Обсуждаются показания к установке стента и проведению лазерной фото-деструкции опухоли пищевода. Отмечается, что химио– и радиотерапия позволяет достичь значительного уровня выживаемости (30 – 38%), что практически сравнимо с показателями хирургических вмешательств, проводимых с лечебной целью.

Esophagial resection was the best method of choice in 15 percent of cases at stages 1, 2А. Laser destruction of a tumor and insertion of metallic stents are the main procedures during endoscopic palliative interventions. Indications for stent insertion and laser photo destruction of an esophagial tumor are also discussed. It is noted that radio chemotherapy enables high survival rate (30-38%) to be achieved, which is practically comparable with those from surgical interventions used in the treatments.

 О.К. Скобелкин, З.А. Топчиашвили,
М.Ю. Тельных, М.Ю. Коньков
Научный центр лазерной медицины Минздрава РФ, кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М. Сеченова

O.K. Skobelkin, Z.A. Topchiashvili, M.Yu. Telnykh, M.Yu. Konkov
Research Center of Laser Medicine, Ministry of Health of the Russian Federation; Department of Internal Propedeutics, I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

Если главной задачей консервативной хирургии рака пищевода является абсолютная ликвидация опухоли, то цель паллиативного лечения (при неполном устранении опухоли) – борьба с наиболее тяжелым симптомом – дисфагией, при достижении минимальной смертности и максимальной продолжительности жизни.

Паллиативное лечение и хирургия

  Хирургическое устранение дисфагии осуществляется либо с помощью анастомоза, либо путем резекции пищевода. Описаны различные виды анастомозов. Резекция производится при трансторакальной или трансхиатальной эзофагоэктомии. Если поражается нижняя треть пищевода, применяется методика no touch, при которой резекция осуществляется en bloc. Резекция считается паллиативной, если остается какой-либо микроскопический компонент опухоли. Поэтому простая эзофагоэктомия с реконструкцией пищевода обеспечивает эффективное устранение дисфагии даже при неполном иссечении опухоли.
   Излечение после хирургического вмешательства маловероятно, если отмечается смещение оси пищевода, значительное расширение средостения, увеличение лимфатических узлов (компьютерная томография) и наличие опухоли размером более 8 см.
   При этом результаты наложения анастомоза и паллиативной резекции пищевода плохие и среднее время выживаемости не превышает 12 мес. Поэтому в настоящее время на смену паллиативной хирургии приходит паллиативное эндоскопическое лечение.

Паллиативное лечение и эндоскопия

  В США и Европе все шире применяются эндоскопические паллиативные процедуры при раке пищевода [1, 9, 19, 29]. Чаще всего используется дилатация стенозированного просвета пищевода [25]. Среди различных методик (резиновые бужи, утяжеленные ртутью, металлические оливы, раздуваемые баллоны) по показателю безопасность/эффективность лучше всего себя зарекомендовали гибкие бужи Savry Gilliurd Silastic. Сама по себе дилатация не может считаться эффективным методом лечения дисфагии, однако она является ценным дополнением двух серьезных паллиативных процедур – интубации и разрушения опухоли. При невозможности выполнения паллиативных эндоскопических манипуляций альтернативой служит гастростомия.

Интубация с помощью пищеводного протеза

  Введение пищеводного протеза является методом выбора при эзофагореспираторных фистулах и инфальтративных кольцевых опухолях в средней и нижней трети пищевода или кардии [4, 30]. Стенты, которые выполняются из пластика усиленной структуры, позволяют сохранять просвет пищевода диаметром от 9 до 12 мм. Они несжимаемы и при их установке отмечаются высокая частота заболеваемости и смертность. Поэтому в настоящее время предпочтение отдается расширяющимся металлическим стентам [22, 30]. Они выполняются либо в виде Z-образной сетки в модели Gianturio [30], вязанной сетки из тантала или различных сплавов, таких как железо с кобальтом или никель с титаном [2, 22], или пружины из никель-титанового сплава [10, 16]. Расширение стента после его установки может обеспечиваться с помощью различных механизмов: баллонной дилатации, механически с помощью проведения катетера через стент, перемещая давление с помощью сокращающейся мембраны или при растворении желатиновой оболочки фирмы “Nicrovasive”, когда стент постепенно расширяется в месте стеноза благодаря термической памяти сплава.
   Расширяющиеся стенты очень эффективны благодаря их большому просвету (15 – 25 мм), их установка под контролем флюороскопии выполняется просто, требует легкой премедикации седативными препаратами и, кроме того, не всегда возникает потребность в предварительной дилатации. К недостаткам стентов можно отнести их высокую стоимость и постепенное сужение просвета через 2 мес после установки вследствие прорастания опухолью или развития воспаления. Попытка восстановить проходимость с помощью лазера, электрокоагуляции и дилатации обычно приводит к повреждению стента. Следует отметить, что проходимость просвета стента можно поддерживать в течение 1 года при использовании умеренной дилатации и химической некротизации. Металлические Z-образные или сетчатые стенты покрывают с обеих сторон силиконовой резиной для предотвращения прорастания опухолью и коррекции дыхательных фистул [27, 30].

Лазерная фотодеструкция и внутрипросветное разрушение

  Процедурой выбора является лазерная фотодеструкция, которая обычно проводится с помощью термального Nd/Vag-лазера [7].
   Основным осложнением является перфорация [7, 28]. Заболеваемость и смертность при лазерных процедурах значительно ниже, чем при использовании жестких стентов. Для паллиативного лечения рака пищевода применялась и нетермическая фотодинамическая лазерная терапия с применением производных фотофрина [13, 17]. Однако по сравнению с Nd/Vag – лазером соотношение безопасность/эффективность при этой процедуре не столь благоприятно.

Электрокоагуляция или резекция

  Резекция с помощью петли помогает разрушать большие полиповидные опухоли. Обычно это предварительная манипуляция перед лазерной фотодеструкцией, которая позволяет сократить продолжительность процедуры при больших размерах опухоли. При этом можно использовать биполярный зонд Bicap, в котором сочетается электрокоагуляция и дилатация, однако в этом случае повышается риск возникновения перфорации. Аналогичная степень облегчения дисфагии [83%] достигается с помощью обеих методик в проспективном исследовании на материале 128 больных [21]. Зонд Bicap следует применять только в том случае, когда невозможно использовать лазер (инфильтративные циркулярные опухоли) и нельзя подобрать стент.

Химическая некротизация опухоли

  Химическая некротизация опухоли с помощью игольчатых катетеров при введении нескольких миллилитров чистого этанола является недорогой процедурой и, следовательно, высокоэффективной методикой как в сочетании с облучением Nd/Vag-лазером, так и при отсутствии источника лазерного излучения. Показанием к выполнению этой процедуры является наличие обтурационных опухолей пищевода. В настоящее время также изучается внутриопухолевое введение цитотоксических (пепломицин) или иммуноактивных (стрептококковая суспензия ОК 432) препаратов. Однако эти процедуры предназначены скорее для воздействия на метастазы в лимфатические узлы как компонента радикальной операции, чем паллиативного вмешательства [12, 23].

Брахиотерапия

  В качестве паллиативной терапии и компонента лечебных процедур сейчас предлагается внутриполостное облучение пищевода [6]. Облучение с помощью проволоки из иридия-192 или цезия-137 проводится аппаратом с дистанционным управлением в дозе 21 Гр за 3 процедуры с недельными интервалами [6]. Лазер– и брахиотерапия отличаются хорошей переносимостью [18]. Однако показания к их применению с паллиативной целью ограничены, так как зависят от доступности источника радиоактивного облучения.

Гастростомия

  Несмотря на значительный прогресс в восстановлении проходимости просвета пищевода, установление обходного пути для пищи через гастростому по-прежнему необходимо при локализации опухоли в области верхнего пищеводного сфинктера или если над дисфагией преобладает анорексия. Причем в настоящее время процедурой выбора является чрескожная установка зонда, а предпочтителен эндоскопический контроль проведения зонда. В случае жесткого стеноза пищевода используется ультразвуковой контроль.

Эндоскопия и лечебные методики

  Применение эндоскопических процедур для паллиативного вмешательства оправдано стремлением достичь полной эрадикации мелких опухолей (до 2 см в диаметре) на стадии T1 [14, 24]. При плоскоклеточном раке резекция производится с помощью прозрачной трубки, которая имеет щель на конце или боковое окно, либо с помощью наконечника, аналогичного инструменту для перевязывания сосудов пищевода, установленного на дистальном конце эндоскопа [14, 15]. Хорошие результаты отмечаются при применении ФДГ при раке пищевода либо изолированно, либо в сочетании с радиотерапией. При этом общая 5-летняя выживаемость составляет 21%. При аденокарциноме пищевода также рекомендуется применение ФДГ в случае поверхностного варианта опухоли [24].

Таблица 1. Сравнительные результаты паллиативного лечения рака пищевода (1-летний УВ)

Паллиативное лечение и радиоактивное облучение

  Хотя радиоактивное облучение является одним их главных методов лечения рака пищевода [5, 11], в изолированном аспекте его эффект неполный и процент рецидивов очень высокий. Поэтому облучение как монотерапия сейчас не используется при раке пищевода, а применяется в сочетании с эндоскопическим лечением и химеотерапией [5, 8]. В стандартном варианте полный курс лечения включает дозу 2 Гр ежедневно по 5 дней в неделю в течение 5 нед. Прерывистые курсы с сеансами облучения в дозе 3 или 4 Гр рекомендуются при неоадъювантных схемах или для паллиативного лечения. В настоящее время существует тенденция к использованию фракционных 3-недельных курсов (1,5 – 2 Гр 2 раза в неделю). В табл. 1 представлены сравнительные результаты паллиативного лечения рака пищевода.
   Как видно из табл. 1, синергизм и увеличение УВ наблюдаются при эндоскопии с использованием Nd/Vag-лазера в комбинации с брахиотерапией и облучением. В настоящее время химио– и радиотерапия считается более предпочтительным методом по сравнению с проведением одного послеоперационного облучения.

Таблица 2. Нехирургическое лечение рака пищевода (2-летний УВ): сравнительные результаты изолированной лучевой терапии и в комбинации с химиотерапией

Паллиативное лечение и химиотерапия

  У больных плоскоклеточным раком и аденокарциномой пищевода лечение только цитотоксическими препаратами дает положительный эффект лишь в 15 – 40% случаев. Поэтому более предпочтительными методами являются химиотерапия и радиактивное облучение [20, 26]. Для химиотерапии применяют такие препараты, как 5-ФУ, блеомицин, виндезин, митомицин и цисплатин. Однако наилучшее соотношение безопасность/эффективность наблюдается при применении сочетания 5-ФУ и цисплатина. При плоскоклеточном раке пищевода химио– и радиотерапия подавляет развитие опухоли в 25-40% случаев. Однако при этом побочные эффекты наблюдаются довольно часто, смертность составляет 3% [3]. В табл. 2 приведены результаты сравнительного лечения рака пищевода при изолированной лучевой терапии и ее комбинации с химиотерапией. При этом синергизм между химио– и радиотерапией нагляден. Поэтому назначение одновременно химиотерапии и облучения является разумной заменой эзофагоэктомии при первичном лечении плоскоклеточного рака пищевода. Аналогичное лечение эффективно и при аденокарциноме пищевода. В частности, хороший эффект при эндоскопии наблюдается в 70 случаях из 77 при плоскоклеточном раке пищевода и в 21 из 28 при аденокарциноме кардии [8].
   С химио– и радиотерапией могут действовать синергично и другие факторы. В частности, при полипоидном варианте опухоли ее деструкция может быть усилена проведением сеанса лазерного облучения после химиотерапии [20].

Выводы:

  1. При раке пищевода 1, 2А стадий, частота которого составляет примерно 15%, при отсутствии противопоказаний методом выбора является резекция пищевода. Прогноз после радикальной операции благоприятен и показатели общей выживаемости превышают таковые при нехирургических схемах лечения. При небольших опухолях (до 2 см в диаметре) на стадии Т1, если рак не выходит за пределы слизистой оболочки пищевода, приемлемой альтернативой является проведение эндоскопического разрушения опухоли.
   2. При эндоскопическом паллиативном вмешательстве двумя главными процедурами являются лазерная деструкция опухоли и установка металлических стентов. Показаниями к установке стента являются циркулярный или инфильтративный характер опухоли, наличие эзофагобронхиальной фистулы, развитие стенотического фиброза после повторных процедур лазерного облучения. Показаниями к лазерной фотодеструкции служат нециркулярный, полиповидный характер опухоли, необходимость расширения просвета перед установкой стента, разрастание опухоли на проксимальный или дистальный конец нерасширяющегося стента.
   3. Паллиативная хирургия – скорее резекция, чем наложение анастомоза, является лучшим методом паллиативного лечения дисфагии, однако прогноз очень плохой – низкое СВВ, значительный уровень вторичной заболеваемости. Поэтому предпочтение отдается менее инвазивным нехирургическим процедурам.
   4. Радикальные неоперативные схемы лечения, основанные на химио– и радиотерапии, позволяют достичь значительный (30-38%) уровень выживаемости, что практически сравнимо с показателями хирургических вмешательств, проводимых с лечебной целью.
   5. Существенное влияние на выбор лечебной тактики и решение вопроса о проведении операции при раке пищевода оказывает наличие сопутствующих заболеваний. При плоскоклеточном раке пищевода заболеваемость и смертность от сопутствующих заболеваний связана с алкогольным циррозом печени, кардиомиопатией или раком другой локализации. При аденокарциноме пищевода наиболее частым противопоказанием к оперативному лечению является престарелый возраст или хронический бронхит.

Литература:

  1. Bremner RM, DeMeester TR. Surgical treatment of Esophagela carcinoma. Gastroenteral Clin North Am, 1991;20:743-63.
   2. Bethe N, et al. Self-expanding metal stents for pallation of malignant esophageal obstruction: A pilot study of eight patients. Endocopy 1992;24:411-5.
   3. Coia LR, et al. Long term results of infusional SFU, mitomycin C and radiation US primary management of esophageal carcinoma. Int J. Radiat Oncol Biol Phys, 1991;20:29-36.
   4. Cusumano A, et al. Push-through intubation: Effective palliation in 409 patients with cancer of the esophagus and cardia. Ann. Thorac. Surg. 1992;55: patients with cancer of the esophagus and cardia. Ann. Thorac. Surg. 1992;55:70-264.
   5. Diehl LE. Radiation and chemotherapy in the treatment of esophageal cancer. Gastroenteral Clin North Am, 1991;20:74-765.
   6. Ell C, et al. New bougie applicator system for intraluminal “high dose rate” afterloading radiotherapy of esophageal carcinoma. Endoscopy, 1993;25:236-9.
   7. Fleischer D. Endoscopic treatment of upper gastrointestinal tumors. In: Jensen DM, Brunetand JM, eds., Medical laser endoscopy. Dordrecht: Kluwer, 1990:163-76.
   8. Gill PG., Jamieson GG, et al. Treatment of adenocarcinoma of the cardia with synchronous chemotology and radiotherapy. Br J Surg, 1990;77:1020-3.
   9. Gomes MN. Esophageal cancer:Surgical approach. In:Ahlgren J, Macdonald J, eds. Gastrointestionaloncology. Lippincott JB,1992:89-121.
   10. Goldin E, Beyar M, et al. A new self-expandable, nickel titanium coil stent for esophageal obstruction: A preliminary report. Gastrointest Endosc., 1994;40:64-7.
   11. Harter KW. Esophageal cancer: Management with radiation. In:Ahlgren J, Macdonald J, eds. Gastrointestinaloncology. Lippincott JB, 1992:123-34.
   12. Hagiwara A. et al. Endoscopic local injection of a new drug-delivery format of peplomycin for superficial esophageal cancer: A pilot study. Gastroenterology, 1993;104:1037-43.
   13. Heier SK, Bothman K, et al. Final results of a randomized trial: photodynamic therapy VS ND: Yag Laser therapy. Gastroenterology, 1993;104:A 408.
   14. Inoue H, Endo M. Endoscopic esophageal mucosal resection using a transparent tube. Surg Endosc 1990;4:198-201.
   15. Inoue H, Endo M. Endoscopic resection of early-stage esophageal cancer. Surg Endosc 1991;5:59-62.
   16. Khyrim K., Wagner J, et al. A controlled trial of an expansile metal stent for pallation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N. Engl J. Med. 1993;329:1302-7.
   17. Likier HM, et al. Photodynamic therapy for completely obstructing esophageal carcinoma. Gastrointest. Endosc 1991;34:75-8.
   18. Low DE, Pagliero KM. Prospective randomized clinical trial comparing brachytherapy and laser photoablation for pallation of esophageal cancer. J Thoras Cardiovasc Surg 1992;104:173-8.
   19. Lambert R, et al. Endoscopic management of upper gastrointestinal cancer. Gastroenteral Int, 1993;4:212-20.
   20. Matsuda H, Baba K, et al. Hyperthermo-chemoradioterapy for patients with early carcinoma of the esophagus. Hepatogastroenterology, 1993;40:217-21.
   21. Mannoury Y, Brunetaud JM, et al. Endoscopic pallation for inoperable malignant dysphagia: Long term Followup. 1992;33:1602.
   22. Nephaus H, Hoffman W, et al. Implantation of self-expanding esophageal metal stents for pallation of malignant dysphagia. Endoscopy, 1992;24:405-10.
   23. Nukai M, et al. Combination therapy of local administration of OK 432 and radiation for esophageal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;1047-52.
   24. Overholt B, et al. Photodynamic therapy for treatment of early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc, 1993;39:73-6.
   25. Parker CH, Peurd DA. Palliative treatment of esophageal carcinoma using esophageal dilation and prothesis. Gastroenteral Clin North Am, 1991;20:717-29.
   26. Sishy B, Rayn L, et al. Interim report of EST 1282 phase II protocol for evaluation of combined modalitieus in the treatment of patients with carcinoma of the esophagus stage I and II. Proc Ann Meet Am Soc Clin Oncol 1990;9:A407.
   27. Schaer J, Katon RM, et al. Treatment of malignant esophageal obstruction with silicone-coated metallic self-expanding stents. Gastrointest. Endosc 1992;38:7-11.
   28. Sander R, Poes LH. Cancer of the esophagus. Pallation: Laser treatment and combined procedures. Endoscopy, 1993;25:679-82.
   29. Tytgat GN. Endoscopic therapy of esophageal cancer: possibilities and limitations. Endoscopy 1990;22:263-7.
   30. Wu WC, Katon RM, et al. Silicone covered self-expanding metallic stents for the pallation of malignant esophageal obstruction and esophagoues piratory fistula: Experience in 32 patients and review of the literarure. Gastrointerest Endosc 1994;40:22-3.The paper discusses various palliative treatments for esophagial cancer. Endoscopic destruction is the best method used in tumors, as large as 2 cm in diameter at stage T1.