ПРИМЕНЕНИЕ ЕКСИМЕРНОГО ЛАЗЕРА И НАДУВНОГО БАЛЛОНА ДЛЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 19.06.1996 стр. 5
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Appelman Y.E.A., Piek J.J., Strikwerda S., Tijssen J.G.P., de Feyter P.J., David G.K., Serruys P.W., Margolis J.R., Koelemay M.J., Montauban van Swijndregt E.W.J., Koolen J.J. ПРИМЕНЕНИЕ ЕКСИМЕРНОГО ЛАЗЕРА И НАДУВНОГО БАЛЛОНА ДЛЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПО ПОВОДУ ОККЛЮЗИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ: РАНДОМИЗИРОВАННОЕ СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ // РМЖ. 1996. №12. С. 5

University of Amsterdam Department of Cardiology (Y.E.A.Appelman MD, J.J. Piek MD, G.K. David MD) and Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics (ProfJ.G.P. Tijssen PhD, M.J. Koelemay MD) Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105AZ Amsterdam, Netherlands; Thoraxcenter, Rotterdam, Netherlands (S. Strikwerda MD, P.J. de Feyter MD, P. W. Serruys MD, R. W.J. Montauban van Swijndregt); the Miami Heart Institite, Miami USA ( J.R. Margolis MD); and Catharina Hospital, Eindhoven, Netherlands ( J.J. Koolen MD) Correspondence to: Dr Jan J. Piek

University of Amsterdam Department of Cardiology (Y.E.A.Appelman MD, J.J. Piek MD, G.K. David MD) and Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics (ProfJ.G.P. Tijssen PhD, M.J. Koelemay MD) Academic Medical Center, Meibergdreef 9, 1105AZ Amsterdam, Netherlands; Thoraxcenter, Rotterdam, Netherlands (S. Strikwerda MD, P.J. de Feyter MD, P. W. Serruys MD, R. W.J. Montauban van Swijndregt); the Miami Heart Institite, Miami USA ( J.R. Margolis MD); and Catharina Hospital, Eindhoven, Netherlands ( J.J. Koolen MD) Correspondence to: Dr Jan J. Piek

 

Краткое содержание

   Обоснование. Имеются сообщения, что ангиопластика коронарных сосудов с помощью эксимерного лазера дает отличные результаты при лечении сложных поражений коронарных сосудов, однако этот метод не сравнивали с ангиопластикой с применением надувного баллона в рандомизированном исследовании.
    Методы. В испытание было включено 308 пациентов с устойчивой стенокардией и поражением коронарных сосудов на участке длиной более 10 мм при визуальном определении. 151 пациенту (158 поражений) была произвольно назначена лазерная ангиопластика, а 157 пациентам (167 поражений) - ангиопластика с применением надувного баллона. Первичными клиническими конечными точками были смерть, инфаркт миокарда, операция шунтирования коронарных сосудов или повторная ангиопластика коронарных сосудов рандомизированного сегмента в течение 6 мес наблюдения. Первичной ангиографической конечной точкой был минимальный диаметр просвета сосуда в сравнении с исходной величиной (чистая прибавка), что определялось с помощью количественной коронарной ангиографии.
   Результаты. После лазерной ангиопластики в 98% операций проводили ангиопластику с применением надувного баллона. По данным ангиографии, успех был достигнут у 80"о пациентов, пролеченных с помощью лазерной ангиопластики, против 79% пациентов, которым проводили ангиопластику с помощью надувного баллона. Ни один из пациентов не умер. Инфаркт миокарда, операция коронарного шунтирования и повторная ангиопластика имели место соответственно у 4,6, 10,6 и 21,2% пациентов в группе, подвергшейся лазерной терапии, по сравнению с 5,7, 10,8 и 18,5% в группе, которой проводили ангиопластику с помощью надувного баллона. Чистая прибавка в минимальном диаметре просвета сосуда составила в среднем 0,40 мм (+/-0,69 мм) у пациентов, леченных с помощью лазерной ангиопластики, и 0,48 мм (+/-0,66 мм) у тех, кого лечили с помощью баллонной ангиопластики (р = 0,34). Уровень рестеноза (диаметр стеноза более 50%) составил 51,6% в группе лазерной ангиопластики, а в группе баллонной ангиопластики -41,3% (р= 0,13).
   Интерпретация. Ангиопластика с применением эксимерного лазера с последующей баллонной ангиопластикой не имеет дополнительных преимуществ по сравнению только с баллонной ангиопластикой в отношении начального и долгосрочного клинического и ангиографического исхода при лечении окклюзии коронарной артерии.

Введение

Эксимерная лазерная коронарная ангиопластика (ЭЛКА) - метод, применяемый для лечения окклюзии коронарных артерий. Эксимерная лазерная система хорошо зарекомендовала себя при удалении атеросклеротической ткани по сравнению с другими лазерными разработками, поскольку излучение проникает неглубоко и наносит стенкам сосудов лишь ограниченные повреждения [1-4]. Проспективные нерандомизированные исследования (ЭЛКА) [6-8] показали значительное повышение уровня первичного успеха и уменьшение процедурных осложнений у пациентов со сложными коронарными поражениями по сравнению с результатами баллонной ангиопластики [5]. Эти обнадеживающие результаты послужили основанием для проведения рандомизированного испытания, целью которого было определить ценность лазерной ангиопластики как альтернативного подхода к лечению окклюзии коронарных артерий. Большинство пациентов считались подходящими для коронарной ангиопластики при наличии длинного (> 10 мм) участка поражения коронарного сосуда. Учитывая этот факт, мы предприняли рандомизированное испытание, чтобы оценить начальный и долгосрочный клинический и ангиографический исход ЭЛКА по сравнению с таковым после баллонной ангиопластики у пациентов с длинными участками поражения сосудов.

Методы

Отбор пациентов

   После завершения экспериментальной фазы, включающей 71 пациента [9], в сентябре 1991 г. было начато многоцентровое амстердамское-роттердамское (АМРО) испытание, которое было закончено в ноябре 1993 г. На основании результатов нерандомизированных испытаний ЭЛКА мы ожидали, что уровень первичного операционного успеха после ЭЛКА составит более 85%, а после баллонной ангиопластики - менее 70%. Таким образом, при альфа-ошибке 0,05 и бетаошибке 0,20 потребовалось включить в каждую группу лечения по 120 пациентов при условии полного наблюдения. Сочли необходимым отобрать 300 пациентов. принимая во внимание, что 20% из них не смогут проходить ангиографическое наблюдение. Все пациенты (с поражением одного или нескольких сосудов) со стабильной стенокардией, с участком поврежде ний коронарных сосудов длиной более 10 мм при визуальной оценке и общей или функциональной окклюзией (тромболизис при инфаркте миокарда ТПИМ, кровоток степени 0 или 1) [10], которые подходили для коронарной ангиопластики, были отобраны для включения в испытание. Клиническими критериями исключения из испытания были: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда в течение предшествующих 2 нед, предполагаемая продолжительность жизни менее 1 года, наличие факторов, затрудняющих клиническое и ангиографическое наблюдение. Ангиографическими критериями исключения были: планирование ангиопластики по пересадке венозного обходного шунта, открытое основное левостороннее заболевание, сильное искривление сосудов, высокоэксцентричные поражения, сосуды с поражениями устья, поражения с угловыми искривлениями более чем в 45°, раздвоенные поражения, поражения аортального устья, поражения с ангиографически доказанным тромбом или расслоением, а также полные окклюзии с малой вероятностью прохождения проволочного направления (II]. Протокол был одобрен институтскими научными советами центров, участвующих в исследовании.

Рандомизация

   Пациентам произвольно назначали по телефону из центрального офиса лазерную ангиопластику или баллонную ангиопластику после того, как было установлено что они подходят для участия в испытании и получено их письменное согласие. Поражения, при которых показана только баллонная ангиопластика, были указаны по рандомизации у пациентов с множественными поражениями. Все поражения коронарных сосудов у пациента, который соответствовал критериям отбора, были пролечены согласно назначению.
   Лазерная ангиопластика и баллонная ангиопластика Медикаментозная противостенокардическая терапия продолжалась вплоть до операции. Антагонист кальция (нифедипин, по 20 мг 3 раза в день) пациенты получали в течение всего времени пребывания в госпитале. Ацетилсалициловую кислоту (по 250-500 мг в день) давали за день до операции и в течение 6 мес после операции. Применялись следующие системы эксимерных лазеров (длина волны 308 нм): Dymer 200+ (Advanced Interventional Systems Inc., lrvine, CA, USA) с длительностью импульса 210 нс и частотой пульсации 20 Гц, импульс передается с помощью многожильных световодных катетеров диаметром 1,3, 1,6 или 2 мм при плотности потока 45-65 мДж/мм2 CVX-300 (Spectranetics, Colorado Springs, CO, USA), импульсы длительностью 135 нс и частотой пульсации 25 Гц, передаваемые по лазерным катетерам диаметром 1,4, 1,7 или 2 мм с той же плотностью. Лазерный катетер размером 1,3 мм стал применяться после его внедрения в 1992 г. Лазерный катетер диаметром 1,3 мм (1,4 мм) применяли для сосудов диаметром 1,8-2,3 мм, лазерный катетер диаметром 1,6-1,7 мм - для сосудов диаметром 2,3-3,0 мм, 2 мм - для сосудов диаметром 3 мм и более.
   Катетеризацию сердца у всех пациентов выполняли посредством чрескожного бедренного подхода. Внутривенно вводили гепарин, чтобы поддерживать время свертывания крови на уровне более 400 с, введение гепарина продолжали не менее 12 ч после процедуры. После пересечения поражения с помощью проволочного направителя лазерный катетер продвигали со скоростью около 1 мм/с. Если ангиографический результат был неудовлетворительным после одного прохождения лазерного катетера, применяли лазерный катетер большего размера. Проводили дополнительную баллонную ангиопластику, чтобы получить оптимальный ангиографический результат. Концентрацию креатинкиназы в сыворотке в области миокарда обычно измеряли в течение 12 ч после начала процедуры.
   Количественная ангиография коронарных сосудов
   Количественную ангиографию коронарных сосудов до и после процедуры и в течение 6-месячного наблюдения проводили после введения 0,1-0,3 мг нитроглицерина или 1-3 мг нитросорбида по внутрикоронарному пути. Ангиограммы анализировали в центральной лаборатории с помощью компьютеризированной системы сердечно-сосудистого ангиографического анализа (CAAS) для определения интерполированного исходного диаметра, минимального диаметра просвета и процента диаметра стеноза [12]. Длину участка поражения определяли по максимальной длине поражения между точкой пересечения компьютеризированной линии обнаружения контура и линии интерполированного исходного диаметра. Если процедура реваскуляризации, затрагивающая сегмент, который подвергли лечению, проводилась за 6 мес до ангиографии, как ангиограмма наблюдения использовалась наиболее свежая ангиограмма, полученная до этого вмешательства (реваскуляризации), несмотря на время второго вмешательства. Если время с момента вмешательства до ангиографии наблюдения составляло менее 3 мес и повторного вмешательства не проводили, пациента просили снова пройти ангиографию через 6 мес.
   При отсутствии второй ангиограммы через 6 мес использовали самую недавнюю ангиограмму, полученную в течение 3 мес.
    Клиническое и ангиографическое наблюдение
  Пациентов приглашали через 1 и 6 мес для беседы, физического обследования и снятия электрокардиограммы (ЭКТ). Ангиографию коронарных сосудов в процессе наблюдения поводили через 6 мес. Основанием для повторного вмешательства было наличие повторяющихся симптомов стенокардии и/или объективных признаков ишемии миокарда и стеноза сосудов при уменьшении просвета более чем на 50% при визуальной оценке.
   Конечные точки
Первичными клиническими конечными точками являлись какие-либо из следующих событий в течение 6-месячного (+/- 1 мес) наблюдения: смерть от болезни сердца: инфаркт миокарда, диагностируемый при наличии по меньшей мере двух из перечисленных ниже признаков: типичная боль в груди и/или повышение активности креатинкиназы в сыворотке на уровне миокарда более чем в 2 раза по сравнению с верхней границей нормы и/или новое патологическое образование зубца Q на ЭКГ; операция шунтирования коронарных сосудов или вторая ангиопластика из-за повторяющихся симптомов стенокардии и/или объективных признаков ишемии миокарда (положительный) результат физического тестирования), связанных с рандомизированным сегментом. Шунтирование коронарных сосудов проводилось в качестве экстренной меры (в течение 12 ч после процедуры). Все клинические события обсуждались в комитете по критическим событиям, который не был поставлен в известность о назначенном лечении.
   В качестве первичной ангиографической конечной точки был принят минимальный диаметр просвета сосуда в месте лечения в течение 6 мес наблюдения в сравнении с величиной до процедур (чистая прибавка). Вторичными конечными точками были: успешное вмешательство с помощью лазера, определяемое как уменьшение величины стеноза после лазерной ангиопластики только по визуальной оценке более чем на 20% ( 1 ); успешное лечение по данным ангиографии, определяемое как остаточный стеноз в конце процедуры менее 50% при визуальной оценке (2); значительное улучшение - минимальный диаметр просвета сосуда в месте лечения з конце процедуры относительно исходной величины (3); функциональный класс через 6 мес согласно классификации Канадского общества по сердечно-сосудистым заболеваниям (4); процент диаметра стеноза в месте лечения сосуда через 6 мес наблюдения относительно исходной величины - чистая прибавка процента диаметра стеноза (5); уровень рестеноза - более чем 50% стеноза диаметра в месте лечения сосуда за 6-месячный период ангиографического
наблюдения по данным автоматизированного анализа контурного обнаружения (6); поздняя потеря, определенная как минимальный диаметр просвета в месте лечения сосуда в течение 6-месячного наблюдения относительно минимального диаметра просвета после процедуры (7).
   Статистический анализ
  
Постоянные варианты (возраст, исходный диаметр, длина пораженного участка, процент диаметра стеноза и минимальный диаметр просвета) выражали в виде средних (СО - стандартное отклонение) и сравнивали с данными непарного t-теста. Анализ Chisquare и точный тест Фишера для парных таблиц использовали для сравнения делящихся вариант. Рассчитывали и сравнивали относительный риск (ОР) с интервалом достоверности (ИД) клинических событий и ангиографических осложнений.

Результаты

Характеристика пациентов и рандомизация
 313 пациентам (330 поражений) без выбора назначили ЭЛКА (155 пациентам со 162 поражениями) или баллонную ангиопластику. У 5 пациентов (4 назначили лазерную ангиопластику, 1 - баллонную) рандомизированный сегмент не подвергли лечению. Из этих 5 пациентов один отказался от лазерной процедуры, ему выполнили баллонную ангиопластику.
  Двум пациентам не провели коронарного вмешательства, так как на предоперационной ангиограмме стеноз рандомизированного сегмента показался незначительным. Одного пациента рандомизировали дважды. Рандомизированный сегмент у одного пациента не подвергли лечению из-за срочной операции шунтирования коронарного сосуда после лечения нерандомизированного сегмента. Эти 5 пациентов не были включены в окончательный анализ, так как не было намерения проводить лечение согласно рандомизации.
    Основные клинические и ангиографические характеристики остальных 308 пациентов были сопоставимы
(табл. 1 ).
    Примерно у половины пациентов было поражено несколько сосудов и 50% ранее перенесли инфаркт миокарда. Одну треть рандомизированных коронарных сегментов составляли общие или функциональные окклюзии коронарных сосудов (Т1М1 0 или 1).
   Для лечения 158 поражений (у 151 пациента) была без выбора назначена ЭЛКА. ЭЛКА не удалось выполнить 25 пациентам из-за невозможности пересечь коронарное поражение ни одним из проволочных направлений (16 поражений) или перейти к баллонной ангиопластике (всего 9 поражений: 5 - из-за невозможности прохождения проволочного направителя, 3 - из-за технических неполадок лазерной системы и 1 - из-за предполагаемого риска перфорации).
   Из остальных 133 поражений 130 были пролечены с помощью дополнительной баллонной ангиопластики, чтобы получить оптимальный ангиографический результат. 3(2%) поражения были пролечены с помощью только лазера. В 89 (67%) из 133 леченых поражений применяли лазерный катетер диаметром не более 1,3 (1,4) мм. Для пластики 19 поражений использовали несколько лазерных катетеров.
   157 пациентам со 167 поражениями была произвольно назначена баллонная ангиопластика. Баллонную ангиопластику не удалось выполнить в 22 случаях изза того, что поражение нельзя было пересечь с помощью баллона: одно из этих поражений успешно лечили с помощью только лазерной ангиопластики, а еще одно - с помощью лазерной ангиопластики с последующей баллонной. Остальные 143 поражения лечили посредством только баллонной ангиопластики.
Таблица 1. Основные клинические и ангиографические характеристики 308 пациентов, включенных в анализ принципу "намерение излечить"

Показатель ЭЛКА Баллонная ангиопластика
Число пациентов

151

157

Клинические характеристики
Средний возраст, годы

58,1(32-83)

52,4(35-79)

Пол (М/Ж)

115/36

114/43

Отношение к курению
Никогда не курил

41

50

Прежде курил

74

68

Курит в настоящее время

33

36

Неизвестно

3

3

Сахарный диабет

15

20

История предшествующих заболеваний
Гипертония

57

50

Гиперхолестермия

58

59

Инсульт

4

5

Заболевания периферических сосудов

9

14

Инфаркт миокарда

70

68

Шунтирование коронарных артерий

10

13

Баллонная ангиопластика

16

25

Стенокардия напряжения*
I

11

8

II

44

49

III

82

86

IV

14

14

Стенокардия покоя

77

81

Смешанная стенокардия

76

80

Применение лекарственных препаратов при скрининге
Нитраты

95

108

Антагонисты кальция

122

133

Бета-блокаторы

120

113

Монотерапия

25

20

Двойная терапия

57

65

Тройная терапия

66

68

Отсутствие терапии

3

4

Число поражений коронарных артерий у одного пациента
1 сосуд

83

79

2 сосуда

51

63

3 сосуда

17

15

Всего поражений

158

167

Ангиографическае характеристики
Пораженная артерия
Правая коронарная

56

61

Левая передняя нисходящая

61

64

Левая огибающая

41

42

Тип поражения*
A

1

0

B1

0

2

B2

83

71

C

74

94

Изъязвление артерии

53

55

Множественные отклонения от нормы

83

97

Кальциноз

33

39

Эксцентрическая артерия

100

104

Расположенные последовательно повреждения

18

26

Длина при визуальной оценке, мм
10

1

3

10-20

122

109

20

33

44

Неизвестна

2

11

Стадия перфузии***
0

26

27

I

23

27

II

27

24

III

85

89

*Согласно классификации Канадского общества сердечно-сосудистых заболеванийх[13]
**Согласно модификации критериям Американского института по кардиологии /Американской ассоциации по сердечным болезням [14].
***Согласно классификации TIMI[10].

   

Результаты проведенных процедур

  Анализ по принципу "намерение излечить" показал, что лазерное лечение было успешным при визуальной оценке в 107 (68%) случаях из 157 поражений, пролеченных по случайному выбору с помощью ЭЛКА. Уровень ангиографического успеха при визуальной оценке составил 80% (126 поражений) у пациентов, леченных ЭЛКА, в сравнении с 79% (132 поражения) у пациентов, которых лечили с помощью баллонной ангиопластики. Ангиографический уровень успеха, определенный с помощью количественной коронарной ангиографии, дал сходные результат (80% у пациентов, которым назначили ЭЛКА, в сравнении с 78% пациентов, которым провели баллонную ангиопластику).
    Анализ каждого протокола давал уровень успеха в 81% после ЭЛКА, который увеличивался до 91% после дополнительной баллонной ангиопластики у пациентов, которым была назначена ЭЛКА, по сравнению с ангиографическим уровнем успеха в92%у пациентов, которым была назначена баллонная ангиопластика (ОР 0,99; 95% ИД 0,92-1,06-, р= 0,69).
   Ни один больной не умер. Количество Q-зубцовых и не Рубцовых инфарктов миокарда было одинаковым в обеих группах
(табл. 2). Большинство не Q-зубцовых инфарктов миокарда в обеих группах были небольшими (максимальная концентрация креатинкиназы в области миокард была менее 20 ед/л).
   7 (4,5%) пациентам, которым произвольно была назначена ЭЛКА, потребовалась срочная хирургическая операция коронарного шунтирования по следующим причинам: опасное расслоение рандомизированного сегмента (4 пациента, 2 из которых лечили с помощью установки стентов в качестве мостика для операции коронарного шунтирования), перфорация рандомизированного сегмента (1 пациент), проникновение контрастного вещества из сосудов в ткани (1 пациент) и нестабильная стенокардия (1 пациент). Срочная операция шунтирования коронарного сосуда потребовалась 3 (1,9%) пациентам, случайно назначенным на баллонную ангиопластику, из-за опасного расслоения.
    Расслоение интимы после завершения процедуры произошло в 74 (46,8%) поражениях у пациентов, которых лечили ЭЛКА. Большинство (91%) этих расслоений были незначительными: типа А в 27 поражениях, типа В в 22 поражениях и типа С в 18 поражениях [15]. У пациентов, которых лечили посредством баллонной ангиопластики, уровень расслоения был таким же (54,5% пациентов, 91 поражение), 70% расслоений были незначительными: типа А в 33 поражени- ях, типа В в 37 поражениях и типа С в 12 поражениях.
   Процедура была осложнена коронарным спазмом у 7 пациентов, которых лечили ЭЛКА, у 2 пациентов, леченных баллонной ангиопластикой (ОР 3,70; 95% ИД 0
,78-17,54; р = 0,1). Перфорация коронарных сосудов, приводящая к гемодинамическому нарушению, произошла у 1 пациента в группе ЭЛКА. Таких осложнений не наблюдалось в группе баллонной ангиопластики. Частота случаев временных окклюзий рандомизированного сегмента была значительно выше у пациентов, которым назначили ЭЛКА (10 пациентов), чем у тех, кому назначили баллонную ангиопластику ( 1 пациент): ОР 10,57: 95% ИД 1,37-81,62;p = 0,005.
   Клинические и ангиографические результаты
  
Клиническое наблюдение было проведено полностью у 98% пациентов. Первичные клинические конечные точки были достигнуты у 50 (33,1%) пациентов в группе ЭЛКА и у 47 (29%) пациентов в группе баллонной ангиопластики. Частота случаев инфаркта миокарда, операций коронарного шунтирования и повторной ангиопластики была одинаковой в обеих группах (см. табл. 2).
   Из 151 пациента в группе ЭЛКА после 6-месячного наблюдения у 91 пациента не было стенокардии, у 17 пациентов был диагностирован функциональный класс 1, у 31 пациента - класс II, у 11 пациентов - класс III и у 1 пациента - класс IV согласно критериям классификации Канадского общества по сердечно-сосудистым заболеваниям [ 13 ]. Из 157 пациентов в группе баллонной ангиопластики у 94 пациентов не было стенокардии, 17
пациентов были отнесены к функциональному классу 1, 27-к классу II, 17-к классу III и 2 пациента к классу IV после 6-месячного наблюдения.

Таблица 2. Количество (%) клинических эпизодов во время процедуры и 6-месячного наблюдения

Показатель ЭЛКА (n=151) Баллонная ангиопластика (n=157) Относительный риск (95% ИД)

p

Смерть

0

0

..

..

Инфаркт миокарда

7 (4,6)

9 (5,7)

0,81 (0,31-2,12)

0,67

Q-зубцовый

4 (2,6)

3(1,9)

1,39 (0,32-6,10)

0,72

Во время процедуры

2(1,3)

2(1,3)

1,04 (0,15-7,29)

0,97

Во время наблюдения

2(1,3)

1(0,6)

2,08 (0,19-22,70)

0,54

Не Q-зубцовый

3 (2,0)

6 (3,8)

0,52 (0,13-2,04)

0,50

Во время процедуры

3 (2,0)

3(1,9)

1,04(0,21-5,07)

0,96

Во время наблюдения 0

3(1,9)

0,15

(0,01-2,85)

0,09

Шунтирование коронарных артерий

16(10,6)

17(10,8)

0,98 (0,51-1,87)

0,95

Во время процедуры

7 (4,5)

3(1,9)

2,43 (0,64-9,21)

0,18

Во время наблюдения

9 (6,0)

14(8,9)

0,67 (0,30-1,50)

0,32

Повторная ангиопластика

32 (21,2)

29 (18,5)

1,15(0,73-1,80)

0,55

Во время процедуры

2(1,3)

3(1,9)

0,69 (0,12-4,09)

0.68

Во время наблюдения

30 (19,9)

26(16,6)

1,20 (0,75-1,93)

0,45

Первичная клиническая конечная точка *

50 (33,1)

47 (29,9)

1,11 (080-1,54)

0,55

* Смерть, инфаркт миокарда повторная шунтирование коронарной артерии или ангиопластика.

 

  Ангиографическое наблюдение не потребовалось 22 из 151 пациента в группе ЭЛКА из-за неудачи в начале процедуры или операции коронарного шунтирования. Повторная ангиография была выполнена у 120 (93%) из 129 оставшихся пациентов. Ангиографическое наблюдение в группе баллонной ангиоплстики потребовалось 131 пациенту из 157. Повторная ангиография была проведена у 123 (91%) пациентов.
   Чистая прибавка в минимальном диаметре просвета сосуда была одинаковой в обеих группах
(табл. 3).
   Чистая прибавка в группе ЭЛКА была результатом небольшого увеличения в резкой прибавке за вычетом большой поздней потери по сравнению с группой баллонной ангиопластики. Кумулятивное распределение минимального диаметра просвета показано на рисунке. Чистая средняя (СО) прибавка в диаметре стеноза составила 12,45 (25,1%) в группе ЭЛКА против 16,2% (25,9%) в группе баллонной ангиопластики (разница 3,9 %, 95% ИД 10,2-2,5; р = 0,2). Частота случаев рестеноза составила 51,6% в группе ЭЛКА по сравнению с41,3%в группе баллонной ангиопластики
(р= 0,13).

Обсуждение

   Целью этого рандомизированного исследования было сравнение клинических и ангиографических результатов ЭЛКА с таковыми баллонной ангиоплстики при лечении коронарных поражений на участках длиннее 10 мм. Более свежие регистрационные данные указывают на увеличение частоты применения дополнительной баллонной ангиопластики при ЭЛКА, что с результатами нашего исследования [ 1618]. Баллонную ангиопластику после ЭЛКА проводили в 98% процедур, и поэтому данное испытание фактически представляет собой сравнение сочетания ЭЛКА и баллонной ангиопластики с баллонной ангиопластикой, применяемой отдельно.
  

Таблица 3. Количественный анализ
ЭЛКА Баллонная Разница ангиопластика (95% ИД) P
Число поражений 124 126    
Контрольный диаметр,* мм 2,51 (0,46) 2,47(0,59)    
Длина, мм 17,69 (5,58) 18,82(7,15)    
Диаметр стеноза, %:
до ангиопластики после ангиопластики в период наблюдений 68,5(18,3) 37,6(10,3) 56,1 (23.3) 68,9 (18,6) 37,9 (8,9) 52,6 (23,4) -0,4 (от -2,8 до 2,0) 3,4 (от -2,4 до 9,3) 0,76 0,25
Рестеноз, % 56,1 41,3 10,3 (от -2,0 до 22,6) 0,13
Диаметр минимального просвета, мм:
до ангиопластики после ангиопластики в период наблюдения 0,77 (0,44) 1,69(0,41) 1,17(0,71) 0,77 (0,47) 1,59 (0,34) 1,25 (0,68) 0,10(0,01 -0,19) -0,08 (от -0,25 до 0,93) 0,05 0,34
Чистая прибавка,** мм 0,40 (0,69) 0,48 (0,66) -0,08 (от -0,25 до 0,09) 0,34
Резкая прибавка,*** мм 0,92 (0,53) 0,82 (0,50) 0,01 (от -0,03 до 0,23) 0,15
Поздняя потеря,**** мм 0,52 (0,70) 0,34 (0,62) 0,18 (от 0,15 до 0,35) 0,04
Приведены средние цифры (в скобках СО), если нет других указаний. * Контрольные величины представляют собой интерполированные диаметры нормальных сосудов; ** минимальный диаметр просвета (МДП) при наблюдении минус МДП до начала процедуры; *** МДП поле начала процедуры минус МДП до начала процедуры; **** МДП после начала процедуры минус МДП при наблюдении.

  Мы показали, что ЭЛКА и баллонная ангиопластика, применяемые для лечения окклюзии коронарных артерий, дают одинаковые начальные и долгосрочные клинические и ангиогафические результаты в отобранной группе пациентов со стабильной стенокардией и участками поражений коронарных сосудов длиной более 10мм.
   Клинические результаты в отношении первичных клинических и ангиографических конечных точек были одинаковыми в обеих группах. С учетом наблюдаемых различий отмечался довольно высокий уровень временных окклюзий в группе ЭЛКА по сравнению с таковым в группе баллонной ангиопластики (6,3% против 0,6%). Это можно объяснить ответной реакцией стенки сосуда на механическое воздействие быстро расширяющихся и лопающихся газовых пузырей, образующихся во время ЭЛКА [19, 20]. С этим осложнением можно справиться с помощью интракоронарного введения нитроглицерина и дополнительной баллонной ангиопластики. Кроме того, наблюдалось гораздо большая потеря в диаметре минимального просвета сосуда в группе ЭЛКА по сравнению с группой баллонной ангиопластики.

Рисунок

Минимальный диаметр просвета, мм

Кривые распределения кумулятивной частоты.

   Минимальные диаметры просветов показаны до начала вмешательства (До), после начала вмешательства (После) и при ангиографическом наблюдении (Наблюдение) у 151 пациента, леченного с помощью ЭЛКА с последующей дополнительной баллонной ангиопластикой (ЭЛКА + БА), и у 157 пациентов группы баллонной ангиопластики (БА).

 


   Этот факт может быть связан с повышенной реакцией новой интимы на механическое воздействие быстро образующихся газовых пузырей во время применения лазера, или с нарушением процесса геометрической реконструкции после интракоронарного вмешательства [21, 22]. Более значительная поздняя потеря в минимальном диаметре просвета приводила к более высокому уровню рестенозов после ЭЛКА: 51,6% по сравнению с 41,3% в группе баллонной ангиопластики.
    Результаты настоящего исследования трудно сравнивать с данными регистраций нерандомизированной ЭЛКА [6,8, 16, 18]. В большинстве из этих регистраций уделяется внимание начальным результатам после лазерной ангиопластики и сообщается о завершении ангиографического наблюдения у 73-88% пациентов после успешной ЭЛКА. В нашем испытании клиническое наблюдение было полным у 98 % пациентов в обеих группах, а ангиографическое наблюдение было полным у 93% пациентов в группе ЭЛКА и у 91 % пациентов в группе баллонной ангиопластики
.
   Кроме того, пациенты, включенные в регистрацию, имели разные повреждения коронарных сосудов, и сообщения об уровне процедурных успехов относятся к тем процедурам, в которых коронарные поражения были успешно пересечены с помощью проволочного направителя.
    Это объясняет, почему уровень успеха в нашем исследовании, по данным анализа "намерение излечить", ниже, чем в регистрациях ЭЛКА, где результаты анализа каждого протокола сравниваются с данными регистрации. Кроме того, количественный анализ коронарных сосудов проводился независимой лабораторией, в то время как большинство ангиографических результатов при регистрациях были основаны на визуальной или полуколичественной оценке. И, наконец, наше испытание, в отличие от регистраций ЭЛКА, включало измерение уровня креатинкиназы после каждой процедуры.
   Сравнение данных нашей группы, подвергшейся баллонной ангиопластике, с результатами рандомизированных испытаний баллонной ангиопластики показывает их сопоставимость с учетом уровня клинических событий и осложнений [23-26]. Однако в нашем исследовании наблюдалась заметная разница в уровне процедурного расслоения между группами, подвергшимися лечению. Большое число случаев расслоения в нашем исследовании могло быть связано с выбором более сложных коронарных поражений по сравнению с другими исследованиями [5].
   Хотя частота расслоений была высокой, большинство расслоений было типа А, В или С, которые являются доброкачественными.
   В нашем испытании систематически определялась активность креатинкиназы в сыворотке в области миокарда. В этом отношении частота инфаркта миокарда во время процедуры, включая Q- и не (?-зубцовые инфаркты миокарда, не могут сравниваться с таковыми при рандомизированных испытаниях баллонной ангиопластики. Частота случаев инфарктов миокарда была низкой по сравнению с таковой в других исследованиях, в которых уровень сывороточной креатинкиназы в области миокарда определяли после внутрикоронарного вмешательства. В этих исследованиях сообщают о значительном повышении уровня энзимов в 10-20% процедур после баллонной ангиопластики и после применения других новых разработок, таких как направленная атерэктомия или коронарное стентирование [27, 28].
   Это первое рандомизированное испытание ЭЛКА в сравнении с баллонной ангиопластикой при окклюзии коронарных артерий не продемонстрировало дополнительных преимуществ ЭЛКА. Итак, играет ли ЭЛКА какую-либо роль в лечении коронарных поражений? Важно заметить, что необходимость дополнительных расходов на ЭЛКА делает предпочтительным применение других методов лечения. В настоящее время исследуется несколько модификаций современной лазерной техники с целью оптимизации результатов интракоронарной лазерной ангиопластики.
   Доработка лазерной техники осуществляется для уменьшения образования быстро расширяющихся и лопающихся газовых пузырьков, включает протокол вскипания (flushing) [29], применение последовательной активации волоконного лазера [30], использование низкой энергетической дозы [31] и применение конструкций монохроматического излучения.
   Результаты этого испытания не дают оснований говорить о дополнительных преимуществах ЭЛКА при современной лазерной технике по сравнению с баллонной ангиопластикой.
    Институты, участвующие в исследовании АМРО (число зарегистрированных пациентов): Academic Medical Center, University of Amsterdam, Netherlands (144); Thorax Center, Rotterdam, Netherlands (99), Cathatina Hospital, Eindhoven, Netherlands (57) and Miami Heart Institute, Miami, Florida, USA (13).

    Управляющий комитет: JJ Piek (председатель), YEA Appelman, GK David, PJ de Feyter, JJ Koolen, PW Serruys, JGP Tijssen, S Strikwerda.

    Комитет по контролю безопасности: A Algra, С Borst, AVG Bruschke.

    Комитет по критическим событиям: JJ Piek (председатель), GK David, PJ de Feyter, JJ Koolen, JGP Tijssen.

    Центр координации и анализа данных: YEA Appelman, MJ Koelemay, К Redekop, JGP Tijssen, GJ Weverling, Academic Medical Center, Department of Epidemiology and Biostatistics, Amsterdam.

    Центральная лаборатория количественной ангиографии: RWJ Montauban v Swijndregt, E Nibbering, PW Serruys, Cardialysis, Rotterdam.

Мы благодарим д-ра Martin J С van Genert, Laser Center, Academic Medical Center, Amsterdam, и д-ра Rene L H Sprangers, Academic Medical Center, Amsterdam, за их помощь во время начальной фазы проведения испытаний АМРО; д-ра Geert Н М Gijsbers, Laser Center, Rotterdam, за их постоянную поддержку и полезные предложения; проф. А J Dunning, Department of Cardiology, Academic Medical Center, Amsterdam, и проф. J RTC Roelandt, Department of Cardiology, Dijkzigt Hospital, Rotterdam, за обеспечение оборудования для проведения испытаний АМРО. Обеспечение осуществлялось голландским исполнительным советом страхования здоровья.

Литература:

1. Grundfest WS, Litvack IF, Goldenberg T, et al.  Pulsed ultraviolet lasers and the potential for safe laser angioplasty. Am J Surg 1985:150:220-6.
    2. Grundfest WS, Litvack F, Forrester JS, et al. Laser ablation of human atherosclerotic plaque without adjacent tissue injury. J Am Coil Cardiol 1985:5:92933.
    3. Isner JM, Donalson RF, Deckelbaum LI, et al. The excimer laser: gross, light microscopic and ultrastructural analysis of potential advantages for use in laser therapy of cardiovascular disease. J Am Coil Cardiol 1985:6:1102-9.
    4. Sartori М, Henry PD, Sauerbrey R, Tittel FK, Weilbaecher D, Roberts R. Tissue interactions and measurement of ablation rates with ultraviolet and visible lasers in canine and human arteries. Laser Surg Med 1987:7:300-6.
    5. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on assessment of diagnostic and therapeutic cardiovascular procedures (subcommittee on percutaneous transluminal coronary angioplasty).   Guidelines for percutaneous transluminal coronary angioplasty. Circulation 1988:78:486-502.     A complete list of references is on demand free of charge available at the publisher's office: Wolga Publishers BV, Netherlands, telephone +31 20 627 1505, fax +31 20 639 2415.
    Взято из Lancet 1996:347:79-84 с разрешения главной редакции.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak