Патогенетически обоснованная терапия аденовирусных заболеваний глаз

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Рубрика: Общие статьи

Pathogenically based treatment of adenoviral eye diseases


V.N. Alexeev, E.B. Martynova, E.A. Zhukova
St.–Petersburg State Medical Academy named
after Mechnikov I.I., St.–Petersburg
Purpose: to study the role of free radical oxidation in pathogenesis of adenoviral eye diseases and prove the effectiveness of antioxidant usage in their complex treatment.
Materials and methods: 150 patients (main group – 85, control group – 65) participated in the study. In the main group the Rexode antioxidant was used for treatment and in the second group – patients received traditional medicines. 98 patients (65,3%) had a diagnosis of adenoviral conjunctivitis and 52 patients (34,7%) – epidemic keratoconjunctivitis. To evaluate the activity of superoxide dismutase (SOD), catalase and malonic aldehyde we examined 50 healthy persons at the age from 20 to 65 (32 females and 18 males). In all patients the tear sampling (0,5–0,7 ml) was performed twice. The interval was 10 days. Using the spectrophotometric method the activity of SOD, catalase and (MA) were detected.
Results: In healthy persons the activity of SOD was 8,5±0,5.103 u/ml, catalase activity was 17,0±4,0 mkat/l and malonic aldehyde level was 2,6±0,2 nMol/ml in average. In patients with adenoviral eye diseases the activity of own antioxygenic system was significantly depressed and lipid peroxidation was increased.
Conclusion: The data allows to suppose the antioxidant usage in the complex treatment of adenoviral eye diseases pathogenically based.

Воспалительные заболевания глаз являются серьезной медицинской и социальной проблемой практической офтальмологии. Пациенты с воспалительными заболеваниями органа зрения занимают первое место среди амбулаторных больных [1]. В структуре инфекционных заболеваний глаз по научно–практической и медико–социальной значимости одно из ведущих мест занимают широко распространенные в мире аденовирусные заболевания – эпидемический кератоконъюнктивит (ЭКК) и аденовирусный конъюнктивит (АВК) [2]. О распространенности аденовирусных заболеваний человека свидетельствует тот факт, что 80% населения имеет комплемент-связывающие антитела к аденовирусам [3]. В течение года Ад–инфекция имеет постоянную частоту и составляет 8% всех регистрируемых вирусных инфекций. Среди так называемых респираторных вирусов частота Ад–инфекций стоит на втором месте только после гриппа А. Частота Ад–инфекций варьирует в различных возрастных группах. В возрасте до 1 года она составляет 26%, от 1 до 4 лет – 35,5%, от 5 до 14 лет – 16,5% и в старшем возрасте – 22% [4]. Источником инфекции является больной человек или носитель. Носительство может продолжаться 3 – 9 месяцев [5]. Медико–социальную значимость аденовирусных заболеваний глаз определяют частые вспышки в офтальмологических стационарах, большие потери по временной нетрудоспособности, временная или стойкая утрата зрения [6], высокая контагеозность и эпидемический характер вспышек аденовирусного конъюнктивита (АВК) и эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК). ЭКК характеризуется сравнительно более высокой контагеозностью и тяжестью клинического течения по сравнению с АВК. В России ежегодно страдают ЭКК более 300 000 человек, что приводит к материальному ущербу в десятки миллионов рублей [7]. Основой вирусного поражения тканей глаза является цитоидальная реакция (быстрая дегенерация и гибель клеток), которая имеет три фазы течения [8]: проникновение вируса в клетки и синтез специфических ферментов, необходимых для репродукции аденовируса; формирование зрелых вирионов (частица зрелого инфекционного вируса); выход вирионов из клеток. Воспаление, вызванное инфекционным агентом, сопровождается комплексом системных сдвигов, известных как острофазовый ответ. Одним из таких ответов является активация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ повреждают клеточные структуры, органы и ткани [9]. Любое воспаление – это «окислительный стресс», что, как правило, не учитывается при назначении лечения.
Изучение тяжести и длительности вирусных заболеваний глаз позволяет предположить, что увеличение липоперекисей в тканях глаза при аденовирусных заболеваниях способствует затяжному и более тяжелому течению болезни. Вместе с тем патогенез заболевания еще недостаточно изучен. В литературе мы не нашли сведений, касающихся комплексного изучения ПОЛ при аденовирусных заболеваниях глаз – этим и определяется его актуальность.
Цель работы
Изучить роль свободнорадикального окисления в патогенезе аденовирусных заболеваний глаз и обосновать эффективность применения антиоксидантов в их комплексной терапии.
Материалы и методы
В исследовании приняли участие 150 человек (основная группа – 85 человек и контрольная группа – 65 человек), из которых 98 (65,3%) – больные аденовирусным конъюнктивитом (АВК) и 52 (34,7%) – с эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК). Максимальное число больных наблюдалось в возрасте от 20 до 30 лет – 67 пациентов (43,3%).
Клинико–лабораторные исследования были проведены на базе поликлиники Ленинградской областной клинической больницы и поликлиники № 97 Выборгского района Санкт–Петербурга. Исследование слезной жидкости производилось на базе НИИ ОЧБ препаратов Санкт–Петербург.
Для определения нормальных величин СОД–активности, каталазной активности и МДА в слезе мы обследовали 50 практически здоровых лиц в возрасте от 20 до 65 лет, из них 32 (64%) женщины и 18 (36%) мужчин. Все больные (с АВК 98 пациентов и ЭКК – 52 пациента) были разделены на основную и контрольную группу. В основную группу включены пациенты, в комплексном лечении которых применяли антиоксидант рексод, а контрольная группа – больные, которых лечили по традиционной схеме. Средний возраст больных основной группы составил 41,8±1, в контрольной 41,6±1 лет. Таким образом, эти группы были сопоставимы.
Распределение групп пациентов:
I – Основная группа (85 больных). Пациенты с АВК – 56 человек, пациенты с ЭКК – 29 человек;
II – Контрольная группа 65 больных: пациенты с АВК – 42 человека; пациенты с ЭКК – 23 человека.
III – Практически здоровые лица – 50 человек.
Сроки первичного обращения больных к офтальмологу выглядели следующим образом: большая часть пациентов – 82 человека (54,7%) обратились на второй день от начала заболевания, 68 (45,3%) человек обратились позднее этого срока. Из них 24 пациента получали лечение (альбуцид, левомицетин, тетрациклиновая глазная мазь) в течение 3,7±0,3 дней. Больные обращались с жалобами на отек и покраснение век, слезотечение. Во всех случаях наблюдалось двухстороннее аденовирусное поражение глаз. У 57 человек (38%) были жалобы на светобоязнь. Диагноз был подтвержден путем тщательного клинического обследования, цитологического исследования соскоба с конъюнктивы на аденовирусные включения и методом флюоресцирующих антител.
Для определения уровня компонентов антиоксидантной системы (АОС) и продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) у всех обследованных пациентов производился забор слезной жидкости (СЖ) из нижнего конъюнктивального свода микропипеткой в количестве 0,5 – 0,7 мл. Производился забор рефлекторной слезы – в связи с тем, что клиника данного заболевания предполагает наличие роговичного синдрома, а, следовательно, и слезотечения. Забор слезы производился от двукратно у одного больного. Первый раз слеза забиралась в первый день обращения больного, второй раз слеза забиралась на 10 сутки. При отсутствии слезотечения при заборе слезной жидкости вторично слезотечение вызывалось путем вдыхания паров нашатырного спирта через нос. В группе здоровых пациентов слезная жидкость забиралась однократно, слезотечение вызывалось путем раздражения слизистой носа парами нашатырного спирта.
В СЖ с помощью спектрофотометрического метода определяли компоненты антиоксидантной системы: супероксиддисмутазная активность (СОД–активность), каталазная активность и продукт ПОЛ – малоновый диальдегид (МДА). Для определения активности супероксиддисмутазы использовали спектрофотометрический метод, основанный на торможении реакции окисления кверцетина [10]. Метод высоко чувствителен, специфичен, предполагает использование стабильных реактивов. Реакции проводили в ячейках планшета для иммунологических исследований, показания оптической плотности снимали с помощью прибора «Microplate reader» 3550 производства фирмы «Bio–Rad» (Австрия). Сравнение эффективности нового и традиционного методов комплексного лечения аденовирусной инфекции проводили по совокупности клинических показателей: визометрия, исчезновение признаков воспаления, сроки нахождения пациента на амбулаторном лечении.
Результаты и обсуждение
В среднем у здоровых лиц в СЖ СОД–активность составила 8,5 ± 0,5x103 ед/мл, каталазная активность – 17,0 ±4,0 mkat/l, уровень МДА соответствовал 2,6±0,2 нМоль/мл. Учитывая небольшой разброс данных показателей, можно говорить о стабильности значений этих продуктов в СЖ в норме.
При изучении уровней СОД–активности, каталазной активности и МДА в слезной жидкости у больных с аденовирусными заболеваниями глаз выявлено выраженное подавление собственной АОС и интенсификация процессов ПОЛ, что свидетельствует о важной роли свободнорадикального окисления в патогенезе АВК и ЭКК.
У пациентов, обращающихся на ранней стадии заболевания, клинические проявления были сходными. Однако в дальнейшем наблюдалось различное течение заболевания: у одних пациентов клиническая картина была слабовыражена и при стандартном лечении наступало довольно быстрое выздоровление; у других – развивались более тяжелые поражения глаз и увеличивалась длительность заболевания. Корреляция тяжести течения заболевания с полом и возрастом не обнаружена. Для создания репрезентативных групп было решено разделить пациентов с АВК и ЭКК на три группы в зависимости от тяжести течения заболевания. Критериями разделения послужили данные биохимического исследования СЖ, которые были различными у этих групп пациентов. При исследовании СОД–активности, каталазной активности и содержания МДА в СЖ на ранних стадиях заболевания обращало на себя внимание неодинаковое значение этих показателей при схожей клинической картине. Проведенный анализ уровней СОД–активности, каталазной активности и МДА определяемых в начале заболевания у пациентов с легким (37 человек), средним (40 человек) и тяжелым (21 человек) течением АВК, а также у пациентов с легким (24 человек), средним (16 человек) и тяжелым (12 человек) течением ЭКК, дал следующие результаты (табл. 1).
У пациентов с легкой степенью АВК уровень СОД–активности в начале заболевания составил 6,3±0,5x103 ед/мл, со средней степенью 5,4±0,5x103 ед/мл и с тяжелой 4,2±0,5x103 ед/мл. Отмечена четкая корреляционная зависимость между уровнем СОД–активности и степенью тяжести АВК и ЭКК. То есть это исследование может служить с самого начала заболевания прогностическим фактором для определения степени тяжести процесса и его прогноза. У больных с легкой степенью ЭКК СОД–активность в начале заболевания составила 6,1±0,5x103 ед/мл, со средней – 5,2±0,5x103 ед/мл и с тяжелой – 4,1±0,5x103 ед/мл. Уровень снижения СОД–активности коррелировал с тяжестью заболевания, то есть чем тяжелее форма заболевания, тем выраженнее снижение СОД–активности. Причем у пациентов с ЭКК при тех же степенях тяжести уровень СОД–активности был ниже, чем при АВК. Анализ СОД–активности, каталазной активности и уровня МДА в СЖ у пациентов с различными степенями тяжести АВК и ЭКК показал, что при тяжелых поражениях уровень СОД–активности значительно ниже, а уровень МДА выше, чем при легкой и средней степени, что может являться важным прогностическим критерием оценки тяжести аденовирусного поражения глаз.
Для коррекции дисбаланса ПОЛ в комплексном лечении основной группы пациентов применяли препарат рексод. Рексод – антиоксидант, изготовленный по генно–инженерной технологии, содержит супероксиддисмутазу (СОД) – фермент антиоксидантной защиты. В лечении контрольной группы применяли стандартное лечение: офтальмоферон по 1 капле 6 раз в день, с 4–го дня полудан по 1 капле 6 раз в день, сперсаллерг по 1 капле 3 раза в день, дексаметазон 0,1% по 1 капле 2 раза в день, аскорутин по 1 таб. 3 раза в день, тимоген по 2 капли 3 раза в день в нос. Больным с ЭКК назначалось то же комплексное лечение с дополнительным назначением бонафтона 0,05% (глазная мазь) с чередованием через час с актовегином (глазным гелем) по 3 раза в день.
Содержание компонентов ПОЛ и АОС в слезной жидкости через 10 дней от начала лечения больных с аденовирусными заболеваниями глаз.
Исследование СЖ производилось на 5 и 10–й день от начала лечения у всех больных и на 15 и 20–й день у больных со средней и тяжелой формами аденовирусного поражения. В контрольной группе больных, с проведенным стандартным лечением, при тяжелой форме аденовирусного поражения исследование СЖ производилось и на 25 день лечения.
В контрольной группе у пациентов с АВК проведенное стандартное лечение через 10 дней способствовало увеличению СОД–активности и составило 5,7±0,5x103 ед/мл. Однако следует отметить, что в этой группе СОД–активность после лечения, хотя и имела тенденцию к увеличению, но была значительно (р < 0,001) ниже, чем в норме и существенно от нее отличалась (8,5±0,5x103 ед/мл). В контрольной группе у больных ЭКК на 10-й день стандартного лечения уровень СОД–активности (5,5±0,5x103 ед/мл) оказался еще ниже, чем при АВК. При этом видно, что в процессе стандартного лечения больных уровень СОД–активности восстанавливался медленно. То есть несмотря на увеличение, один из показателей антиоксидантной защиты остался на низком уровне, что соответствовало клинически более тяжелому течению воспалительного процесса. При стандартном лечении больных с АВК и ЭКК уровень СОД-активности в слезной жидкости был снижен и достоверно отличался от нормы. В процессе лечения он несколько повысился, но различие по сравнению с началом заболевания было не достоверным. При оценке уровня МДА в слезной жидкости до и после проведенного стандартного лечения выявились следующие результаты. В группе больных АВК стандартное лечение способствовало снижению уровня МДА и составило 3,4±0,2 нМоль/мл, а в группе больных ЭКК – 3,5±0,2 нМоль/мл. Однако следует отметить, что уровень МДА, хотя и уменьшился но был значительно (р < 0,001) выше, чем в норме (2,6±0,2 нМоль/мл), то есть при стандартном лечении не происходило восстановления компонентов антиоксидантной системы СЖ до нормальных показателей. Уровень МДА оставался повышенным, а СОД–активность сниженной, что может свидетельствовать о продолжающемся дисбалансе ПОЛ и АОС в слезе.
В процессе лечения больных с АВК и ЭКК производилась оценка клинической симптоматики аденовирусного поражения глаз в баллах. Критериями эффективности проводимой терапии служили: степень уменьшения симптомов роговичного синдрома, динамика состояния конъюнктивы, длительность нахождения пациента на амбулаторном лечении (средние сроки больничного листа), исчезновение прокрашивания роговицы в группе с АВК, а при ЭКК, кроме того, оценивались сроки рассасывания инфильтратов роговицы и повышения остроты зрения. При легкой степени АВК клиническое выздоровление наступало в среднем на 15,1±0,8 день от начала заболевания. При средней степени – на 21,2 ± 0,8 день и при тяжелой – на 25,1±0,8 день. Сроки лечения больных с ЭКК были длиннее и составили при легкой степени – 19,1±0,8 дней, при средней – 24,1±0,8 дня и при тяжелой – 31,2±0,8 дней.
В основной группе проведенное лечение способствовало достоверному (р<0,01) повышению СОД–активности в слезе, которое составило 7,4±0,5x103 ед/мл при АВК и 7,2 ± 0,5x103 ед/мл при ЭКК. Каталазная активность оставалась на высоком уровне 18,0±0,5 mkat/l. По–видимому, каталаза остается в нужной концентрации для сохранения биохимического баланса клеток и нейтрализации избыточной концентрации пероксида водорода. Уровень МДА составил 2,9±0,2 нМоль/мл при АВК и 3,0±0,2 нМоль/мл при ЭКК. Данные показатели достоверно (р < 0,01) отличались от группы пациентов, получавших стандартное лечение. При всех степенях тяжести проведенное лечение способствовало достоверному повышению СОД–активности. При легкой степени уровень СОД–активности составил 8,3±0,5x103 ед/мл в основной группе. Этот показатель достоверно отличался от группы контроля и восстанавливался почти до нормы. При средней степени СОД–активность составила 8,1±0,5x103 ед/мл, что ниже, чем при легкой степени. У пациентов основной группы с тяжелой формой АВК в процессе лечения СОД–активность восстанавливалась медленнее и составила 8,1±0,5x103 ед/мл. Уровень СОД–активности достоверно повысился и отличался от контрольной группы (р<0,001). Однако ее уровень был ниже, чем в группах с легкой и средней степенью АВК, что может свидетельствовать о продолжающейся элиминации вируса, несмотря на клиническое выздоровление глаза. При лечении основной группы уровень МДА восстанавливался быстрее, чем в контроле. В группах с легкой и средней тяжестью он восстанавливался до нормальных показателей уже на 10 и 15–й день соответственно. При тяжелой степени АВК уровень МДА достоверно уменьшился и на 25–й день лечения соответствовал норме. Уровень МДА в основной группе достоверно (р < 0,001) отличался от группе контроля. Оценка клинических данных показала, что в основной группе пациентов при всех степенях тяжести АВК сроки выздоровления были меньше, чем в контрольной группе. При легкой степени длительность лечения составила в среднем 10 дней, что на 5,5 дня меньше, чем в группе контроля. При средней степени – в среднем 16 дней, что на 4 дня меньше группы контроля и при тяжелой – 20 дней, что на 4 дня меньше, чем в контрольной группе.
При различных степенях тяжести ЭКК в процессе лечения основной группы прослеживалась положительная динамика СОД–активности и уровня МДА в СЖ, как и при АВК. Однако показатели СОД–активности при ЭКК были несколько ниже, чем при АВК при всех степенях тяжести. А уровень МДА при легкой и средней степени ЭКК восстанавливался до нормы на 10 и 15–й день соответственно, что быстрее, чем в контроле в среднем на 3,5±0,5 дня. При тяжелой степени ЭКК в основной группе СОД–активность достоверно повысилась и составила 8,2±0,5x103 ед/мл. Этот показатель значительно и достоверно был выше, чем в контрольной группе, однако уровень СОД–активности был ниже, чем в норме. Концентрация МДА в слезе у пациентов с ЭКК основной группы восстанавливался достаточно быстро при легкой и средней степени тяжести. При тяжелой степени ЭКК уровень МДА в СЖ достоверно уменьшился и составил 2,7±0,2 нМоль/мл, однако его уровень был выше нормы, что может свидетельствовать о продолжающемся преобладании реакций ПОЛ над антиоксидантной защитой. Необходимо отметить, что уровень МДА при тяжелом ЭКК значительно и достоверно отличался от контрольной группы. При лечении больных основной группы с тяжелым аденовирусным поражением выявлено более быстрое восстановление показателей ПОЛ и АОС, чем в контрольной группе. В основной группе на 20–й день лечения отмечались те же показатели в СЖ, что и на 25–й день при лечении контрольной группы.
Применение в комплексном лечении Рексод способствует нормализации биохимических процессов на местном уровне. Быстрое восстановление показателей АОС и уменьшение продуктов ПОЛ в СЖ вплоть до нормы, показывают высокую эффективность лечения аденовирусного поражения глаз с использованием антиоксиданта Рексод. Применение антиоксиданта Рексод в схеме комплексного лечения больных со средней степенью тяжести АВК и ЭКК приводило к повышению СОД–активности СЖ и восстановлению уровня МДА до нормальных показателей. В основной и контрольной группах каталазная активность в процессе лечения оставалась на прежнем уровне.
Наряду с биохимическими показателями наблюдалась положительная клиническая динамика при АВК и ЭКК. Сроки лечения больных с АВК сократились в среднем на 7±0,5 дней при АВК и на 5±0,5 дней при ЭКК. В основной группе сократились сроки лечения, что подтверждает эффективность применения антиоксиданта Рексод в комплексном лечении АВК и ЭКК.
Наши данные выявляют новый фактор патогенеза аденовирусного поражения глаз и обосновывают применение антиоксидантов в комплексной терапии данного заболевания. Необходимо отметить, что чем раньше пациенту назначено патогенетическое лечение, тем оно эффективнее.
Выводы
1. При изучении уровней супероксиддисмутазной (СОД) активности, каталазной активности и малонового диальдегида (МДА) в слезной жидкости у пациентов с аденовирусными заболеваниями глаз выявлено, выраженное подавление активности собственной антиоксидантной системы и интенсификация процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ), что свидетельствует о важной роли свободнорадикального окисления в патогенезе аденовирусного конъюнктивита (АВК) и эпидемического кератоконъюнктивита (ЭКК).
2. Выявлена четкая корреляция между интенсивностью процессов перекисного окисления липидов, снижением антиоксидантной защиты и тяжестью воспалительного процесса, что может явиться прогностическим критерием при его оценке.
3. Применение антиоксиданта рексод в комплексном лечении больных АВК и ЭКК приводит к достоверной нормализации процессов ПОЛ в пораженном глазу, что выражается достоверным повышением СОД–активности и снижением уровня МДА.
4. Предложенная комплексная терапия, включающая офтальмоферон, Рексод, сперсаллерг, а при ЭКК и бонафтон, показала ее высокую противовоспалительную и антиоксидантную активность.
5. Предложенный стандарт лечения сокращает сроки исчезновения основных клинических симптомов и сроки лечения больных при АВК на 7±0,5 дней и на 5±0,5 дней при ЭКК.

Литература
1. Ставицкая Т. В. Клиническая офтальмология. – 2001. – Т. 1. – № 4. – С. 120 – 121.
2. Анджелов В. О., Кричевская Г. И., Хилько С. Н. и др. Вестник офтальмол. – 1988. – № 6. – С. 75 – 77.
3. Дрейзин Р. С. Семейство Adenoviridae // Общая и частная вирусология / Под ред. В. М. Жданова, С. Я. Гайдамович. – М. Медицина, 1982. – Т. 2. – С. 413 – 462.
4. Assad F., Cockburn W. C. A seven–year study of WHO viruslaboratory reports on respiratory viruses // Bull. WHO. – 1974. – 57. – P. 437 – 445.
5. Schmitz H., Wigand R., Heinrich W. Worldwide epidemiology of human adenoviruses infections // Amer. J. Epidemiol. – 1983. – 117, N 3. – P. 455 – 466.
6. Конева Е. Б., Майчук Ю. Ф. Клинико–эпидемиологическая диагностика и лечение острозаразных заболеваний глаз: Метод. Рекомендации. – М., 1986. – С. 1 – 22.
7. Краснов М. М., Каспаров А. А., Каспарова Е. А. // Вестник офтальмологии. – 1988. №5 – С. 23 – 28.
8. Жданов В. М., Гайдамович С. Я. Вирусология. – М.: Медицина, 1966.
9. Матвеева С. Б., Шахова О. Б., Тихомирова Н. И., 2000.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak