string(5) "19076"

Проблема невынашивания беременности (НБ) до настоящего времени остается одной из наиболее сложных в современном акушерстве. Частота этой патологии стабильно высокая и составляет по данным ВОЗ, 15-20% исходов всех беременностей (причем в большинстве случаев - в раннем эмбриональном периоде) и не имеет тенденции к снижению [2,6]. Критерием эффективности лечения НБ является не только частота наступления беременности, но и рождение жизнеспособного здорового ребенка при сохранении здоровья матери.
Наиболее значимым является первый триместр гестации, поскольку в этот период происходит эмбриогенез, формирование плаценты и сложных взаимоотношений между матерью и плодом. Угроза прерывания беременности в I триместре часто осложняет нормальное течение этих процессов, что может приводить к спонтанным абортам, развитию плацентарной недостаточности, внутриутробному страданию плода [1,8].
Угроза невынашивания может быть обусловлена различными факторами: экстрагенитальными заболеваниями матери, эндокринной патологией, воспалительными процессами гениталий, генетическими аномалиями и т.д. По данным различных авторов [6,7], в 64-89% случаях основным патогенетическим механизмом прерывания беременности является прогестероновая недостаточность. Прогестерон играет очень важную роль в организме женщины. Еще до наступления беременности он вызывает децидуальную трансформацию эндометрия, подготавливая его к имплантации оплодотворенной яйцеклетки, а в период гестации - способствует росту и васкуляризации миометрия, снижает возбудимость матки путем нейтрализации действия окситоцина, подавляет тканевые иммуннологические реакции и проч. [4,5]. Поэтому лечение угрозы прерывания беременности в I триместре должно быть, прежде всего направлено на восполнение недостатка прогестерона.
Следует отметить, что не все гормональные препараты безвредны для плода. Доказано вирилизирующее действие на плод женского пола прогестинов и норэтистерона, которые в акушерстве уже не применяются. Это обусловливает необходимость поиска новых безопасных и эффективных аналогов прогестерона.
В последние годы в акушерской практике достаточно широко примененяется Дюфастон (дидрогестерон) – прогестаген для перорального применения (производство фармацевтической компании «Solvay Pharmaceuticals»).
Цель исследования – оценить эффективность препарата Дюфастон для профилактики и лечения угрозы прерывания беременности у женщин с невынашиванием в анамнезе.
Материал и методы
Под наблюдением находились 244 беременные с НБ в анамнезе. Причем 169 пациенткам проводилась прегравидарная подготовка, включающая коррекцию недостаточности лютеиновой фазы цикла препаратом Дюфастон (10 мг 2 раза в сутки) с 14 по 25 день менструального цикла [2]. Угроза невынашивания в первом триместре наблюдалась у 25 (14,8%) из них, составивших I основную группу. Из 74 пациенток, беременность у которых наступила без предварительного обследования и лечения, угроза прерывания беременности отмечалось в 50 (67,6%) случаев (II группа сравнения). Такое деление на группы было предпринято для оценки роли прегравидарной подготовки в развитии и степени тяжести этого осложнения гестации, а также эффективности применения препарата Дюфастон для его коррекции.
Пациентки обеих групп не отличались по возрасту (19-42 года), наличию экстрагенитальной патологии и паритету. Следует отметить, что у всех пациенток I и II групп в анамнезе отмечались различные нарушения менструального цикла: олигоменорея (60,0% и 56,0%), гиперполименорея (16 и 18%), дисфункциональные маточные кровотечения (8 и 6%), перименструальные кровянистые выделения (16 и 20,0% соответственно). На этом фоне часто выявлялись гормональнозависимые заболевания гениталий: миома матки у 12 и 16%, аденомиоз – у 8 и 10%, кисты яичников – у 4 и 8% женщин соответственно по группам. Вторичное бесплодие в анамнезе было у 16% женщин основной группы и у 12% – в группе сравнения.
Обследование беременных проводилось с помощью общеклинических, иммуноферментного (определение прогестерона, плацентарного лактогена – ПЛГ в сыворотке крови) и ультразвукового методов.
Результаты исследования
Основным клиническим признаком угрозы прерывания беременности у всех пациенток было наличие болей внизу живота. Скудные кровянистые выделения отмечались у 3 (12%) беременных в I группе и у 8 (16%) пациенток в группе сравнения. Диагноз угрозы невынашивания подтверждался при ультразвуковом исследовании, констатирующем наличие повышенного тонуса матки, а также изменений кровотока в яичниковых и маточных сосудах.
Лечение беременных предполагало проведение традиционной терапии (создание лечебно-охранительного режима, назначение седативных, спазмолитических средств, витаминных препаратов) и применение Дюфастона в дозе 20-30 мг/сут. до 16-18 недель гестации. Доза и длительность приема препарата определялись индивидуально в зависимости от исходного состояния пациентки и гормональных показателей. Пациенткам с гиперандрогенией дополнительно назначались глюкокортикоиды (дексаметазон) под контролем уровня 17-КС в моче.
Клинические наблюдения показали, что улучшение самочувствия, в частности, исчезновение болевого синдрома, у пациенток основной группы отмечалось уже через 4-5 дней от начала приема Дюфастона, у пациенток контрольной группы – несколько позже (в среднем через 5-8 дней). Следует отметить, что на протяжении всего курса терапии не наблюдалось каких-либо побочных эффектов, требующих отмены препарата.
Исследования функции плацентарного комплекса (ПК) показали, что уровень прогестерона у пациенток с НБ без прегравидарной подготовки был в 1,8 раз ниже, чем в основной группе (64,02±2,36 нмоль/л и 98,72±2,35 нмоль/л соответственно).
Для удобства сравнения показатели гормонов оценивались не в прямых единицах измерения, а в относительных, перцентильных значениях. Их оценка проведена двумя вариантами:
1. Сравнение функции ПК до и после лечения по отдельным показателям.
2. Индивидуальная оценка состояния ПК у каждой беременной на основании комплекса показателей, полученных в динамике наблюдения в одном или нескольких заборах крови.
При первом варианте оценки функции ПК показатели гормонов были распределены в зависимости от перцентильных (П) значений следующим образом:
– нормальные показатели – от 25П до 75П,
– повышенные – более 75П,
– низкие – менее 25П.
Значения этих показателей у беременных до и после лечения препаратом Дюфастон представлены в таблице 1.
Как видно из представленных данных, угроза невынашивания беременности у пациенток после проведения предгравидарной подготовки сопровождается менее выраженными нарушениями функции ПК, чем у пациенток группы сравнения.
На фоне приема Дюфастона у пациенток обеих групп значительно повышается содержание прогестерона в крови, а также нормализуются исходно сниженные показатели уровня ПЛГ, что представляется особенно значимым, так как последний определяет самые глубокие нарушения функции ПК.
Результаты индивидуальной оценки функции ПК беременных сравниваемых групп на фоне лечения Дюфастоном приведены в таблице 2.
Согласно представленным данным, у женщин основной группы угроза невынашивания беременности достоверно реже сочеталась со сниженной функцией ПК по сравнению с группой сравнения (56,0% и 68% соответственно), что подтверждает необходимость проведения прегравидарной подготовки. На фоне лечения Дюфастоном происходила нормализация функции ПК и устранении признаков плацентарной недостаточности у подавляющего большинства пациенток. Таким образом, результаты гормональных исследований подтверждают высокую терапевтическую эффективность Дюфастона, которая наиболее выражена у пациенток основной группы.
Следует отметить, что состояние функции ПК, характеризующееся повышением одного, двух и более показателей в одном заборе крови, следует расценивать как выраженные адаптативно-компенсаторные реакции фетоплацентарной системы на различные патогенные факторы.
Ультразвуковое исследование, проводимое беременным обеих групп до и после лечения, предполагало определение размеров плодного яйца в сопоставлении со сроком гестации, размеров и расположения желтого тела беременности, тонуса миометрия и допплерометрических показателей в яичниковых и маточных артериях. Особое внимание уделялось оценке кровотока в яичниковых артериях на стороне формирования желтого тела, во многом определяющего его функциональную способность (рис. 1) [6]. Результаты этого исследования подтверждают позитивное влияние Дюфастона на течение беременности (табл. 3).
Исходные нарушения гемодинамики в исследуемых сосудах были более выражены у пациенток группы сравнения (рис. 2). Под влиянием проводимой терапии отмечалась нормализация кровотока в яичниковых и маточной артериях, что способствовало улучшению гормональной функции яичников и трофобласта.
Заслуживает внимания тот факт, что лишь у 2 (4,0%) пациенток основной группы сохранялись признаки угрозы прерывания беременности во II триместре, обусловившие необходимость назначения токолитических препаратов, что почти в 4 раза меньше аналогичного показателя в группе сравнения (8-16%).
Анализ исходов беременности показал, лишь у одной (4,0%) беременной основной группы произошли преждевременные роды в сроке 34-35 недель гестации. Самопроизвольного прерывания беременности в первом триместре не наблюдалось. В то же время в группе сравнения у 2 (4,0%) беременных произошли самопроизвольные выкидыши в I триместре и у 3 (6,0%) – преждевременные роды. То есть общая частота невынашивания беременности в этой группе значительно превышает таковую у пациенток основной группы.
Заключение. Результаты проведенных исследований позволяют сделать следующие выводы:
• Течение беременности у женщин с НБ в анамнезе после поведения предгравидарной подготовки с применением Дюфастона значительно реже осложняется угрозой прерывания беременности по сравнению с пациентками, которым предварительное лечение не проводилось.
• Угроза невынашивания у беременных без предгравидарной подготовки сопровождается более выраженными нарушениями гормональной функции ПК, а также гемодинамики спиральных артерий и яичниковой артерии на стороне формирования желтого тела.
• Применение Дюфастона для лечения угрозы прерывания обеспечивает быстрый клинический эффект, улучшает кровообращение в яичниках и матке, нормализует функцию ПК, что способствует снижению частоты развития плацентарной недостаточности и неблагоприятных исходов беременности.
• Несомненными достоинствами Дюфастона являются простота его дозирования и хорошая переносимость.

Литература
1. Зароченцева Н.В. Оптимизация прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности, обусловленным недостаточностью лютеиновой фазы. Автореф. канд. дисс. 2003 г. 24 с.
2. Краснопольский В.И., Л.С.Логутова Л.С., Серова О.Ф. Прегравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности. Информационно-методическое письмо МЗ МО. – 2003 г., 22 с.
4. Кулаков В.И., Назаренко Т.А., Дуринян Э.Р., Зыряева Н.А. Эндокринное бесплодие у женщин диагностика и лечение.// Практическое руководство.- М.-2000.-С.80.
5. Марченко Л.А. Желтое тело. Механизмы формирования и регресса// Гинекология.-Media medica.- №5.том 2, 2000.-с.136.
6. Сидельникова В. М. Привычная потеря беременности. - М.: Триада-Х, 2002. - 304 с.
7. Татарова Н.А. Клинико-морфологические аспекты вынашивания и невынашивания беременности. Автореф. дисс. докт. мед. наук.-Санкт-Петербург,2002
8. Szekeres-Bartho J. Progesterone – receptor mediated immunomodulations and anti –abortive effects (1) The role of progesterone induced Blocking Factor (PIBF) // IX World congress of gynec. Endocrinology. December 4., 2001. Solvay Pharmacenticals Satelite Symposium