В статье представлены современные подходы к классификации пневмоний, основанной на клинико-патогенетическом принципе с учетом факторов риска. Приводятся особенности развития и течения различных этиологических вариантов пневмоний, что позволяет ориентировочно определять этиологию заболевания в конкретной ситуации.
   Рациональная антимикробная терапия пневмоний основана на адекватном выборе первоначального препарата с учетом предполагаемого этиологического варианта и последующей коррекции при необходимости.
  
  The paper outlines the present-day approaches to classifying pneumonias from the clinical and pathogenetic points of view, by taking into account risk factors. It also describes the specific features of the natural history of various etiological pneumonias, which approximately determines the etiology of a disease in each specific case.
   Efficient antibiotic therapy for pneumonia is based on the adequate choice of a first-line drug in view of its presumable etiological type and, if required, subsequent correction.
  
  
  Московская медицинская академия
  им. И. М. Сеченова, кафедра клинической гематологии и интенсивной терапии ФППО
   (зав.- проф. Л.И. Дворецкий)
   I. M. Sechenov, Moscow medical academy Dept. of clinical hematology and intensive care
   (head - prof. L.I. Dvoretsky)
  
  
  Основными патогенетическими механизмами, участвующими и поддерживающими легочное воспаление, являются:
   - развитие инфекционного процесса;
   - нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения (сегментарный бронхит);
   - экccудация, миграция гранулоцитов в очаг воспаления, высвобождение ими лизосомальных ферментов;
  - нарушение микроциркуляции в очаге поражения;
  - нарушение в системе местной защиты легких (мукоцилиарный клиренс, гуморальное и клеточное звено);
   - нарушение в системе клеточного и гуморального иммунитета;
  - нарушение в системе антиоксидантной защиты.
  Терапия пневмоний складывается из:
   9.1. Применения антибактериальных средств.
   9.2. Мероприятий (медикаментознных, физических), направленных на дренирование очага воспаления.
  9. 3. Мероприятий, направленных на уменьшение интоксикации.
  9. 4. В некоторых случаях из мероприятий, изменяющих иммунный статус и влияющих на воспаление.
   9. 5. Улучшения микроциркуляции.
  9. 6. Воздействия на перекисные процессы.
   9. 7. Симптоматической терапии.
  9. 8. Реабилитации.

   9. 1. Антибактериальная терапия

  Основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия:
   - учет соответствия назначаемого антибактериального средства предполагаемому или выделенному возбудителю,
  - оптимальная дозировка,
  - оптимизация путей введения препарата и других параметров фармакокинетики,
  - учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии,
  - профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов,
  - обоснованная длительность лечения,
  - учет стоимости препарата.
  
  Как правило, назначать антибактериальную терапию приходится сразу после установления диагноза пневмонии при отсутствии данных микробиологического исследования. В связи с этим при выборе первоначального антибиотика следует ориентироваться на изложенные ниже положения.
  

9. 1. 1. Логика выбора антибактериального препарата

при неустановленной этиологии пневмонии
  Учет особенностей клинической картины, фона (сопутствующие заболевания), возраст, эпидемиологическая ситуация, рентгенологическая картина, что в сочетании с данными об удельном весе различных возбудителей в развитии пневмонии, а также результатов окраски мокроты по Граму позволяют ориентировочно предположить наиболее вероятный этиологический вариант у конкретного больного.
  Знание спектра действия антибиотиков. В табл. 4 приводится чувствительность основных возбудителей пневмонии к различным группам антибактериальных препаратов. Эти данные служат одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика для лечения конкретного больного с предполагаемым или верифицированным этиологическим вариантом пневмонии.
  
  Оценивая возможные побочные эффекты и противопоказания к назначению антибиотиков, врач должен иметь в виду следующие положения:
   - правильно трактовать указания на "непереносимость" антибиотиков в анамнезе (аллергические реакции на сходные по химической структуре различные антибиотики, ошибочная диагностика анафилактических реакций при кратковременных коллапсах);
   - гиперчувствительные реакции на антибиотики обусловлены не только химической структурой (большинство антибиотиков не являются аллергенами или гаптенами), но также примесями, остающимися в препаратах после их приготовления;
  - при нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, нарушения стула и т.д.) нецелесообразно назначение антибиотиков внутрь;
   - при гиперчувствительности к пенициллину нецелесообразно назначение антибиотиков, содержащих b-лактамное кольцо (антистафилококковые и антипсевдомонадные пенициллины, цефалоспорины, имипенем);
   - при наличии сердечной, почечной и печеночной недостаточности, тиреотоксикоза, ожирения нарушается элиминация антибиотика из организма и повышается его концентрация в крови;
  - токсические проявления антибиотиков могут усиливаться при одновременном назначении некоторых других медикаментов (например, фуросемид потенцирует нефротоксическое влияние гентамицина).
  
  Ниже приведены основные побочные эффекты антибактериальных препаратов, применяемых у больных пневмониями, и противопоказания к ним.
  

Пенициллины

  Осложнения: аллергические реакции [кожная сыпь, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок, нейротоксичность в виде судорог (при больших дозах)], интерстицильный нефрит (редко и при больших дозах), нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит, холестаз и повышение активности трансаминаз (оксациллин, клоксациллин, азлоциллин), дисфункция тромбоцитов с увеличением времени кровотечения (карбенициллин, азлоциллин), транзиторная нейтропения, гемолитическая анемия, гипокалиемия (карбенициллин), гиперкалиемия (каливые соли).
  Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы пенициллина.

Цефалоспорины

  Осложнения: аллергические реакции, флебиты, транзиторное повышение активности трансаминаз и щелочной фосфатазы (цефалоспорины II - III поколения), нейтропения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса, снижение протромбинового индекса (цефалоспорины II поколения, цефоперазон), диарея, интерстициальный нефрит (цефотаксим), нефротичность при комбинации с аминогликозидами, непереносимость алкоголя (цефалоспорины II поколения, цефоперазон).
   Противопоказания: аллергические реакции на препараты группы цефалоспоринов, может быть "перекрестная" аллергия с пенициллинами.
  

Имипенем

  Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, транзиторное повышение активности трансаминаз, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения, снижение протромбинового индекса (редко), нарушения со стороны центральной нервной системы (судороги, спутанность сознания).
   Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины, беременность.
  

Амоксициллин/клавулановая кислота

  Осложнения: аллергические реакции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, псевдомембранозный колит.
   Противопоказания: аллергические реакции на пенициллины.

Аминогликозиды

  Осложнения: глухота, повреждение оттолитового аппарата, нефротоксичность (особенно при длительности лечения свыше 10 дней, при сочетании с цефалоспоринами, фуросемидом, этакриновой кислотой или при снижении диуреза), нарушение нейромышечной передачи (главным образом при интраплевральном введении и применении курареподобных средств).
   Противопоказания: беременность, при почечной недостаточности доза снижается.

Макролиды

  Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (умеренные), транзиторное повышение активности трансаминаз, внутрипеченочный холестаз, аллергические реакции (редко), фотосенсибилизация.
  Противопоказания: аллергические реакции на макролиды, беременность, печеночная недостаточночть.
  

Тетрациклины

  Осложнения: нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, поражение слизистых, фотосенсибилизация, отложения препаратов в костях и зубах (у растущих организмов), повышение внутричерепного давления, прогрессирование почечной недостаточности при наличии ее в исходе, гепатотоксичность (при больших дозах), псевдоглюкозурия, нарушения ритма сердца (при быстром внутривенном введении).
  Противопоказания: беременность, лактация, миастения, почечная недостаточность.

Хлорамфеникол (левомицетин)

  Осложнения: апластическая анемия (не связанная с дозой), депрессия кроветворения, связанная с дозой, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции (редко), периферическая нефропатия и неврит зрительного нерва, синдром "серого ребенка" у новорожденных (при больших дозах).
   Противопоказания: панцитопения, беременность, лактация, печеночная недостаточность, комбинация с другими гепатотоксическими препаратами.

Клиндамицин

  Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, псевдомембранозный колит, гепатотоксичность, флебиты, нейтропения, аллергические реакции (редко).
   Противопоказания: печеночная недостаточность.

Метронидазол

  Осложнения: непереносимость алкоголя, неврологические нарушения (головокружения, судороги, атаксия), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, потенцирование действия непрямых антикоагулянтов, окрашивание мочи в оранжевый цвет.
  Противопоказания: беременность, лактация, нарушения со стороны центральной нервной системы, цитопении.
  

Ванкомицин

  Осложнения: ототоксичность, нефротоксичность (вероятность нарастает при лечении свыше 10 дней), аллергические реакции, флебиты, нейтропения, тромбоцитопения.
  Противопоказания: беременность, снижение слуха, при почечной недостаточности доза снижается.
  

Фторхинолоны

  Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, нарушения со стороны центральной нервной системы (снижение зрения, головокружения, беспокойство, спутанность сознания, судороги), нарушения функции печени, аллергические реакции (редко), выраженная фотосенсибилизация, уменьшение клиренса теофиллина, замедление роста хрящевой ткани.
   Противопоказания: аллергические реакции, беременность, лактация, болезни центральной нервной системы, дети до 16 лет.

Рифампицин

  Осложнения: желтуха, повышение активности трансаминаз, аллергические реакции (редко), желудочно-кишечные нарушения, нейтропения, тромбоцитопения, нарушения со стороны центральной нервной системы, почечная недостаточность (редко), окрашивание мочи, слюны, мокроты в желтый цвет.
  Противопоказания: печеночная недостаточность, беременность.

Котримоксазол (бисептол, бактрим)

  Осложнения: аллергические реакации, депрессия кроветворения (редко), ухудшение функции почек при исходном их снижении, макроцитарная анемия, гемолиз при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
  Противопоказания: беременность, лактация, при почечной недостаточности - снижение дозы, нарушения функции печени, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
  

Амфотерицин В

  Осложнения: нефротоксичность, гипокалиемия, гипомагнезиемия, лихорадка, озноб, рвота (во время или после внутривенного введения), тромбофлебит, нейтропения, тромбоцитопения, брадиаритмия, остановка сердца, гепатотоксичность.
   Противопоказания: нарушения функции почек.
  

Кетоконазол (низорал)

  Осложнения: желудочно-кишечные нарушения, аллергические реакции, гепатотоксичность, гинекомастия, олигоспермия, угнетение синтеза тестостерона и кортизола.
  Противопоказания: беременность, лактация.

Флуцитозин

  Осложнения: анемия, нейтропения, тромбоцитопения, повышение активности трансаминаз, желудочно-кишечные нарушения.
  Противопоказания: беременность.

  Степень тяжести пневмонии является одним из факторов, определяющих выбор антибактериального препарата при неустановленной этиологии заболевания:
   - При лечении больных пневмониями легкого течения с вероятной пневмококковой этиологией можно ограничиться назначением бензилпенициллина или эритромицина. Последний имеет некоторые преимущества и является более предпочтительным у больных домашними пневмониями, в развитии которых основная роль принадлежит "большой четверке" (пневмококк, микоплазма, легионелла и вирусы). Эритромицин, будучи эффективным в отношении пневмококков, может оказать эффект на микоплазму и легионеллу, на которые пенициллин, как известно, не действует. В то же время, если пневмония является вирусной, то пенициллин и эритромицин будут одинаково неэффективны.
  - При пневмониях тяжелого течения, требующих немедленного начала лечения, необходимо сразу назначать антибиотики широкого спектра действия (нередко комбинации антибиотиков), перекрывающих как можно больше предполагаемых возбудителей, например грамположительные, грамотрицательные и анаэробные микроорганизмы.
  - При отсутствии эффекта от "обычной" антибактериальной терапии у больных госпитальными пневмониями тяжелого течения следует иметь в виду возможность грибковой или пневмоцистной этиологии и назначать соответствующие препараты (амфотерицин В, котримоксазол и др.).
  
  При назначении антимикробных препаратов необходимо учитывать их основные фармакокинетические параметры:
   - Период полувыведения препарата определяет правильный выбор кратности его введения.
   - Знание основных путей элиминации антимикробного препарата из организма необходимо при назначении препарата больным с нарушением функций почек, печени.
   - Степень связывания антибиотика с белками определяет активность препарата. Активной остается только не связанная с белками часть антибиотика, в то время как связанная часть лишается антимикробной активности. Менее всего связываются с белками (на 30%) ампициллин, гентамицин, цефалоспорины, оксациллин. Фузидин, новобиоцин связываются на 90 - 95%, бензилпенициллин - на 50%. С учетом этих данных при проведении инфузионной терапии белковыми препаратами необходимо отдавать предпочтение антибиотикам, менее связывающимися с белками.
  - Многие антибиотики обладают различной способностью проникать через тканевые барьеры (гематоэнцефалический, плацентарный) и к накоплению в тканях (фторхинолоны накапливаются в очаге воспаления).
  
  С введением медицинского страхования стоимостные показатели медикаментов, в том числе и антибиотиков, приобретают важное значение (при прочих равных условиях) при выборе как первоначального антибиотика, так и его последующей смене.
   - Необходимо учитывать фармакокинетику препарата, так как меньшая кратность введения более дорогих антибиотиков в конечном итоге обходится дешевле (затраты труда персонала, стоимость одноразовых систем для инфузий и т.д.).
   - Необходимо учитывать риск развития побочных эффектов, требующих дополнительных затрат на их лечение.
  - При выборе антибиотика среди группы со сходным спектром действия, активностью, риском побочных эффектов предпочтительнее назначение менее дорогостоящего препарата.
  - Необходимо строгое обоснование комбинированной антибактериальной терапии, которая приводит к удорожанию лечения, не увеличивая его эффективность.
  
  Основные возможности рационального расходования антибиотиков:
   - Правильная нозологическая и этиологическая диагностика пневмонии.
  - Выбор адекватного антибиотика первого ряда.
  - Отмена антибиотика при отсутствии эффекта в течение 48 - 72 ч.
  - Отмена антибиотика через 3 - 4 сут после нормализации температуры.
  - Назначение антибиотиков внутрь при соответствующих показаниях (легкое течение заболевания, отсутствие осложнений).
  
  В большинстве случаев пневмоний лечение проводится одним антибактериальным препаратом (монотерапия), подобранным в соответствии с вероятным или верифицированным диагнозом. Показаниями к назначению комбинированной антибактериальной терапии являются:
   - тяжелое течение пневмонии при неизвестном возбудителе (необходимость срочной терапии);
  - пневмония на фоне выраженного иммунодефицита с вероятностью грибковой и пневмоцистной этиологии;
  - пневмонии у пожилых больных на фоне сопутствующих заболеваний с их декомпенсацией (часто вызываются смешанной флорой);
  - наличие микробных ассоциаций, выходящих за рамки действия известных антибиотиков;
  - необходимость увеличения бактерицидного или бактериостатического эффекта, трудно достижимого с помощью простого и безопасного увеличения дозы.
  
  Эффективны комбинации полусинтетических пенициллинов (ампициллин, амоксициллин, тикарциллин) с веществами, препятстующими действию продуцируемых микроорганизмами b-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам), в частности:
   - амоксиклав - амоксициллин с клавулановой кислотой;
  - тиментим - тикарциллин с клавулановой кислотой;
  - уназин - ампициллин в сочетании с сульбактамом.
  
  Нерациональными следует считать следующие комбинации антибиотиков:
  - комбинации, включающие туберкулостатики (канамицин, гентамицин, рифампицин), - это нередко затрудняет дифференциальный диагноз exguvantibus между пневмонией и туберкулезным воспалением;
  - использование некоторых фиксированных комбинаций (олететрин, ампиокс), в которых доза таких антибиотиков, как олеандомицин и оксациллин, недостаточна;
  - комбинации бактерицидных (пенициллин) и бактериостатических (эритромицин, тетрациклины) антибиотиков;
  - комбинации антибиотиков с сульфаниламидными препаратами, за исключением котримоксазола, активного против пневмоцисты.
  

Длительность антибиотикотерапии

Эффективность назначаемого препарата оценивается не позже чем через 48 - 72 ч от начала лечения на основании нормализации температуры, уменьшения или исчезновения ознобов и потливости и признаков интоксикации.
  - Отсутствие эффекта в течение 2 - 3 сут от начала лечения является поводом к замене антибиотика первого ряда другим, с учетом спектра его действия и предполагаемого характера "неподавленной" флоры. При отсутствии эффекта от пенициллина следует иметь в виду частую встречаемость так называемых атипичных пневмоний (легионеллезная, микоплазменная) и назначать эритромицин.
  - Отменять антибиотик у больных пневмонией легкого течения и при отсутствии осложнений следует через 2 - 3 дня после нормализации температуры. Более длительное лечение антибиотиками, особенно широкого спектра действия, угнетает местную защиту легких, способствуя снижению колонизационной резистентности слизистой дыхательных путей, активизации условно-патогенной флоры и развитию суперинфекции. У больных легионеллезной, микоплазменной, стафилококковой пневмониями, при наличии осложнений, при декомпенсации сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте длительность антибактериальной терапии должна составлять около 3 нед.
  Антибактериальная терапия предназначена только для ликвидации микробной агрессии и не оказывает собственного противовоспалительного действия. Наличие аускультативных и рентгенологических признаков не полностью разрешившегося воспаления, увеличение СОЭ при нормальной формуле крови и стойкой нормализации температуры, хорошем самочувствии больного и отсутствии осложнений не являются показанием к продолжению антибактериальной терапии и тем более к смене антибиотика (частая врачебная ошибка!).
  

9.2. Улучшение бронхиального дренажа

С этой целью используют препараты, улучшающие мукоцилиарный клиренс (разжижение мокроты и улучшение ее отхождения), а также бронхиальный лаваж.
  Особенно важно осуществлять дренаж сегментарного бронха, нарушение проходимости которого является одной из основных причин затяжного течения пневмоний. Полезно раннее назначение физических дыхательных упражнений, дренаж усиливается при определенных положениях тела.
  

9.3. Дезинтоксикация

  Уменьшение интоксикации достигается обильным питьем из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема температуры тела.
  Инфузионная терапия показана при тяжелом течении пневмонии и направлена на купирование выраженного интоксикационного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нарушениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью применяют:
  - поливинилпирролидон (гемодез);
   - физиологический раствор NaCI в сочетании с 5 - 10% раствором глюкозы;
  - плазмаферез.
  Необходимо иметь в виду повышение секреции антидиуретического гормона при пневмониях (эктопическая продукция?) и опасность усиления инфильтрации легочной ткани с ухудшением газообмена при избыточном и бесконтрольном парентеральном введении жидкости.
  

9.4. Коррекция иммунного статуса, противовоспалительная терапия

  Нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин и др.) могут использоваться с целью воздействия на собственно воспалительный процесс для уменьшения признаков экссудации, миграции гранулоцитов в очаг, угнетения высвобождения лизосомальных ферментов. Препараты обычно назначают после нормализации температуры на фоне применения или после отмены антибиотиков, которые сами по себе не действуют на воспалительный процесс.
  Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически определяемая инфильтрация легочной ткани). Лечение короткими курсами обычно не угнетает эндогенного синтеза гормонов и не вызывает иммунодепрессии.
  Необходимость применения глюкокортикостероидных гормонов и нестероидных противовоспалительных препаратов при пневмонии признается не всеми.
  Иммунокорригирующая терапия целесообразна у больных при первичных иммунодефицитных состояниях, с затяжным течением заболевания, особенно в пожилом возрасте, при наличии фоновых заболеваний с наличием иммунодефицита, при пневмониях тяжелого течения. Среди препаратов, применяемых с целью иммунокоррекции, используются тактивин, тималин, нуклеинат натрия, анабол, зиксорин, ноотропил (у пожилых), левамизол, диуцифон, дапсон. Заместительный эффект дают препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения (сандоглобулин, эндобулин и др.), свежезамороженная плазма.
  

Физические методы воздействия:

  - УВЧ на область очага в период активного воспаления;
  - микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания);
  - индуктотермия в период разрешения пневмонии;
  - амплипульстерапия (улучшение дренажной функции при затяжном течении);
  - электрофорез лекарственных препаратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасывания;
  - тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;
  - лазертерапия.

Таблица 4, часть 1. СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРОБОВ)

Таблица 4, часть 2. СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРОБОВ)

  
Таблица 4, часть 3. СПЕКТР ДЕЙСТВИЯ ОСНОВНЫХ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ (ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ МИКРОБОВ)

Примечания к таблицам. Номера в таблицах обозначают слудующие возбудители:

9.5. Коррекция микроциркуляторных нарушений

  Нарушения микроциркуляции обусловлены внутрисосудистым свертыванием крови. В одних случаях этот синдром имеет латентное, субклиническое течение, в других - ярко выраженную клиническую картину с тромбозами и геморрагиями. Лечение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), возникающего обычно у больных с тяжелым течением заболевания, при распространенных, нередко осложненных пневмониях включает:
  - гепарин внутривенно в виде длительных инфузий или под кожу живота;
  - антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин);
  - трансфузии свезамороженной плазмы внутривенно струйно;
  - плазмаферез;
  - ингибиторы протеаз внутривенно капельно (контрикал, гордокс).
  Необходимо избегать терапевтических воздействий, активирующих ДВС-синдром (трансфузии крови, эпсилон-аминокапроновая кислота и др.).
  Антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (дипиридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) улучшают микроциркуляцию в очаге поражения даже при отсутствии клинических проявлений ДВС-синдрома, что способствует уменьшению примеси венозной крови и лучшему проникновению антибиотиков в очаг воспаления.

  9.6. Антиоксидантная терапия
  

Антиоксиданты - препараты, уменьшающие интенсивность перекисного окисления, способствующего затяжному течению пневмоний, усилению процессов фиброза. Среди антиоксидантов используют аскорбиновую кислоту, токоферол (стабилизирует клеточные мембраны, улучшает микроциркуляцию и тканевой метаболизм), тиосульфат натрия, препараты, содержащие селен, метионин.
  Антиоксидантными свойствами обладает муколитик ацетилцистеин. Антиоксиданты противопоказаны при тяжелых формах сердечной недостаточности, злокачественных опухолях.
  

9.7. Симптоматическая терапия

  Симптоматическая терапия показана, главным образом, при развитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других органов и систем.
  Лечение дыхательной недостаточности показано при развитии у больных клинических ее признаков (одышка, цианоз), снижении насыщения артериальной крови кислородом (ра О₂ < 60 мм рт. ст.), респираторного ацидоза (рН < 7,3). Основные методы лечения дыхательной недостаточности включают:
  - положение тела (обеспечение положения инфильтрата выше здоровых участков легочной ткани для естественного "обескровливания" инфильтрата и уменьшения венозного кровотока через него);
  - дыхание при положительном давлении в конце выдоха (улучшение бронхиальной проходимости и предупреждение микроателектазов);
  - оксигенотерапия (длительная низкопоточная оксигенация);
  - диуретики (при интерстициальном отеке легкого);
  - глюкокортикостероиды парантерально (при интерстициальном отеке легкого);
  - бронхолитики;
  - искусственная вентиляция легких (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспособности отхаркивать мокроту).
  Лечение нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, возникающих обычно при обширном поражении, осложнении септическим процессом, у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, пороки сердца и др.).
  Терапевтические мероприятия при этом включают:
  - купирование инфекционно-токсического шока (плазмаферез, инфузии свежезамороженной плазмы, крупномолекулярных декстранов, глюкокортикостероиды, прессорные амины);
  - уменьшение легочной гипертонии (нитраты, эуфиллин, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы ангиотензинпревращающего фермента);
  - лечение сердечной (миокардиальной) недостаточности (сердечные гликозиды, периферические вазодилататоры, диуретики, препараты калия);
  - лечение нарушений сердечного ритма (препараты калия, калийсберегающие диуретики, антиаритмические препараты с учетом их фармакодинамики и побочных эффектов).
  

9.8. Реабилитационная программа

  Лечебно-реабилитационные мероприятия должны начинаться с первых дней заболевания и продолжаться в период выздоровления больных, главным образом, вне стационара (пульмонологические центры, пульмонологические кабинеты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). Основные компоненты реабилитации больных пневмониями включают:
  - тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);
  - дыхательную гимнастику, ручной массаж;
  - рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электропунктура, лазерная пунктура, чрескожная электронейростимуляция);
  - воздействие искусственного микроклимата (гипоксические, гелий-кислородные смеси, аэроионизация, галлотерапия);
  - вибрационно-импульсный массаж;
  - электромагнитное излучение миллиметрового диапазона в сочетании с лазерным излучением.
  

Литература:

  1. Острая пневмония. Дискуссия за круглым столом. Тер архив 1989;3:9-16.
   2. Нонников В. Е. Антибактериальная терапия пневмоний у лиц старше 60 лет. Клиническая фармакология и терапия 1994;3:49-52.
   3. Чучалин А. Г. Пневмонии. Клиническая фармокология и терапия 1995;4:14-17.
   4. Montgomery G. Pneumonia. Post grade med 1991;9 (5):58-73.