Плечелопаточный болевой синдром: современные подходы к диагностике и лечению

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №8 от 13.04.2006 стр. 621
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Никифоров А.С., Мендель О.И. Плечелопаточный болевой синдром: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. 2006. №8. С. 621

К участковому врачу, ортопеду, ревматологу, невропатологу пациенты нередко обращаются с жалобой на боли в суставах плечевого пояса и связанные с ними ограничения движений. В таких случаях, по имеющей большую давность традиции, нередко выставляется диагноз «плечелопаточного периартрита» (этот термин был введен в 1872 году французским хирургом S. Duplau, 1836–1924), или «плечелопаточного периартроза».

К участковому врачу, ортопеду, ревматологу, невропатологу пациенты нередко обращаются с жалобой на боли в суставах плечевого пояса и связанные с ними ограничения движений. В таких случаях, по имеющей большую давность традиции, нередко выставляется диагноз «плечелопаточного периартрита» (этот термин был введен в 1872 году французским хирургом S. Duplau, 1836–1924), или «плечелопаточного периартроза».
Распространенность этой патологии среди взрослого населения, по данным нескольких популяционных исследований, составляет 4–7%, увеличиваясь с возрастом (от 3–4% в возрасте 40–44 лет до 15–20% в возрасте 60–70 лет). Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4–6 в возрасте 40–45 лет и 8–10 в возрасте 50–65 лет, с некоторым преобладанием у женщин [2].
Однако уже давно обращалось внимание, на то, что течение такого плечелопаточного болевого синдрома имеет многовариантную клиническую картину и к тому же результативность методов лечения, проводимых при этом синдроме, оказывается далеко не идентичной. В связи с этим многими врачами разных клинических профессий изучались возможные причины, ведущие к развитию болевого синдрома плечелопаточной локализации. Перед тем как приступить к их рассмотрению, целесообразно вспомнить строение плечевого сустава и плечевого пояса, то есть акромиально–ключичного и грудино–ключичного суставов. Эти три сустава функционируют сочетано, но наиболее уязвимым чаще бывает первый из них.
Плечевой сустав (articulation humeri) – шаровидный, многоосевой, синовиальный. Основой его является суставная впадина лопатки и головка плечевой кости («шар в лузе»). При этом поверхность головки плечевой кости по площади в три раза больше поверхности суставной впадины лопатки, точнее, ее акромиального отростка. В связи с этим суставная впадина лопатки, хотя и окружена увеличивающим ее глубину кольцом фиброзного хряща, так называемой суставной губой, однако все–таки остается «мелкой». Капсула плечевого сустава тонкая и образует складки, что обеспечивает большую подвижность сустава: головка плеча при движениях может удаляться от поверхности суставной впадины на 3 см. Верхняя часть капсулы утолщена и сливается с укрепляющей сустав клювовидно–плечевой связкой. Клювовидно–плечевая связка начинается у наружного края основания клювовидного отростка лопатки, проходит по наружной стороне капсулы вниз и прикрепляется к шейке плечевой кости. Сверху плечевой сустав защищен «аркой», образованной клювовидным отростком лопатки и клювовидно–акромиальной связкой. Укрепляют сустав и окружающие его мышцы – подлопаточная, надостная, подостная и малая круглая мышцы. Синовиальная мембрана капсулы плечевого сустава образует два основных выпячивания: межбугорковое синовиальное влагалище, через которое проходит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, и расположенную у клювовидного отростка лопатки подсухожильную сумку подлопаточной мышцы. Кроме того, синовиальная оболочка обычно образует большую субакромиальную суставную сумку, прилежащую к сухожилиям, формирующим вращающую манжету плеча, что способствует гладкому скольжению ее по нижней поверхности акромиального отростка при отведении руки и ротации плеча, находящегося в состоянии отведения.
В движениях руки участвуют также мышцы, окружающие плечевой сустав: дельтовидная мышца, начинающаяся от лопатки (ее сухожилие прикрепляется к большому бугорку плечевой кости), подлопаточная мышца, которая начинается на передней поверхности лопатки и прикрепляется к малому бугорку плеча, а также большая грудная и широчайшие мышцы спины. Движения в суставе осуществляются вокруг осей: сагиттальной – отведение и приведение руки, фронтальной – сгибание (поднятие руки вперед) и разгибание, а также вертикальной – вращение плеча вместе с предплечьем и кистью кнутри и кнаружи. Кроме того, в плечевом суставе возможно также круговое вращение. Отведение плеча выше горизонтального уровня тормозится за счет упора большого бугорка плечевой кости в клювовидно–акромиальную связку. Поднятие руки выше уровня возможно только при участии грудино–ключичного сустава и при этом происходит приподнимание лопатки. Стабильность сустава при движениях, особенно при отведении руки, обеспечивается прилежащей к капсуле плечевого сустава на ее верхнем и среднем уровне, вращающей манжетой плеча. Она образована сухожилиями надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной мышц. Когда дельтовидная мышца отводит плечо, вращающая манжета удерживает, стабилизируют головку плечевой кости и при этом опускает ее в нижнюю более широкую часть суставной полости, что способствует увеличению угла отведения плеча за счет сокращения дельтовидной мышцы до 120 градусов. При этом особенно значительным оказывается натяжение сухожилия надостной мышцы, стабилизирующей положение головки плечевой кости. Структуры верхней части плечевого сустава и его капсулы, (задняя ее сторона), а также большая часть вращательной манжеты, иннервируется надлопаточным нервом. Переднюю сторону сустава и капсулы иннервирует подмышечный нерв.
Акромиально–ключичный сустав синовиальный, плоский. При движениях плеча он позволяет ключице скользить по акромиальному отростку. Внутри его иногда имеется фиброзно–хрящевой диск, который делит сустав на две неравные части. Стабильность акромиально–ключичного сустава обеспечивают акромиально–ключичная и клювовидно–ключичная связки. Ткани этого сустава иннервируются чувствительными волокнами надключичного и длинного грудного нервов.
Грудино–ключичный сустав относится к синовиальным, он обеспечивает соединение медиальной части ключицы, рукоятки грудины и хрящевой части первого ребра. Обычно узкая полость этого сустава разделена на две части передней и задней грудино–ключичными связками. Нижнюю поверхность ключицы с первым ребром соединяет реберно–ключичная связка. Грудино–ключичный сустав участвует в поднятии руки выше горизонтального уровня и нередко вовлекается в патологический процесс при заболеваниях суставов различного генеза, однако его поражение не всегда сопровождается жалобами со стороны больного.
До недавнего времени поражения плечелопаточных сочленений и окружающих их мягких тканей, не обусловленные острой травмой, как уже было сказано выше, в большинстве случаев расценивали как плечелопаточный периартрит или периартроз. Однако, в последние годы многими авторами, совершенно справедливо, подчеркивается гетерогенность клинических форм патологии, которая скрывается под такими диагнозами. В обзорных публикациях (эпидемиологических, дифференциально–диагностических), посвященных нарушению функций плечевого сустава, прежде всего, уделяется внимание поражениям, относящихся к нему мягких тканей [2,4,8]. При этом используются термины «дисфункция плечевого сустава», «болевые синдромы области плеча» и т.д., не претендующие на их применение в качестве обозначения нозологической формы патологического процесса, а также не входящие в международные классификаций болезней, в том числе в последнюю – МКБ–10.
Современный уровень знаний о заболеваниях, проявляющихся болью в области плечевого сустава и расстройством его функций, позволяет проявлять стремление к их дифференцировке, направленной на создание классификации, составленной по нозологическому принципу. Результатом попытки реализации таких стремлений следует признать и относительно новую классификацию периартикулярных поражений области плечевого сустава, которую в 1989 г. предложил T. Thornhill:
1. Тендинит мышц вращательной манжеты (с указанием конкретной мышцы)
2. Тендинит двуглавой мышцы плеча.
3. Кальцифицирующий тендинит.
4. Разрыв (частичный или полный) сухожилий мышц области плечевого сустава.
5. Ретрактильный капсулит.
Эту классификацию в дальнейшем разными авторами предлагалось пополнить такими терминами, как «синдромом столкновения плеча», «синдром сдавления ротаторов плеча, или супраспинальный синдром» и др. Многие из этих названий могут рассматриваться как следствие комплексных поражений плечевого сустава, обычно возникающих при нарушении биомеханики его тканей, прилежащих к субакромиальной сумке. Последнее обстоятельство позволило объединить их под названием «субакромиальный синдром» [2]. Все это заслуживает внимания и вселяет надежды, но пока что не решает вопроса о создании более или менее полной классификации по нозологическому принципу патологических процессов, вызывающих острую, подострую или хроническую боль в плечелопаточной области.
Среди причин болевого синдрома в плечелопаточной области возможны и другие, различные по этиологии и патогенезу патологические состояния. Существует, в частности, мнение о том, что плечелопаточный болевой синдром может быть сопряжен с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, хотя по этому поводу на сегодня нет полного единства взглядов. Вместе с тем известно, что остеохондроз, скорее всего, является следствием метаболических расстройств, которые могут возникать не только в позвоночном столбе, но и в других тканях опорно–двигательного аппарата, прежде всего в тех, на которые приходится особенно значительная физическая нагрузка. В связи с этим можно предположить, что дегенеративные расстройства, миофасциальные нарушения, боль, ограничение движений в шейном отделе позвоночника и в плечелопаточной области нередко могут иметь общий патогенез. Если допустимо такое суждение, то возникает мысль о возможности единой направленности лечебных мероприятий при оказании помощи, по крайней мере, значительной части больных той и другой группы.
При этом, конечно же, нужно иметь в виду и другие причины болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника. Среди них возможны различные варианты поражений плечевого сплетения, отдельных сосудисто–нервных пучков, как это бывает при тоннельных синдромах, развития дегенеративных и деструктивных процессов, в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемодинамическим нарушениям, а также неопластические процессы.
Таким образом, на сегодняшний день можно говорить лишь о том, что за последние годы в медицинской практике вспоминались старые, давно известные, и выявлялись новые причинные факторы, которые расширяли представления о гетерогенности причин, составляющих основы болевого синдрома в плечелопаточной области. И в таком случае возникает вопрос надо ли отказываться от признанных устаревшими терминов «плечелопаточный периартрит» или «плечелопаточный периартроз». По крайней мере: надо ли спешить с этим?
Конечно, термин «плечелопаточный периартрит» не является этиологическим диагнозом. Может быть, именно поэтому он и не вошел в МКБ–10. Однако он может рассматриваться как ориентировочный, обобщающий термин, требующий, по возможности, уточнения, которое, кстати, достигается с достаточной степенью надежности не сразу, да и не всегда. По нашему мнению на сегодняшний день рано отказываться от этого термина. Если пойти по такому пути, то уже давным–давно надо было бы отказаться от словосочетания «головная боль», хотя бы потому, что в дифференциации и классификации этого понятия достигнуто намного больше, чем в дифференциации и классификации многочисленных причин, вызывающих боли в области плечелопаточного сочленения. Однако, каждому специалисту, сталкивающемуся в своей практике с болевым синдромом в области плеча, необходимо стремиться к конкретизации диагнозов и к доведению каждого из них до нозологической формы.
Обследование больного с болевым синдромом плечелопаточной локализации
Рекомендации по обследованию больных с патологическими проявлениями плечелопаточной локализации, при которых на первый план выступают боль, болезненность, а также ограничения движений, прежде всего в плечевом суставе, подробно описана в современных руководствах по ортопедии. Поэтому мы ограничимся приведением лишь некоторых основных признаков, способствующих объективизации поражения плечевого сустава и окружающих его мягких тканей.
Если жалобы и анамнез больного, а также результаты его осмотра и обследования подтвердили наличие у пациента признаков патологии плечевого пояса, желательно на основании полученных данных по мере возможности уточнить, конкретизировать характер имеющегося у него патологического процесса. Ясно, что плечелопаточный синдром относится к симптомокомплексу гетерогенного характера. Возможной причиной острой, подострой и хронической боли в области плечевого сустава могут быть изменения в сухожилиях его глубоких мышц, их дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление. Встречаются плечелопаточные боли и ограничения движений плеча также в случае поражения плечевого сплетения, тканей плечевого пояса и шейного отдела позвоночника.
Наиболее частой причиной боли и ограничения движений в плечевом суставе признаются поражения мышечных сухожилий. Тендиниты этих мышц – наиболее распространенная причина болей в области плечевого сустава, что связано с прохождением сухожилий в узких анатомических каналах и с большой нагрузкой, приходящейся на эти мышцы. К ним, в частности, относятся тендиниты мышц вращающей манжетки плеча. В таких случаях характерна боль в верхне–наружном отделе плеча, иногда с иррадиацией в локоть. Боль, как правило, возникает после значительных и непривычных физических нагрузок, например, после работы с высоко поднятыми руками. Для поражения сухожилия надостной мышцы или ткани субакромиальной сумки характерна боль в среднем секторе верхней дуги плечевого сустава, а также боль при сопротивлении активному отведению плеча, но его маятникообразные движения вперед и назад при этом остаются безболезненными.
При поражении подостной и малой круглой мышц положительна проба сопротивления активной наружной ротации плеча. Во время ее проведения больной сгибает руку в локтевом суставе на 90 градусов. Врач одной рукой прижимает локоть больного к туловищу, другой рукой фиксирует предплечье, и просит больного отводить плечо, оказывая сопротивление этому движению. У больного при этом затруднено причесывание головы. В момент выполнения пробы возникает боль в верхнем отделе плеча.
При поражении подлопаточной мышцы положительна проба сопротивления активной внутренней ротации. Производится при положении руки больного в позиции аналогично той же, что и при проведении описанной выше пробы, только в этом случае боль возникает при внутренней ротации плеча, например, при попытке завести руку за спину.
Иногда определяется болезненность при пальпации места проекции поврежденных сухожилий. Пальпация проводится следующим образом: больного просят положить руку на противоположное плечо. Врач под выступающим участком акромиона по направлению к большому бугорку последовательно пальпирует сухожилия надостной, подостной, малой круглой мышц. Затем больной заводит руку за спину, а врач под передним отделом акромиального отростка по направлению к малому бугорку плечевой кости пальпирует сухожилие подлопаточной мышцы.
При тендините сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса) возникает боль в верхне–передних отделах плеча. Боль проявляется после физических нагрузок, связанных с перенапряжением двуглавой мышцы (поднятие тяжестей). При пальпации определяется болезненность в межбугорковой борозде. Отведение и ротация плеча, как правило, не нарушены. Для выявления поражения сухожилия бицепса проводят тест сопротивления активной супинации кисти. Положение руки больного такое же, как при исследовании вращающей манжеты (плечо прижато к туловищу). Врач обеими руками обхватывает кисть больного и просит его совершить активную супинацию кисти, а сам оказывает сопротивление этому движению. При поражении длинной головки двуглавой мышцы плеча возникает боль.
Ограничение из–за боли максимального отведения руки (более, чем на 90 градусов) обычно указывает на вовлечение в патологический процесс ключично–акромиального сустава. Пальпаторная болезненность в проекции ключично–акромиального сустава подтверждает диагноз.
В случаях выраженной степени поражения плечевого сустава движения в нем оказываются практически невозможны («замороженое плечо»). При этом плечо фиксировано в состоянии приведения, невозможны отведение плеча и заведение руки за спину. При ротации плеча кнутри (феномен «застегивания подтяжек») боли усиливаются. Иногда отмечается снижение чувствительности (гипалгезия) на наружной поверхности плеча, возможны припухлость кисти, ее цианоз, напряжение покровных тканей, снижение кожной температуры. Плечелопаточный синдром в сочетании с отеком и другими вегетативно–трофическими изменениями в области кисти и лучезапястного сустава известен как синдром «плечо–кисть» (синдром Штайнброкера). Со временем при этом синдроме возникают мышечные атрофии мышц кисти, сгибательная контрактура пальцев. Расценивается эта форма патологии как нейродистрофический и вегетативнососудистый синдром при шейном остеохондрозе. Чаще встречается у женщин старше 40 лет.
Среди заболеваний, которые нередко проявляются болями в тканях плечевого пояса, особое место занимают шейный остеохондроз и вторичная вертеброгенная радикулопатия. Клинические проявления шейного остеохондроза во многом обусловлены анатомо–физиологическими особенностями шейного отдела позвоночника. Дегенеративные изменения в межпозвонковых дисках (МПД) чаще встречаются в наиболее подвижном нижнешейном отделе позвоночника (С5, С6, С7). Они ведут к уменьшению объема и упругости пульпозных ядер МПД и к снижению прочности их фиброзных колец. При этом любая очередная, далеко не всегда значительная дополнительная нагрузка на позвоночный сегмент может вести к выпячиванию (протрузии) диска. В случае протрузии МПД назад происходит раздражение богатой болевыми рецепторами задней продольной связки. При этом развивается болевой синдром, представляющий собой первую стадию неврологических осложнений при остеоходрозе позвоночника (цервикаго, цервикалгия). В этой стадии нет признаков корешкового патологии и, как правило, отрицательны симптомы натяжения. Наряду с локальной болью на уровне пораженного позвоночно–двигательного сегмента, вследствие рефлекторной мышечной реакции, возникает выраженное напряжение («дефанс») паравертебральных мышц, ведущее к уплощению шейного физиологического лордоза и к ограничению подвижности позвоночника на шейном уровне.
Во время очередного эпизода, провоцирующего дополнительное пролабирование диска, возникает перфорация связки с образованием грыжи диска, и первая стадия неврологических проявлений при остеохондрозе сменяется второй, корешковой, стадией или стадией дискогенного радикулита. При этом перфорации подвергается чаще не центральная (наиболее прочная) ее часть, а истонченный край, то есть возникает заднебоковая грыжа диска, проникающая в эпидуральное пространство, обычно вблизи от межпозвоночного отверстия и проходящих через него спинномозговых корешков и корешковых артерий.
В каждом случае дискогенного шейного радикулита характерен определенный корешковый синдром – цервикорадикалгия. Ее проявлением при остеохондрозе может быть невралгия затылочных нервов: постоянная, временами резкая, боль в затылочной области, обусловленная раздражением затылочных нервов, формирующихся из волокон, проходящих через спинальные нервы С2. При этом больные обычно фиксируют голову, слегка наклоняя ее назад и в сторону. При невралгии большого затылочного нерва болевая точка находится на границе средней и внутренней третей линии, соединяющей сосцевидный отросток и затылочный бугор; при невралгии малого затылочного нерва болевая точка позади грудиноключично–сосцевидной мышцы на уровне ее верхней трети (точки Керера).
При вертеброгенном шейном или шейногрудном радикулите нередко выявляется симптом Сперлинга: наклон головы в сторону пораженных корешков ведет к усилению боли в связи с нарастанием корешковой компрессии в области межпозвоночных отверстий.
Вертеброгенная радикулопатия С4–С6 корешков проявляется болью в области шеи, надплечья и лопатки, иррадиирующей вниз по наружному краю плеча. Наблюдаются слабость и гипотрофия дельтовидной и двуглавой мышц плеча. Снижается или отсутствует рефлекс с бицепса. Выявляется гипалгезия кожи в области лопатки, наружной поверхности плеча и парестезии в области 1 пальца кисти. При шейном остеохондрозе с явлениями радикалгии или шейного радикулита, наряду с рефлекторной мышечно–тонической реакций нередко возникают вегетативно–трофические расстройства. Они могут проявляться, в частности, в форме описанного выше плечелопаточного синдрома или синдрома плечелопаточного периартрита.
Нередко при шейном остеохондрозе, цервикалгии и шейном радикулите возникает ночная дизестезия рук – брахиалгия Вартенберга или ночная брахиалгия Путмена–Шультца. Для этого синдрома характерны боль, дизестезии, парестезии, возникающие в зоне С6–С8 дерматомов во время сна, ведущие к пробуждению и исчезающие обычно при активных движениях руками. Чаще проявляется у женщин в период менопаузы. Расценивается как следствие растяжения плечевого сплетения или вторичных гемодинамических расстройств в нем. Течение ремиттирующее, при этом брахиалгия может длиться годами.
Боль в области плечевого пояса может быть компонентом синдрома передней и средней лестничных мышц, мышцы, поднимающей лопатку, малой грудной мышцы. Их диагностика базируется на данных пальпации мышц, выявлении характерных триггерных точек и двигательных расстройств. Пациентов нередко больше беспокоит боль, чем ограничение движений. Особенностью клинической картины синдрома передней лестничной мышцы, помимо наличия болей в плече, надплечье, иногда – в кисти, являются признаки компрессии нервно–мышечного пучка в межлестничном промежутке. Характерны разной степени выраженности сенсорные и вазомоторные расстройства, а также усиление болей при наклоне головы в здоровую сторону, отведении и ротации плеча.
Лечение плечелопаточного синдрома и неврологических проявлений
остеохондроза позвоночника
Знание анатомии и биомеханики области шеи и плечевого сустава, а также основных клинических симптомов, типичных для поражения различных структур, позволяют достаточно точно определить топический диагноз и с максимальной эффективностью провести адекватную терапию.
В случае появления первых клинических признаков остеохондроза шейного отдела позвоночника – его нестабильности, при которой ощущается почти постоянное чувство дискомфорта в шее и плечевом поясе, показана регулярная лечебная физкультура, направленная на укрепление мышечного корсета. Параллельно с воздействием на шейный отдел позвоночника необходимо с помощью физических упражнений развивать подвижность и в плечевом суставе. Для этого используются две группы движений: для мышц шеи и для плечевого сустава. Мышцы шеи укрепляют упражнения с длительным статическим мышечным напряжением. Упражнения рекомендуется выполнять 3–4 раза в день по 10–15 минут в медленном темпе. Систематические занятия ЛФК в периоды относительной ремиссии болевого синдрома помогает повысить устойчивость шейного отдела позвоночника за счет укрепления окружающей мускулатуры, улучшить условия кровообращения в плечевом поясе и верхних конечностях. Большую роль играет ортопедическая коррекция – в случае возникновения цервикаго или цервикалгии целесообразны иммобилизация шеи воротником Шанца. Возможно осторожное применение мануальной терапии.
Широкое распространение в лечении плечелопаточного синдрома и цервикалгий получили различные методы рефлекторной терапии (физиотерапии, иглотерапии, сегментно–точечный массаж и т.д.). Имеется большой опыт при лечении цервикалгии и болевого синдрома плечелопаточной локализации применения электрофореза 0,5% или 2% раствора новокаина. Хороший терапевтический эффект оказывают синосуидальные моделированные токи (СМТ), в том числе СМТ–форез лекарственных препаратов, с последующим переходом на грязевые аппликации, общие сульфидные ванны. Описываются хорошие результаты при сочетанном применении ультразвуковой терапии (УЗ) и СМТ. При мышечных и туннельных синдромах в области плечевого пояса показано сочетанное применение дециметровых волн, электростимуляции, электрофореза лекарственных веществ, магнитотерапии. Хорошие результаты достигаются при сочетании СВЧ–терапии с интерференционными токами.
Медикаментозное лечение болевого синдрома плечелопаточной локализации и неврологических проявлений шейного остеохондроза направлено на уменьшение боли, отека тканей, снятие мышечного спазма и увеличение подвижности.
Важное место в лечении болевого синдрома при плечелопаточной или шейной его локализации занимает местная блокада триггерных и болезненных точек 0,5–2% раствором новокаина или 1–2% раствором лидокаина. С той же целью можно пользоваться одним их этих растворов с добавлением на 10–20 мл раствора 75–100 мг гидрокортизона и 200–500 мкг витамина В12. У больных с поражением тканей, расположенных вблизи плечевого сустава, целесообразно локальное лечение кортикостероидами. При субакромиальном бурсите кортикостероиды вводят непосредственно в субакромиальную сумку, например, 4 мг бетаметазона (0,5 мл). Как правило, в этом случае бывает достаточно однократного введения препарата. При тендинитах показано введение кортикостероидов в сухожилие пораженной мышцы. Для определения места инъекции ориентируются на наиболее болезненные точки. Препарат, например, бетаметазон вводят в дозе 2–4 мг в сочетании с 0,5 мл 2% новокаина, иногда такие инъекции вводят в несколько точек. При тендините длинной головки бицепса кортикостероиды вводят в межбугорковую борозду. При отсутствии у больного противопоказаний нет смысла медлить с проведением данного метода лечения. При соблюдении техники введения и использовании современных препаратов осложнения практически отсутствуют, а, в случае правильной топической диагностике и введении препарата непосредственно в очаг поражения, удается быстро купировать патологический процесс, и избежать перехода заболевания в хронические формы, трудно поддающиеся терапии.
Для купирования болей в области шейного отдела позвоночника и плечелопаточном области широко применяются простые анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. В классическом варианте используют как неселективные (диклофенак 100–150 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут. и т.д.), так и селективные (мелоксикам до 15 мг/сут., целекоксиб 100–200 мг/сут.) НПВП. При выраженном болевом синдроме в некоторых случаях приходится прибегать к применению наркотических анальгетиков – трамадола или его сочетания с парацетамолом. При мышечно–тоническом синдроме эффективно использование мышечных релаксантов (тизанидин 6–12 мг/сут., толперизон 150–300 мг/сут.). Миорелаксанты снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах. Доказано, что при болевом синдроме, возникающей вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей.
Определенный лечебный эффект можно ожидать и от применения локальных лекарственных средств, содержащих обезболивающие и противовоспалительные средства в виде мазей, геля, кремов и т.п.
При корешковых болевых синдромах с целью уменьшения отека и улучшения микроциркуляции дополнительно назначаются диуретики и вазоактивные препараты. Эффективны инфузии пентоксифиллина в сочетании с теофиллином.
Одним из важнейших факторов, предопределяющих вероятность хронического течения боли при плечелопаточном болевом синдроме и неврологических осложнениях остеохондроза позвоночника, могут быть нарастающие в степени выраженности дегенеративные процессы в хрящевой ткани различных структур позвоночника. Именно дегенеративные изменения этих структур вызывают стойкие биомеханические нарушения, способствующие затяжному рецидивирующему течению болевого синдрома. В связи с этим в их комплексном лечении целесообразно применение фармакологических средств, стимулирующих продукцию нормальной хрящевой ткани и замедляющих ее разрушение, и тем самым препятствующих прогрессированию заболевания. Это, так называемые, медленно действующие противовоспалительные или структурно–модифицирующие средства, или «хондропротекторы». Длительное и систематическое применение хондропротекторов при плечелопаточной локализации патологического процесса, а также при остеохондрозе шейного отдела позвоночника может замедлить текущий дегенеративный процесс и преодолеть тенденцию к хронизации боли. Достаточно большой опыт применения хондропротекторов при дегенеративных заболеваниях периферических суставов (остеоартрозе) показал, что препараты этой группы способствуют более быстрому купированию болевого синдрома, восстановлению подвижности пораженных суставов. Они способны предупреждать повторные обострения, и даже увеличивать толщину суставного хряща [10]. Наиболее изученными из «хондропротекторов» являются глюкозамин (Г) и хондроитин сульфат (ХС). Как указано в «Рекомендации Европейской антиревматической лиги» 2003 г., «если доказательная база в пользу этих двух действующих веществ – глюкозамина сульфата и хондроитин сульфата неуклонно нарастает, то в отношении других препаратов этой группы она чрезвычайно слаба или отсутствует» [11]. Принимая во внимание тот факт, что хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (Г) оказывают не во всем идентичное фармакологическое действие на метаболизм хряща, для повышения эффективности лечения было признано целесообразным совмещение этих препаратов [12].
В настоящее время в России все большую популярность в лечении дегенеративных заболеваний опорно–двигательного аппарата приобретает комбинированный препарат АРТРА. В его состав входит 500 мг хондроитин сульфата и 500 мг глюкозамина гидрохлорида, выпускается в таблетках, принимаемых внутрь. Хороший лечебный эффект АРТРА в отношении купирования симптомов остеоартроза доказан [1]. В России было проведено многоцентровое открытое рандомизированное клиническое исследование препарата АРТРА, включившее 375 больных с остеоартрозом коленных суставов. Основная группа (203 пациента) получала терапию препаратом АРТРА в сочетании с диклофенаком в дозе 100 мг в сутки (с условием возможного снижения дозировки диклофенака или его полной отмены по достижению обезболивающего эффекта). Терапия АРТРА проводилась по следующей схеме: в течение первого месяца препарат назначался по 1 таблетке 2 раза в сутки, а в последующие 5 месяцев – по 1 таблетке 1 раз в сутки. Контрольная группа (172 аналогичных пациента) в течение такого же времени лечилась только диклофенаком (по 50 мг) 2 раза в сутки. Наблюдение за больными осуществлялось в течение 9 месяцев: 6 месяцев на фоне терапии и через 3 месяца после окончания курса лечения для оценки длительности эффекта. В результате исследования авторы пришли к выводу, что препарат АРТРА является эффективным и безопасным лекарственным средством для базисной терапии остеоартроза. Он оказывает обезболивающее и противовоспалительное действие (уменьшает боль и скованность в пораженных суставах), улучшает функциональное состояние суставов (увеличивает их подвижность), позволяет снизить дозу или полностью отменить принимаемые больным НПВП, обладает высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Немаловажным является тот факт, что обезболивающий эффект, получаемый при приеме АРТРА, длительно сохраняется (не менее 3–х месяцев), тогда как эффективность противоболевого действия НПВП проявляется только в период лечения препаратами этой группы.
Большинство клинических исследований ХС и Г связано с изучением их действия при остеоартрозе периферических суставов. Что же касается опыта применения хондропротекторов в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, то в настоящее уже имеется целый ряд работ как зарубежных, так и отечественных авторов, посвященных исследованиям хондроитин сульфата, глюкозамина и их комбинации при остеохондрозе и спондилоартрозе [5,9,13]. По этим данным ХС и Г оказывают положительное влияние на обмен в хрящевой ткани МПД и межпозвонковых суставов, способствуя замедлению прогрессирования остеохондроза и спондилоартроза.
В одной из последних публикаций Wim J. van Blitterwijk и соавт. (2003 г.) убедительно обосновывается целесообразность применения ХС и Г в лечении проявлений дегенеративного процесса в МПД. Авторами приводится клинический пример, демонстрирующий эффективность комбинации ХС и Г в течение 2–х лет для восстановления МПД у больного с симптоматикой его дегенерации. Положительный результат лечения был подтвержден не только клинически, но и данными МРТ [13]. Предпринимаются попытки и использованию в клинической практике инъекций, в состав входят ХС и Г, для непосредственного введения в поясничные МПД при болях в нижней части спины [14].
Таким образом, современные подходы к лечению неврологических проявлений плечелопаточного болевого синдрома и остеохондроза шейного отдела позвоночника формируются на основании существующих представлений о патогенетических механизмах этих болезненных явлений, локализации, характере и выраженности болевых ощущений.

Литература
1. Алексеева А.И., Чичасова Н.В., Беневоленская Л. И., Насонов Е.Л., Мендель О. И. Комбинированный препарат «артра» при лечении остеоартроза. «Терапевтический архив», 2005 № 11, стр. 69–75;
2. Беленький А. Г. Патология плечевого сустава. Плечелопаточный периартрит. Прощание с термином: от приблизительности – к конкретным нозологическим формам. «Consilium medicum», 2004, т. 6, №2.
3. Камчатнов П. Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. «Consilium medicum», 2004, т. 6, № 8, стр. 557–561.
4. Левин О. С. Диагностика и лечение неврологических проявлений остеохондроза позвоночника. «Consilium medicum», 2004, т. 6, № 8, стр. 547–555.
5. Мазуров В. И., Беляева И. Б. Применение Структума в комплексном лечении болей в нижней части спины, стр. 21–24.
6. Никифоров А. С., Коновалов А. Н. Гусев Е.И. «Клиническая неврология», т. II, М., «Медицина», 2002, стр. 297–312.
7. Попелянский Я. Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее спине и конечностях. В кн. «Болезни нервной системы», т. II, М., «Медицина», 2001, стр.293–316.
8. Солоха О. А. Боль в области плечевого сустава: подход невропатолога. Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
9. Шостак Н.А., Аксенова А.В., Правдюк Н. Г., и др. Боли в нижней части спины при остеохондрозе позвоночника: опыт применения хондропротективного препарата. «Терапевтический архив», 2003, № 8, стр. 67–69;
10. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза. «Consilium medicum», 2005,т. 7, № 8
11. EULAR Recommendations 2003: an evidence based the Stand approach to the
management if knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis, 2003, 62, 1145–1155.
12. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis // The New England Journal of Medicine. Vol. 354, No.8. 795–808.
13. Wim J van Blitterwijk, Jos CM van de Nes and Paul IJM Wuisman. Glucosamine and chondroitin sulfate supplementation to treat symptomatic disc degeneration: Biochemical rationale and case report // BMC Complementary and Alternative Medicine 2003, 3:2.
14. Guy Furness. Biochemical injection treatment foe discogenic low back pain: a pilot study. The Spine Journal 2003;3:3:220–226.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak