string(5) "19158"

диагностики и лечения постинсультной спастичности
В России имеется свыше 1 млн. пациентов, перенесших инсульт. Более чем у половины из них остаются двигательные нарушения, вследствие которых существенно снижается качество жизни и нередко развивается стойкая инвалидность.
Восстановление утраченных двигательных функций максимально в течение 2–3 месяцев с момента инсульта, в дальнейшем темпы восстановления снижаются значительно. Через год после развития инсульта маловероятно уменьшение степени пареза, однако возможно улучшение двигательных функций и уменьшение инвалидности путем тренировки равновесия и ходьбы, использования специальных приспособлений для передвижения и снижения повышенного мышечного тонуса (спастичности) в паретичных конечностях [1,2,5,10]
Лечение пациента после перенесенного инсульта проводится в реабилитационном центре, санатории и на дому под наблюдением врачей поликлиник. При ведении пациентов с постинсультной спастичностью необходимо проводить профилактику повторного инсульта и других сердечно–сосудистых заболеваний: контролировать уровень артериального давления и при показаниях использовать антигипертензивные средства, антитромбоцитарные средства, варфарин, статины и другие лекарственные средства [1]. Лечение и реабилитация пациентов, перенесших инсульт, представляет актуальную медицинскую и социальную проблему, в решении которой участвуют неврологи, врачи общей практики, физиотерапевты, логопеды, медицинские психологи и социальные работники.
Патогенез постинсультной
спастичности
При реабилитации больных с постинсультным гемипарезом спастичность нередко представляет трудно разрешимую проблему, что обусловливает актуальность рассмотрения вопросов патогенеза спастичности [2,5,10].
Спастичность выявляется при исследовании пассивных движений в конечности, как повышенное сопротивление (сокращение) мышцы при ее быстром растяжении. Развитие спастичности при центральном парезе конечности связывается со снижением тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны, что приводит к увеличению числа импульсов, достигающих a–мотонейроны в ответ на растяжение мышцы. Снижение тормозных влияний на спинальные мотонейроны и интернейроны объясняется комбинированным поражением пирамидных и экстрапирамидных путей внутри головного мозга вследствие инсульта, при этом важную роль в развитии спастичности отводят повреждению кортико–ретикуло–спинального тракта [5,10].
В экспериментальных исследованиях показано, что изолированное поражение пирамидного пути не вызывает спастичность, а приводит лишь к парезу в дистальных отделах конечностей (особенно утрате тонких движений руки). В случаях поражения головного мозга при инсульте обычно возникает поражение не только пирамидного пути, но и других двигательных путей, таких как кортико–ретикуло–спинальный тракт, что и сопровождается спастичностью. Поэтому постинсультная спастичность рассматривается как комбинированное поражение пирамидных и экстрапирамидных структур внутри головного мозга [5,10]. Экстрапирамидная система может быть повреждена внутри головного мозга вследствие поражения самих базальных ганглиев или приходящих либо исходящих от них путей.
В развитии спастичности при поражении головного мозга (церебральной спастичности) большую роль играет ослабление тормозных влияний преимущественно на a–мотонейроны, обеспечивающие движение антигравитационных мышцах, что объясняет появление характерных проявлений постинсультного спастического гемипареза: приведение плеча, сгибание в локтевом и лучезапястном суставе, приведение бедра, разгибание колена и подошвенное сгибание в голеностопном суставе [2,5].
Если постинсультный парез сохраняется в течение длительного времени (несколько месяцев и более), то могут возникнуть структурные изменения сегментарного аппарата спинного мозга (укорочение дендритов a–мотонейронов и коллатеральный спрутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), которые способствуют прогрессированию спастичности [5]. Также развиваются вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усиливают двигательные расстройства и усиливают сопротивление, возникающее в мышце при ее растяжении, что необходимо учитывать при оценке мышечного тонуса в паретичных или парализованных конечностях [2,5].
Потенциальные возможности лечения постинсультной спастичности
Основная цель лечения постинсультной спастичности состоит в улучшении функциональных возможностей паретичных конечностей. К сожалению, в значительной части случаев возможности лечения спастичности ограничиваются только уменьшением боли и дискомфорта, связанного с высоким мышечным тонусом, облегчением ухода за парализованным пациентом или устранением имеющегося косметического дефекта, вызванного спастичностью [2,5,8,10,14].
Один из наиболее важных вопросов, который приходится решать при ведении пациента с постинсультной спастичностью, сводится к следующему: ухудшает или нет высокий мышечный тонус функциональные возможности пациента? В целом функциональные возможности конечности у пациентов с постинсультным парезом конечности хуже при наличии выраженной спастичности, чем при ее легкой степени. Вместе с тем у части пациентов при выраженной степени пареза спастичность в мышцах ноги может облегчать стояние и ходьбу, а ее снижение привести к ухудшению двигательной функции и даже падениям [2,5,14].
Перед тем как начать лечить постинсультную спастичность, необходимо определить возможности лечения в данном конкретном случае (улучшение двигательных функций, уменьшение болезненных спазмов, облегчение ухода за пациентом и др.) и обсудить их с пациентом и (или) его родственниками. Возможности лечения во многом определяются сроками с момента заболевания и степенью пареза, наличием когнитивных расстройств [2,5,14]. Чем меньше сроки с момента инсульта, вызвавшего спастический парез, тем более вероятно улучшение от лечения спастичности, потому что оно может привести к существенному улучшению двигательных функций, предотвратив формирование контрактур и повысив эффективность реабилитации в период максимальной пластичности центральной нервной системы. При длительном сроке заболевания менее вероятно существенное улучшение двигательных функций, однако можно значительно облегчить уход за больным и снять дискомфорт, вызванный спастичностью. Чем меньше степень пареза в конечности, тем более вероятно, что лечение спастичности улучшит двигательные функции [5,14].
Лечебная гимнастика – основной метод лечения постинсультной спастичности
Физиотерапия (особенно лечебная гимнастика) представляет наиболее эффективное направление ведения пациентов с постинсультным спастическим гемипарезом, она направлена на тренировку движений в паретичных конечностях и предотвращение контрактур.
В качестве методов физиотерапии используется лечение положением, обучение пациентов стоянию, сидению, ходьбе (с помощью дополнительных средств и самостоятельно), бинтование конечности, применение ортопедических аппаратов, тепловые воздействия на спастичные мышцы, а также электрическая стимуляция определенных мышечных групп (например, разгибателей пальцев кисти или передней большеберцовой мышцы) [4].
Пациентам, имеющим выраженную спастичность в сгибателях верхних конечностей, не следует рекомендовать интенсивные упражнения, которые могут значительно усилить мышечный тонус: сжимание резинового кольца или мяча, использование экспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.
Массаж мышц паретичных конечностей, имеющих высокий мышечный тонус, возможен только в виде легкого поглаживания; напротив, в мышцах–антагонистах, можно использовать растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе.
Иглорефлексотерапия относительно часто используется в нашей стране в комплексной терапии пациентов, имеющих постинсультный спастический гемипарез, однако контролируемые исследования, проведенные за рубежом, не показывают существенной эффективности этого метода лечения [9].
Миорелаксанты для лечения
постинсультной спастичности
В качестве лекарственных средств, принимаемых внутрь, для лечения спастичности различного генеза в США и многих других странах рекомендуются тизанидин, баклофен, дантролен и бензодиазепины (преимущественно диазепам). Основанием для применения этих антиспастических средств (или миорелаксантов) служат результаты двойных слепых плацебо–контролируемых рандомизированных исследований, показавших безопасность и эффективность этих лекарственных средств [10,14]. Наиболее эффективным лекарственным средством для лечения постинсультной спастичности считается тизанидин (Сирдалуд) [6,13]. В России дантролен не зарегистрирован в качестве лекарственного средства, но применяется толперизон, который используется также в некоторых других странах, но не зарегистрирован в качестве лекарственного средства в США и ряде других стран [2].
Применяемые внутрь антиспастические средства, уменьшая мышечный тонус, могут улучшить двигательные функции, облегчить уход за обездвиженным пациентом, снять болезненные мышечные спазмы, усилить действие лечебной физкультуры и вследствие этого предупредить развитие контрактур. При легкой степени спастичности применение миорелаксантов (Сирдалуд и др.) может привести к значительному положительному эффекту, однако при выраженной спастичности могут потребоваться большие дозы миорелаксантов, применение которых часто вызывает нежелательные побочные эффекты [2,5,10,14]. Лечение миорелаксантами начинают с минимальной дозы, затем ее медленно повышают для достижения эффекта. Антиспастические средства обычно не комбинируют.
Сирдалуд (тизанидин) – миорелаксант центрального действия, агонист a2–адренергических рецепторов. Препарат снижает спастичность вследствие подавления полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга, что может быть вызвано угнетением высвобождения возбуждающих аминокислот и активацией глицина, снижающего возбудимость интернейронов спинного мозга. Сирдалуд обладает также умеренным центральным анальгезирующим действием, центральным н–холинолитическим эффектом, что способствует снижению риска НПВП–гастропатий. Имеются данные, что тизанидин подавляет высвобождение субстанции Р из небольших чувствительных афферентных волокон, что также способствует снижению тонуса мышц флексоров и экстензоров, а также уменьшению болезненных мышечных спазмов [11]. Препарат эффективен при церебральной и спинальной спастичности, а также при болезненных мышечных спазмах. При приеме внутрь максимальная концентрация Сирдалуда в крови достигается через час, прием пищи не влияет на его фармакокинетику. Начальная доза препарата составляет 2–6 мг в сутки в один или три приема, средняя терапевтическая доза – 12–24 мг в сутки, максимальная доза – 36 мг в сутки. В качестве побочных эффектов могут отмечаться сонливость, сухость во рту, головокружение и незначительное снижение артериального давления.
Баклофен оказывает антиспастическое действие преимущественно на спинальном уровне. Препарат представляет аналог g–аминомасляной кислоты (ГАМК); он связывается с пресинаптическими ГАМК–рецепторами, приводя к уменьшению выделения возбуждающих аминокислот (глутамата, аспратата) и подавлению моно– и полисинаптической активности на спинальном уровне, что и вызывает снижение спастичности. Препарат оказывает также умеренное центральное анальгезирующее действие. Баклофен используется при спинальной спастичности (спинальная травма, рассеянный склероз), реже при церебральной спастичности. Побочные эффекты чаще проявляются сонливостью, головокружением в начале лечения, хотя в дальнейшем могут ослабевать. Возможно возникновение тошноты, запора, диареи, артериальной гипотонии; требуется осторожность при лечении больных пожилого возраста.
У пациентов с постинсультной спастичностью применение баклофена часто ограничено из–за возникающих побочных эффектов в период лечения, среди которых чаще всего встречаются сонливость и мышечная слабость, которые могут привести к ухудшению двигательных функций и даже падениям [6,12].
Толперизон оказывает преимущественно центральное миорелаксирующее действие. Снижение спастичности при приеме препарата связывается с угнетающим влиянием на каудальную часть ретикулярной фармации, подавлением спинномозговой рефлекторной активности, центральным н–холинолитическим действием. Препарат применяется для лечения как церебральной, так и спинальной спастичности, а также для уменьшения болезненных мышечных спазмов. Побочные эффекты могут проявляться сонливостью, мышечной слабостью, артериальной гипотонией.
Из лекарственных средств, применяемых внутрь, для лечения постинсультной спастичности наиболее часто применяют Сирдалуд [6,12,13]. Сравнительное изучение баклофена и Cирдалуда показывает преимущество Сирдалуда как по выраженности антиспастического действия, так и по меньшей выраженности побочных эффектов [12,13]. Баклофен можно использовать интратекально с помощью специальной помпы при спинальной спастичности, вызванной перенесенной спинальной травмой или рассеянным склерозом. Имеется положительный опыт применения баклофена интратекально и при постинсультной спастичности [7]. В нашей стране этот метод используется редко, во многом из–за высокой стоимости лечения.
Анализ 20 исследований, посвященных сравнению использования различных антиспастических средств при разнообразных неврологических заболеваниях, сопровождающихся спастичностью, показал, что тизанидин, баклофен и диазепам примерно в одинаковой степени способны уменьшить спастичность, но Сирдалуд эффективнее других антиспастических средств в отношении снижения клонусов [12]. В отличие от баклофена Сирдалуд не вызывает снижения мышечной силы, он лучше переносится пациентами, чем баклофен и диазепам, при его использовании пациенты реже прекращают лечение из–за побочных эффектов [12].
Анализ результатов лечения 525 пациентов со спастичностью различного генеза, включенных в мультицентровые плацебо–контролируемые исследования эффективности Сирдалуда, показал его несомненную эффективность как средства, снижающего спастичность и уменьшающего болезненные мышечные спазмы. При этом отмечено, что в отличие от баклофена Сирдалуд не вызывает снижения мышечной силы при уменьшении спастичности, что очень важно для улучшения функциональных возможностей конечности [13].
Эффективность тизанидина у пациентов с постинсультной спастичностью убедительно показана в одном из недавних исследований [6]. 47 пациентов, которые перенесли инсульт более шести месяцев назад и имели выраженную спастичность, лечились тизанидином в нарастающей дозировке от 2 до 36 мг в сутки. Лечение начинали с 2 мг на ночь, затем дозу увеличивали каждые 7 дней на 2 мг и достигали суточной дозы 16 мг в три приема, потом дозу увеличивали по 2 мг каждые 3–4 дня, стараясь достичь дозы 36 мг в сутки в три приема. Если пациент плохо переносил увеличение дозы из–за появления побочных эффектов, то его оставляли на прежней дозе в течение еще одной недели, а затем продолжали увеличение. Оценивались степень спастичности по шкале Эшуорта, мышечная сила, функциональные возможности конечности, наличие и выраженность боли, качество жизни пациентов в процессе лечения.
Результаты проведенного исследования показали значительное снижение спастичности в процессе лечения. К 16–й неделе лечения она уменьшилась на 2,80±0,47 баллов по шкале Эшуорта (р<0,0001) в сравнении с исходной, при этом у пациентов не отмечено какого–либо снижения мышечной силы в паретичных конечностях. Лечение тизанидином способствовало достоверному снижению боли и повышению качества жизни пациентов, их функциональных возможностей по оценке лечащих врачей. В качестве побочных эффектов наиболее часто отмечались сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту, ортостатическая гипотензия. Вместе с тем при лечении тизанидином не отмечено ни одного серьезного побочного эффекта, у всех пациентов, отмечающих сонливость, головокружение и другие расстройства, эти явления проходили при отмене или уменьшении дозы лекарственного средства. Максимальной дозы в 36 мг тизанидина в сутки достигли 10 из 47 пациентов (21%). В целом авторы исследования отмечают высокую эффективность и безопасность применения тизанидина у пациентов с постинсультной спастичностью и подчеркивают тот факт, что, снижая мышечный тонус и связанную со спастичностью боль, тизанидин не уменьшает мышечной силы и повышает функциональные возможности пациентов. Авторы считают, что среди принимаемых внутрь миорелаксантов тизанидин представляет средство первого выбора для лечения постинсультной спастичности [6].
Ботулинический токсин
при лечении постинсультной спастичности
У пациентов, перенесших инсульт и имеющих локальную спастичность в паретичных мышцах, можно использовать ботулинический токсин типа А или ботулотоксин. Использование ботулинического токсина показано, если у пациента, перенесшего инсульт, имеется мышца с повышенным тонусом без контрактуры, а также отмечаются боль, мышечные спазмы, снижение объема движений и нарушение двигательной функции, связанные со спастичностью этой мышцы [2–5,10,14]. Действие ботулинического токсина при внутримышечном введении вызвано блокированием нервно–мышечной передачи, обусловленным подавлением высвобождения нейромедиатора ацетилхолина в синаптическую щель.
Клинический эффект после инъекции ботулинического токсина отмечается спустя несколько дней и сохраняется в течение 2–6 месяцев, после чего может потребоваться повторная инъекция. Лучшие результаты отмечаются при использовании ботулинического токсина в ранние сроки (до года) с момента заболевания и легкой степени пареза конечности. Применение ботулинического токсина может быть особенно эффективно в тех случаях, когда имеется эквино–варусная деформация стопы, вызванная спастичностью задней группы мышц голени, или высокий тонус мышц сгибателей запястья и пальцев, ухудшающий двигательную функцию паретичной руки [5,14]. В контролированных исследованиях доказана эффективность диспорта при лечении постинсультной спастичности в руке [3].
В качестве побочных эффектов от использования ботулотоксина могут быть кожные изменения и боли в месте инъекции. Они обычно самостоятельно регрессируют в течение нескольких дней после инъекции. Возможна значительная слабость мышцы, в которую введен ботулотоксин, а также слабость в мышцах, расположенных близко к месту инъекции, локальная вегетативная дисфункция. Однако мышечная слабость обычно компенсируется деятельностью агонистов и не приводит к ослаблению двигательной функции. Повторные инъекции ботулотоксина у части больных дают менее значительный эффект, что связывается с образованием антител к ботулотоксину и блокированием его действия. Ограничение широкого применения ботулинического токсина в клинической практике во многом вызвано высокой стоимостью этого препарата, что в определенной степени может быть уменьшено при использовании его в небольших дозах в сочетании с электрической стимуляцией паретичной стопы [4].
Хирургическое лечение
при постинсультной спастичности
Хирургические операции для уменьшения спастичности возможны на четырех уровнях – на головном мозге, спинном мозге, периферических нервах и мышцах [2,5]. У пациентов с постинсультной спастичностью они используются редко. Эти методы чаще применяются при детском церебральном параличе и спинальной спастичности, вызванной спинальной травмой.
Хирургические операции на головном мозге включают электрокоагуляцию бледного шара, вентролатерального ядра таламуса или мозжечка и имплантацию стимулятора на поверхность мозжечка. Эти операции используются редко и имеют определенный риск осложнений.
На спинном мозге может быть проведено продольное рассечение конуса (продольная миелотомия) с целью разрыва рефлекторной дуги между передними и задними рогами спинного мозга. Операция применяется при спастичности нижних конечностей, она технически сложна и связана с высоким риском осложнений, поэтому используется редко. Шейная задняя ризотомия может привести к снижению спастичности не только в верхних конечностях, но и в нижних, однако выполняется редко из–за риска осложнений. Селективная задняя ризотомия – наиболее частое вмешательство среди операций на спинном мозге и его корешках, обычно она используется при спастичности в нижних конечностях на уровне от второго поясничного до второго крестцового корешка.
Рассечение периферических нервов может устранить спастичность, однако эта операция весьма часто осложняется развитием болей, дизестезий и нередко требует дополнительной ортопедической операции, а потому редко используется.
Значительная часть хирургических операций у пациентов со спастичностью различного генеза проводится на мышцах или их сухожилиях. Удлинение сухожилия мышцы или перемещение мышцы уменьшает активность интрафузальных мышечных волокон, снижая тем самым спастичность. Эффект от операции сложно прогнозировать, иногда требуется несколько операций. При развитии контрактуры хирургическое вмешательство на мышцах или их сухожилиях нередко представляет единственный метод лечения спастичности.
Заключение
Диагностика и лечение постинсультной спастичности представляет актуальную проблему современной неврологии. Важнейшее значение в лечении постинсультной спастичности имеет лечебная гимнастика (ее следует начинать уже с первых дней развития инсульта), которая должна быть направлена на тренировку утраченных движений, самостоятельное стояние и ходьбу, а также профилактику развития контрактур в паретичных конечностях.
В тех случаях, когда у пациентов с постинсультным парезом конечности имеется локальная спастичность, вызывающая ухудшение двигательных функций, можно использовать локальное введение препаратов ботулинического токсина.
В качестве лекарственных антиспастических средств, применяемых внутрь, можно использовать Сирдалуд, баклофен и толперизон, которые способны уменьшить повышенный тонус, облегчить физиотерапевтические занятия, а также уход за парализованным пациентом. Наиболее эффективным лекарственным средством считается Сирдалуд, который во многих случаях позволяет не только уменьшить повышенный мышечный тонус, но и улучшить функциональные возможности паретичных конечностей у пациентов, перенесших инсульт.

Литература
1. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, Т.1., С. 232–303.
2. Парфенов В.А.. Спастичность // Применение ботокса (токсина ботулизма типа А) в клинической практике: руководство для врачей / Под ред. О.Р. Орловой, Н.Н. Яхно. – М.: Каталог, 2001 – С. 91–122.
3. Bakheit A.M., Thilmann A.F., Ward A.B. et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled, dose–ranging study to compare the efficacy and safety of three doses of botulinum toxin type A (Dysport) with placebo in upper limb spasticity after stroke // Stroke. – 2000. – Vol. 31. – P. 2402–2406.
4. Bayram S., Sivrioglu K., Karli N. Et al. Low–dose botulinum toxin with short–term electrical stimulation in poststroke spastic drop foot: a preliminary study // Am J Phys Med Rehabil. – 2006. – Vol. 85. – P. 75–81.
5. Barnes M.P. Management of spasticity // Age and Ageing. – 1998. – Vol. 27. – P. 239–245.
6. Gelber D. A., Good D. C., Dromerick A. et al. Open–Label Dose–Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke // Stroke. – 2001. – Vol.32. – P. 1841–1846.
7. Francisco G.F., Boake C. Improvement in walking speed in poststroke spastic hemiplegia after intrathecal baclofen therapy: a preliminary study // Arch Phys Med Rehabil. – 2003. – Vol. 84. – P. 1194–1199.
8. Formisano R., Pantano P., Buzzi M.G. et al. Late motor recovery is influenced by muscle tone changes after stroke // Arch Phys Med Rehabil. – 2005. – Vol. 86. – P.308–311.
9. Fink M., Rollnik J.D., Bijak M. Et al. Needle acupuncture in chronic poststroke leg spasticity // Arch Phys Med Rehabil. – 2004. – Vol. 85. – P.667–672.
10. McGuire J.R, Harvey R.L. The prevention and management of complications after stroke // Phys Med Rehabil Clin North Am. – 1999. – Vol. 10. – P. 857–874.
11. Maramatsu I., Kigoshi S. Tizanidine may discriminate between imidazoline–receptors and alpha–2 adrenoreceptors // Jpn J Pharmacol. –1992. – Vol. 59. – P. 457–459.
12. Lataste X, Emre M, Davis C, Groves L. Comparative profile of tizanidine in the management of spasticity // Neurology. – 1994. – Vol. 44 (suppl 9). – P.53–59
13. Wallace JD. Summary of combined clinical analysis of controlled clinical trials with tizanidine // Neurology. – 1994. – Vol. 44 (suppl 9). – P60–P69.
14. Ward A.B. A summary of spasticity management – a treatment algorithm // Eur. J. Neurol. – 2002. – Vol. 9. – Suppl.1. – P. 48–52.