Отечно–обструктивный синдром верхних дыхательных путей у детей, как разорвать порочный круг?

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1193
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Полякова Т.С., Гуров А.В. Отечно–обструктивный синдром верхних дыхательных путей у детей, как разорвать порочный круг? // РМЖ. 2005. №17. С. 1193

По данным мировой литературы за последние 5 лет, число различных нозологических форм ЛОР–патологии возросло в 3,2 раза и в настоящее время они встречаются очень часто. Так, каждый взрослый человек в среднем 2–3 раза в год страдает острыми, инфекционными заболеванием верхних дыхательных путей, что в первую очередь связано со снижением местного и общего иммунитета под влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды, распространением антибиотикорезистентных штаммов возбудителей и увеличением количества аллергических реакций на медикаменты.

Наиболее частыми заболеваниями ЛОР–органов являются острые и хронические воспаления слизистой оболочки дыхательного тракта: носа и околоносовых пазух, а также воспаления наружного, среднего и внутреннего уха. Ведущими эпидемиологическими факторами возникновения большинства указанных состояний являются осложнения инфекционных заболеваний, при которых поражаются верхние дыхательные пути (грипп, ангина, острые респираторные заболевания, корь, скарлатина и др.). Основными патогенетическими компонентами этой патологии являются воспалительный отек слизистых оболочек, гиперпродукция слизи и нарушение функционирования мерцательного эпителия, что ухудшает естественные процессы вентиляции и очищения дыхательных путей. От нормального функционирования верхних дыхательных путей зависит состояние нижележащих отделов дыхательной системы, а также многих других органов и систем. Так почему же развивается такая патологическая цепочка?
При патологии ЛОР–органов в первую очередь страдает слизистая оболочка с ее железистыми клетками. Основными этиологическими факторами в развитии воспаления слизистой оболочки ЛОР–органов является вирусная и бактериальная инфекция. Слизистая дыхательного тракта представляет собой весьма благоприятную среду для развития самых различных микроорганизмов: бактерий, вирусов и грибов. Поэтому инфекционные заболевания являются наиболее частыми заболеваниями в области патологии ЛОР – органов. В тот момент, когда защитные силы организма ослабевают, вследствие переохлаждения, воздействия холода и влаги, сквозняков, а также благодаря наличию факторов патогенности, вирулентные микроорганизмы, проникая в слизистую оболочку, вызывают отек, а также повышение продукции секрета слизистых желез и десквамацию эпителия. В результате происходит блокирование естественных соустий околоносовых пазух отечной слизистой оболочкой и патологическим секретом. При этом возникающий блок соустьев затрудняет транспорт секрета из синусов. Аналогичная ситуация развивается при поражении слизистой оболочки носоглотки, приводящей к блокированию глоточных отверстий слуховой трубы.
Застой секрета, нарушение вентиляции и связанные с этим явления гипоксии являются пусковым моментом к активизации сапрофитной флоры. Таким образом, первоначальная вирусная инфекция сменяется бактериальной, а первичная бактериальная патология может осложниться присоединением ассоциативной флоры, что приведет к утяжелению течения заболевания. Возникает своеобразный порочный круг: отек слизистой оболочки приводит к нарушению мукоцилиарного транспорта и застою секрета в синусах и барабанной полости, а размножение бактерий в условиях гипоксии усугубляет воспаление, и еще больше блокируются соустья пазух и слуховая труба, начинается интенсивное клиническое развитие инфекционного процесса в ЛОР–органах и появляются первые клинические признаки того или иного заболевания (чувство заложенности, жжения, щекотания в полости носа, чихание, повышенная утомляемость и снижение работоспособности, нередко на фоне субфебрильной температуры).
Кроме того, в патогенезе воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей наряду с местным и общим воздействием возбудителя играют роль сенсибилизация организма и иммунологические сдвиги непосредственно в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух.
Поскольку весь организм представляет собой единое целое, то в случае поражения слизистой оболочки одного органа процесс может легко распространяться на другие органы и ткани. Наблюдая проявление патологии в отдельном органе или системе, необходимо постоянно помнить о возможности распространения процесса и развития различных местных и общих осложнений.
Вначале это проявляется местными дисбиотическими изменениями слизистой оболочки, а затем и развитием дисбиоза других систем организма, особенно если этот процесс усугубляется приемом антибактериальных препаратов.
В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из околоносовых пазух, однако чаще всего у взрослых и детей старше 7 лет поражается верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная пазухи, несколько реже – клиновидная. Процесс может развиться одновременно в двух и более пазухах одной либо обеих сторон: гаймороэтмоидит, гемисинусит, пансинусит или полисинусит.
Термин «острый синусит» традиционно принято использовать для обозначения бактериального поражения околоносовых пазух. В то же время исследования с использованием методики компьютерной томографии (КТ) показали, что при острых респираторных вирусных инфекциях у 87% больных развивается риносинусит, который следует расценивать как вирусный, при этом заболевание пазух у большинства из них проходит без специального антибактериального лечения, однако 1–2% простудных вирусных заболеваний осложняются острым бактериальным синуситом [С.В. Сидоренко, И.А. Гучев, 2004]. Основными возбудителями при остром синусите являются Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae, которые высеваются более чем в 50% случаев заболевания. Реже встречаются M. catarralis, S. pyogenes, S. aureus, анаэробы, вирусы. Синусит, развившийся на фоне респираторных инфекций верхних дыхательных путей, традиционно относят к внебольничным формам заболевания. Кроме того, в последнее время выделяют нозокомиальный (внутрибольничный) синусит, возникающий после длительной тампонады полости носа, назогастрального зондирования или назотрахеальной интубации. При этой форме основные возбудители – анаэробы, группа энтеробактерий, реже золотистый стафилококк и грибы.
Острое воспаление околоносовых пазух может развиться на фоне различных инфекционных заболеваний, при аллергическом рините, при нарушении нормального дренирования околоносовых пазух вследствие гипертрофии слизистой оболочки полости носа, полипоза или искривления перегородки носа, при заболеваниях зубов, вследствие перенесенной травмы и интоксикации эндо– или экзотоксинами. При закрытии естественных соустий в околоносовых пазухах развивается отрицательное давление, гиперсекреция и застой секрета слизистых желез, изменяется pН, нарушается функция мерцательного эпителия. Угнетение или прекращение биения ресничек способствует размножению возбудителя на поверхности слизистой оболочки, последующему проникновению его через мембраны слизистой оболочки и развитию колоний.
При остром воспалении преобладают экссудативные процессы. Первоначально, на ранних стадиях воспаления, экссудат серозный, затем слизисто–серозный, а с присоединении бактериальной инфекции становится гнойным, содержащим большое количество лейкоцитов и детрита. При этом повышается проницаемость капилляров и развивается отек слизистой оболочки.
Помимо инфекционных заболеваний, в индустриально развитых странах в настоящее время от 10 до 20% населения страдает острыми аллергическими заболеваниями. Слизистая носа является той зоной, которая подвергается воздействию самых разнообразных инородных частиц. Молекулы аллергенов чрезвычайно быстро вызывают аллергическую реакцию, вследствие чего уже через минуту после проникновения аллергенов возникают чиханье, зуд в полости носа, ринорея. При аллергическом рините развивающиеся реакции относятся к реакциям немедленного типа. Их механизм состоит в последовательно сменяющих друг друга этапах. Реакция запускается взаимодействием аллергена с аллергическими антителами, относящимися к IgE. Взаимодействие аллергена с IgE происходит на тучных клетках соединительной ткани и базофилах. Затем следует высвобождение биохимических медиаторов из тучных клеток и базофилов. Гистамин является наиболее важным веществом, которое высвобождается из медиаторных клеток при аллергической патологии носа. Он оказывает разнообразное действие. Во–первых, прямое действие на клеточные гистаминовые рецепторы, что является основной причиной отека и заложенности носа. Во–вторых, гистамин оказывает непрямое рефлекторное действие, что приводит к чиханью. В–третьих, гистамин вызывает усиление проницаемости эпителия и гиперсекрецию. Все эти факторы в совокупности приводят к выраженному отеку слизистой оболочки и блокированию соустий пазух носа и слуховой трубы. Возникают необходимые предпосылки для развития уже инфекционного патологического процесса в ЛОР–органах.
В качестве других этиологических факторов поражения слизистой оболочки могут выступать также выхлопные газы, химические и пылевые раздражители, табакокурение, неблагоприятные метеорологические условия. Нежная эпителиальная ткань наиболее подвержена неблагоприятному влиянию экологических факторов. В городе, непосредственно у поверхности земли, обнаруживается наибольшая концентрация всех видов ксенобиотиков – свободно–радикальные соединения, канцерогены, соли тяжелых металлов, все виды аллергенов, ну и, конечно, патогенные микроорганизмы. Слизистая оболочка носа, полости рта и глотки находится в постоянном контакте с вдыхаемым воздухом, и таким образом подвергается воздействию вредных факторов внешней среды, что приводит к ее отеку.
В структуре заболеваемости детей болезни органов дыхания занимают первое место. Это связано, прежде всего, с анатомо–физиологическими особенностями дыхательных путей в детском возрасте, особенно в раннем, а также с функциональной незрелостью защитных сил организма. У детей наблюдается узость дыхательных путей, рыхлость слизистой оболочки и более обильное ее кровоснабжение, более поверхностное расположение кровеносных сосудов. Эти и многие другие факторы способствуют более частому развитию, особенно в раннем детском возрасте, обструктивных синдромов различного генеза, ведущим патогенетическим механизмом которых является отек слизистой оболочки верхних дыхательных путей и повышенная секреция.
Эти же патогенетические механизмы обусловливают и частое развитие заболеваний ЛОР–органов, в частности, отитов. Так как евстахиева труба у детей более широкая и короткая, очень часто инфекционные возбудители проникают через нее в полость среднего уха (барабанную полость) и вызывают ее воспаление — средний отит. Таким образом, для предупреждения вовлечения в воспалительный процесс околоносовых пазух, среднего уха необходимо прежде всего обеспечить сохранение и восстановление вентиляции пазух через естественные соустья и тем самым создать свободный отток отделяемого слизистых желез. Эффективным считается устранение отека на период не менее 8 часов.
Эффективность лечения во многом зависит от выбора сосудосуживающих капель в нос (деконгенстантов). При закапывании в нос деконгестанты стимулируют a–рецепторы гладкой мускулатуры кровеносных сосудов пораженной слизистой оболочки носа, что ведет к сужению их просвета, нормализует кровоток, уменьшает реактивный отек слизистой и патологическую секрецию. Благодаря снабжению воздухом околоносовых пазух и барабанной полости снижается опасность бактериальных осложнений, в частности, синуситов и отитов. Следовательно, показаниями для назначения этих препаратов будут простудные заболевания с явлениями ринита, синуситы (в составе комбинированной терапии), острое воспаление среднего уха (в составе комбинированной терапии). Все деконгестанты начинают действовать через 3–15 минут, но значительно отличаются по длительности действия.
Следует отметить, что солевые растворы и эфирные масла практически не оказывают противоотечного действия и поэтому не могут использоваться с целью купирования отечно–обструктивного синдрома.
Одним из наиболее перспективных препаратов для устранения отека слизистой оболочки ЛОР–органов является Називин (оксиметазолин). Время действия Називина после закапывания превышает 8 ч, такая длительность действия позволяет эффективно купировать отечно–обструктивный синдром и способствует нормализации ночного сна. Сравнительные исследования деконгестантов показали, что через 8 часов после применения сосудосуживающих короткого действия, прежде всего нафазолина, наблюдается возвратный отек слизистой, в то же время при использовании сосудосуживающих длительного действия (оксиметазолина) подобных побочных явлений не наблюдалось. Поэтому на сегодняшний день целесообразно использовать деконгестанты только длительного действия.
Називин эффективен в значительно меньших дозах, чем другие капли от насморка, что позволяет минимизировать лекарственную нагрузку на слизистую носа.
При лечении острого инфекционного ринита и ринофарингита с использованием Називина в качестве противоотечного препарата, практически у всех больных к 7–му дню удается добиться исчезновения или значительного регресса основных клинических проявлений заболевания. Не наблюдается побочных явлений, рецидивов насморка, перехода воспаления в подострую или хроническую форму, осложнений со стороны околоносовых пазух и уха. Также чрезвычайно важным является применение Називина при острых синуситах, так как он обеспечивает быстрое восстановление дренажной функции соустьев околоносовых пазух и эвакуацию гнойного отделяемого. В составе комплексной терапии наряду с антибактериальными препаратами и физиотерапевтическими мероприятиями назначение Називина значительно сокращает сроки лечения гнойных гайморитов.
Правильно подобранные сосудосуживающие капли в нос играют важную роль при лечении острого воспаления среднего уха. Использование Називина при острых отитах способствует быстрому открытию устья евстахиевой трубы и дренажу гнойного отделяемого из полости среднего уха. Применение капель в нос имеет свои особенности, заключающиеся в том, что после закапывания необходимо отклонить голову немного назад и набок, в сторону больного уха и подержать в такой позиции около 5 мин.
При аллергических ринитах также возможно использование Називина для снятия отека и восстановления носового дыхания, а также дренажной функции соустьев и слуховой трубы.
Наш опыт клинического использования Називина показывает, что ни у одного из пациентов не развивались серьезные побочные явления (жжение, раздражение слизистой оболочки носа, чиханье, образование корок, снижение обоняния). Следовательно, препарат проявляет мягкий, пролонгированный сосудосуживающий эффект, хорошо переносится больными при местном применении, не дает системных осложнений и может быть рекомендован для широкого применения в амбулаторной и клинической практике как для детей, так и для взрослых.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak