ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ: ВОЗМОЖНОСТИ И АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.1997 стр. 5
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Бритов А.Н. ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ: ВОЗМОЖНОСТИ И АКТУАЛЬНЫЕ ЗАДАЧИ // РМЖ. 1997. №9. С. 5

Ключевые слова: артериальная гипертония, популяция, нефармакологические методы, образовательная программа.


Дается обзор современных представлений о возможности профилактики артериальной гипертонии в популяции. Основное внимание уделено нефармакологическим методам профилактики и терапии, в частности необходимости резкого сокращения потребления натрия, увеличения в рационе доли натуральных продуктов растительного происхождения, богатых ионами калия, другим диетологическим подходам.
На примере проведения 10-летней программы борьбы с артериальной гипертонией в одном из московских районов силами существующей службы практического здравоохранения показана не только возможность существенно увеличить эффективность лечения больных с гипертонией (с 8,4 до 24,5%), но и благоприятно повлиять на основные факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.

The paper reviews the current concepts of the feasibility of preventioning arterial hypertension (AH) in the population. Particular emphasis is laid on nondrug prevention and treatment, including drastically reduced sodium intake, consumption of higher natural plant products rich in potassium ions, and other dietary approaches. A ten-year Arterial Hypertension Control Programme launched by the existing health care service in a Moscow district is shown as an example that suggests that this can increase not only the efficiency of management of hypertensives (from 8.4 to 24.5%), but also have a favourable impact on the major risk factors of cardiovascular diseases.

Key words: arterial hypertension, population, nondrug treatment, education programme

 

Проф. А. Н. Бритов.
Руководитель отдела профилактики внутренних болезней Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Минздрава РФ, Москва.
Prof. A.N. Britov.
Head of the Department for Prevention of Internal Diseases, State Research Center of Preventive Medicine, Ministry of Health, Russian Federation, Moscow.

С каждым годом уровень преждевременной смертности возрастает, причем в основном за счет сердечно-сосудистых заболеваний, что заставляет задуматься о корректности медицинской тактики в отношении ряда хронических заболеваний и сердечно-сосудистых в первую очередь. Приходится вновь и вновь доказывать, казалось бы, очевидное. Вложение денег и других материальных средств в профилактику даст медицинский, демографический, социальный и экономический эффект, на который нельзя рассчитывать, вкладывая средства исключительно или почти исключительно в совершенствование современных методов диагностики и лечения тяжелобольных. В последнем случае можно говорить о большем или меньшем снижении летальности, о возможности восстановительного лечения, причем восстановление почти никогда не может быть полным. Профилактика дает эффект, связанный с влиянием не только на болезнь, но в первую очередь на факторы риска, что позволяет предупреждать болезнь или эффективно контролировать ее течение на самых ранних этапах, не допуская развития возможных осложнений.
Думается, что это положение давно доказали и в теории, и на практике "классические" эпидемиологи и инфекционисты. Если же говорить о борьбе с хроническими неинфекционными заболеваниями, то, пожалуй, самый яркий пример доказанных преимуществ профилактического направления - артериальная гипертония (АГ). К сожалению, мы, имея все возможности показать миру пример, в очередной раз оказались в роли догоняющего. Зато зарубежный опыт, например США, где более чем за 20 лет функционирования Федеральной образовательной программы по контролю высокого артериального давления (АД) удалось снизить смертность от мозгового инсульта и инфаркта миокарда соответственно на 70 и 50% [4], в значительной степени укрепляет позиции сторонников профилактического направления в кардиологии и помогает преодолевать консерватизм тех, кто призван и имеет возможность распределять материальные средства в медицине.
В течение многих лет для отечественных врачей исключительную важность имели исторические приоритеты, и это справедливо. Достаточно вспомнить имена H. Н. Короткова, Г. Ф. Ланга, А. Л. Мясникова, И. К. Шхвацабая. Их вклад в изучение АГ общепризнан, причем не только в нашей стране. Огромную положительную роль сыграло предложенное Г. Ф. Лангом учение о гипертонической болезни (ГБ), в котором во главу угла ставились представления о нейрогенной природе заболевания [19]. В предложенных на основе данного учения классификациях ГБ подразделялась на клинические и патоморфологические стадии по мере включения в патологический процесс сосудистых и органных поражений. Не без активного участия отечественных ученых последний принцип нашел свое отражение и в известных классификациях 1962 и 1978 гг., предложенных экспертами ВОЗ [16].
Однако для всех этих классификаций была характерна определенная недооценка самой степени повышения АД и, пожалуй, стабильности этого повышения. Недаром уже в работах И.К.Шхвацабая и его учеников появилось понятие о стабильной и лабильной гипертонии [20], а в классификации 1978 г. - указание на то, что гипертония может быть мягкой, умеренной и тяжелой, хотя никаких согласованных границ, разделяющих эти состояния, не приводилось [16].
Между тем опыт последних десятилетий показал, что для врача общей практики, на плечи которого ложатся основные усилия по борьбе с АГ, исключительную важность имеют именно степень повышения АД и стабильность этого повышения. Это стало особенно ясно после получения эпидемиологических данных относительно АГ. Они достаточно полно опубликованы и цитируются. Приводим лишь самый очевидный расчет, основанный на этих данных. Если средняя распространенность АГ (при весьма мягком критерии - уровень АД 160/95 мм рт. ст. и выше) среди взрослого населения городов России составляет 16 - 25% [17], то на каждый врачебный участок, обслуживающий 2000 человек приходится от 320 до 500 больных АГ, 60 - 70% которых нуждаются в достаточно тщательной функциональной и дифференциальной диагностике и постоянном антигипертензивном медикаментозном лечении. Легко увидеть, что ситуация вряд ли может эффективно контролироваться, так как обслуживание только больных с данной патологией значительно перекрывает все нормы трудозатрат, рассчитанные в свое время для так называемой диспансерной группы.
В свое время мы ратовали за применение ступенчатой схемы антигипертензивной терапии, согласно которой лечение всегда должно начинаться с монотерапии [16, 17]. Наш опыт показал, что не менее чем у половины больных этого бывает достаточно. Следующая ступень предусматривала назначение комбинации двух препаратов, на третьей ступени добавлялись новые антигипертензивные лекарственные средства и только четвертая ступень предполагала индивидуальный подбор терапии. Но потребность в таком подходе, безусловно, в наибольшей степени соответсвующем принципам передовых клинических школ, в том числе и российской, испытывают около 5 - 7% реального числа больных АГ. Так что применение ступенчатой схемы ни в коем случае не противоречит принципу "лечить не болезнь, а больного"; отстаивая его, мы просто исходим из жизненных реалий и убежденности в том, что лечить надо всех пациентов с повышенным АД.

 

Таблица 1. Классификация уровней АД для взрослых от 18 лет и старше *

 

Категория Систолическое АД, Диастолическое АД,
мм рт. ст.
Нормальное** < 130 < 85
Высокое    
нормальное 130 - 139 85 - 89
Гипертония ***:    
I cтадия (мягкая) 140 - 159 90 - 99
II стадия (умеренная) 160 - 179 100 - 109
III стадия (тяжелая) 180 - 209 110 - 119
IV стадия (очень тяжелая) > 210 > 120


* Для тех, кто не принимает антигипертензивные лекарства и не имеет острого заболевания. Когда систолическое и диастолическое давление попадают в разные категории, для индивидуальной классификации уровня АД следует выбрать более высокую категорию. Например, уровень 160/92 мм рт. ст. должен быть классифицирован как II стадия, а 180/120 мм рт. ст. - как IV стадия. Изолированная систолическая гипертония (ИСГ) диагностируется при систолическом АД > 140 мм рт. ст. и при диастолическом АД < 90 мм рт. ст. и соответственно классифицируется. Например, при АД 170/85 мм рт. ст. диагностируется II стадия ИСГ.
** Оптимальным с точки зрения риска сердечно-сосудистых заболеваний следует считать уровень систолического АД < 120 мм рт. ст. и диастолического АД < 80 мм рт. ст. Тем не менее необычно низким уровням следует придавать клиническое значение.
*** Диагноз основывается на среднем значении АД из двух или более измерений, полученных во время повторных визитов пациента, следующих после первичного скрининга.
Примечание. В дополнение к классификации по стадиям клиницист должен указать наличие или отсутствие поражения органа-мишени и дополнительных факторов риска. Например, больной с сахарным диабетом, АД 142/94 мм рт. ст. и гипертрофией левого желудочка сердца должен быть классифицирован как "Стадия I гипертонии с поражением органа-мишени (гипертрофия левого желудочка) и другим главным фактором риска (сахарным диабетом)". Это особенно важно для определения уровня риска и его снижения.

Однако практическое применение ступенчатой схемы антигипертензивной терапии возможно только в случае принятия современной и практичной классификации АГ. Представляется, что из имеющихся на сегодняшний день классификаций таковой можно считать предложенную в 1992 г. Объединенным национальным комитетом США по выявлению, оценке и лечению высокого АД (табл. 1) [4]. Этот комитет был создан в рамках американской национальной образовательной программы по высокому АД, имеющей целью, по словам ее авторов, сделать новый вклад в профилактику гипертонии. Кстати, именно в реализации образовательной программы американские кардиологи видят основную причину тех успехов, которых они добились в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями (в период с 1972 по 1992 г. смертность от коронарной болезни сердца снизилась на 50%, а от инсульта - почти на 70%).
Еще один вопрос, который периодически обсуждается отечественными кардиологами, - считать ли первичную гипертонию эссенциальной гипертонией или ГБ. В этой связи хотелось бы подчеркнуть, что гипертония является одним из трех главных факторов риска основных (органных) сердечно-сосудистых заболеваний и в то же время имеются факторы риска самой гипертонии [2, 5]. С чисто прагматических позиций это положение и бесспорно, и наиболее рационально, так как, приняв его, мы могли бы избежать дальнейшей траты времени и сил на доказательство того, что несущественно.
Исходя из данного положения, мы подразделяем профилактику АГ на вторичную и первичную. Это подразумевает в первом случае профилактику мозгового инсульта, ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе инфаркта миокарда, поражения почек, сетчатки. Во втором случае речь идет о первичной профилактике самой АГ путем контроля факторов риска ее возникновения. Конечно, в реальной жизни эти две цели могут интегрироваться, особенно в методическом плане.
Если говорить о методах профилактики АГ, то, как правило, их подразделяют на медикаментозные и немедикаментозные. Последние являются, по существу, единственными при первичной профилактике и важным элементом вторичной профилактики.
Наконец, исключительную важность имеет удачное сочетание трех основных стратегий профилактики: популяционной, нацеленной на группы высокого риска (стратегия высокого риска) и индивидуальной. Пожалуй, именно в случае АГ необходимость такого сочетания наиболее очевидна. Хорошо известна так называемая концептуальная схема экспертов ВОЗ [2], показывающая, что индивидуальная профилактика (как правило, вторичная) снижает риск тяжелых органных осложнений АГ в наибольшей степени у пациентов с тяжелыми ее стадиями (согласно уже упомянутой американской классификации). Но дело в том, что в популяции эти тяжелые стадии встречаются относительно нечасто, поэтому немалые усилия врачей в отношении этих пациентов не могут существенно повлиять на показатели смертности и инвалидности в отдельных группах населения. Усилия же, направленные на первичную и вторичную профилактику в группах высокого риска и/или у пациентов с мягкой и умереной стадиями гипертонии, вполне реально смогут снизить заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда, инсульта и других органных поражений, ассоциированных с АГ. Объяснение этого феномена весьма простое: такая профилактическая программа направлена на всю популяцию и одновременно на группы высокого риска.
Очевидно, что популяционный подход может дать наибольший социальный и демографический эффект. Парадокс заключается в том, что реализация этого подхода в слишком малой степени зависит от деятельности врачей. На них ложится обязанность "бить в набат", тушить же "пожар" - обязанность всех общественных, правительственных, религиозных, образовательных организаций, средств массовой информации. Цель всей этой деятельности - изменить отношение к здоровью как ценностной категории, добиться оздоровления образа жизни как можно больших групп населения, распространить правильное представление о значении повышенного уровня АД как фактора риска. К сожалению, отклик населения на всю эту пропаганду оставляет желать лучшего. Особенно неохотно люди меняют свой образ жизни.
При групповом подходе или стратегии высокого риска роль врача существенно возрастает, так как прежде, чем "бить в набат", он обязан указать "очаги возможного загорания". Отклик и в данном случае далек от оптимального, но все же, когда уровень риска определен и доведен до сведения пациента, это заставляет его задуматься.
Индивидуальный подход - это уже почти исключительная прерогатива врача. Большинство больных с выраженной АГ довольно охотно идут на контакт, от врача требуется лишь оправдывать их доверие. В то же время нельзя не признать, что профилактическая ориентация отечественных врачей оставляет желать лучшего, и без целенаправленной образовательной программы рассчитывать на существенные сдвиги на общенациональном уровне в борьбе с основными сердечно-сосудистыми заболеваниями вряд ли приходится. Данное утверждение отнюдь не голословно, оно базируется не только на обычных многочисленных контактах с отечественной амбулаторно-поликлинической службой, но и на данных эпидемиологических исследований, проведенных сравнительно недавно. Так, скрининг взрослого населения одного из восточных сельских регионов России, проведенный под руководством автора этой статьи, показал, что при распространенности АГ более 30% осведомлены об имеющейся у них АГ менее половины больных, охват лечением в различных селах и различных возрастно-половых группах колеблется от 14 до 34%, но самое удручающее - это полное отсутствие эффективно леченных больных гипертонией. Конечно, в крупных городах страны ситуация в последние 20 лет несколько улучшилась, но и там процент эффективно леченных пациентов с АГ, как правило, не превышает 20 [18].
В то же время нами на примере одного из московских районов была показана принципиальная возможность существенно повлиять на ситуацию с лечением и профилактикой АГ путем реализации специальной программы дополнительного образования медицинских работников (в первую очередь участковых терапевтов) [18]. Исследование имело целью оптимизировать работу врачей амбулаторно-поликлинической службы по активному выявлению, диагностике, профилактике и лечению наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний среди неорганизованного населения. Причем основной акцент делался на борьбу с АГ, поскольку это профилактическое направление представлялось наиболее реалистичным.
Образовательная программа осуществлялась в несколько этапов. Вначале ученые, специалисты в области профилактической кардиологии, работали с руководителями практического здравоохранения (главные врачи и их заместители по лечебной работе, заведующие терапевтическими отделениями, районный кардиолог). Только после достижения достаточно высокого уровня согласия в понимании основных подходов к первичной и вторичной профилактике начиналась образовательная программа для участковых терапевтов, на которых ложилась основная тяжесть профилактической работы.

Таблица 2. Стандартизованные показатели распространенности (в %) факторов риска при скринингах 1984 - 1986 гг. (1-й), 1988 - 1989 гг. (2-й) и 1992 - 1994 гг. (3-й) среди репрезентативных выборок мужчин и женщин двух московских районов

Фактор риска Скрининг Мужчины Женщины
район вмешательства референсный район район вмешательства референсный

район

АГ 1-й 34,4 36,6 33,3 37,62
  2-й 24,0 31,8 34,4 32,3
  3-й 20,1 26,0 29,1 25,5
Гиперхолестеринемия 1-й 16,4 14,0 22,1 19,5
  2-й 14,7 20,7 21,9 19,7
  3-й 12,4 9,7 14,2 15,1
Гипо- альфа-холестеринемия 1-й 12,3 8,4 2,4 2,0
  2-й 12,6 13,9 2,9 3,7
  3-й 7,0 8,4 2,4 2,0
Избыточная масса тела 1-й 21,5 19,0 38,7 39,2
  2-й 22,8 28,0 46,3 46,1
  3-й 18,9 17,0 29,6 30,4
Курение 1-й 43,9 48,3 16,5 12,2
  2-й 40,0 40,7 9,5 14,4
  3-й 27,8 46,7 12,6 13,2

От врачей требовалось добиться достаточной осведомленности больных о своем заболевании или риске заболевания. До больного доводились сведения об известных причинах гипертонии, возможных осложнениях. В то же время разъяснялись необходимость и возможность постоянного контроля и коррекции повышенного уровня АД именно для существенного снижения риска этих осложнений.
Другим существенным аспектом исследования было проведение мониторинга сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска среди репрезентативных выборок взрослого населения для оценки эффективности образовательной программы с помощью периодических скринингов. При этом район, в котором осуществлялось вмешательство, сравнивали с соседним, который мы назвали референсным. Программа осуществлялась в течение 10 лет, за этот период было проведено три скрининга независимых выборок мужчин и женщин 35 - 64 лет.
Результаты осуществления указанной программы оказались сопоставимыми с теми, которые были получены нами в начале 80-х годов при выполнении кооперативной программы вторичной профилактики АГ специальными научными коллективами [17]. Так, в районе вмешательства осведомленность больных мужчин об имеющемся у них повышении уровня АД увеличилась с 66 до 86%. Охват лечением повысился ненамного (с 33 до 36%), зато процент эффективно леченных больных (уровень АД на фоне терапии был ниже 160/95 мм рт.ст.) увеличился с 8,4 до 23,5%. По отношению же к больным, получавшим лечение, эффективность увеличилась с 25,4 до 65,3%. Сходная динамика наблюдалась и у женщин, больных гипертонией.
Не менее важным достижением образовательной программы мы считаем то, что в районе вмешательства произошли существенные положительные сдвиги в отношении распространенности как АГ, так и других факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (табл. 2). Из табл. 2 видно, что от первого ко второму и третьему скринингам уменьшалась распространенность АГ, гиперхолестеринемии, гипо-альфа-холестеринемии, ожирения и даже курения. Можно предположить, что главной причиной такой динамики явилось улучшение представления москвичей (особенно жителей района вмешательства) о факторах риска этой группы болезней.
Конечно, здесь сыграли свою роль и усиление пропаганды здорового образа жизни, и повышенное внимание, уделяемое факторам риска АГ, борьба с которыми и составляет основу немедикаментозной профилактики этого столь распространенного хронического заболевания.
Немедикаментозная профилактика и терапия АГ подразумевают снижение избыточной массы тела, особенно это касается пациентов с ожирением верхней половины тела, оптимизацию физической активности, в первую очередь у пациентов с явной гиподинамией, сокращение потребления поваренной соли, продуктов, богатых насыщенными (животными) жирами, с одновременным обогащением рациона продуктами растительного происхождения, богатых ионами калия, полиненасыщенными жирами, клетчаткой. Следует добиваться уменьшения потребления алкоголя больными с повышенным АД, стимулировать отказ от курения.
Проблема повышенного потребления натрия - основная диетологическая проблема при профилактике АГ. В 80-х годах было проведено кооперативное крупномасштабное популяционное исследование "Интерсолт" [3], которое однозначно показало, что потребление натрия более 100 ммоль/сут является независимым фактором риска повышения АД с возрастом и появления эссенциальной АГ (ЭАГ). Собственно говоря, гарантией от появления ЭАГ является уровень потребления натрия не более 52 ммоль (москвичи потребляют 161 ммоль/сут), но 100 ммоль можно принять за реально достижимую цель при диетической коррекции. В 1991 г. М. Law и соавт. [9] проанализировали ряд хорошо рандомизированных и контролируемых исследований по применению низкосолевых диет с целью лечения АГ. Было показано, что эффективным оказывается снижение потребления натрия со 150 - 170 ммоль в день до 100 - 120 ммоль. На практике это означает употребление поваренной соли не более 5,5 г в день. Следует отметить, что всегда в популяции имеются индивиды, далеко не одинаково реагирующие на потребление даже значительных количеств соли. Полагают, что это связано с подразделением населения на чувствительных к соли и резистентных к ней [15]. По-видимому, солевая чувствительность распределяется в популяции так же, как и само АД. Очевидно, наиболее солечувствительные больные имеют низкие уровни ренина плазмы. Когда эта категория людей лишается соли, у них снижается активность ренина плазмы и отмечается лишь незначительный прессорный ответ на ангиотензин II .
Ряд американских исследователей связывают существенно большую распространенность ЭАГ у американских негров по сравнению с белыми именно со значительно большим распространением солечувствительных индивидов среди первых [10, 15].
D. Singer и соавт. [14] показали, что уменьшение потребления соли давало дополнительный антигипертензивный эффект при лечении АГ ингибиторами ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ) и b-адреноблокаторами. В то же время низкосолевая диета не оказывала побочных действий, свойственных диуретикам.
Упомянутая уже программа "Интерсолт" [3] подтвердила и то, что фактором риска ЭАГ является снижение соотношения ионов калия и натрия в суточной моче (у здоровых людей экскреция ионов полностью зависит от уровня их поступления в организм). Потребление натрия и калия с пищей и их обменные процессы в организме тесно взаимосвязаны. Некоторые данные показывают, что относительно высокое потребление ионов калия, достигаемое благодаря увеличению потребления фруктов и овощей, может оказывать независимое протективное действие в отношении гипертонии и других сердечно-сосудистых заболеваний [6]. Н. Langford [8] объясняет высокое распространение гипертонии среди чернокожих американцев именно низким потреблением ионов калия. Нам следует обратить внимание на то, что наше городское население также потребляет слишком мало овощей и фруктов, особенно зимой и ранней весной. В рамках программы "Интерсолт" было выявлено, что потребление калия в Москве в среднем составляло 48 ммоль в день (в большинстве европейских стран этот показатель превышал 60 ммоль в день). Скрининг по этой программе мы проводили в феврале - апреле 1986 г.
Есть эпидемиологические исследования, показывающие, что гипертония наблюдается существенно реже в этнических группах, традиционно употреблящих молоко и некоторые молочные продукты (не менее 0,6 л молока в день). Как правило, антигипертензивные свойства этих продуктов связывают с высоким содержанием в них кальция [1]. В то же время нельзя забывать о неблагоприятном действии животного жира, также содержащегося в молоке, так что можно рекомендовать лишь предварительно обезжиренные молочные продукты.
Что касается курения, то, строго говоря, хотя уровень АД и повышается как немедленный ответ на каждую сигарету, к хронической гипертонии курение, по-видимому, не приводит. Но оно само наряду с АГ и дислипопротеидемией является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь ИБС.
В отношении алкоголя сведения весьма противоречивы; острое действие его (при больших дозах), как правило, двухфазное - сначала снижение АД, затем его резкое повышение. Известно также, что связь потребления алкоголя и АД не линейная, а J-образная [7, 11]. При регулярном и значительном его потреблении (более 100 мл алкоголя в день) существенно повышается риск осложнений АГ, в первую очередь инфаркта миокарда и инсульта. Но самый низкий уровень АД (как и показатели сердечно-сосудистой смертности) отмечается не у тех, кто совсем не употребляет алкогольные напитки, а у употребляющих алкоголь, но весьма умеренно (до 50 мл). Поэтому если нет алкогольной зависимости, пациентам, привыкшим к регулярному употреблению алкоголя, можно разрешить 1 - 2 рюмки водки или эквивалентное количество других напитков в течение дня, но не натощак.
Нельзя не упомянуть о так называемом французском парадоксе. Дело в том, что население Франции потребляет животных жиров в среднем примерно столько же, сколько население таких стран, как Голландия, Швеция, Великобритания, а уровень сердечно-сосудистой смертности сопоставим с таковым в Италии, Испании и Португалии, население которых использует в пищу в основном растительные жиры. Это объясняют тем, что французы систематически употребляют с пищей красное вино [13].
Особую роль как фактор риска ЭАГ играет ожирение. На четкую связь ожирения с повышенным уровнем АД указывали данные Фремингемского эпидемиологического исследования [5]. Это в дальнейшем не раз подтверждалось, в том числе и в исследованиях, проводимых в нашей стране. Механизмы взаимосвязи ожирения и гипертонии далеко не до конца выяснены. Но следует подчеркнуть, что, начиная с работ G. Reaven [12], особое внимание обращается на феномен резистентности тканей к инсулину, которая у больных гипертонией с ожирением встречается почти так же часто, как при инсулиннезависмом сахарном диабете. Cочетание гиперинсулинемии, гипертонии, гипертриглицеридемии и ожирения получило наименование полиметаболического Х-синдрома и, возможно, со временем будет выделено в самостоятельную нозологическую форму.
Наконец, коротко о ступенчатой схеме медикаментозного лечения. При явной неэффективности одних только немедикаментозных подходов, а у пациентов групп повышенного риска (например, с неблагоприятной наследственностью) одновременно с началом немедикаментозной профилактики переходят к монотерапии одной из четырех групп лекарственных средств - тиазидовыми диуретикаим, b-блокаторами, антагонистами кальция или ингибиторами АКФ.
В любом случае будет правильным от монотерапии в средних дозах постепенно переходить к более высоким суточным дозам (предпочтительнее кардиоселективные препараты и средства пролонгированного действия), а через 3- 6 мес при резистентности к монотерапии - к комбинации двух препаратов из названных групп. От 5 до 10% больных нуждаются в более сложных комбинациях лекарств, которые чаще всего включают не только средства с преимущественно антигипертензивным действием [17].
Эти схемы разработаны не нами, они уже давно предлагались экспертами ВОЗ [2, 16] и за последние десятилетия претерпели существенную модификацию, но принцип остался тот же .
Таким образом, профилактика АГ - дело вполне реальное. Наш отечественный и тем более зарубежный опыт показывает высокую ее эффективность. Напомню, что в свое время в ходе выполнения Всесоюзной кооперативной программы профилактики АГ мы показали возможность за 5 лет вдвое снизить заболеваемость и смертность от мозговых инсультов, примерно на 20% снизить частоту новых случаев ИБС и, наконец, на 17% - общую смертность, что означало сохранение 65 жизней на каждые 10 000 человек, вовлеченных в программу [17].
Проблема только в том, чтобы эти профилактические программы получали адекватное финансирование. Образовательные программы обязательно должны быть четко адресованы. Медики, представляющие амбулаторно-поликлинические учреждения практического здравоохранения, должны иметь возможность обучаться методике проведения крупномасштабных профилактических программ, а населению следует постоянно и настойчиво разъяснять их пользу с медицинской, демографической, социальной и экономической точек зрения.
Реальность выполнения такого рода программы в условиях функционирования отчественных служб здравоохранения была нами продемонстрирована при осуществлении уже упомянутой программы дополнительного образования в области профилактической кардиологии.

Литература:


1. Buckley BM, et al. Am J Cardiol 1987;59:878-80.
2. Gross F, Pisa Z, Strasser T, Zanchetti A. Management of Arterial Hypertention. WHO, Geneva, 1984.
3. INTERSALT Cooperative Research Group. BMJ 1989;297:319-28.
4. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Fifth Report of J.N.C. Arch Intern Med 1993;153:154-83.
5. Kannel WB, et al. Ann Intern Med 1967;67:48-59.
6. Khaw K-T, Barret-Connor E. N Eng J Med 1987;316:235-40.
7. Klatsky AL, et al. N Eng J Med 1977;296:1194-200.
8. Langford HG. Ann Intern Med 1983;98:770-2.
9. Law M R, et al. BMJ 1991;302:819-24.
10. Mac Gregor GA, et al. Lancet 1989;2:1244-7.
11. Maheswaran R, et al. Hypertension 1991;17:787-92.
12. Reaven GM. Diabets 1988;37:1595-607.
13. Renaud S, de Lorgeril M. Wine, alcohol, platelets and the French paradox for coronary heart disease. Lancet 1992;339:1523-6.
14. Singer DRJ, et al. Hypertension 1991;17:798-803.
15. Weir MR, Tuck ML, Am J Kid Dis 1993;21(1):58-67.
16. WHO Expert Committee. Arterial hypertention. WHO Technical Report Series 628, 1978.
17. Бритов А. Н. и соавт. Кардиология 1992;12:68-73.
18. Бритов А. Н. Клиническая медицина 1984;9:43-9.
19. Ланг Г.Ф. Гипертоническая болезнь. Л., Медгиз, 1950.
20. Шхвацабая И. К. Гипертоническая болезнь / В кн. : Руководство по кардиологии / Под ред. Е. И. Чазова. М.: Медицина, 1982,т.4,гл.1,с.5-65.

 

height="44">


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak