидарной подготовки и антенатальной охраны плода.
Выше мы говорили о том, что роль влагалищной инфекции в развитии внутриутробного поражения плода не доказана. На этом основании можно сделать вывод о том, что при кольпите или бактериальном вагинозе лечение оправдано только при жалобах женщины. Практика показывает необходимость лечения, особенно до и во время беременности. Лечение инфекции, анемии, ликвидация гиповитаминоза, правильное питание, отказ от вредных привычек – все это является основой антенатальной профилактики.
Существенно изменяется лечебно–диагностическая тактика в отношении послеродовой инфекции. Бактериальная природа послеродовой инфекции пока не вызывает сомнений. Основная дискуссия проходит в отношении ведущей роли самой инфекции или реакции макроорганизма при инфекционном процессе. Последний следует рассмотреть с позиции синдрома системной воспалительной реакции.
С 1992 г. после исследования Вone оформилось понятие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Еще в работах И.И. Мечникова указывалось на воспаление, особенно его сосудистый компонент, как на универсальную защитную реакцию. В то же время И.И. Мечников отмечал возможность не только защитного эффекта от воспалительного синдрома, но и повреждающего влияния на органы и системы больного.
В настоящее время показано, что ССВО возникает при всех экстремальных состояниях – политравме, тяжелых инфекциях, краш–синдроме, тяжелой гипертонии, панкриотите, тяжелых операциях и др. Детали синдрома системной воспалительной реакции стали более понятны после определения цитокинов и выявления их функции.
К настоящему времени известны этапы развития синдрома системного воспалительного ответа возможной бактериальной транслактации, полиорганной недостаточности. Изучено влияние синдрома системного воспалительного ответа на гемостаз, развитие тромбофилического состояния.
Однако проявление синдрома системного воспалительного ответа применительно к различным медицинским направлениям изучены недостаточно.
В лечебной тактике пока не получили отражение в достаточной мере патофизиологические изменения, происходящие в процессе ССВО.
В 80–е годы прошлого века, изучая особенности акушерского сепсиса и перитонита после кесарева сечения, мы обнаружили высокий уровень эндотоксина и определили его динамику в зависимости от клинического течения патологического процесса.
Определение туморнекротизирующего фактора – одного из провоспалительных цитокинов – показало, что его содержание изменяется параллельно эндотоксину.
Изучая изменения эндотоксина при остром воспалительном процессе органов малого таза, мы изменили лечебную тактику при послеродовом и послеабортном сепсисе.
Существенные результаты были получены при включении в комплексную терапию плазмафереза. Дискретный плазмаферез применялся в зависимости от степени полиорганной недостаточности в режиме плазмообмена и от особенностей нарушений гемостаза. Плазма заменялась оксиэтилированным крахмалом и донорской плазмой в соотношении 1:1. При остром или подостром ДВС соотношение изменялось – больше вводилось свежезамороженной плазмы. Использование плазмафереза в сочетании с хирургическим лечением, антибиотиками и инфузионной терапией у больных акушерским сепсисом, в том числе септическим абортом, позволило снизить летальность в 4 раза.
Полученные результаты объясняются уменьшением негативного влияния медиаторов – эндотоксина, цитокинов, гистамина, продуктов распада тканей, являющихся основной причиной полиорганной недостаточности.
Если очаг инфекции санирован, генерализации не возникает – человек выздоравливает. Повторные эпизоды выброса продуктов инфицирования вновь инициируют цитокиновый каскад, наряду с противовоспалительными цитокинами вырабатываются провоспалительные цитокины. Происходит бактериальная транслокация в паренхиматозные органы – печень, почки; быстро нарастает выработка эндотоксина, гистамина, эйконазоидов. Все это ведет к полиорганной недостаточности и развитию сепсиса, септического шока.
Условнопатогенная флора, чаще всего участвующая в воспалительном процессе, не содержит высокотоксичных ядов – она опасна чрезмерной активацией медиаторов макроорганизма.
В связи с этим необходимо напомнить, что слабые и средней силы стрессорные воздействия – влагалищная инфекция, сама беременность, анемия, гиповитаминоз, гестоз, акушерское кровотечение – активируют синдром системного воспалительного ответа, но чаще все же не приводят к полиорганной недостаточности. В то время как дополнительный очаг инфекции – эндометрит, нагноение послеоперационной раны, перитонит вызывают полиорганную недостаточность, предупредить и лечить которую можно лишь эффекрентными методами – гемоферезом, плазмо– и гемосорбцией.
Достаточно убедительные данные получены нами совместно с Н.М. Пасман, А.Н. Бурухиной в группах больных с критическими состояниями – после массивных акушерских кровотечений было 39 больных, с эклампсией и преэклампсией – 48, с сепсисом – 32 женщины и 10 с септическим шоком.
В группе реанимационных больных регистрировался эндотоксикоз крайне тяжелой степени. Отмечались глубокая лимфопения, снижение процентного содержания СД3+ Т–лимфоцитов и их субпопуляций (СД4+ и СД8+), функциональной активности Т–клеток и значительное снижение DR моноцитов (ниже 30%). У всех больных регистрировалась полиорганная недостаточность.
В комплекс интенсивной терапии включался среднеобъемный дискретный плазмаферез (с удалением 50% ОЦП) в сочетании с экстракорпоральной иммунотерапией ронколейкином 2. Лечение было рассчитано на преодоление иммунопаралича, возникшего вследствие хаотичной выработки провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. В результате лечения возрастал уровень туморнекротизирующего цитокина, DR позитивных моноцитов, абсолютного количества Т–клеток, иммунорегуляторного индекса и продукции ИЛ–2. У всех больных критические состояния на фоне комплексной терапии с включением плазмафереза и иммунотерапии в течение 3–7 суток были ликвидированы.
Таким образом, инфекция в акушерстве, гинекологии и неонатологии является одной из ведущих проблем.
Достаточно хорошо разработана антибактериальная терапия, однако воспалительный процесс на различных этапах развития зависит в большей степени от иммунной реакции макроорганизма. Особенности инфекции, серопозитивного носительства (нарушение колонизационной резистентности, снижение эффективности антибиотиков), аутоиммунное воспаление следует рассматривать в контексте универсальной защитной реакции – синдрома системного воспалительного ответа. Причем следует иметь в виду, что общая воспалительная реакция является неспецифической в отношении инициирующего патологического агента. При акушерском сепсисе, кровотечениях, гестозе ССВО развивается с одинаковым постоянством и приводит к полиорганной недостаточности. Следовательно, микроорганизмы наряду с другими факторами могут стать причиной ССВО. В то же время микробный фактор – лишь триггер ССВО и антибактериальная терапия не является основной при полиорганной недостаточности.
Особого внимания и изучения заслуживают аутоиммунные заболевания, имеющие прямое отношение к акушерству и гинекологии.
Предполагается, что по принципу «бактериальной мимикрии» к герпетической инфекции, имеющей сходные черты с липидами мембран клеток, развиваются антифосфолипидные антитела, а генитальный хламидиоз может сопровождаться развитием антител к яичникам и матке. Причины аутоиммунных заболеваний нуждаются в уточнении, но антифосфолипидный синдром, повреждение яичников с последующим преждевременным истощением их функции доказаны. Однако методы профилактики и лечения недостаточно эффективны. Еще раз приходится констатировать – инфекция может стать причиной соматических заболеваний, в том числе злокачественных, патологии беременности, плода и новорожденного. Нет сомнения в необходимости дальнейшего изучения закономерностей развития инфекции в акушерстве, гинекологии и неонатологии.

Литература
1. Семенов Б.Ф., Зверев В.В., Клименко С.М. Вакцинация, 2004 № 4, 2–5.
2. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бурухина А.Н. Синдром системной воспалительной реакции при критических состояниях в акушерской клинике.
Материалы IV Российского форума «Мать и дитя» 2002 с. 534–536.
3. Серов В.Н., Пасман Н.М., Бурухина А.Н. Значение эфферентных методов в терапии критических состояний в акушерско–гинекологической клинике.
Материалы Y Российского форума «Мать и дитя», 2002 г с.197–198.
4. Фисенко Ю.Ю., Фисенко В.А., Заплатников А.Л. Вакцинация, 2004 № 4, 5–7.
5. Chang M., Chen C., Zai M. – N.Engl.J. Med. 1997, 336, 1855–9
6. Kunugi H., Nanko S., Takei N. – Am.J. Psychiatry 1995, 152 (3), 450–2.