ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 04.03.1996 стр. 1
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ // РМЖ. 1996. №5. С. 1

Рекомендации Европейского кардиологического общества, Европейского общества по изучению атеросклероза, Европейского общества по изучению гипертонии

Вторичная профилактика

    Важнейшим объектом превентивной кардиологии являются лица с ИБС или другими симптомами атеросклеротического поражения сосудов (вторичная профилактика). Для таких пациентов основные профилактические мероприятия должны быть следующими: 1. 1.Изменение образа жизни.
    • Отказ от курения в любом виде.
    • Диета: потребление жиров должно быть на уровне 30
% и менее от общей энергетической емкости, потребление холестерина - менее 300 мг в день.
   Насыщенные жиры должны составлять не более одной трети, с заменой их моно- и полиненасыщенными жирами из овощей и морских продуктов. Основными продуктами питания должны стать овощи, фрукты, крупы.
   При избыточной массе общий калораж пищи должен быть уменьшен
, так же как и потребление соли и алкоголя при повышенном АД.
    • Для улучшения физического состояния свободное время следует проводить активно.

2. Борьба с факторами риска.
   
• Изменение образа жизни с целью нормализации массы тела, гиперлипидемии, гипертонии.
   Лекарственный контроль гиперлипидемии и гипертонии необходим в том случае, если коррекция образа жизни не приносит желаемых результатов.
    • Поддержание оптимального уровня сахара в крови и тщательный контроль других факторов риска при диабете.
    • Снижение тенденции к тромбообразованию через отказ от курения, изменения в потреблении жиров в соответствии с данными ранее рекомендациями.
   Женщинам детородного возраста следует избегать приема оральных контрацептивов.
    3. Прием лекарственных препаратов.
    • Аспирин следует принимать почти всем пациентам.
    • Блокаторы бета-адренорецепторов рекомендованы большинству больных, перенесших инфаркт миокарда, особенно это касается группы высокого риска.
    • Ингибиторы фермента, конвертирующего ангиотензин, показаны лицам с нарушенной функцией левого желудочка.
    • Антикоагулянты рекомендованы лицам с обширным инфарктом миокарда, осложнившимся развитием аневризмы или нарушениями сердечного ритма, при которых велик риск развития тромбоэмболических осложнений.
   4. Оценка риска у близких родственников, особенно при подозрении семейной гиперлипидемии.

ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА У ЛИЦ ВЫСОКОГО РИСКА БЕЗ ЯВНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА

  Основные принципы при проведении первичной профилактики остаются прежними. В целом, если риск развития ИБС составляет 20% и более, необходимо предпринять интенсивные меры, направленные на борьбу с факторами риска. Место аспирина в первичной профилактике ИБС до настоящего времени не установлено.

МЕРЫ ПО БОРЬБЕ С РИСКОМ ОБРАЗ ЖИЗНИ КУРЕНИЕ

   Настойчивые, четкие и одновременно сочувственные рекомендации врача, вероятно, единственный эффективный способ заставить больного отказаться от курения. Эти рекомендации должны быть составной частью мероприятий, направленных на борьбу с общим риском. Мероприятия по борьбе с курением и способы контроля за их исполнением должны быть согласованы с пациентом. Существенную помощь больным могут оказать специально обученный медицинский персонал, программы по борьбе с курением, а также специализированные медицинские пункты. Семья пациента также может стать для него большой поддержкой. В целом, политика, направленная на запрет курения в медицинских учреждениях, во всех общественных заведениях, способствует созданию свободной от курения среды.
    Жевательные резинки и трансдермальные пластыри, содержащие никотин, могут помочь избежать синдрома отмены, но их применение небезопасно для

Таблица 3. Гиполипидемическая диета (составлена на основании рекомендаций ЕОА)

  Рекомендуемые продукты (1) Продукты, потребление которых следует ограничить (2) Продукты, потребление которых не рекомендовано (3)
Хлеб Хлеб грубого помола, крупяные хлопья, каша, макароны, хрустящие хлебцы, маца, рис   Кроусаны, бриоши
Продукты на каждый день Снятое молоко, сыры с очень низкой жирностью, например: крестьянский сыр или кварк, йогурт с очень низкой жирностью, яичный белок, заменители яиц Полуснятое молоко, сыры со сниженным содержанием жира.например: Бро, Камамбер, Эдем, Года, Фета, йогурт с Рикота, низким содержанием жира, два целых яйца в неделю Цельное молоко, концентрированное молоко, сливки, заменители молока, жирные сорта сыров и йогуртов
Супы Супы-консоме, овощные супы   Густые супы, жирные супы
Рыба Белая рыба, жирная рыба (приготовленная в гриле, вареная, копченая). Не употреблять кожу рыбы (кожу сардин, снетков) Рыба жаренная на подходящем масле Икра, рыба, жаренная на неизвестном или неподходящем масле или жире
Море-продукты Устрицы, гребешки Двустворчатые моллюски, омары, креветки Креветки, в том числе пильчатые, кальмары
Мясо Индейка, цыпленок, телятина, дичь, крольчатина, молодая баранина Очень постная телятина, ветчина, бекон, баранина, (один или 2 раза в неделю). Телятина, сосиски из цыплят, печень 2 раза в месяц Утки, гуси, все сорта жирного мяса, обычные сосиски, салями, мясные пироги, шпик, кожаптицы
Жиры   Полиненасыщенное масло, например: подсолнечное, кукурузное, ореховое, соевое; мононенасыщенное масло (оливковое, рапсовое). Мягкий маргарин с низким содержанием жира, сделанный на основе этих масел Масло, нутряное сало, лард, жир, пальмовое масло, тяжелые сорта маргарина
Фрукты и овощи Все свежие и замороженные овощи, особенно бобовые: фасоль, высушенная фасоль, чечевица, горох, кукуруза, вареный картофель или картофель в мундире; все свежие или высушенные фрукты, консервированные несладкие фрукты Жареный картофель, картофельные хлопья, приготовленные на подсолнечном масле Жареный картофель или картофельные хлопья, овощи или рис, жаренный на неизвестном или неподходящем масле или жире хрустящий картофель, печеные чипсы, соления (консервированные овощи)
Десертные Сорбит, желе, пудинги на основе снятого молока, фруктовые салаты, меренга   Мороженое, пудинги, клецки, соусы, приготовленные на основе сливок или масла
Бакалея   Пирожное, бисквиты, приготовленные на маргарине или масле, содержащем ненасыщенные жиры Фабричное пирожное, бисквиты, пироги, закуски и пудинги
Кондитерские изделия Восточные сладости, нуга, леденцы Марципан, халва Шоколад, конфеты из сахара и масла, помадка, мякоть кокоса, конфеты из жженого сахара и масла
Орехи Грецкие орехи, миндаль, каштаны Бразильский орех, арахис, фисташки Кешью, кокос, соленые орешки
Напитки Чай, молотый и быстрорстворимый кофе, легкие диетические напитки Алкоголь, жидкий шоколад с низким содержанием жира Жидкий шоколад, кофе по-ирландски, солодовые напитки с высоким содержанием жира, сваренный кофе
Приправы Перец, горчица, специи Салатные соусы с низким содержанием жира Досаливание пищи, соусы для салатов, майонез для салатов

   (1) Продукты, рекомендованные к употреблению, содержат мало жиров и/или много клетчатки. Эти продукты должны быть основой гиполипидемической диеты.
   (2) Продукты, потребление которых следует ограничить, содержат ненасыщенные жиры или небольшие количества насыщенных жиров. При соблюдении гиполипидемической диеты потребление этих продуктов должно быть ограничено.
   (3) Продукты, потребление которых не рекомендовано, содержат большое количество ненасыщенных жиров и холестерина. При соблюдении гиполипидемической диеты эти продукты по возможности должны быть полностью исключены из рациона.

   пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в том случае, если они продолжают курить.

ИЗМЕНЕНИЯ В ДИЕТЕ

    Изменения, которые необходимо внести в диету конкретного больного, зависят от его массы тела, уровня липидов плазмы, уровня АД и величины общего риска.
    • Питание должно быть разнообразным.
    • При избыточной массе - ограничение калорийной пищи. На жиры не должно приходиться более 30% калорий.
    • Насыщенные жиры в рационе должны составлять не более одной трети, при этом их следует частично заменить на поли- и мононенасыщенные жиры.
    • Преимущественное употребление фруктов, овощей, круп.
    • Ограничить потребление алкоголя до 10-30 мг в день (от 1 до 3 стандартных мер спирта, или 1 - 3 стакана вина, или 1 - 3 бутылки пива).
    • Менее 5 г соли в день при повышении АД.
   Врач должен осознавать, что данные мероприятия эффективны лишь тогда, когда он, не жалея
времени, дает подробные рекомендации по питанию (прибегая, в случае необходимости, к помощи диетолога), а затем, в течение длительного времени следит за их исполнением, оказывая пациенту необходимую поддержку. Более детальные рекомендации по гиполипидемической диете представлены в табл. 3.

ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

   Регулярные занятия аэробикой снижают массу тела, уровень липидов в плазме крови, уровень АД, нормализуют показатели теста толерантности к углеводам, чувствительность к инсулину, способствуют снятию эмоционального напряжения. Возможно также, что регулярная физическая нагрузка оказывает прямое за- щитное действие в отношении обострения ИБС и способствует ремиссии после перенесенного заболевания.
   Программа физических тренировок должна учитывать возраст конкретного пациента, наличие или отсутствие сердечнососудистых заболеваний, уровень его общей физической подготовки и интересы. Наличие исходной ЭКГ необходимо у лиц с заболеваниями сердца и сосудов, лиц, относящихся к группе высокого риска, и лиц старше 40 лет. Минимальная длительность нагрузки составляет 30 мин 4 или 5 раз в неделю, с 5 10-минутными фазами разогрева и остывания соответственно перед началом и в конце тренировок. Частота сердечных сокращений (ЧСС) равная 60% или 75% от максимального уровня ЧСС для данного возраста вызывает легкую одышку без чрезмерной усталости. Данный уровень ЧСС во время занятий аэробикой не приемлем для лиц, получающих блокаторы бета-адренорецепторов. Достижение такого уровня интенсивности физической нагрузки не должно быть сверхзадачей и для пациентов с ИБС. У этих больных большую пользу принесет меньший уровень физической нагрузки.

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

   Необходимо оценить общий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и выделить его главные составляющие. Активные профилактические мероприятия по борьбе со всеми имеющимися у данного больного факторами риска необходимы в том случае, когда риск развития ИБС в течение 10 лет превышает 20% или превысил таковой, если бы больному было 60 лет. Наличие клинических проявлений заболеваний сосудов увеличит риск возникновения ИБС у абсолютного большинства лиц более чем на 20% и у многих более чем на 40%.

Рисунок 3. Подходы к лечению артериальной гипертензии. Печатается по WHO/ISH Guide Lines (20), 1993

 

Рисунок 3. Подходы к лечению артериальной гипертензии. Печатается по WHO/ISH Guide Lines (20), 1993.

  Участие в мультидисциплинарных реабилитационных программах позволяет лицам, относящимся к группам высокого риска, пациентам с сердечно-сосудирстыми заболеваниями, больным, перенесшим операцию на сердце, получить исчерпывающую информацию о факторах риска.

АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ

    На рис. 3 представлена схема лечения артериальной гипертензии строго в соответствии с оценкой общего риска развития сердечнососудистых заболеваний.
   После оценки данного показателя необходимо исследовать состояние органов-мишеней. Обязательный врачебный осмотр включает изучение состояния глазного дна, анализ мочи на белок (даже незначительная протеинурия может указывать на неблагоприятный прогноз), уровень креатинина в крови. Гипертрофия левого желудочка - ранний показатель вовлеченности миокарда в патологический процесс при артериальной гипертензии. Наличие и выраженность гипертрофии миокарда определяются с помощью электрокардиографии, рентгенографии или эхокардиографии.
   Повышенное АДс также тесно связано с высоким риском, как и повышенное диастолическое, однако, только недавно были получены убедительные результаты, указывающие на необходимость лечения систолической артериальной гипертензии. В настоящее время повышенному систолическому и диастолическому АД уделяется одинаковое внимание (см. рис. 3), несмотря на то, что, по современным данным, результаты, подтверждающие благоприятный прогноз при лечении изолированной систолической артериальной гипертензии, получены только у лиц пожилого возраста.
    ИЗМЕНЕНИЕ ОБРАЗА ЖИЗНИ (НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ)

    Изменение образа жизни в ряде случаев позволяет избежать или свести к минимуму лекарственную терапию. Все больные с артериальной гипертензией должны придерживаться рекомендаций, направленных на коррекцию образа жизни. Ключевыми являются следующие положения: • Снижение массы тела у лиц с избыточной массой.
    • Потребление соли должно быть менее 5 г в день.
    • Снижение потребления алкоголя.
    • Регулярные занятия аэробикой.
    • Настоятельные рекомендации по коррекции других факторов риска, особенно курения и гиперлипидемии.
    • Избегать таких провоцирующих факторов, как прием оральных контрацептивов и лекарств, которые могут задерживать жидкость в организме (например, нестероидные противовоспалительные средства).

ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИПЕРЛИПИДЕМИИ

   Необходимо оценить общий риск развития сердечнососудистых заболеваний и выделить его главные составляющие.
   Активные профилактические мероприятия по борьбе со всеми имеющимися у данного больного факторами риска необходимы в том случае, когда риск развития ИБС в течение 10 лет превышает 20% или превысил таковой, если бы больному было 60 лет. Наличие клинических проявлений заболеваний сосудов увеличит риск возникновения ИБС у абсолютного большинства лиц более чем на 20% и у многих более чем на 40%.

  Уровень общего холестерина в плазме крови, мл/дл ммоль/л Коррекция основных факторов риска Настоятельные врачебные и диетологические рекомендации Лекарственная терапия при неэффективности диеты Комментарии

350

9

ДА

ДА

Контроль уровня липидов
Исключить вторичную гипертриглециридемию

300

8

ДА

ДА, если риск развития ИБС>20%

Контроль уровня липидов
Исключить вторичную гиперьриглицеридемию

250

7

 

ДА, если риск развития ИБС>20%

ДА, если риск развития ИБС очень высок

 

200

6

 

ДА, если риск развития ИБС>20%

   
 

5

       

   • Диета - краеугольный камень лечения • Рекомендации по коррекции основных факторов риска включают: отказ от курения, снижение массы тела, менее 30% от общего калоража пищи должно приходиться на жиры (из которых менее 1/3 насыщенные), контроль уровня АД и регулярные физические нагрузки.
    • Решение о начале лечения гиперлипидемии не должно основываться только на однократном измерении уровня холестерина, так как его вариабельность при лабораторном определении может составить 0,5 ммоль/л (20 мг/дл) и более.
    • При гипертриглицеридемии необходимо определить уровни других липидов (снижение уровня холестерина ЛПВП). Ограничение калорийности пищи и употребление алкоголя часто помогает снизить уровень триглицеридов.
    • Значимость лекарственной терапии гиперлипидемии у лиц пожилого возраста и женщин не известна.

Рисунок 4. Подходы к лечению гиперлипидемии.

 

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

    В большинстве рандомизированных исследований, посвященных оценке эффективности антигипертензивной терапии диуретиками, препаратами центрального действия, вазодилататорами, блокаторами бета-адренергических рецепторов или их различными комбинациями, было показано, что благоприятный прогноз зависит от эффективности лечения, а не от выбора того или иного класса лекарственных средств. При лечении артериальной гипертензии рекомендуется использовать:
   • Диуретики
   • Блокаторы бета-адренергических рецепторов
   • Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, блокаторы альфаадренорецепторов
   • В том случае, если с помощью монотерапии не удается контролировать уровень АД, следует использовать комбинации препаратов, эффективность которых доказана. Такими комбинациями являются: диуретики в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента; блокаторами бета- или альфаадренергических рецепторов; блокаторы бетаадренергических рецепторов вместе с производными дигидропиридина; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в сочетании с антагонистами кальция.

ЦЕЛИ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ

   1. Снижение общего риска развития сердечнососудистых заболеваний.
    2. У большинства лиц с артериальной гипертензией уровень АД следует снижать до показателей менее чем 140/96 мм рт. ст. Необходимо иметь в виду, что у больных с тяжелым поражением сосудов это снижение должно быть постепенным.

УРОВНИ ЛИПИДОВ В ПЛАЗМЕ КРОВИ

    На рис. 4 показаны основные подходы к лечению гиперлипидемий. Следует еще раз подчеркнуть важность оценки всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного. Оценка общего риска развития ИБС является основой при проведении профилактических мероприятий, направленных на борьбу с гиперлипидемиями.
   Определеыние уровня липидов в плазме крови позволяет точнее установить риск развития ИБС, что в первую очередь показано лицам с высоким уровнем холестерина в плазме крови и тем, кто относится к группе высокого риска. Низкий уровень холестерина ЛПВП увеличивает этот риск. Соотношение между уровнем общего холестерина в плазме крови и уровнем холестерина ЛПВП меньшее или равное 5 также свидетельствует о повышенном риске. Определение данного показателя особенно важно у лиц с уровнем общего холестерина в плазме крови в пределах от 5 до 6,5 ммоль/л (200 - 250 мл/дд). Изолированная триглицеридемия не является значимым фактором риска, однако она часто сочетается с такими важными обстоятельствами развития ИБС, как низкий уровень холестерина ЛПВП, комбинированная семейная гиперлипидемия, ожирение, инсулинрезистентность, повышенное потребление алкоголя.
   Вторичная гиперлипидемия встречается достаточно часто. При проведении гиполипидемической терапии следует учитывать возможные причины, приведшие к ее возникновению. Наиболее частыми причинами являются следующие:

Причина Способы диагностики
Ожирение Взвешивание, индекс массы тела
Повышенное потребление алкоголя Анамнез, определение гамма глютамата
Гипотиреоидизм T4, тиреотропный гормон
Диабет Определение сахара в крови и моче
Болезни почек Анализ мочи, креатинин в сыворотке крови
Болезни печени Исследование функции печени

Семейную гиперлипидемию следует рассматривать как одну из самых неблагоприятных причин, особенно у лиц с семейным анамнезом, отягощенным в отношении раннего поражения сосудов.
   Всем больным вначале даются рекомендации по диете.
   Они включают советы, направленные на борьбу с ожирением, и диетические разработки, описанные выше.
   Ограничение калорийности пищи и употребления алкоголя часто помогают снизить уровень триглицеридов.
   Большинство рандомизированных контролируемых исследований по изучению прогностической значимости снижения уровня липидов в плазме крови выполнены у лиц среднего возраста. Данных, касающихся действенности лекарственной терапии гиперлипидемий у лиц пожилого возраста и женщин, крайне мало. У женщин лекарственная терапия показана больным семейной гиперлипидемией, ИБС и лицам, относящимся к группе очень высокого риска.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ

   Ионообменные смолы снижают уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП. Уровень триглицеридов может несколько возрастать. Побочные действия на желудочно-кишечный тракт ограничивают их применение.
   Ингибиторы ГМГ-СоА-редуктазы (статины) - значительно снижают уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, умеренно снижают уровень триглицеридов, незначительно повышает уровень холестерина ЛПВП.
   Производные фиброевой кислоты (фибраты) - снижают уровень триглицеридов, умеренно снижают уровни общего холестерина, холестерина ЛПНП, повышают уровень холестерина ЛПВП.
   Никотиновая кислота - снижает уровень общего холестерина, холестерина ЛПНП, триглицеридов, повышает уровень холестерина ЛПВП. Побочные действия ограничивают ее применение.
   Ионообменные смолы могут быть использованы в комбинации с другими лекарственными средствами (смолы следует принимать отдельно от других препаратов, так как они нарушают реабсорбцию). Комбинация статинов с фибратами или никотиновой кислотой повышает риск развития миопатии, поэтому такие комбинации следует применять с осторожностью.

КОНТРОЛЬ УРОВНЯ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ ПРИ ДИАБЕТЕ

Контроль уровня глюкозы в крови осуществляется идеально, если:
    • Уровень глюкозы в крови натощак менее 7 ммоль/л (125 мг/дл); уровень глюкозы в крови после еды менее 10 ммоль/л (180 мг/дл).
   • Удается избежать серьезных проявлений гипогликемии и снижения уровня глюкозы в крови менее 3 ммоль/л (55 мг/дл).
• Гликозинированный гемоглобин (Нb А1c) на верхней границе нормы (норма указывается лабораторией).


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak