Печеночная недостаточность и рациональная нутритивная поддержка

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

В древней Греции и в средние века врачи уже имели некоторое представление о печеночной недостаточности. Однако только после работ, проведенных Conway и Seligson в 1940 году по количественной оценке аммиака в крови, стало понятно, что состояние энцефалопатии, которое называлось физическим отравлением организма, развивалось вследствие высоких концентраций аммиака в крови. Другим интересным аспектом в изучении этого патологического состояния является предоставление подробных отчетов патологоанатомических исследований пациентов, умерших с наличием симптомов энцефалопатии и высоким содержанием аммиака. Эти отчеты были сделаны Иносэ, а данное состояние было названо гепатогенной энцефалопатией Иносэ. Несмотря на все эти успехи, патологическим изменениям в печени в то время не придавалось особого значения [1].


Одним из первых авторов, описавших клинические формы гепатогенной энцефалопатии, является Китани Такэо [2] (рис. 1).
Данные клинические формы включали в себя все формы патологии, начиная с гепатоцеребральной болезни Иносэ и физического отравления. Учитывая разнообразие патологических изменений, происходящих в печени, не было оснований предполагать, что обнаруженное вещество является единым фактором печеночной недостаточности [1].
В настоящее время считается, что основным веществом, оказывающим токсическое действие, является аммиак. Аммиак образуется в процессе катаболизма белка (рис. 2).
Нейтрализация аммиака происходит главным образом в глутаминовом цикле, протекающем в каждом органе. При этом аммиак соединяется с глутаминовой кислотой и образуется глутамин (рис. 3). Нейтра­лизо­вать огромное количество аммиака посредством глутаминового цикла невозможно. Поэтому дополнительно существует также цикл мочевины.
Мочевина является диамидом угольной кислоты. В противоположность аммиаку, это нейтральное и нетоксичное соединение. При необходимости небольшая молекула мочевины может проходить через мембраны. По этой причине, а также из–за ее хорошей растворимости в воде мочевина легко переносится кровью и выводится с мочой.
Мочевина образуется в результате циклической последовательности реакций, протекающих в печени. Оба атома азота берутся из свободного аммиака и за счет дезаминирования аспартата, карбонильная группа – из гидрокарбоната. На первой стадии из гидрокарбоната (НСО3–) и аммиака с потреблением 2 молекул АТФ образуется карбамоилфосфат. Как ангидрид, это соединение обладает высоким реакционным потенциалом. На следующей стадии, карбамоильный остаток переносится на орнитин с образованием цитруллина. Вторая аминогруппа молекулы мочевины поставляется за счет реакции аспартата с цитруллином. Для обеспечения необратимости реакции дифосфат гидролизуется полностью. Отщепление фумарата от аргининосукцината приводит к аргинину, из которого в результате гидролиза образуется изомочевина, сразу же превращающаяся в результате перегруппировки в мочевину. Остающийся орнитин вновь включается в цикл мочевины. Фумарат, образующийся в цикле мочевины, может в результате двух стадий цитратного цикла через малат переходить в оксалоацетат, который за счет трансаминирования далее прекращается в аспартат. Последний также вновь вовлекается в цикл мочевины (рис. 4) [3].
Уменьшение интенсивности цикла мочевины в печени при печеночной недостаточности неизбежно приводит к увеличению интенсивности глутаминового цикла в других органах и тканях (кроме печени). При этом очень активно расходуются аминокислоты с разветвленными молекулярными цепями и возникает аминокислотный дисбаланс. В результате в крови повышается концентрация глутамина, значительно возрастает азотная нагрузка на ткани, одновременно повышается содержание аммиака в артериальной крови, в венозной крови повышается концентрация глутамина. Дальнейшее уменьшение интенсивности цикла мочевины приводит к депрессии реакции: NH4 + HCO3 + ATФ = карбама­ил–фос­форная кислота, в результате чего накапливаются ионы HCO3, возникает алкалоз, при этом происходит ускоренное превращение NH4 в NH3, нарастает токсическое повреждение клеток организма. «Порочный круг» замыкается.
Таким образом, при печеночной недостаточности возникают очень глубокие метаболические изменения, требующие пристального внимания клинициста.
Нутритивная поддержка при печеночной недостаточности является актуальной составляющей комплексной терапии этого опасного патологического состояния. Дополнительными факторами, усиливающим ну­три­тивную недостаточность больных с печеночной не­до­статочностью, являются:
1. Анорексия
2. Тошнота
3. Рвота
4. Понос
5. Панкреатическая недостаточность
6. Дефицит желчных кислот
7. Энтеропатия
8. Асцит
9. Инфекции
10. Нарушение функции почек
11. Увеличенный распад белка
12. Сниженный синтез белка
Характеризуя препараты для лечения нутритивной недостаточности, можно условно разделить их на следующие группы:
1. «Метаболические» средства (например, Гепа­сол®–Нео, гранулы ВСАА);
2. Парентеральное питание (например: Амино­сол®–Нео, Инфезол 40, 100 и др.);
3. Специализированное парентеральное питание – «гепа» (например: Гепасол®-Нео, Аминостерил–гепа, Аминоплаз­маль–ге­па);
4. Энтеральные смеси: с пищевыми волокнами (fiber) или с приставкой «гепа» (например: Нутри­комп–фай­бер, Нутриэн Гепа и др.).
Интересным в терапии печеночной недостаточности представляется использование «метаболических» препаратов. Конечно, термин «метаболические» является дискутабельным, однако эти препараты могут применяться как у больных с печеночной энцефалопатией, так и у пациентов без неврологической симптоматики.
Гепасол®–Нео – это комбинированный препарат, представляющий собой раствор аминокислот. В состав Гепасола®–Нео входят все 8 незаменимых аминокислот, которые организм человека не может синтезировать (L–валин, L–изолейцин, L–лейцин, L–лизин, L–метионин, L–треонин, L–фенилаланин, L–триптофан), 2 условнозаменимые аминокислоты (L–аргинин и L–гистидин), которые синтезируются в недостаточном количестве при некоторых патофизиологических состояниях, и 5 заменимых аминокислот, обеспечивающих адекватный обмен веществ у больных с заболеваниями печени. Амино­кислоты находятся в L–форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков (содержание азота – всего 12,9 г/л). L–аргинин способствует превращению аммиака в мочевину, связывает токсичные ионы аммония, образующиеся при катаболизме белков в печени. L–аланин и L–пролин уменьшают потребность организма в глицине (эта аминокислота слабо усваивается в организме, при ее замене развитие гипераммониемии становится невозможным). L–изолейцин, L–лейцин и L–валин (незаменимые аминокислоты с разветвленными боковыми цепями) прямо усваиваются периферическими тканями (их метаболизм не зависит от степени поражения печени), снижают усвоение и поступление ароматических аминокислот в ЦНС, уменьшая проявления печеночной энцефалопатии, нормализуют энергетический и азотный баланс в организме.
Гепасол®–Нео позволяет корригировать аминокислотные нарушения при печеночной недостаточности, а также значительно улучшить переносимость белков у больных циррозом печении, гепатитом и уменьшить выраженность симптомов печеночной энцефалопатии. Не содержит углеводов и электролитов.
Таким образом, высокая эффективность Гепа­со­ла®–Нео характеризуется: высоким содержанием незаменимых аминокислот, сбалансированным соотношением незаменимых, условно заменимых и заменимых аминокислот, оптимальным содержанием разветвленных аминокислот, что обеспечивает выраженный эф­фект на процессы анаболизма, препятствует образованию аммиака и является источником энергии у больных в критическом состоянии.
Гепасол®-Нео вводится внутривенно капельно. Рекомендуется проводить инфузию со скоростью 1,0–1,25 мл/кг мaссы тeлa/ч (30–35 кап./мин.), что соответствует 0,08–0,1 г aминoкислoт/кг мaссы тeлa/ч. Maксимaльнaя скoрoсть ввeдeния – 1,25 мл/кг мaссы тeлa/ч (сooтвeтствeннo 0,1 г aминoкислoт/кг мaссы тeлa/ч). Maксимaльнaя сутoчнaя дoзa сoстaвляeт 18,75 мл/кг мaссы тeлa (1,5 г аминокислот/кг массы тела/сутки), т.e. 1300 мл для бoльнoгo массой 70 кг.
Аминосол®–Нео – комбинированный препарат для парентерального питания, который содержит незаменимые и заменимые аминокислоты в оптимальном соотношении. Все аминокислоты находятся в L–форме, что обеспечивает возможность их прямого участия в биосинтезе белков.
Содержит восемь незаменимых аминокислот (не синтезируемых организмом человека): L–изолейцин, L–лейцин, L–лизин, L–метионин, L–фенилаланин, L–треонин, L–триптофан и L–валин. Условно заменимыми считаются L–аргинин и L–гистидин. Они синтезируются организмом, но при некоторых патофизиологических состояниях (например, почечная и печеночная недостаточность) и у маленьких детей концентрация их не достигает необходимого уровня.
L–аргинин способствует оптимальному превращению аммиака в мочевину, связывая токсичные йоны аммония, которые образуются при катаболизме протеинов в печени.
L–изолейцин, L–лейцин и L–валин – незаменимые аминокислоты с разветвленными боковыми цепями - удовлетворяют энергетические потребности организма, что особенно важно непосредственно в послеоперационном периоде.
Аминокислоты, содержащие ароматические кольца, представлены L–фенилаланином и L–тирозином в небольшом и безопасном количестве, что вызвано потенциальной возможностью церебротоксического действия при высоких концентрациях. Главным образом минимизация концентрации распространяется на L–тирозин, одним из дериватов которого является октопамин – ложный нейротрансмиттер, оказывающий токсическое действие на центральную нервную систему.
Аминосол®–Нео применяeтся в виде внутривенной инфузии чeрeз oдну из цeнтрaльных вeн. Дoзирoвкa индивидуaльнaя, с учетом тяжeсти мeтaбoличeскoгo нaрушeния и пoтрeбнoсти oргaнизмa в aминoкислoтaх.
ВСАА – это обозначение аминокислот с разветвленной цепью, ВСАА выпускаются в виде гранул, а также содержатся в специализированных парентеральных растворах с приставкой «гепа». Применение ВСАА основано на исследованиях знаменитого ученого Фишера, показавших, что в терапии печеночной недостаточности соотношение содержания аминокислот с ароматической цепью к аминокислотам с разветвленной цепью должно быть увеличено в сторону ВСАА. Это соотношение было названо индексом Фишера. В норме индекс Фишера = 3–3,5, при печеночной энцефалопатии он снижается до 1,5 и менее [4]. Введение ВСАА позволяет активизировать глутаминовый цикл в мышечной ткани и стимулировать метаболизм аммиака, однако необходимо обращать внимание на то, чтобы количество вводимых аминокислот не превышало минимально необходимый уровень для функциональной коррекции.
При развитии печеночной недостаточности с энцефалопатией 1–2 степени объем нутритивной поддержки рассчитывается из следующих данных: небелковых калорий 25–35 ккал/кг/сут., белка 1,5 г/кг/сут., при энцефалопатии 3–4 степени небелковых калорий 25–35 ккал/кг/сут., белка 0,5–1,2 г/кг/сут. Соотношение жиры/углеводы превалирует в сторону углеводов, однако определенное количество жировых эмульсий также должно поступать [5].
Для пациентов без неврологических симптомов: аминокислот до 1,5г/кг/ч, глюкозы до 6 г/кг/ч, жиры до 1,5 г/кг/ч [6].
Вывод. Терапия печеночной недостаточности, основывается прежде всего на своевременной и точной диагностике этого патологического состояния. В настоящее время у клиницистов появились дополнительные возможности улучшить результаты лечения этой категории больных за счет привлечения в свой арсенал препаратов для лечения нутритивной недостаточности.

Литература
1. Российский конгресс по энтеральному и парентеральному питанию, 2002.
2. Такэо К. Печеночная недостаточность, Нитинайси 49: 1–33, 1960.
3. Наглядная биохимия, электронное пособие. 2002.
4. Информация фирмы производителя – Хемофарм.
5. Соботка Л. Основы клинического питания. 2003.
6. Метод. письмо. Методология применения парентерального и энтерального питания в комплексном лечении стационарных больных. 2003.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak