ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (ЮВЕНИЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ)

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.1997 стр. 3
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Александров А.А. ПОВЫШЕННОЕ АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ В ДЕТСКОМ И ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ (ЮВЕНИЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТОНИЯ) // РМЖ. 1997. №9. С. 3

На основании отечественных и зарубежных работ проведен анализ состояния проблемы повышенного артериального давления (АД) в детском и подростковом возрасте. Показано, что менее 50% вариаций АД можно объяснить известными генетическими и средовыми факторами. Трекинг АД, особенно систолического, довольно низок, и только при неоднократном измерении последнего можно с определенной уверенностью оценить прогноз выявления повышенного АД. Динамику АД в значительной мере определяют его исходный уровень, масса тела и наследственность. Скрининг для выявления пациентов с повышенным АД малоцелесообразен. Профилактика должна носить популяционный характер и быть направленной в первую очередь на рационализацию питания и физической активности. До настоящего времени возможность первичной профилактики АГ с подросткового возраста остается спорной.

Elevated blood pressure (BP) in childhood and adolescence was analyzed by using Russian and foreign publications. It is shown that less than 50% BP variations may be accounted for by the well-known genetic and enviromental factors. The tracking of BP, systolic pressure in particular, is rather low and only repeated measurements of the latter make one be absolutely sure to assess the predictability of elevated BP. Variations in BP are largely determined by its baseline value, inexpedient. Preventive measures should be made at a populational level, by involving a balanced diet and high physical activity. Whether primary prevention of essential hypertension may be made in adolescence remains controversial so far.


А. А. Александров.
Государственный центр профилактической медицины Минздрава РФ, Москва.
A. Alexandrov.
State Center of Preventive Medicine, Ministry of Health, Russian Federation, Moscow.


  Среди хронических неинфекционных заболеваний взрослых артериальная гипертония (АГ) занимает, вероятно, первое место. О ее природе и причинах развития написано несчетное количество статей и монографий, но единого мнения так и не достигнуто. И это при том, что до трети взрослого населения имеют повышенное артериальное давление (АД) и значительная часть больных должны постоянно получать медикаментозное лечение. Трюизмом стало утверждение, что истоки АГ надо искать в детском и подростковом возрасте и что воздействие на человека в тот период, когда закладываются его характер и привычки, может быть гораздо эффективней в отношении предупреждения развития АГ, чем активное вмешательство среди взрослого населения, уже страдающего АГ.
Каково же состояние проблемы АГ применительно к детскому и подростковому возрасту? Первый вопрос, который при этом возникает, что стоит за повышенным АД. Не секрет, что даже среди взрослого населения его критерии носят условный характер, поскольку зависимость от уровня АД таких грозных осложнений АГ, как инфаркт миокарда и инсульт, имеет линейный характер. Еще сложнее обстоит дело с оценкой уровня АД у детей и подростков: мы имеем дело с растущим организмом, что обусловливает необходимость соотнесения уровня АД с возрастом и степенью полового созревания; даже при одинаковом возрасте антропометрические показатели резко различаются, и игнорировать это представляется неправильным. Так, при учете длины тела в 5 - 14 лет исчезает связь между возрастом и АД, но при этом возрастает связь с пондеральным индексом (соотношение массы тела в килограммах и длины тела в метрах) [1]. Однако различные формулы определения уровня АД с использованием тех или иных антропометрических показателей не получили широкого распространения [2, 3].
Вероятно, нормы АД следует определять с учетом национальных особенностей и климатических зон. Сравнительная оценка уровня АД в различных климатогеографических зонах бывшего СССР у детей 11 и 14 лет показала, что с учетом полового созревания уровни АД близко совпадают [4]. О необходимости учитывать половое созревание пишет и Л. Т. Антонова [5], указывая, что при одинаковом возрасте наиболее высокий уровень АД отмечается у менструирующих девочек.
Надо заметить, что все исследователи отмечают увеличение АД с возрастом, более выраженное для систолического АД (с рождения до 20 лет увеличивается у мальчиков в среднем на 2 мм рт. ст., а у девочек - на 1 мм рт. ст. в год), чем для диастолического АД (прирост около 0,5 мм рт. ст. в год). В 10 - 13 лет систолическое АД, как правило, выше у девочек, после 13 лет - у мальчиков. Нередко в подростковом возрасте (13 - 17 лет) диастолическое АД практически не меняется.
Мы не знаем, насколько распространено повышенное АД среди детей и подростков. В целом, в зависимости от числа измерений, выбранных критериев и когорты обследуемых этот показатель составляет от 1 до 12%. Наиболее обоснованным подходом к определению критериев повышенного АД является массовое обследование тех или иных групп населения с последующим построением кривой распределения уровней АД. На основании эпидемиологических исследований группой экспертов Национального института сердца, легких и крови США [6] был принят следующий критерий: нормальным АД следует считать те его значения, когда ни систолическое, ни диастолическое АД не попадает в верхние 10% соответствующего распределения. Значения между 90 и 94 процентилями предлагается называть "высоким нормальным АД"; возможно, этот термин и не очень удачен, но поспешный диагноз АГ может нанести ненужную психическую травму ребенку и его родителям. Диагноз повышенного АД или АГ ставится в том случае, когда при троекратном измерении АД обследуемого оказывается в верхних 5% кривой распределения. При этом следует учитывать, что если ребенок высокий и масса тела пропорциональна росту, а АД выше 90 процентиля, то это, возможно, нормально для ребенка такой конституции. В наиболее пристальном внимании нуждается группа детей нормального роста, не имеющих избыточной массы тела, у которых АД стабильно держится на уровне верхних 5% кривой его распределения; таким детям необходимо более детальное обследование, в частности для исключения вторичной гипертонии и решения вопроса о тактике лечения.
В целом критерии повышенного АД, предлагаемые группой экспертов США и полученные на основании ряда исследований в нашей стране [7], достаточно близко совпадают, особенно для возраста 15 лет (соответственно 136/86 и 135/85 мм рт. ст.). Для младших возрастных групп (до 12 лет) наши данные трудно сравнивать с американскими, поскольку мы за диастолическое АД принимали V фазу тонов Короткова, а в США - IV фазу. Нам это кажется не совсем логичным. Единообразный подход как у взрослых, так и у детей, т.е. учет V фазы, представляется более привлекательным, несмотря на то, что имеется много доводов в пользу IV фазы.
Какие же факторы определяют уровень АД в детском и подростковом возрасте? Многие авторы отмечают связь АД с антропометрическими показателями. Так, по данным E. Leuman и соавт. [8], коэффициент корреляции между систолическим АД и массой тела равен 0,38 у мальчиков и 0,45 у девочек.
Большинство ученых разделяют точку зрения о связи уровня АД и массы тела. Хотя не у всех полных людей АД повышено, среди пациентов с повышенным АД многие имеют избыточную массу тела и величина прибавки массы тела с возрастом связана с риском развития АГ. Причины повышения АД у пациентов с избыточной массой тела требуют дальнейшего изучения.
Следует отметить, что нужно с осторожностью, особенно применительно к мальчикам, подходить к утверждению о наличии избыточной массы тела у подростка; увеличение массы тела может происходить не за счет жировой ткани, а за счет мышечной массы. Для более точного определения наличия или отсутствия ожирения, кроме ростовесового показателя, можно учитывать величины кожных складок, но их измерение трудно поддается стандартизации.
Имеется достаточно доказательств того, что сосудистые дистонии у детей (в частности, по гипертоническому типу) относятся к заболеваниям с наследственной предрасположенностью, однако сущность генетического влияния на возникновение и развитие этих заболеваний остается нераскрытой.
Мультифакторный характер АГ общепризнан, но продолжается поиск ее маркеров. Интересны результаты исследования Ю. И. Ровда [9], показавшего у детей ассоциативную связь АГ с носительством антигенов гистосовместимости HLA А11 и В22.
По нашим данным [10], генетические факторы определяют 38% фенотипической изменчивости систолического и 42% - диастолического АД. Наибольший вклад в поддержание оптимального уровня диастолического и систолического АД вносят факторы среды, преимущественно случайной природы; вклад систематических средовых влияний относительно невелик (соответственно 5,7 и 4%). Влияние наследственности со стороны матери проявляется в фенотипической изменчивости систолического и диастолического АД (соответственно 6 и 3%). Установлено также, что вклад систематических средовых факторов (общесемейные средовые влияния и влияние наследственности со стороны матери) в уровень АД значительно больше в группе детей пробандов с повышенным АД (13 и 21,3% для систолического, 19,5 и 4% для диастолического АД). Изучение причин межиндивидуальных различий антропометрических параметров у детей группы риска по АГ показало, что систематические средовые факторы вносят более значительный вклад в детерминацию массы тела у детей с повышенным АД по сравнению с таковым для населения в целом (соответственно 12,8 и 4%). Полученные данные позволяют ожидать более существенного эффекта от профилактики избыточной массы тела и АГ с применением семейного подхода у детей группы риска, чем в общем населении.
Ряд исследований свидетельствует о важной роли вегетативной дисрегуляции в этиологии и патогенезе сосудистых дистоний, в частности повышенного АД [11, 12].
Предполагается, что каждый человек наследует определенные характиристики функционирования вегетативной нервной системы [11 - 13], которые в свою очередь тесно сопряжены с личностными особенностями, способствующими формированию соматической патологии. Под влиянием отрицательных психоэмоциональных воздействий, которые среди экзогенных факторов играют ведущую роль в генезе АГ, такие личностные особенности, как тревожность, депрессия, страх, включаются в патогенетические механизмы через усиление симпатико-адреналовой активности [11].
Не меньшее внимание уделяется также связи развития АГ с потреблением поваренной соли. Неоднозначность полученных результатов обусловлена, в частности, необходимостью многократного сбора суточной мочи для определения уровня секреции электролитов. В этом плане нам представляются интересными результаты совместного российско-американского исследования, показавшего, что при отсутствии различий в уровне АД в возрасте 7 - 8 лет уже в 14 - 15 лет диастолическое АД было статистически достоверно выше у московских школьников. На основании результатов троекратного сбора ночной мочи было сделано предположение, что причиной этих различий послужило большее потребление Na и меньшее потребление К московскими школьниками [14]. Как известно, и у взрослых россиян наблюдаются более высокие показатели АД по сравнению с таковыми у американцев [15]. Один из основных выводов крупнейшего международного исследования, в котором изучалась связь экскреции электролитов с уровнем АД, состоит в том, что более низкий уровень потребления Na может оказывать благоприятное влияние на уровень АД, на его изменение с возрастом и, следовательно, на динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [31]. В то же время у нас нет данных о возможности снижения потребления соли и эффекте этой меры на популяционном уровне, и мы не знаем, позволит ли она снизить частоту АГ и ее осложнений [17]. Мы полностью разделяем мнение D. Grobbee и соавт. [18] о необходимости оценки эффективности увеличения потребления К в сочетании (или без) с ограничением потребления поваренной соли.
Новым направлением в изучении патогенеза АГ является выяснение клеточных механизмов перемещения электролитов. В отношении детей и подростков данных недостаточно, и они носят противоречивый характер [19]. Нельзя не согласиться [20], что не гетерогенность мембранных каналов является причиной эпидемии эссенциальной гипертонии в XX веке. Не наследственные, а внешние условия определяют такое увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний.
Продолжает обсуждаться вопрос о роли мочевой кислоты в развитии АГ. Однако свидетельства о ее значении противоречивы. По некоторым данным [9], она является одним из прогностических факторов развития АГ у детей и подростков.
Решающим является вопрос о целесообразности измерения АД в детском и подростковом возрасте. Вероятность начала гипертонической болезни в этом возрастном периоде в значительной мере определяется наличием так называемого трекинга, т.е. сохранения его уровня в последующие годы. Большинство авторов признают его наличие, но отмечают снижение стабильности уровня АД с увеличением срока наблюдения. Неточность измерения дистолического АД приводит к тому, что уровень систолического АД имеет большую прогностическую значимость при длительном наблюдении
Исключительную ценность представляют работы, в которых предпринята попытка длительного наблюдения за динамикой уровня АД с детского возраста до взрослого состояния. Так, показано, что ассоциация между уровнем систолического АД, измеренным в 9 и 30 лет, наблюдалась только у мужчин, а для диастолического АД отсутствовала как у мужчин, так и у женщин [21]. Авторы делают вывод о необходимости ежегодного измерения АД у детей как части профилактических мероприятий, поскольку однократного измерения АД для прогноза недостаточно. Значительный интерес представляет также работа J. Widimsky и соавт. [22], в которой прослежен исход ювенильной АГ за 33 года. Авторы показали, что у 1/4 наблюдаемых в дальнейшем произошла спонтанная нормализация АД, а серьезные осложнения АГ развились только в возрасте старше 45 лет. Обследование через 17 лет тех, кто был обследован в возрасте 15 - 17 лет, показало, что коэффициент корреляции между систолическим АД был равен 0,44 у мужчин и 0,39 у женщин, для диастоличсекого АД - 0,19, что послужило для исследователей основанием считать, что высокое систолическое АД, выявленное в школьном возрасте, хорошо предсказывает высокое АД во взрослом состоянии [23]. Его предсказательная сила возрастает при учете изменений массы тела. В другой работе [24] при обследовании через 13 лет тех, кто находился под наблюдением в возрасте 6 - 19 лет, установлено, что для мальчиков наибольшей предсказательной силой в отношении будущего уровня АД обладают исходное АД, изменения массы тела и АД матери, для девочек - первичное АД, изменения массы тела и АД обоих родителей. При учете этих показателей в верхних двух децилях сконцентрировалось 46% случаев для мужчин и 49% для женщин. Исходное АД хорошо коррелирует с ожирением, поэтому имеет наибольшее значение. Ожирение мало что добавляет к прогнозу. Рационально неоднократное измерение АД для улучшения предсказательности. При 5-летнем наблюдении пациентов 14 - 15 лет корреляция систолического АД у мужчин составила 0,48, у женщин - 0,29, диастолического АД - соответственно 0,30 и 0,17 [25]. Около 50% осталось в верхней квартили по систолическому АД. Нельзя не согласиться с тем, что для молодого возраста стабильная АГ не характерна, но у детей, имеющих АД выше среднего уровня, с возрастом сохраняется тенденция к наличию повышенного АД [26]. Прогностическое значение этих наблюдений в отношении развития АГ у взрослых пока не вполне ясно, однако они могут служить достаточно веским обоснованием проведения первичной профилактики АГ посредством вмешательства в раннем возрасте. Однако в одном проспективном исследовании показано, что уровень АД очень изменчив, поэтому идентификация контингента для профилактики в детском возрасте затруднительна [27]. Профилактика АГ в детском возрасте более успешна, если направлена на всех детей, а не на ограниченную группу риска. По нашим 13-летним наблюдениям за детьми с нормальным и повышенным АД воспроизводимость повышенного АД снизилась с 43 до 27%, т.е. со временем число пациентов, у которых сохранялось повышенное АД, значительно снизилось [28]. Трекинг повышенного систолического АД наблюдался как у мальчиков, так и у девочек. В отношении диастолического АД трекинг за искомый период не был выявлен. Особенно у мальчиков отмечалась тесная прямая связь между трекингом систолического АД и массой тела. Масса миокарда у пациентов с повышенным АД была больше, чем у пациентов с нормальным АД, но при учете массы тела эти различия нивелировались.
В аналогичном исследовании, выполненном в Каунасе (Литва), через 13 лет воспроизводимость для систолического АД у юношей не отличалась от наших данных (25,6%), но у девушек была значительно выше (41,5%) [29]. В то же время существует мнение, что нет доказательств возможности по уровню давления в препубертатном возрасте предсказать его значение в юношеском. A. Hofman и соавт. [16] на основании своих данных и анализа других исследований делают вывод о том, что программы скрининга (массовые целенаправленные исследования) в детском возрасте для выявления пациентов, у которых в будущем разовьется АГ, малоэффективны; до 15 лет индивидуальная профилактика мало оправдана. Профилактика должна быть направлена на всех детей. Однако при обычном медицинском осмотре подростка измерение АД целесообразно. В выводах рабочего совещания в Женеве по изучению АД у детей также говорится об относительно малой значимости выявления повышенного АД в этом возрасте и рекомендуется популяционная стратегия в первичной профилактике АГ [30]. В целом считается, что нет смысла проводить целенаправленный скрининг для выявления пациентов с повышенным АД, а измерение АД должно быть непременной процедурой при медицинском осмотре детей. Из этого положения логично вытекает, что и профилактические мероприятия должны строиться как часть программы по поддержанию здоровья ребенка. В отношении имеющихся результатов профилактики АГ, начинающейся в детском возрасте, необходимо отметить противоречивость и неоднозначность полученных результатов. Некоторые авторы считают, что наличие трекинга повышенного уровня АД приводит к развитию АГ у взрослых и, соответственно, к поражению внутренних органов [17]. Проводимое ими лечение, в основном медикаментозное, было вполне успешным. Однако нельзя не согласиться с мнением об опасности столь раннего вмешательства. Проведен также ряд исследований по многофакторной профилактике предвестников атеросклероза, причем в некоторых из них положительный эффект в отношении АД был получен [31], но в ряде других - нет [32, 33]. В нашем центре профилактика АГ среди детей и подростков проводилась или только у пациентов с повышенным АД [34], или в смешанных контингентах [35, 36]. В последнем исследовании был получен хороший эффект в течение первого года вмешательства. При более длительном наблюдении эффект уменьшался или даже исчезал [35]. Интересно отметить, что в одном исследовании эффект был более выражен у девочек [32], а в другом - у мальчиков [36]. Возможно, большое практическое значение будет иметь иссследование, в котором был получен гипотензивный эффект, сопровождавшийся уменьшением сердечного выброса, у группы молодых пациентов после 6 нед вмешательства, заключавшегося в ограничении поступления Na и увеличении потребления К [37].
Какова же должна быть тактика врача, если у ребенка обнаружено повышенное АД? Хотя вторичные гипертонии не являются основной причиной повышенного АД в детском и подростковом возрасте, забывать о возможности их наличия нельзя. Чем меньше возраст ребенка и чем выше АД, тем более вероятен симптоматический характер АГ; поэтому в первую очередь необходимо исключить паренхиматозные заболевания почек. Наличие семейного анамнеза АГ и отсутствие у ребенка избыточной массы тела указывают на то, что выявленнное повышенное АД носит, скорее всего, не случайный характер. Двукратное повторное измерение АД позволяет уточнить, насколько это верно. В качестве верхней границы нормы для возраста 10 - 12 лет целесообразно принять 120/70 ммрт. ст., 13 - 14 лет - 120/80 мм рт. ст., 15 - 17 лет - 135/85 мм рт. ст., с 18 лет - 140/90 мм рт. ст. Нельзя забывать о необходимости соответствия размера манжет тонометра возрасту ребенка: использование слишком узкой манжеты приводит к завышению показателей АД, а слишком широкой - к занижению.
Большинство авторов согласны с тем, что профилактические меры при наличии повышенного АД должны быть направлены на нормализацию массы тела, ограничение потребления поваренной соли, повышение физической активности и только при неэффективности этих мер целесообразно переходить к медикаментозному вмешательству.
Эти же меры можно проводить и на всей популяции в целом с целью предупреждения повышенного АД. При этом многие исследователи сходятся во мнении о целесообразности нормализации избыточной массы тела, но нет единодушия в вопросе о необходимости, безопасности и уровне ограничения потребления соли и о рациональном уровне физической активности.
Несмотря на согласие относительно того, что избыточную массу тела нужно снижать, далеко не ясно, как и в какой степени это делать.
Нормализовать избыточную массу тела рекомендуется в первую очередь путем уменьшения потребления жиров и углеводов. К сожалению, длительно поддерживать нормальную массу тела весьма трудно. Диетические ограничения не могут быть значительно выраженными, учитывая потребности растущего организма.
Правильное питание в значительной мере зависит от родителей детей и подростков, особенно от матерей, поэтому родителей школьников с избыточной массой тела необходимо обучать методам снижения массы тела и поддержания ее на нормальном уровне. Поскольку повышенное АД и АГ нередко носят семейный характер, воздействие на всю семью представляется наиболее перспективным. Частью такого вмешательства должны быть усилия, направленные на создание благоприятной психологической атмосферы в семье, обеспечивающей взаимную поддержку в отказе от нерациональных семейных традиций, а также на организацию правильного режима труда и отдыха.
Нормализации массы тела и АД способствует и увеличение физической активности. Связь между двумя последними факторами изучена недостаточно, что частично обусловлено отсутствием общепринятых и надежных критериев уровня физической активности. Несомненно, что здоровому и развитому человеку необходима систематическая физическая нагрузка, особенно в детском и подростковом возрасте, и что одной из существенных причин ухудшения состояния здоровья является гиподинамия. При наличии АГ предпочтительными являются динамические нагрузки: плавание, бег, баскетбол, а не статические (поднятие тяжестей и т.д.). Ведущая роль в увеличении физической активности и в поддержании ее на высоком уровне принадлежит школьным учителям физкультуры и спортивным организациям, очень важна также поддержка со стороны семьи. В этом плане представляет интерес снижение как систолического, так и диастолического АД у группы детей, участвовавших в 12-недельной программе активных физических тренировок [38].
Давно известно, что уменьшение потребления соли приводит к снижению АД, однако связь этих двух факторов у детей и подростков неясна. Требует дальнейшего изучения вопрос о чувствительности к потреблению соли и связи такой чувствительности с предрасположенностью к АГ. У нас нет данных о возможности и эффективности уменьшения потребления соли на популяционном уровне, мы не знаем, приведет ли оно к снижению частоты АГ и ее осложнений [17]. По имеющимся данным, около 20% детей предрасположены к развитию АГ во взрослом состоянии, а у 80% она не разовьется вне зависимости от уровня потребления соли. Поэтому представляются необоснованными рекомендации по ограничению потребления соли на популяционном уровне, однако необходимо выявление пациентов, нуждающихся в таком ограничении, в первую очередь, вероятно, имеющих семейную предрасположенность к АГ. Преобладает мнение о целесообразности ограничения потребления соли до 5 г в день.
Организация программ, включающих ограничение потребления соли, связана с множеством проблем. Что касается выпуска продуктов с низким содержанием соли, то до сих пор не решен вопрос о том, как сделать их более вкусными, что особенно важно для детей и подростков. При модификации питания (это касается и борьбы с ожирением) необходимы согласованные действия учителей, школьной администрации (организация школьных завтраков) и родителей, чьи привычки зачастую весьма консервативны; далеко не все готовы их менять или готовить для ребенка отдельно.
Обычно применяемые немедикаментозные методы воздействия на все население или на выделенную группу пациентов с повышенным АД предусматривают использование средств массовой информации (радио, телевидение, газеты, журналы), распространение материалов санитарной пропаганды в виде брошюр, буклетов, памяток, чтение лекций; среди школьников возможно проведение конкурсов и викторин о рациональном питании, роли физической активности и т.д.
Если фундаментом успешного проведения профилактики среди детей является семья, с которой ребенок тесно связан и от которой он зависит, то для подростка не меньшее значение приобретает влияние сверстников. Для должного воздействия на детей и подростков и их семьи недостаточно усилий только врача, необходимы объединенные усилия педиатров, медсестер, специалистов в области питания, психологов, учителей. Конкретные формы участия медиков и педагогов определяются в значительной мере особенностями обучения и медицинского обслуживания в разных странах.
Необходима соответствующая подготовка всех возможных участников работы в области первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Целесообразна также коррекция школьных программ.
Дидактические приемы, характерные для школьного преподавания, сами по себе малоэффективны, так как школьники слабо осознают возможность заболеть во взрослом возрасте и не склонны считаться с ней. Детей нужно учить здоровому образу жизни, как их учат писать, читать и считать. Значительную роль в разработке адекватных методов санитарного просвещения должны играть и играют психологи.
Постоянно повышенное АД (постоянно в верхних 5% его распределения), неэффективность немедикаментозного вмешательства приводят к необходимости применения гипотензивных средств. В основном современные подходы к медикаментозному лечению АГ у взрослых и детей существенно не различаются. Обычно лечение начинают с малых доз тиазидовых производных или b-блокаторов [6]. При неэффективности лечения в течение 6 нед - 3 мес назначают комбинацию тиазидовых препаратов с b-блокаторами (II ступень лечения), при отсутствии эффекта добавляют вазодилататор (III ступень лечения). Все авторы отмечают значительное количество побочных явлений при применении указанных препаратов, кроме того, отсутствуют данные об их влиянии на рост и развитие ребенка. Однако некоторые авторы [17] являются сторонниками раннего применения гипотензивных препаратов, поскольку одни только диетические рекомендации часто оказывались неэффективными в отношении возможности повлиять на уровень АД. Эти же авторы подчеркивают отсутствие убедительных данных о возможности профилактики АГ с помощью образовательных программ, направленных на коррекцию диеты и повышение физической активности, а также единого мнения относительно уровня потребления соли и необходимого уровня физической активности. Нельзя не согласиться, что изменение стиля жизни требует времени, больших финансовых затрат и высокой мотивации, в то же время высокая частота АГ у взрослых заставляет начинать раннее лечение у детей и подростков. Мы разделяем точку зрения, что даже у взрослых при умеренной гипертонии надо взвесить риск осложнений от применения медикаментов и возможность ограничиться немедикаментозными методами вмешательства. Весьма трудно предсказать, у кого из подростков будет АГ во взрослом состоянии и у кого из них разовьются ее осложнения, поэтому применение медикаментов у детей представляет собой еще большую опасность по сравнению с применением их при умеренной гипертонии у взрослых.
Роль семейной предрасположенности в развитии АГ несомненна, поэтому выяснение семейного анамнеза и проведение более энергичных профилактических мер именно в этой группе является оправданным. В частности, вероятно, что среди таких пациентов чаще встречаются "солечувствительные" и им в первую очередь показана низкосолевая диета. Обращает на себя внимание тот факт, что в настоящее время менее трети врачей при обнаружении АГ у взрослых рекомендуют измерение АД у их детей и дают рекомендации по ограничению ими потребления соли. Таким образом, врачи, несмотря на достаточную осведомленность о роли наследственности и соли в развитии АГ, практически не принимают это во внимание.
Пока не могут быть рекомендованы к широкому применению поведенческие методы снижения АД (релаксация с применением биофидбек-связи, психотерапии и т.д.), поскольку их эффективность неясна.
В заключение можно сказать, что в целом вопросам раннего выявления повышенного АД и его своевременной профилактики уделяется явно недостаточное внимание. Более пристальное изучение факторов, определяющих уровень АД в детском и подростковом возрасте и его возрастную динамику, позволит внести весомый вклад в борьбу с сердечно-сосудистыми заболеваниями, столь распространенными в современном мире.

Литература:


1. Voors AW, Sklov MC, Wolf TM, et al. Cardiovascular risk factors in children and coronary-related behavior // Coates TJ, Petersen AC, Perry C. (eds.). Promoting adolescent health. A dialogue on reserch and practice. N.Y.: Academic Press, 1982;281-304.
2. Нагорная И.В. Зависимость уровня артериального давления у детей и подростков от их физического развития // Охрана здоровья детей и подростков. Вып.13. Киев, 1982:10-7.
3. Kahn HS, Bain RP. Pullen-Smith B. Interpretation of children blood pressure using a physiologic height correction. J Chron Dis 1986;39(7):521-31.
4. Тубол И.Б., Фейзуханова Д.В., Сааве М.Э. и соавт. Сравнительные характеристики липидов крови, артериального давления и физического развития детей в различных климатогеографических зонах СССР // Вестник АМН СССР. 1988. № 10. С.75-84.
5. Антонова Л.Т., Сердюковская Г.Н. (ред.). Внутренние болезни и функциональные расстройства в подростковом возрасте. Охрана здоровья подростков. М.: Промедэк, 1993.
6. Report of the Second Task Force on blood pressure control in children. Pediatrics 1987;79:1-33.
7. Александров А.А. Основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков и возможности их профилактики: Дис. докт. М., 1991.
8. Leuman EP, Bodmer H, Wetter W, Epstein F. Blutdruckstudie bei Zurcher schulkinder 1. Ergebnisse in der Altersgruppe 7 bis 12 Jahre. Schweiz Med Wochenschr 1981;3:111-68.
9. Ровда Ю.И. Факторы риска и их значимость в развитии артериальной гипертензии у детей: Автореф. дис. докт. Кемерово, 1995.
10. Александров А.А., Розанов В.Б. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний с детства: подходы, успехи, трудности // Кардиология. 1995. 35. 7. С.4-8.
11. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: руководство для врачей: В 2 т. Т.2. М.: Медицина, 1987.
12. Вейн А.М., Соловьева А.Д., Колосова О.А. Вегетативно-сосудистая дистония. М.: Медицина, 1981.
13. Розанов В.Б. Роль наследственности и среды в формировании основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей пубертатного возраста: Автореф. канд. дис. М., 1991.
14. Luepker RV, Alexandrov AA, Isakova GL, et al. Distribution and correlates of blood pressure among youth in Moscow and Minneapolis. In press.
15. Abernathy J, Thorn M, Ekelund L, et al. Correlate of systolic and diastolic blood pressure in men 40-59 years of age sampled from United States of America and Union of Soviet Socialist Republics Lipid Research Clinics Population. Am J Cardiol 1988;61:1071-5.
16. Hofman A, Valkenburg HA, Mass J, Gronsta FN. The natural history of blood pressure in children. J Epidemiol 1985;19(1):91-6.
17. Berenson GS, Voors AV, Webber LS, et al. A model for prevention of early essential hypertension in the 1980s. Hypertension 1993;5(1):41-54.
18. Grobbee DC, Hofman A. Results of intervention studies of blood pressure in children and adolescents. Proceedings of the XXXI sci. meet. Dan. soc. of hypertension. Holstrup hospital, Copenhagen, Febr.5, 1988. Scand J Clin Labor Investig 1989;Suppl192:19-31.
19. Filler LJ, Clarke WR, Lauer R, Burke GL. Blood pressure and sodium-lithium countertransport. NHLBI Workshop on juvenile hypertension. Proceedings from a Symposium. Bethesda, Maryland, May 26&27, 1983. Ed. by Loggie JMH, Horan MJ, Gruskin AB, Hohn AR, Dunbar JB, Havlik RJ. N.Y.: Biomed Inform Corp 1984;173-9.
20. Гогин Е.Е. Прошлое, настоящее и будущее в учении о гипертонической болезни // Кардиология. 1992. № 7. С.82-90.
21. Woynarowska B, Mukkerjee D, Roche AF. Blood pressure changes during adolescence and subsequent adult blood pressure level. Hypertension 1985;7(5):695-701.
22. Widimsky J, Jandova R. Long term (33 years) follow up of juvenile hypertension. Chazov EI, Oganov RG, Perova NV. (eds.) Preventive Cardiology. Proceedings of the International Conference on Preventive Cardiology, Moscow, 1985. Harvard Academic Publishers 1987;173-8.
23. Kuller LH, Crook M, Almes MJ, et al. Dormant high school (Pittsburg, Pennsylvania) blood pressure study. Hypertension 1980;2(Suppl.1):109-16.
24. Morrison JA, Khoury P, Kelly K, et al. Studies of blood pressure in school children (ages 6-19) and their parents in an integrated suburban school district. Amer J Epidemiol 1980;111(2):156-65.
25. Kotchen JM, McKean NE, Kotchen TA. Blood pressure trends with aging. Hypertension 1982;4;(Suppl 4):128-34.
26. Luepker R, Murray D, Prineas P. Первичная профилактика гипертонической болезни в детском возрасте (популяционный подход). Кардиология. - 1986. - №1. - С.69-72.
27. Fixler DE, Baron A, Laird WP, et al. Tracking of blood pressures during childhood. NHLBI Workshop on juvenile hypertension. Proceedings from a Symposium. Bethesda. Ed. by Loggie JMH, Horan MJ, Gruskin AB, Hohn AR, Dunbar JB, Havlik RJ. N.Y.: Biomed Inform Corp 1984;37-49.
28. Petrosyan K, Alexandrov A, Smolensky A, Deev A. Age-dependent changes in blood pressure and the related factors in children and adolescents. Advances Med Sci 1992;5:.
29. Dambrauskaite V, Klumbiene J, Zaborskis A, et al. Determinants of blood pressure changes over 12-13 and 25-26 age periods. Advances Med Sci 1992;5:76-81.
30. Исследование артериального давления у детей // Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 715. Женева: ВОЗ, 1986.
31. Intersalt Cooperative Research Group. Intersalt: an international study of electrolyte excretion and blood pressure: Results for 24 hour urinary sodium and potassium excretion. Brit Med J 1989;297:319-28.
32. Puska P, Vartiainen E, Pallonen U, et al. The North Karelia Youth Project: Evaluation of two years of intervention of health behavior and CVD risk factors among 13 to 15 year old children. Prev Med 1982;11:550-70.
33. Walter HJ, Hofman A, Vajhem RD, Wynder EL. Modification of risk factors for coronary heart disease. Five year results of a school based intervention trial. New Engl J Med 1988;318:1093-100.
34. Александров А.А., Шамарин В.М., Тубол И.В., Ильченко И.П. Эпидемиология и профилактика факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у детей и подростков // Новое в кардиологии. 1985. С.65-68.
35. Alexandrov AA, Maslennikova GYa, Kulikov SM, et al. Primary prevention of cardiovascular diseases: 3 year intervention results in boys of 12 years of age. Prev Med 1992;21:53-62.
36. Bal' LV, Shugaeva EN, Deev AD, et al. Results of a three-year trial of arterial hypertension prevention in a population of children aged 11-15 years by overweight control. Cor et Vasa 1990;32(6):448-56.
37. Grobbee DC, Hofman A, Roelandt JTRC, et al. Sodium restriction and potassium supplementation in young people with mild hypertension. J Hypertension 1987;5:115-6.
38. Bryant JG, Garrett НL, Mostafa MSD. The effects of an exercise program on selected risk factors to coronary heart disease in children. Soc Sci Med 1984;19(7):765-6.

 

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak