Показания к проведению основных диагностических исследований для оценки состояния слезной системы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

INDICATIONS TO CARRYING OUT OF THE BASIC DIAGNOSTIC RESEARCHES FOR AN ESTIMATION OF A CONDITION OF PLAINTIVE SYSTEM


S.M. Askerova
GU MNTK «Eye microsugery» named by Fedorov
The resume For definition of sequence, selection optimum methods of research of an accompanying pathology of plaintive bodies, minimization of indications to tool methods of diagnostics, the step complex technique of inspection of plaintive system with an estimation of factor of balance is expedient. Creation of standardized multilevel algorithm of an estimation lacrimal status allows to reveal groups of risk in the early subclinical period, to lead{carry out} optimum — individual (depending on character — forms, localizations, stages of process, presence of a complex{difficult} pathology) correction of the broken balance of a condition of a plaintive liquid.
Value of a system estimation of a condition of plaintive system is difficult for overestimating, when it is necessary to find out a role of separate factors in development of an astable plaintive film at complex{difficult} pathologies of an eyeball and its auxiliary device, to carry out{spend} differential diagnostics reflex epiphora. Such clinical approach can matter for planning a technique of improvement of postoperative balance of inflow — outflow of a plaintive liquid before carrying out of operation on an eyeball. Special value of such tactics sees by way of carrying out of screening among potential patients of the surgical centers engaged in operations on a forward piece of an eye, preoperative planning of postoperative parameters of plaintive system, early diagnostics of the conditions menacing with development of a secondary syndrome of a dry eye.

В офтальмологической практике больные с заболеваниями слезных органов встречаются очень часто и, по данным многих авторов, составляют более 25,0% всех больных с заболеваниями глаз. Несмотря на различие этиологии и клинической картины нарушается сбалансированная работа слезной системы. Поражения слезной системы отличаются своим полиморфизмом. Так как при их образовании могут участвовать как слезоотводящий аппарат с вовлечением в патологический процесс горизонтального, вертикального или обоих его отделов, так и слезопродуцирующий с участием как основного, так и добавочных слезных желез или вместе; промежуточный отдел в сочетании или в отдельности с другими звеньями слезной системы. Существующий в норме физиологический баланс между притоком и оттоком слезы обеспечивается за счет всех звеньев слезной системы. Поэтому нарушение одного из звеньев или их сочетанное поражение приводит к нарушению дневного оборота слезной жидкости, который носит циклический характер и отвечает за стабильность слезной пленки [1, 5, 11, 20, 21, 22].
Как синдром сухого глаза, так и эпифора могут отражать состояние абсолютно разных по патогенетическому типу состояний; как эпифора, так и синдром сухого глаза может встречаться при одной и той же патологии в зависимости от уровня поражения.
Несмотря на то, что такие инструментальные методы исследования как рентгенография, радионуклидное исследование, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография, дакриосцинтиграфия, дакриоэндоскопия, диафаноскопия и т.д. позволяют проводить точную дифференциальную диагностику поражений слезных органов, из-за дороговизны оборудования, возможных ятрогенных осложнений они пока не нашли широкого применения в офтальмологических клиниках. Помимо этого не представляется целесообразным применение этих методов для скрининговых обследований слезных органов. Поэтому функциональные исследования слезных органов остаются основным оружием при исключении патологии слезной системы, во многих случаях (при соблюдении правил проведения) информационная ценность не уступает вышеперечисленным относительно дорогостоящим методам исследования [13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 23, 24, 26, 27, 28,29].
В целом, арсенал функциональных диагностических методов, позволяющих получать разносторонние сведения о патогенезе, клиническом течении и особенностях функциональных расстройств слезной системы достаточно велик [6, 8, 9, 25].
Обследование пациента с подозрением на патологию слезопродуцирующего аппарата считают целесообразно начинать с оценки стабильности прекорнеальной слезной пленки. Поскольку результаты используемой для этого пробы по Norn в значительной мере зависят от «инвазивности» предшествующих манипуляций в конъюнктивальной полости, то они должны быть полностью исключены. Однако дестабилизирующее влияние инстилляций красителя на прочность слезной пленки, сопутствующие патологические (инволюционные) изменения века, коньюнктивы, переднего отрезка глаза усложняет интерпретацию полученных результатов. Широкое использование инструментальной ксероскопии пока затруднено из-за отсутствия соответствующего оснащения.
Общепринятая и широко распространенная клиническая проба, хаpактеpизующая состояние суммарной слезопpодукции, пpедложенная Schirmer, косвенно характеризует состояние слезопродукции. При проведении этой пробы использование фильтровальной полоски бумаги при непосредственном контакте ее с поверхностью слизистой коньюнктивальной полости не может полностью исключить рефлекторное выделение слезы, так же как и закапывание местных анестетиков, которые сами по себе могут вызывать местную реакцию раздражения. Кроме того, используемая в качестве фильтра бумага не может считаться повсеместно универсальной, так как в определенной мере смачиваемость ее будет определяться свойствами материала или сырья, из которого вырабатываются различные сорта фильтровальной бумаги.
Известно, что недостаточность одного компонента секреции слезы часто компенсируется избытком другого (как правило, дефицит основной слезопродукции — рефлекторной гиперсекрецией), объем суммарной продукции слезы может и не снижаться, а иногда он даже и повышается. В силу указанных обстоятельств необходимо разграничить доли каждого компонента секреции слезы. В указанных целях предлагают сначала измерить количество суммарной, а затем — основной слезопродукции, а далее уже вычислить величину рефлекторной секреции слезы. Однако, существующие методы определения основной слезопродукции полностью не исключают рефлекторное слезовыделение. Помимо этого пациентам с легкой формой синдрома сухого глаза, в клинической картине которого преобладают микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза на фоне гиперлакримии, проводить исследования предусматривающие помещение одним концом за нижнее веко фильтровальной бумаги или нити нецелесообразно. Ошибочные результаты рассмотренной пробы могут быть связаны с неправильным расположением тестовой полоски: контактом ее с роговицей, чрезмерным раздражением ресниц и кожи века, которые вызывают избыточное рефлекторное слезоотделение. По этой же причине недопустимо и открывание век во время исследования. Кроме того, на результат пробы оказывает влияние локализация полоски в пределах глазной щели. Так, смещение полоски в сторону медиальной части щели, где активная работа слезных канальцев создает конкурентный (и довольно значительный) отток слезы по слезоотводящим путям, способствует получению ложно-низких значений пробы.
Различная реакция на засвет зрачка и длительное состояние открытой глазной щели при биомикроскопии слезного мениска искажают результаты этого метода обследования тоже.
Некоторые исследователи предлагают оценивать секреторную функцию слезных желез путем определения концентрации в слезе лизоцима и лактоферрина. По их данным, она тем ниже, чем меньше в слезе содержится указанных выше протеинов. Такой способ оценки слезопродукции, по мнению авторов, более чувствителен и точен, чем распространенные тесты Schirmer, Jones и их модификации.
Однако, следует иметь в виду, что такое исследование требует специального оснащения и реактивов, часто дорогостоящих, и довольно значительных затрат времени, не говоря уже о подготовке лаборантов. При сопутствующих острых заболеваниях органа зрения герпетической природы содержание лизоцима в слезе не только больного, но и даже здорового глаза заметно повышается и колеблется в довольно широких пределах. В то же время при хронических заболеваниях глаз той же природы, а также хронических коньюнктивитах, протекающих на фоне иммунодефицита, количество лизоцима в слезе уменьшается. Работами некоторых авторов установлено, что при таких аллергических заболеваниях, как весенний катар и фликтенулезный коньюнктивит уровень лизоцима в слезной жидкости не отличается от физиологического.
Имеется множества модификаций для определения объема рефлекторной слезопродукции (ветреная проба, йод-крахмальная проба, проба с взвещиванием на торсионных весах, порошком сульфацил-натрия, помещенным в коньюнктивальную полость и т.д.). Есть предложение определять состояние как основной, так и общей секреции слезных желез, по времени испарения эпикорнеальной слезной пленки, для чего сконструирован специальный аппарат. Некоторые авторы. при снижении слезопродукции предложили исследовать состояние отражательной способности передней поверхности роговицы. Однако разные методики проведения и оценки результатов не позволяют стандартизировать полученные результаты, что значительно усложняет задачу офтальмологов при дифференциальной диагностике рефлекторного слезотечения.
О функциональном состоянии слезоотводящих путей судят по результатам цветных проб на слезоотведение: слезноносовой и слезовсасывающей. Первая характеризует функциональное состояние слезоотводящих путей в целом, а вторая — функциональное состояние слезных канальцев. Судя по данным литературы в методике проведения проб, а также в оценке результатов их нет единства мнений [2, 3, 4, 7, 10, 12].
Важное место в диагностике поражений слезотводящих путей занимает их диагностическое зондирование. Оно позволяет выявлять стриктуры и облитерации канальцев. Однако, хорошо известно, что при применении толстых зондов, нарушения техники зондирования возможны разрывы стенки канальца и развитие рубцовых стриктур и облитераций, а также снижение упругоэластических свойств канальцев.
Для оценки функционального состояния слезоотводящих путей широко применяется промывная проба — введение жидкости через слезную точку с помощью шприца с притупленной канюлей. О проходимости слезоотводящих путей при этом судят по объему вытекаемой из носа жидкости (частыми, редкими каплями, струей) и по степени ретроградного оттока из противоположенной слезной точки. Техника промывания была предложена еще в XVIII веке и неоднократно усовершенствована. Однако в любой модификации промывная проба позволяет определить лишь грубые анатомические нарушения в слезоотводящих путях (выраженный стеноз, облитерация), а в случаях умеренных сужений просвета она непоказательна из-за невысокой точности следствие нестандартности условий ее выполнения.
Как видно из представленного краткого обзора фуккциональных методов исследования слезных органов, несмотря на множество, ни один из существующих методов функционального исследования не характеризует состояние слезной системы в целом, дает информацию лишь о каком-то одном звене. Рациональный выбор этих методов в сочетании с правильным анализом их результатов неосуществим без эмпирического показателя слезной системы в целом и соблюдения последовательности их проведения. Множество, полиэтиологичность, сочетанность патологий слезных органов требует наличия общего алгоритма обследования как одного звена, так и сочетанного поражения слезной системы.
Профилактика ятрогенных поражений слезных органов при их инструментальном обследовании требует щадящего, дифференциального подхода и сконструирования соответствующих инструментов.
С учетом вышесказанного мы при различных патологиях органа зрения с целью исключения и первичной диагностики поражений слезной системы, профилактики ятрогенных поражений, избежания проведения лишних методов исследования и определения направления последующей тактики придерживались нижеследующей последовательности (табл. 1).
Опрос и наружный осмотр больного проводить по традиционной методике.
При прицельной биомикроскопии обращали внимание на положения края века, на состояние выводных отверстий мейбомиевых желез, на слезный мениск, наличие, выраженность инъекции сосудов и конъюктивальных складок, слезную пленку, размеры и форму слезной точки, характер пробы рефлюкса.
Время разрушения слезной пленки исследовали с целью измерения стабильности прекорнеальной слезной пленки, исключения имеющихся нарушений липидного или муцинового слоя.
Тест Ширмера I проводили традиционным способом, были использованы полоски фильтрованной бумаги
(5 х 35 мм) типа Whatmann №41.
Измерение количества основной слезопродукции и взятие нестимулированной слезы осуществляли по предложенной нами методике (№ 2002134707 от 24.12.2002). После аппликационной анестезии каждой слезной точки проводили интактную интубацию обоих слезных канальцев блокатором соответствующего размера (№30081 от 24.12.2002). После чего измеряли длину увлажненной части фильтровальной полоски. При оценке количества основной слезопродукции к полученной длине увлажненной части тестовой полоски прибавили 15% от полученной цифры с учетом испарения СЖ.
Разница между показателями первой и второй пробы составляла показатели минимальной рефлекторной секреции слезы.
С целью исследования цельной слезы микропипеткой, приставленной к внутренней спайке века, собирали не стимулированную слезу (собранную вышеописанным способом), после чего ослабляли запорное кольцо и за общую часть удаляли блокатор.
Дополнительную информацию о состоянии слезопродукции получали исследованием скорости секреции слезы, основанной на определении времени смачивания отрезка нитки-линейки, помещенной одним концом за нижнее веко обследуемого.
Цветные слезноносовую и слезовсасывающие пробы проводили по методике проф. Султанова, 1983.
Определение коэффициента баланса (КБ) слезной системы и интерпретацию полученных результатов проводили по собственной методике по формуле
КБ = КСП-КСО; КСП = m t 15; КСО = 5 m t ;
где КБ — коэффициент баланса, КСП — коэффициент слезопродукции, КСО — коэффициент слезооттока, m- показатель основной слезопродукции, t — показатель слезооттока.
Объединяя в единую формулу показатель продукции и оттока слезы, получали величину, характеризующую общее состояние слезной системы. Разные значения КБ позволили определить направленность и степень нарушения баланса притока — оттока СЖ. При этом было установлено, что нормой для КБ является значение от 0 до 0,17. Значения КБ меньше 0, характеризовали превалирующие изменения слезопродуцирующего аппарата, значения КБ выше 0,17 были характерны для изменений баланса за счет слезоотводящего аппарата.
Окрашивание бенгальским розовым и лассаминовым зеленым, полуколичественный тест интерференции слезной пленки, импрессионную цитологию конъюнктивы проводили с целью уточнения характера патологического разрыва слезной пленки.
Методику обратного выдавливания содержимого канальца через слезную точку проводили у тех пациентов, у которых результат цветной слезовсасывающей пробы оказывался отрицательным или замедленным.
Риноскопию проводили пациентам с патологическими показателями слезноносовой пробы. При этом обращали внимание на состояние носа и придаточных пазух, отмечались анатомические особенности строения полости носа.
При необходимости для уточнения уровня ретенции проводили инструментальную диагностику — зондирование слезоотводящих путей инструментами собственной конструкции: зондом-циркулем (рис.1), содержащим державку и зафиксириванные в ней с возможностью углового перемещения относительно продольной оси две рабочие части, и универсальным зондом для слезных путей (рис. 2), содержащим держалку и две цилиндрические рабочие части, расположенные по обе стороны державки и вдоль продольной оси. Первый инструмент позволял использовать его как для диагностических (измерение угла конвергенции, измерения протяженности рубцовых изменений слезных канальцев), так и лечебных (дозированное расширение слезной точки, интубация слезных канальцев) манипуляций. Второй инструмент одновременно использовался для анестезии, лечебных аппликаций, дозированного расширения слезной точки, топической диагностики, интубации слезных канальцев.

Выводы
1. Для определения последовательности, подбора оптимального методов исследования сопутствующей патологии слезных органов, минимизации показаний к инструментальным методам диагностики, целесообразна ступенчатая комплексная методика обследования слезной системы с оценкой коэффициента баланса.
2. Создание стандартизованного многоуровневого алгоритма оценки лакримального статуса позволяет выявить группы риска в раннем субклиническом периоде, провести оптимальную — индивидуальную (в зависимости от характера — формы, локализации, стадии, сочетанности процесса) коррекцию дисбаланса состояния слезной жидкости.
Значение системной оценки состояния слезной системы трудно переоценить, когда необходимо выяснить роль отдельных факторов в развитии нестабильной слезной пленки при сочетанных патологиях глазного яблока и его вспомогательного аппарата, проводить дифференциальную диагностику рефлекторного слезотечения. Такой клинический подход может иметь значение для планирования методики улучшения послеоперационного баланса притока-оттока слезной жидкости до проведения операции на глазном яблоке. Особое значение такой тактики видится в плане проведения скрининга среди потенциальных пациентов хирургических центров, занимающихся операциями на переднем отрезке глаза, предоперационного планирования послеоперационных показателей слезной системы, ранней диагностики состояний, угрожающих развитием транзиторного синдрома сухого глаза.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak