Концентрация в сыворотке гастроинтестинальных пептидных гормонов и их воздействие на тонус нижнего пищеводного сфинктера (НПС) при ахалазии кардии (АК) изучены в ряде работ [1,4,7,8]. Установлено, что у таких больных снижен уровень инсулина и гастрина в сыворотке. Выявлена достоверная криволинейная связь средней силы между сывороточным уровнем инсулина и величиной тонуса НПС [6]. Воздействию же пептидных гормонов на двигательную активность грудного отдела пищевода при АК уделялось меньше внимания. Между тем именно активность грудного отдела пищевода является основным компенсаторным фактором, обеспечивающим эзофагеальный пассаж на должном уровне. Вся специфика моторной дисфункции этого отдела пищевода при АК описана тремя функциональными формами (ФФ) данного заболевания: высокоамплитудная гиперкинезия (1-я ФФ), низкоамплитудная гиперкинезия (2-я ФФ), гипотония (атония, 3-я ФФ).
   Идентификация ФФ АК у конкретного больного имеет большое практическое значение, поскольку помогает врачу ориентироваться при выборе оптимального индивидуализированного лечения [ 5 ]. Следовательно, выявление возможной зависимости между гормональным статусом больных АК и ФФ последний имеет несомненный интерес.
   Цель работы - выявить корреляцию между уровнем гастрина и инсулина в сыворотке, а также числом гастроинтестинальных гастриновых G-клеток и соматостатиновых D-клеток и двигательной активностью грудного отдела пищевода при АК.

Материал и методы.

    Концентрации инсулина и гастрина в сыворотке крови натощак определяли у 36 больных АК без сопутствующих заболеваний (20 мужчин и 16 женщин, средний возраст 48 лет, средняя продолжительность заболевания 5 лет). Распределение по ФФ было следующим: 1-я ФФ - 9 человек, 2-я ФФ - 13 человек, 3-я ФФ - 14 человек. Уровень гормонов определяли с помощью стандартных наборов реактивов фирмы "Sorin" (Франция) радиоиммунологическим методом. У 13 больных АК ( 11 мужчин и 2 женщины, средний возраст 37 лет) был произведен подсчет числа G- и D-клеток в биоптатах из желудка и двенадцатиперстной кишки, полученных во время диагностической эндоскопии из тела и пилорического отдела желудка (задняя стенка), а также луковицы двенадцатиперстной кишки. Биоптаты фиксировали в модифицированном растворе Буэна и заливали в парафин. Депарафинированные серийные срезы толщиной 3 - 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, после чего проводили иммуногистохимическую реакцию с использованием антител к гастрину-17 и соматостатину 1- 14, а также ПАП-комплекса по методу Штернбергера [3].Подсчет окрашенных эндокринных клеток осуществляли при увеличении в 400 раз под микроскопом "Ампливал" (Германия) с помощью морфометрической сетки 0,194 х 0,194. Их количество определяли в 5-10 полях зрения каждого из препаратов с последующим пересчетом на 1 мм² слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Для гистохимического и иммуногистохимического исследований использовали срезы, имеющие мышечную пластинку слизистой оболочки. У этих же пациентов с помощью метода фракционного желудочного зондирования изучены показатели желудочной кислотной продукции: базальной (БКП) и стимулированной (СПК) подкожным введением гистамина в дозе 0,01 мг/кг.У всех больных АК изучали двигательную функцию пищевода баллонным методом. Статистическую обработку проводили с использованием корреляционного анализа и непараметрической статистики [2].

Результаты.

    Концентрации пептидных гормонов у пациентов с каждой из трех ФФ АК значительно колебались (коэффициент вариации Су составил 88- 125%). Анализ средних величин (табл. 1 ) показал повышение уровня гастрина у больных со 2=й и 3=й ФФ АК по сравнению с таковым при 1=й. Если принять средний уровень гастрина при 3=й ФФ за 100%, то аналогичные параметры при 2=й и 1=й ФФ составят соответственно 97,34 и 63,12%. Средние концентрации инсулина не менялись. Однако достоверность различий полученных результатов не превышает первого порога по критериям t Стьюдента и U Уилкоксона - Манна Уитни (t = 1,913 при t і 2,0; U= 38 при U_ст Ј31; р> 0,05), что может быть связано с относительно малым числом наблюдений. Величины БКП и СКП у всех наших больных не отличались от нормы.

Таблица 1. Средние уровни гастрина и инсулина при различных функциональных формах АК (X ± m)
   

*Показатели недостоверно различаются по критериям t и U (p>0,05)

   Однако информация о среднем уровне изученных нами гормонов имеет весьма ориентировочное значение, поскольку их концентрация в крови очень лабильна.
   Подобный подход, даже если он и выявляет какие-либо достоверные различия в исследуемых параметрах, не фиксирует связи между ними. Оценку однонаправленной связи между упомянутыми гормонами, числом пилорических и дуоденальных G= и 0=клеток, а также величинами БКП и СКП, с одной стороны, и амплитудой сокращений грудного отдела пищевода - с другой, проводили посредством корреляционного анализа (табл. 2). Его результаты свидетельствуют о наличии в обследованной группе отрицательных прямолинейных связей средней силы между количеством пилорических G= и D=клеток и амплитудой сокращений грудного отдела пищевода (г²_G = 0,275; r²_D = 0,292; см. рисунок). Однако достоверным является лишь показатель r²_D (F r²_D = 4,531 при F r²_D ст. = 4,3 - 10,6 - 22,9).Корреляции между содержанием остальных изученных нами гормонов, БКП, СКП и сократимостью пищевода не обнаружено.

Таблица 2. Показатели полного корреляционного анализа зависимости между уровнем изученных гормонов, БКП, СКП и амплитудой сокращений грудного отдела пищевода при АК

Примечание. r² - показатель прямолинейной связи; h²-показатель криволинейной связи; Fr², Fh²- критерии достоверности упомянутых показателей; FS- критерии криволинейности.

*- корреляция недостоверна, **-- корреляция достоверна.

Обсуждение.

    При анализе полученных нами данных обращает на себя внимание следующее обстоятельство: тенденция к относительной (в 1,58 раза) гипергастринемии у больных со 2=й и 3=й ФФ АК по сравнению с 1-й не находит подтверждения при корреляционном анализе. Гастрин не оказывает прямого или опосредованного воздействия на амплитуду сокращений грудного отдела пищевода (г2Г = 0,020 и h²_Г = 0,122).
   Зависимость между числом пилорических G-клеток и сократимостью пищевода статистически недостоверна (Fr²_G = 3,409 при Fr²_G ст. = 4,3-10,6- 22,9). Между тем известно, что именно гастрин является одним из основных регуляторных пептидов верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Доказано его влияние и на тонус нижнего пищеводного сфинктера при АК [5,6]. Налицо избирательность воздействия данного гормона на различные отделы пищевода, объясняющаяся в первую очередь различиями в строении их рецепторного аппарата. Кроме того, на эзофагеальную сократимость при АК в значительной степени влияют и "внешние" факторы (например, объем застойного содержимого, давность заболевания), нивелирующие воздействие этого регуляторного пептида.
   Ранее нами была выявлена достоверная отрицательная криволинейная корреляция между уровнем сывороточного инсулина и тонусом НПС [5]. Гормон оказывает прямое воздействие на гладкие мышцы кардии. Его вагусный эффект минимален по причине присущей АК дегенерации нейронов пищевода. С данных позиций можно объяснить и отсутствие корреляции между уровнем инсулина и амплитудой эзофатеальных сокращений. Выпадает не только вагусный, но и миотропный эффект гормона, поскольку мышцы в грудном отделе пищевода не столь мощны, как в кардии. Соматостатин, продуцируемый D-клетками, оказывает выраженное лег прессорное действие на секреторную и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [1]. В настоящее время его синтетические аналоги сандостатин и стиламин нашли достаточно широкое применение в практической гастроэнтерологии. Обнаруженная достоверная отрицательная зависимость средней силы между числом пилорических D-клеток и амплитудой сокращений грудного отдела пищевода представляется нам отправной точкой для клинических испытаний аналогов соматостатина у больных АК. Ранее мы не обнаружили какой-либо зависимости между количеством пилорических D-клеток и тонусом нижнего пищеводного сфинктера (r²_D = 0,004: h²_D = 0,173 при Fh²_D = 0,489) [5]. Отсюда следует, что в случае АК соматостатин в физиологических концентрациях избирательно воздействует на грудной отдел пищевода. И хотя фармакологический эффект его аналогов у таких больных нами не изучен, можно предположить, что использование сандостатина (стиламина) целесообразно в основном у лиц с 1-й ФФ АК. У больных со 2-й и 3-й ФФ АК данный препарат способен усилить гипотонию пищевода.

Заключение.

    У больных АК не обнаружено достоверной корреляции между уровнем гастрина и инсулина и амплитудой сокращений грудного отдела пищевода. При АК существует достоверная отрицательная зависимость между количеством пилорических D-клеток и амплитудой сокращений грудного отдела пищевода.

Abstract

    The activity of the thoracic esophagus is the basic compensatory factor providing adequate esophageal passage. There are three functional types of motor dysfunction in cardial achalasia (CA): 1) high-amplitude hyperkinesia (HAH); 2) low-amplitude hyperkinesia (LAH); 3) hypotension (atony).
   Identification of functional types in CA is essential in choosing the optimum treatment of a specific patient.
   The purpose of the investigation was to examine a correlation between the serum levels of insulin and gastrin, as well as the amount of gastrointestinal gastrin G cells and somatostatin D cells and the motor activity of the thoracic esophagus in CA.
   The investigation included 36 CA patients without concurrent diseases (20 males and 16 females, mean age 48 years, mean disease duration 5 years).
   Radioimmunoassay was used to measure the levels of hormones by employing a routine set of agents (Sorin, France). The count of G and D cells were calculated in the biopsy specimens from the Serial sections were stained with hemato-xylin and eosin, then subjected to a immunohistochemical reaction by using antibodies to gastrin 17 and somatostatin 1-14 and a PAP complex after the Stemberg method. Basal and stimulated gastric acid secretion were determined by the fractional gastric intubation technique. In all patients, esophageal motility was studied by the balloon method. No significant correlation was found in CA patients between the levels of gastrin and insulin and the amplitude of thoracic esophageal contraction; there was a significant negative correlation between the count of pyloric D cells and the amplitude of thoracic esophageal contraction. The authors come to the conckusion that in CA somatostatin at physiological concentrations selectively acts on the thoracic esophagus and suggest that the somatostatin analogue sandostatin (stilamin) may be used mainly in patients with CA HAH whereas in those with LAH and atony it is able to enhance esophageal hypotension.

Литература:

1. Виноградов В. А. Нейрогуморальная регуляция пищеварения/Под ред. В. X. Василенко, Е. Н. Кочиной. - М„ 1983. - С.202-233.
2. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М., 1978.
3. Зверков И. В. Клинико-морфологические варианты язвенной болезни (диагностика, патогенез, лечение): Автореф. дис. ... д-ра мед.наук. - М„ 1994.
4. Кочина Е.Н. Нейрогуморальная регуляция пищеварения/Под ред. В.Х.Василенко, Е.Н.Кочиной. - М„ 1983. - С.257-276.
5. Нечаев В.М. Функциональные формы ахалазии кардии и их клиническое значение: Автореф. дис. канд.мед.наук. - М. 1989.
6. Нечаев В.М., Зверков И.В. Степенко А.С. Разливахин Ю.А.//Клин.мед. - 1991. - №6. С.53-5.
7.AggestrafS.//Scand.J.Gastroent. -1984. 19;5:631-4.
8. Christensen J.//Gastroenterology /Eds.J.H.Byron, F.G.Moody.-London, 1981. l;.234-59.