ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПУТЕМ ТЩАТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.1996 стр. 4
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Magensen C.E., Keane W.F., Bennett P.H., Jerums George, Henrik Parving Hans, Passa Walippe, Steffes M.W., Striker G.L., Carlo Viberti Gian ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК ПУТЕМ ТЩАТЕЛЬНОГО КОНТРОЛЯ МИКРОАЛЬБУМИНУРИИ // РМЖ. 1996. №5. С. 4

Aarhus Kommunehospital, DK.-8000 Aarhus С, Denmark (Prof C.E. Mogensen MD); Hennepin County Medical Center, Minneapolis, USA (W.F. Keane MD); National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Phoenix, Arizona (P.H. Bennett MD); and Bethesda, Maryland, USA (G.E. Striker MD); Austin Hospital, Heidelberg, Victoria, Australia (G. Jerums MD); Steno Diabetes Center, Gentofte, Denmark (H-H. Parving MD); Hopital Saint-Louis, Paris (P. Passa MD); Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, USA (M. W. Steffes MD); and Guy's Hospital London, UK (Prof G.C. VibertiMD).

Aarhus Kommunehospital, DK.-8000 Aarhus С, Denmark (Prof C.E. Mogensen MD); Hennepin County Medical Center, Minneapolis, USA (W.F. Keane MD); National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Phoenix, Arizona (P.H. Bennett MD); and Bethesda, Maryland, USA (G.E. Striker MD); Austin Hospital, Heidelberg, Victoria, Australia (G. Jerums MD); Steno Diabetes Center, Gentofte, Denmark (H-H. Parving MD); Hopital Saint-Louis, Paris (P. Passa MD); Department of Laboratory Medicine and Pathology, University of Minnesota, USA (M. W. Steffes MD); and Guy's Hospital London, UK (Prof G.C. VibertiMD).

Корреспонденция: Prof Carl Erik Mogensen, Aarhus Kommunehospital, DK-8000 Aarhus C, Denmark.

В прошлом году было опубликовано шесть вариантов рекомендаций относительно предупреждения диабетической нефропатии [1 - 6]. Во всех публикациях обращается особое внимание на микроальбуминурию. Основанием для этого послужило большое и постоянно растущее число больных диабетом, у которых развивается конечная стадия почечной недостаточности (КСПН) и возникает необходимость в диализе или трансплантации. Во всем мире зарегистрировано около полумиллиона пациентов, получающих заместительную почечную терапию, и примерно у 20% этих больных причиной их состояния является диабетическая нефропатия [7]. Эти данные получены в тех странах, где существует система регистрации, однако в отношении многих регионов, особенно густонаселенных стран Дальнего Востока, точных сведений о количестве пациентов с КСПН в настоящее время нет. Более того, цифра в полмиллиона, возможно, не отражает истинного числа пациентов с КСПН, поскольку критерии назначения заместительной почечной терапии в разных странах различны. Число пациентов с КСПН возрастает как среди больных инсулинзависимым (ИЗСД), так и среди больных инсулиннезависимым (ИНЗСД) сахарным диабетом. Предупреждение диабетического повреждения почек или по крайней мере отсрочка возникновения или замедление патологического процесса становится ключевой задачей. Нашей стратегией является разработка программ для всех пациентов с диабетом; главная цель этих программ - раннее выявление повреждения почек с последующим вмешательством. Возрастающая экскреция альбумина с мочой является также прогностическим признаком в отношении ранней смерти от ИНЗСД [8, 9], и такая же зависимость наблюдается для населения в целом [10 - 13], что, возможно, связано с комплексом метаболических изменений, из которых весьма важным является повышение артериального давления (АД).
   Ассоциация с повреждением сосудов также является важной [10, 12, 13]. Микроальбуминурия часто наблюдается у больных с первичной артериальной гипертензией, получающих недостаточное лечение [14]. Еще неясно, можно ли добиться улучшения результатов для пациентов с гипертензией, не страдающих диабетом, или для населения в целом с помощью скрининга на микроальбуминурию с последующим лечением. Однако имеются веские доказательства пользы таких мероприятий для больных диабетом.
   Поскольку шесть предложенных программ различаются между собой, согласие относительно унифицированой общей стратегии скрининга и лечения было бы желательным. Целью данной публикации является достижение соглашения в области выявления, предупреждения и лечения диабетической нефропатии. Мы обращаем особое внимание на микроальбуминурию, поскольку она является наиболее легко определяемым клиническим признаком риска диабетической нефропатии и других сосудистых осложнений и поскольку мы считаем, что осложнения легче предупредить на начальной стадии.

Скрининг

    Методы скрининга и процедуры, позволяющие получить подтверждение микроальбуминурии, обобщены в табл. 1 [1 - 6]. Предложено несколько способов получения проб мочи: сбор суточной мочи, сбор ночной мочи, сбор мочи в течение длительного времени в клинике, определение соотношения альбумин/креатинин в произвольной или ранней утренней порции мочи (первое мочеиспускание). Отсутствуют формаль ные исследования с длительным периодом наблюдения, демонстрирующие преимущества той или иной процедуры перед другими , однако большинство согласны с тем, что скрининговые обследования легче всего проводить путем определения соотношения альбумин/креатинин. Мы предлагаем использовать для этих целей первую утреннюю порцию мочи [15, 16].
Таблица 1. Процедуры для скрининга и подтверждения его результатов

Источник Предлагаемая процедура
   для скрининга и подтверждения
Скрининг АД; определение
   показаний к вмешательству
Факторы,
   приводящие
   к возникновению
   микроальбуминурии
Замечания
   по поводу
   связанных
   с диабетом
   нарушений
St. Vincent [1] Определение соотношения А/К
   или концентрации А в ранней
   утренней порции мочи.
   Подтверждение - троекратное
   измерение уровня экскреции А
   с мочой (ночная моча)
Ежегодное измерение;
   АД выше или равное
   140/90 мм рт. ст. у пациентов
   моложе 60 лет, АД выше
   или равное 160/90 мм рт. ст.
   у пациентов старше 60 лет
Тяжелая физическая
   нагрузка, инфекция
   мочевых путей,
   острое заболевание,
   сердечная
   недостаточность
Сердечно-
   сосудистые
   заболевания,
   дислипидемия
WHO [2] Уровень экскреции А с мочой
   раз в год у всех больных ИЗСД
   старше 12 лет при длительности
   заболевания более 5 лет и у
   всех больных ИНЗСД в возрасте
   до 70 лет. Подтверждение -
   последующие измерения
   с интервалом 6 мес
По крайней мере ежегодное
   измерение АД; АД выше
   или равное 140/90 мм рт. ст.
   у пациентов моложе 60 лет,
   повышение АД на 5 мм рт. ст.
Тяжелая физическая
   нагрузка, инфекции
   мочевых путей,
   острое заболевание,
   высокое содержание
   протеина в рационе,
   метаболическая
   декомпенсация,
   сердечная
   недостаточность
   
Другие
   поздние
   осложнения
Australia [3] Определение соотношения А/К
   или содержания А. Более
   тщательно соблюдать время
   сбора проб. Подтверждение -
   определение уровня экскреции
   А с мочой (2 - 3 раза).
   Микротесты на А и другие
   методики исследования
   "у постели больного" также
   полезны
АД 140/90 у молодых больных.
   Измерение в положении лежа
   на спине после 5-минутного
   отдыха при каждом визите
   пациента
  Ретинопатия,
   дислипидемия,
   поражение
   ступней,
   исчезновение
   желания
   курить
Соглашение
   ADA [4]
Уровень экскреции А с мочой,
   собираемой в строго
   определенное время, или
   определение соотношения А/К
   в произвольной порции мочи.
   Могут быть использованы
   чувствительные полоски.
   Количественное чувствительное
   определение А для
   подтверждения
Частый мониторинг АД:
   АД выше 130/85 мм рт. ст.
   (с оговорками относительно
   пациентов старшего возраста)
См. таблицу
   в документе
Часто наблюдается
   Ретинопатия
Национальный
   фонд почек
   (National
   Kidney
   Foundation) [5]
Определение соотношения А/К
   в утренней моче (или в
   произвольной порции мочи)
   по крайней мере раз в год.
   Необходимо подтверждение.
   Для измерения низких
   концентраций А доступны
   различные техники
"dip stick"
Мониторинг желателен;
   АД выше 140/90 мм рт. ст.
Тяжелая физическая
   нагрузка, инфекции
   мочевых путей,
   острое фебрильное
   заболевание,
   сердечная
   недостаточность
,
   
прием нестероидных
   противовоспалитель
   ных препаратов
Дислипидемия,
   исчезновение
   желания
   курить
Национальный
   институт

здоровья [6]

Ежегодный скрининг,

любой метод

АД выше 130/85 мм рт. ст.   Микро-

альбуминурия

является

признаком

повышенного

риска

других

осложнений

П р и м е ч а н и е. Здесь и табл. 2,3: А- альбумин, К - креатинин, МА - микроальбуминурия.

   Получить эти пробы легко, к тому же благодаря низкому уровню потребления жидкости в ночное время и  низкой физической активности пациента во сне пробы являются концентрированными.что облегчает обнаружение альбумина. Маловероятно, что сильное разведение из-за большого объема мочи приведет к тому, что концентрация альбумина окажется ниже порога обнаружения (незначительная переоценка содержания альбумина не может быть исключена) [10 17]. Даже в этом случае в связи с потенциальной вариабельностью объема мочи мы рекомендуем одновременно определять уровень креатинина и рассчитывать соотношение. Экскреция альбумина с мочой уменьшается ночью на 20 - 30%. что, возможно, обусловлено более низкими АД и уровнем гломерулярной фильтрации (УГФ) в ночное время [15]. В качестве альтернативы можно препложить сбор ночной или суточной мочи, однако на практике это трудно осуществить. Экскреция альбумина может варьирвать в пределах 40%. что обусловлено естественными колебаниями, поэтому необходимо выполнить несколько определений [16]. Независимо от того, какая процедура используется, для подтверждения микроальбуминурии необходимо, чтобы результаты двух или трех определений в период 3 - 6 мес были положительными [16]. В общем, рекомендуется прово дить скрининг больных диабетом на микроальбуминурию по крайней мере 1 раз в год, однако некоторые исследователи предпочитают более частые обследования [21, 22]. Недорогой иммунонефелометрический анализ в настоящее время является рутинной процедурой во многих клинических лабораториях [22]. Скрининг может быть также вполне удовлетворительно проведен с помощью "dip stick", однако патологический результат нуждается в подтверждении.
   Когда микроальбуминурия подтвердилась, для последующего тестирования может быть избрана одна из двух стратегий. С медицинской точки зрения нет никакой разницы между определением соотношения альбумин/креатинин в первой утренней порции мочи и последующим мониторингом путем сбора ночной мочи, поэтому при решении данного вопроса следует исходить из удобства для пациента и его согласия.
Таблица 2. Предупреждение и вмешательство при ИЗСД

Источник Гликемическое
   вмешательство или
   интенсивная
   инсулинотерапия
"Нормотензивная" МА
   
"Гипертензивная"
   МА
Что необходимо мониторировать
St. Vincent [1] Наилучший возможный
   метаболический контроль,
   особенно для первичного
   предупреждения МА
Ингибиторы АПФ
   предотвращают
   прогрессирование явной
   нефропатии; необходим
   индивидуальный подбор
   препаратов
Ингибиторы АПФ
   предотвращают
   прогрессирование
   явной нефрапатии; необходим
   индивидуальный подбор
   препаратов
Уровень
   экскреции А,
   Н
b А1c АД, К, липиды
WHO [2] В качестве руководства
   используется DCCT;
   тщательный контроль
   гликемии
Противогипертензивное
   лечение в случае
   повышения диастолического
   АД на 5 мм рт. ст. за год у
   пациентов моложе 60 лет
Тщательный контроль
   гипертензии, особое внимание
   необходимо обращать на
   антигипертензивные
   препараты, которые
   предупреждают повышение
   внутрикапиллярного
   давления в почке
АД, МА, К,
   калий,
   липиды
Australia [3] Степень увеличения МА
   связана с успешностью
   контроля гликемии;
   желателен максимально
   возможный контроль
   гликемии
Некоторые противогипер-
   тензивные препараты,
   особенно ингибиторы АПФ,
   уменьшают МА и
   предотвращают прогрес-
   сирование клинически
   выраженной нефропатии
Медикаментозное лечение
   должно быть назначено при
   уровне АД 140/90 мм рт. ст.
   и выше; в основном предпоч-
   тение отдается ингибиторам
   АПФ; необходимо добиваться
   снижения АД до 120- 130/80
   мм рт. ст. у молодых больных
МА, АД, К,
   Калий
Соглашение
   ADA [4]
В качестве руководства
   используется DCCT;
   необходимо по
возможности приближение
   уровня глюкозы к
   нормальному
Увеличивающееся число
   свидетельств, подтвержда-
   ющих уменьшение МА при
   использовании ингибиторов
   АПФ; недостаточная продол-
   жительность исследований
   для определения долговре-
   менного воздействия
   (противопоказания при
   беременности)
Любые противогипертензивные
   препараты могут снижать АД,
   но некоторые средства могут
   иметь преимущества при
   лечении больных диабетом
МА, АД
Национальный
   фонд почек
   (National
   Kidney
   Foundation) [5]
В качестве руководства
   используется DCCT;
   главная цель -
   максимально возможный
   контроль гликемии
Отдается предпочтение
   ингибиторам АПФ
Предпочтение отдается инги-
   биторам АПФ; если не удается
   снизить АД до уровня 130/85
   мм рт. ст. или меньше, реко-
   мендуется добавить
   "петельный" диуретик
АД, МА
Национальный
   институт
   здоровья [6]
Интенсивный контроль
   уровня глюкозы в крови
Должно быть начато
   лечение ингибиторами АПФ
Ингибиторы АПФ как часть
   схемы лечения гипертензии
 

   Существует несколько негативных факторов, приводящих к возникновению микроальбуминурии. Это физическая нагрузка, инфекция мочевых путей, острое заболевание и сердечная недостаточность, за исключением декомпенсации глюкозы в крови. Однако все эти состояния обычно могут быть легко выявлены с помощью традиционных методов клинического и лабораторного обследования [15]. Пациентов с микроальбуминурией необходимо более часто и тщательно обследовать на наличие невропатии, ретинопатии, сердечно-сосудистых заболеваний, а также дислипидемии, поскольку у них риск развития таких осложнений особенно высок [1 - 6]. Все предложенные программы рекомендуют проводить тщательный скрининг АД [ 1 - 6], поскольку у пациентов с микроальбуминурией оно часто бывает повышено. Измерение АД следует всегда проводить в стандартных условиях, после того как пациент находился в покое по меньшей мере в течение 5 мин; во время измерения пациент должен сидеть. Однако рекомендации относительно того, какой уровень АД следует считать повышенным, варьируют в зависимости от возраста больного (табл. 2). 24-часовое измерение АД в амбулаторных условиях может быть выполнено в тех случаях, когда подозревается гипертензия "white coat" (особенно при нормоальбуминурии) [21].
   Мы предлагаем считать уровень АД, постоянно равный или превышающий 140/90 мм рт. ст. у пациентов моложе 60 лет и превышающий 160/90 мм рт. ст.  у пациентов старше 60 лет, достаточным основанием для вмешательства. Это согласуется с предложения ми нескольких организаций, занимающихся вопросами гипертензии, хотя возраст не всегда учитывается (24-26]. Однако такой подход может привести к тому, что молодые больные диабетом с микроальбуминурией будут получать недостаточное медикаментозное лечение. В исследовании "Программа при систолической гипертензии у пациентов старшего возраста" (Systolic Hypertension in the Elderly Program SHEP), в котором участвовали и больные диабетом, одним из критериев для включения в исследование было систолическое АД 160 мм рт. ст. и выше. Систолическое АД снизилось со 170 до 140 мм рт. ст. во время активной терапии, что сопровождалось значимым снижением частоты приступов [27].
   Мы предлагаем, чтобы лечение, направленное на предотвращение повреждения почек, начиналось сразу же, как только будет выявлена микроальбуминурия, независимо от уровня АД, особенно у молодых больных диабетом [5]. Раннее противогипертензивное лечение, особенно с использованием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), позволит уменьшить или стабилизировать микроальбуминурию и сохранить УГФ (см. ниже) [28].

Таблица 3. Предупреждение и вмешательево при ИНЗСД

Источник Гликемическое
   вмешательство или
   интенсивная
   инсулинотерапия
Использование ингибиторов
   АПФ при "нормотензивной"

   
МА
"Гипертензивная" МА Что необходимо мониторировать
St. Vincent [1] Наилучший возможный
   метаболический контроль,
   особенно для первичного
   предупреждения МА
Ингибиторы АПФ предот-
   вращают прогрессирование
   явной нефропатии;
   необходим индивидуальный
   подбор препаратов
Ингибиторы АПФ предотвращают
   прогрессирование явной
   нефропатии; необходим
   индивидуальный подбор
   препаратов
АД,МА
WHO [2] В качестве руководства
   используется DCCT;
   тщательный контроль
   гликемии
Противогипертензивное
   лечение в случае повышения
   диастолического АД на 5
   мм рт. ст. за год у пациентов
   моложе 60 лет
Противогипертензивное лечение
   в случае повышения диастоли-
   ческого АД на 5 мм рт. ст. за
   год у пациентов моложе 60 лет
Уровень
   экскреции А,
   Н
b А1c
   АД, К,
   Липиды
Australia [3] Интенсивный гликемичес-
   кий контроль: польза при
   ИНЗСД не доказана,
   однако он желателен
Тщательный контроль
   гипертензии, особое внима-
   ние необходимо обращать
   на антигипертензивные
   препараты, которые преду-
   преждают повышение
   внутрикапиллярного
   давления в почке
   
Тщательный контроль гипер-
   тензии, особое внимание необ-
   ходимо обращать на антиги-
   пертензивные препараты,
   которые предупреждают
   повышение внутрикапиллярного
   давления в почке
Как при
   ИЗСД,
   особое
   внимание
   придается
   кардио-
   васкулярному
   статусу
   МА+АД, К,
   калий
Соглашение
   ADA [4]
   
Оптимальный контроль
   гликемии (однако нет
   результатов клинических
   исследований при ИНЗСД)
Некоторые противогипер-
   тензивные средства,
   особенно ингибиторы АПФ,
   уменьшают МА, предот-
   вращают прогрессирование
   клинически выраженной
   нефропатии и сохраняют
   функцию почек у
   нормотензивных пациентов
Как при ИЗСД, однако желае-
   мый уровень АД у более
   старших пациентов выше
   (140/90 мм рт. ст.)
МА, АД
Национальный
   фонд почек
   (National
   Kidney
   Foundation) [5]
Нет точных данных. Однако
   наилучший контроль
   гликемии может быть
   целью
Исследования показывают,
   что ингибиторы АПФ могут
   уменьшать МА и замедлять
   прогрессирование нефропатии
Любые противогипертензивные
   препараты могут снижать АД,
   но некоторые средства могут
   иметь преимущества
   при лечении больных диабетом
 
Национальный
   институт
   здоровья [6]
  Предпочтение отдается
   ингибиторам АПФ
   Данные недостаточны
Предпочтение отдается инги-
   биторам АПФ; если не удается
   снизить АД до уровня 130/85
   мм рт. ст. или меньше, реко-
   мендуется добавить
   "петельный" диуретик
   Не обсуждается
 

   Было бы полезно мониторировать УГФ (например, с помощью методов распада изотопов), однако это часто является слишком большой нагрузкой для обычной практики [1]. Не решен также вопрос о том, насколько такая процедура необходима, поскольку УГФ обычно остается нормальным или почти нормальным по крайней мере у больных ИЗСД с микроальбуминурией [29, 30]. Клиренс креатинина не является удовлетворительным маркером, отражающим действительный УГФ, а затруднения при сборе проб, особенно у больных диабетом, часто неблагоприятно влияют на интерпритацию результатов, хотя не все клиницисты согласятся с этим [31, 32]. Определение уровня креатинина в сыворотке раз в год или в полгода было бы разумным требованием.
  Предупреждение и вмешательство при ИЗСД (см. табл. 2) Хороший контроль уровня глюкозы в крови позволит отсрочить или предупредить возникновение микроальбуминурии и явного повреждения почек [33] и должен быть целью ведения всех пациетов с ИЗСД.

Рисунок. Микроальбуминурия при диабете (приводиться по Р. Иуттуе и соавт.[5] с незначительными изменениями. 

  Так, исследование "Контроль диабета и осложнений" (Diabetes Control and Complications Trial Research Group - DCCT) показало, что интенсивный контроль уровня глюкозы в крови позволяет уменьшить частоту возникновения микроальбуминурии [33]. Обычно контроль диабета у пациентов с микроальбуминурией хуже, чем у пациентов с нормальной экскрецией альбумина. Необходимо также учитывать образ жизни и возможность приступов гипогликемии. Некоторые исследовательские группы предлагают принять в качестве желаемого уровень гликозилированного гемоглобина (Hb A1c), равный 7 - 7,5% (нормальное содержание Hb A1c составляет 5,5%), однако достичь этого нелегко и необходимо пробовать другие виды вмешательства, помимо жесткого контроля уровня глюкозы.
   Существует согласие относительно того, что так называемые нормотензивные больные ИЗСД (уровень АД ниже 140/90 мм рт. ст. у пациентов моложе 60 лет и ниже 160/90 мм рт. ст. у пациентов старше 60 лет) должны получать противогипертензивное лечение ингибитором АПФ сразу же, как только микроальбуминурия будет выявлена и подтверждена на основании результатов нескольких тестов, кроме того, следует обеспечить наилучший возможный контроль уровня глюкозы в крови в течение нескольких месяцев. Более старший возраст должен по-прежнему считаться снижающим фактором при определении показаний [5]. Наибольшая длительность наблюдения молодых больных ИЗСД с микроальбуминурией составляет 8 лет [36], и данные относительно уровня смертности и частоты развития КСПН (главные конечные точки) за длитель ный период времени еще не получены. Ингибиторы АПФ благоприятно влияют на состояние больных диабетом с явными повреждениями почек, однако другие препараты также могут быть эффективными [ 3 8 ]. Во всех предлагаемых программах подчеркивается не обходимость жесткого контроля АД у гипертензивных больных с микроальбуминурией. Ингибиторам АПФ в целом отдается предпочтение, поскольку их влияние на альбуминурию может быть до некоторой степени независимым от воздействия на системное АД. Возможно использование ингибиторов АПФ в комбинации с другими препаратами [39]. В целом лечение должно быть направлено на достижение уровня АД 120 - 130/80 - 85 мм рт. ст., особенно у молодых пациентов. Однако в настоящее время еще недоступны четкие данные, полученные в результате длительного исследования, которые позволили бы определить точную цель. Наличие J-образной зависимости (более высокая частота осложнений при более низком АД) не было доказано в отношении больных диабетом. Микроальбуминурия должна быть по крайней мере стабилизирована, а в идеале снижаться на 20 - 30% в год. Предлагается также, чтобы схемы противогипертензивного лечения подбирались индивидуально. Иногда рекомендуют уменьшить поступление протеина с пищей, однако имеется недостаточно данных для того, чтобы определить долговременные последствия такой меры и отношение к этому пациентов с микроальбуминурией.
   Во время лечения необходимо мониторирование АД и микроальбуминурии каждые 1 - 3 мес. Мониторирование уровня в сыворотке креатинина и калия также желательно, особенно во время лечения ингибиторами АПФ. Однако содержание калия в сыворотке редко повышается настолько, чтобы это вызывало тревогу; если такое все же происходит, могут быть назначены диуретики в небольших дозах [38
].

Предупреждение и вмешательство при ИНЗСД (табл. 3)

    Формальные исследования, целью которых было бы выяснить значение жесткого контроля уровня глюкозы в крови при ИНЗСД, отсутствуют, однако большинство экспертов руководствуются в этом отношении данными DCCT [33], особенно у молодых пациентов, поэтому мы предлагаем добиваться наилучшего контроля и у пациентов с ИНЗСД.
   Противогипертензивное лечение нормотензивных больных ИНЗСД с микроальбуминурией не было изучено в проспективных исследованиях с участием достаточно большого числа пациентов. Одно исследование продолжительностью 5 лет, в ходе которого изучалось влияние ингибиторов АПФ на состояние молодых больных ИНЗСД, многие из которых были нормотензивными, показало, что микроальбуминурия уменьшалась и функция почек (креатинин сыворотки) сохранялась. Ранняя ингибиция АПФ может замедлить прогрессирование повреждения почек у таких пациентов с микроальбуминурией, даже когда АД остается нормальным.
   Что касается ведения гипертензивных больных ИНЗСД с микроальбуминурией, то все согласны с тем, что необходим тщательный контроль АД [ 1 - 6, 24 - 26]. Лечение должно подбираться индивидуально, однако ингибиторам АПФ обычно отдается предпочтение, хотя пациенты, имеющие сопутствующие заболевания, могли бы получить пользу, например от антагонистов кальция или избирательных бета-блокаторов. Обычно у таких пациентов также отмечается задержка кальция и даже отеки, поэтому могут быть назначены диуретики в небольших дозах. Необходимы также регулярное мониторирование микроальбуминурии и уровня АД и контроль уровня калия в сыворотке. У пожилых пациентов, страдающих сердечнососудистыми заболеваниями, начало лечения средними дозами ингибиторов АПФ может привести к некоторому ухудшению функции почек и увеличению содержания калия в сыворотке. Мы рекомендуем начинать лечение ингибиторами АПФ с малых доз, постепенно увеличивая их для достижения желаемого уровня АД и экскреции альбумина с мочой, избегая таких доз, при приеме которых происходило бы существенное ухудшение показателей содержания креатинина и калия в сыворотке. Мониторирование УГФ у пациентов ИНЗСД также было бы желательным.

Комментарии

    Предлагаемые процедуры скрининга и подтверждения наличия микроальбуминурии, а также рекомендации относительно вмешательства у больных диабетом представлены на рисунке. Почечная биопсия обычно не показана при микроальбуминурии, пока не наблюдается быстрого или необъяснимого клинического прогрессирования поражения почек [42]. Результаты некоторых исследований позволяют предполагать, что хороший контроль уровня глюкозы в крови (Нb А1c ниже 7,5 - 8%) у больных диабетом позволит сохранить функцию почек и предотвратить развитие микроальбуминурии [34, 43, 44]. Достигнутый уровень АД и степень прогрессирования коррелирует между собой у пациентов с микроальбуминурией, так же как и у больных с явными повреждениями почек [7, 38], что подтверждается результатами исследований, в ходе которых проводилось вмешательство [38]. Поэтому рекомендуется тщательное противогипертензивное лечение. Ни одно исследование не подтвердило вредного влияния снижения АД ниже 14U/90 мм рт. ст. Большинство исследований показало, что у молодых больных АД должно быть снижено до 125/80 мм рт. ст. в сочетании со стабилизацией или уменьшением микроальбуминурии. Новая концепция предполагает проведение "противогипертензивного" или сохраняющего почки лечения, даже когда уровень АД не достигает патологических значений [5].
   Вначале препараты следует назначать в малыз дозах, особенно нормотензивным или пожилым больным диабетом. Титрование доз противогипертензивных препаратов может сопровождаться мониторированием экскреции альбумина с мочой и уровня креатини- на и калия в cbiBopoiKe. Другие по7енциальные факторы риска, такие как уровень липидив в плазме и курение, также должны приниматься во внимание при решении вопроса о вмешательстве. При наличии соответсвующих клинических признаков может быть выполнено обследование с целью выявления стеноза почечных артерий. Мы предлагаем в качестве метода скрининга определение соотношения альбумин/креатинин в ранней утренней порции мочи. Содержание альбумина в ранней утренней порции мочи также может быть прогностическим фактором в отношении плохого исхода [15,16].
   Предлагаемая программа представляется весьма эффективной с учетом расходов на ее реализацию, поскольку лечение КСПН стоит очень дорого. Однако значительное увеличение продолжительности жизни больных диабетом с гипергензией и микроальбуминурией является возможным, как это уже было показано в отношении больных диабетом с явными повреждениями почек, получающих лечение ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными препаратами [37, 46 - 48]. Разработка методов такого лечения недавно была описана в других публикациях [49].
   Что касается больных ИЗСД, то окончательные данные об уровне смертности и частоте развития КСПН на фоне соответствующего лечения еще не получены. Проводятся многочисленные исследования с целью демонстрации преимуществ тех или иных схем лечения пожилых больных ИНЗСД с
микроальбуминурией, среди которых частота сердечно-сосудистых заболеваний и смертность очень высоки.

Литература:

     1. Viberti GC, Mogensen СЕ, Passa P, Bilous R, Mangili R. St Vincent declaration, 1994: guidelines for the prevention if diabetic renal failure. In: Mogensen CE, ed. The kidney and hypertension in diabetes mellitLis, 2nd ed. Bonton. Doidicchl/London: Kluwer, 1994:515-27.
    2. Anon. Prevention of diabetes niellilus: report of a WHO study group. WHO lech Rep Ser 844. Geneva: WHO, 19
У4.-55-59.
    3. Jerums G, Cooper M, Gilbert R, O'Brien R, Taft J.
Microalbuminuria in diabetes. Mod J Aust 1994;161:265-68.
     4. Consensus development conference on the diagnosis and management of nephropathy in patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 1994:17:1357-61.
    5. Bennett PH, Haffner S, Kasiske BL, et al. Screening and management of microalbuminuria in patients with diabetes mellitus: recommendations to the scientific advisory board of the National Kidney Foundation from an ad hoc committee of the council on diabetes mellitus of the National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 1995:25:107-12.
    6. Striker GE. Report on a workshop to develop management recommendations for the prevention of progression in chronic renal dis
ease (Bethesda, April, 1994). Nephrol Dial Transplant 1995; 10:290-92.
    7. Mogensen СЕ. Systemic blood pressure and glomerular leakage with particular reference to diabetes and hypertension. J Intern Med 1994:235:297-316.
    8. Jarrett RJ, Vibert
i GC, Argyropoulos A, Hill RD, Mahmud U, Murrells TJ. Microalbuminuria predicts mortality in non-insulin-dependent diabetes. Diabetic Med 1984;l:17-19.
    9. Mogensen CE. Microalbuminuria predicts clinical proteinuria and early mortality in maturity-onset diabetes. N Engi J Med 1984;310:356-60.
    10. Yudkin JS, Forrest RD, Jackson CA.
   Microalbuminuria as a predictor of vascular disease in non-diabetic subjects: Islington diabetes survey. Lancet 1988;ii:530-33.
    11. Darnsgaard EM, Froland A, Jorgensen OD, Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of increased mortality in elderly people. BMJ 1990:300:297-300.
    12. Mogensen CE. Microalbuminuria: an important warning sign from the laboratory. J Diabetic Compi 1994:8:135-36.
    13. Feldt Rasmussen B, Borch-Johnsen K, Deckert T, Jensen G, Jensen JS. Microalbuminuria: an important diagnostic tool. J Diabetic Compi 1994:8:137-45.
    14. Parving H-H, Jensen HAE, Mogensen CE, Evrin PE. Increased urinary albumin excretion rate in benign essential hypertension. Lancet 1974:1:1190-92.
    15. Mogensen CE, Vestbo E, Poulson PL, et al.
   Microalbuminuria and potential confounders: a review and some observations on variability of urinary albumin excretion. Diabetes Care 1995:18:572-81.
    16. Mogensen CE. Microalbuminuria as a predictor of clinical diabetic nephropathy. Kidney Int 1987:31:67389.
    17. Catling W, Knight C, Hill RD. Screening for early diabetic nephropathy: which sample to detect microalbuminuria? Diabetic Med 1985:2:451-55.
    18. Marshall SM, Alberti KGMM. Screening for early diabetic nephropathy. Ann Clin Biochem 1986:23:19597.
    19. Cowell CT, Rogers S, Silink M. First morning urinary albumin concentration is a good predictor of 24-hour urinary albumin excretion in children with type I (insulin-dependent) diabetes. Diabetalogica 1986:29:97-99.
    20. Hutchinson AS, O'Reilly DSTJ, MacCuish AC.
   Albumin excretion rate, albumin concentration, and albumin-creatine ratio compared for screening diabetics for slight albuminuria. Clin Chem 1988:34:2019-21.
    21. Mogensen CE. Management of early nephropathy in diabetic patients: with emphasis on microalbuminuria. Annu Rev Med 1995:46:79-94.
    22. Mogensen CE, Poulsen PL, Heinsvig EM.
   Abnormal albuminuria in the monitoring of early renal changes in diabetes. In: Mogensen CE, Standi E, eds.
    Concepts for the ideal diabetes clinic.. (Diabetes Forum Ser, vol IV). new York: Walter de Gruyter, 1993:289-313.
    23. Poulsen PL, Mogensen CE. Evaluation of a new semiquantitative stix for microalbuminuria. Diabetes Care 1995:18:732-33.
    24. Anon. Fifth report of the joint national committee on detection, evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC V). Arch Intern Med 1993:153:154-83.
    25. Anon. Guidelines for management of mild hypertension: memorandium from a WHO/ISH meeting. Clin Exp Hypertens 1993:15:1363-95.
    26. The National High Blood Pressure Education Program Working Group. National high blood pressure education program working group report on hypertension. Hypertension 1994:23:145-48.
    27. SHEP Cooperative Research Group, prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program (SHEP). JAMA 1991:265:3255-64.
    28. Mogensen CE. Renoprotective role of ACE inhibitors in diabetic nephropathy. Br Heart J 1994:72 (suppl):3 8-45.
    29. Hansen KW, Mau Pedersen M, Christensen CK, Schmitz A, Christiansen JS, Mogensen CE.
   Normoalbuminuria ensures no reduction of renal function in type I (insulin-dependent) diabetic patients.
   J Intern Med 1992:232:161-67.
    30. Schmitz A. Renal function changes in middle-aged and elderly Caucasian type 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients: a review. Diabetologica 1993:36:98592.
   
31. Tsalamandris С, Alien TJ, Gilbert RE, et al.
   Progressive decline in renal function in diabetic patients with and without microalbuminuria. Diabetes 1994:43:649-55.
    32. Lane PH, Steffes MW, Mauer SM. Glomerular structure in IDDM women with l
ow glomerular filtration rate and normal urinary albumin excretion.
   Diabetes 1992:41:581-86.
    33. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engi J Med 1993:329:977-86.
   
34. Dahl-Jorgensen К, Brinchmann-Hansen 0, Bangstad HJ, Hanssen KF. Blood glucose control and microvascular complications: what do we do now? Diabetologica 1994:37:1172-77.
    35. Viberti GC, Mogensen CE, Groop L, Pauls JF, for the European Microalb
uminuria Captopril Study Group. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. JAMA 1994:271:27579.
    36. Mathiesen ER, Hommel E, Smith U, Parving H-H.
   Efficacy of captopril in postponing nephropathy in normotensive insulin dependent diabetic patients with microalbuminuria: 8 years follow-up. Diabetologica 1995:38:1746 (Abstract 176).
    37. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD, for the Collaborative Study Group. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. N Engi J Med 1993:329:1456-62.
    38. Parving H-H. Rossing P. The use of antihypertensive agents in prevention and treatment of diabetic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertension 1994:3:292-300.
    39. Mogensen СЕ, Hansen KW, Nielsen S, Mau Pedersen M, Rehiing M, Schmitz A. Monitoring diabetic nephropathy: glomerular nitration rate and abnormal albuminuria in diabetic renal disease: reproducibility, progression studies and efficacy of antihypertensive intervention. Am J Kidney Dis 1993:22:174-87.
    40. Ravid M, Savin H, Jutrin I, Bental T, Katz B, Lishner M. Long-term stabilizing effect ofangiotensinconverting enzyme inhibition on plasma creatinine and on proteinuria in normotensive type II diabetic patients. Ann Intern Med 1993:118:577-81.
    41. Weidmann P, Ferrari P. Central role of sodium in hypertension in diabetic subjects. Diabetes Care 1991:14:220-32.
    42. Osterby R. Microalbuminuria in diabetes mellitus: is there a structural basis? Nephrol Dial Transplant 1995:10:12-14.
    43. Krolewski AS, Laffel LMB, Krolewski M, Quinn M, Warram JH. Glycosylated hemoglobin and the risk of microalbuminuria in patients with insulin-dependent in diabetes mellitus. N Engi J Med 1995:332:1251-55.
    44. Viberti GC. A glycemic threshold for diabetic complications? N Engi J Med 1995:332:1293-94.
   
45. Borch-Johnsen К, Wenzel H, Viberti GC, Mogensen CE. Is screening and intervention for microalbuminuria worthwhile in patients with insulin dependent diabetes? BMJ 1993:306:1722-25.
    46. Mathiesen ER, Borch-Johsen K, Jensen DV, Deckert T. Impro
ved survival in patients with diabetic nephropathy. Diabetologica 1989:32:884-86.
    47. Parving H-H, Hommel E. Prognosis in diabetic nephropathy. BMJ 1989:299:230-33.
    48. Hasslacher С, Borgholte G, Ritz E, Wahl P. Impact of hypertension on progn
osis ofIDDM. Diabetes Metab 1989:15:338-42.
    49. Mogensen CE. Diabetic renal disease: the quest for normotension- and beyond. Diabetic Med 1995:12:75669.
   
Взято из Lancet 1995:346:1080-4 с разрешения авторов и издателя.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak