Практика амбулаторной терапии антидепрессантами

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 27.05.2005 стр. 693
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Михайлова Н.М., Сиряченко Т.М. Практика амбулаторной терапии антидепрессантами // РМЖ. 2005. №10. С. 693

Применение антидепрессантов получило широкое распространение в практической деятельности не только психиатров, но и врачей других специальностей. Основной мишенью воздействия препаратов из группы антидепрессантов является аффективная патология в виде депрессивных расстройств различного генеза и разной степени выраженности. Многолетний клинический опыт доказал эффективность лечения антидепрессантами состояний из круга невротических и неврозоподобных. Речь идет в этих случаях о тревожных проявлениях при фобических и обсессивно–компульсивных расстройствах, а также при соматоформных нарушениях.

Применение антидепрессантов получило широкое распространение в практической деятельности не только психиатров, но и врачей других специальностей. Основной мишенью воздействия препаратов из группы антидепрессантов является аффективная патология в виде депрессивных расстройств различного генеза и разной степени выраженности. Многолетний клинический опыт доказал эффективность лечения антидепрессантами состояний из круга невротических и неврозоподобных. Речь идет в этих случаях о тревожных проявлениях при фобических и обсессивно–компульсивных расстройствах, а также при соматоформных нарушениях.
В последние десятилетия распознавание депрессивных расстройств улучшилось не только в психиатрической, но и в общемедицинской практике. Раннее выявление депрессий стало возможным благодаря интенсивным клиническим разработкам в этой области. Популяционные исследования позволили получить более точные представления о частоте депрессивных расстройств в разных социальных и возрастных группах населения. К настоящему времени распространенность депрессий в популяции оценивается в пределах 3–6%. Ежегодная заболеваемость депрессией достигает 1%. Установлено, что 20% населения хотя бы один раз в жизни переносит депрессивное состояние. Известно, что женщины подвержены депрессиям в несколько раз чаще, чем мужчины.
В результате клинико–эпидемиологических исследований существенно изменилось представление о частотном соотношении тяжелых психотических форм депрессии и менее выраженных депрессивных расстройств, среди которых значительное место занимают атипичные формы аффективной патологии. Прицельное изучение клиники и психопатологии атипичных депрессий позволило выделить разнообразные соматические «маски» депрессии. Эти состояния обнаружили широкую распространенность среди пациентов общесоматической практики. Результаты клинико–эпидемиологической программы изучения депрессий в практике врачей общесоматического профиля подтвердили эти представления [20]. Оказалось, что почти половина пациентов, наблюдающихся у кардиологов, терапевтов и неврологов, обнаруживают депрессивные симптомы, при этом каждый 4–й пациент имеет клинически выраженную депрессию и нуждается в проведении антидепрессивной терапии. Соматические заболевания и депрессии часто сочетаются. В этих случаях проявления соматической патологии нередко усугубляются. По существующим оценкам, у 30–60% больных соматическими заболеваниями отмечаются симптомы тревожно–депрессивного расстройства. Подавленное настроение свойственно большинству больных соматическими заболеваниями. Необходимо отличать истинную депрессию, требующую адекватного лечения антидепрессантами, от психологической реакции. Показано, что среди госпитализированных больных молодого возраста чаще встречается большое депрессивное расстройство, в пожилом возрасте чаще признаки малой депрессии.
Растущая информированность врачей разных специальностей (не только психиатров) обо всем клиническом многообразии проявлений депрессий и возможностях эффективной антидепрессивной терапии определили тенденцию более раннего распознавания и лечения этих расстройств. Этому способствовало расширение и оптимизация работы амбулаторных психиатрических учреждений и служб, внедрение консультативной психиатрической помощи в стационарные и амбулаторные звенья общемедицинской практики.
Значимость проблемы депрессий нашла свое отражение не только в специальных медицинских изданиях, но и в популяризации этих сведений средствами массовой информации, что способствовало росту психиатрической грамотности населения, осведомленности пациентов, страдающих соматизированными депрессиями, и улучшению их обращаемости за помощью.
Успехи, достигнутые в нейрохимии депрессивных расстройств, привели к уточнению отдельных звеньев патогенеза этих состояний и определению ключевой роли нейромедиаторных систем и состояния рецепторов, что, в свою очередь, обосновало разработку целых классов современных антидепрессивных препаратов.
В настоящее время практикующему врачу доступно значительное число различных антидепрессантов, включая селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), трициклические антидепрессанты (ТЦА) и родственные им соединения, ингибиторы моноаминооксидазы (ИМАО) и другие антидепрессанты новых поколений.
С учетом представлений о большинстве депрессий, как о рецидивирующем заболевании, разработана этапность их лечения [13], терапевтический алгоритм [20]. На первом этапе проводится купирующая терапия, направленная на редуцирование симптомов депрессии. На втором этапе проводится долечивание с целью стабилизации достигнутого улучшения и выхода в ремиссию. В задачи третьего этапа антидепрессивной терапии входит предупреждение возврата болезненных проявлений, профилактика рецидивов депрессии. Признается, что наибольшая результативность антидепрессивной терапии достигается, если она начата на инициальных этапах депрессии.
Каждый из указанных этапов лечения требует соблюдения определенных правил и методических приемов:
1. Тщательная психопатологическая оценка депрессивного расстройства способствует более правильному и адекватному выбору антидепрессанта.
2. Выбор препарата с учетом прежнего опыта успешного лечения подобного состояния у данного пациента.
3. Избегание назначения антидепрессантов с высоким риском побочных эффектов.
4. Соблюдение режима терапии адекватными дозами не ниже рекомендуемых с учетом возраста пациента и коморбидной соматической патологии.
5. Продолжительность приема выбранного антидепрессанта должна быть не менее 4–6 недель для возможности оценки эффективности или ее отсутствия, когда требуется смена одного антидепрессанта на другой.
6. Общая продолжительность антидепрессивной терапии в настоящее время устанавливается на сроки не менее 6–12 месяцев без изменения доз препарата.
Поиск путей оптимизации фармакотерапии депрессии, повышения ее эффективности, проведение патогенетически и клинически обоснованной терапии с индивидуальным подходом к выбору того или иного антидепрессанта являются на современном этапе важнейшими условиями успешной врачебной практики.
Современные представления о патогенезе депрессии к основному звену относят изменения нейротрансмиссии серотонина и норадреналина. Основным результатом многочисленных исследований состояния серотонинергической системы при депрессиях явилось создание в 1987 г. первого класса препаратов со специфической фармакологической активностью, названых селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС). Эта группа препаратов явилась родоначальником третьего поколения антидепрессантов. К этому новому поколению относятся флуоксетин, флувоксамин, сертралин, пароксетин и циталопрам. Клинические эффекты этих препаратов определяются в первую очередь их тимоаналептической активностью с воздействием на собственно подавленность настроения. Спектр их действия включает стимулирующую, седативную, анксиолитическую и антифобическую активность. Выраженность этих отдельных компонентов антидепрессивного эффекта несколько различается у представителей этой группы и формирует особенности их избирательного действия.
Отличительной особенностью антидепрессантов из группы СИОЗС является высокая степень безопасности их применения, связанная с отсутствием кардиотоксических и холинолитических эффектов. Не менее существенны быстрота и избирательность наступления клинического эффекта. Совокупность этих свойств обеспечивает предпочтительность выбора препаратов из группы СИОЗС для лечения непсихотических форм депрессий в амбулаторных условиях. Для терапии депрессий с соматоформными расстройствами они стали препаратами выбора. Применение трициклических антидепрессантов с их выраженными холинолитическими эффектами в этих случаях усугубляет вегетативные и соматизированные проявления, ухудшая и без того низкое качество жизни депрессивных пациентов и обусловливая частые отказы от лечения в связи с его плохой переносимостью или невозможность достижения адекватных лечебных доз. Появление СИОЗС значительно расширило возрастные границы безопасного проведения антидепрессивной терапии. Это касается в первую очередь пациентов позднего возраста с их множественной соматической патологией и частотой противопоказаний к ТЦА, обусловленных наличием аденомы предстательной железы, глаукомы, нарушений сердечного ритма и др.
Известный высокий риск совершения суицидальных попыток у депрессивных больных зачастую сопряжен с использованием лекарственных средств, в том числе антидепрессантов с целью отравления. При применении СИОЗС в качестве антидепрессантов риск летальных исходов при попытке использования их в качестве способа суицида сводится к минимуму или практически отсутствует, что также составляет их определенные преимущества. Необходимо все же отметить, что при назначении СИОЗС в первую неделю их приема суицидальные мысли могут актуализироваться, что делает обоснованным в начале терапии комбинирование СИОЗС с транквилизаторами.
Основная способность антидепрессантов уменьшать подавленность настроения, то есть собственно тимоаналептическое свойство, связывается с потенцированием серотонинергических структур мозга. В настоящее время серотонинергическими свойствами объясняется и противотревожная, или анксиолитическая активность антидепрессантов. Влияние на психомоторную сферу, повышение психической активности адресуется к воздействию лекарств на норадренергические системы рецепторов. В механизмах развития клинического эффекта антидепрессантов важная роль принадлежит постепенному изменению чувствительности рецепторов в процессе терапии, чем и объясняется отсроченность во времени их видимого эффекта на 2–3 недели.
Все вышесказанное свидетельствует о том, что тимолептический эффект антидепрессантов – это результат комплексного воздействия на большинство нейромедиаторных и рецепторных систем мозга. Клинические эффекты антидепрессивной терапии являются выражением взаимодействия между различными моноаминергическими системами мозга. Успех антидепрессивной терапии, индивидуальный выбор препарата невозможен без учета психотропного, нейротропного и соматотропного эффекта антидепрессанта. Необходимо иметь представление о соотношении этих различных компонентов действия антидепрессантов.
По силе блокирующего влияния на обратный захват серотонина пароксетин лидирует в группе СИОЗС [13]. Блокада обратного захвата серотонина приводит к ослаблению основной депрессивной симптоматики (пониженного настроения, ангедонии, суточно–витальных проявлений), уменьшению проявлений тревоги и обсессивно–фобической симптоматики, усилению контроля за импульсивно–компульсивными действиями, подавлению агрессивного и аутоагрессивного поведения, подавлению влечения к токсическим веществам, ослаблению болевого синдрома в связи с антиноцицептивным действием. Пароксетин является блокатором пресинаптического захвата преимущественно серотонина. При этом он оказывает слабое воздействие на реаптейк норадреналина, дофамина, не влияет на гистаминовые рецепторы, крайне слабо связывается с a1– и a2–рецепторами, умеренно блокирует мускариновые рецепторы. Отсутствие у пароксетина активных метаболитов уменьшает риск побочных эффектов при лекарственном взаимодействии. Пароксетин фактически относится к СИОЗС второго поколения, так как содержит один энантиомер и наиболее комплементарен рецепторам.
По особенностям клинических эффектов пароксетин относится к антидепрессантам сбалансированного действия [13]. Он лишен седативных свойств, но обладает выраженным анксиолитическим действием. Как и все антидепрессанты из группы СИОЗС, пароксетин не превосходит по силе антидепрессивного действия классические ТЦА первых двух поколений. Однако установлено, что в отличие от трициклических антидепрессантов СИОЗС равноэффективны при патологии круга позитивной (витальные, тревожные и сенестопатические симптомы) и негативной (апатоадинамические и деперсонализационные симптомы) аффективности в структуре депрессии [20]. Пароксетин, обладая несомненными противотревожными свойствами, не вызывает седации, не обнаруживает выраженных антихолинэргических свойств, не приводит к возникновению ортостатической гипотензии, что определяет высокую безопасность его применения.
Назначение пароксетина показано при широком круге депрессивных состояний непсихотического уровня с тревожной, ипохондрической, обсессивно–фобической симптоматикой [2,12]. Утверждается несомненная результативность лечения депрессий легкой и средней степени тяжести. В сравнении с ТЦА использование пароксетина для лечения тяжелых форм меланхолической депрессии не оправдывает себя.
В зарубежных исследованиях была показана высокая эффективность пароксетина, сопоставимая с антидепрессивной активностью традиционных, а в резистентных случаях иногда даже превышающая ее, отмечено отсутствие побочных холинолитических эффектов, характерных для ТЦА. Обнаружен балансирующий компонент действия пароксетина при наличии тревожных расстройств и заторможенности.
Антидепрессивные свойства пароксетина изучены при амбулаторном лечении эндогенных депрессий в рамках циклотимии и шизофрении [7]. Доза препарата составляла 20–40 мг в сутки. Средняя длительность лечения составляла 1 месяц. Хороший терапевтический эффект отмечен в 77% наблюдений. Показано, что пароксетин является эффективным антидепрессивным препаратом с быстро и гармонично проявляющимся собственно антидепрессивным, мягким стимулирующим и отчетливым анксиолитическим действием. Препарат оказывает положительное влияние не только на обратное развитие депрессивной симптоматики, но одновременно влияет на улучшение социального функционирования и качество жизни больных, что особенно важно при проведении амбулаторной терапии.
Проведено сравнительное исследование терапевтической эффективности нового поколения антидепрессантов из группы СИОЗС [18]. 129 больных эндогенной депрессией (меланхолический, тревожный и апатоадинамический варианты) в течение одного месяца получали один из 4 антидепрессантов (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин). К концу курсового лечения значительное улучшение отмечалось у 89,3% пациентов, получавших пароксетин, и этот показатель превосходил аналогичный показатель для других сравниваемых антидепрессантов. Пароксетин занимал первое место по скорости наступления антидепрессивного эффекта, к концу исследования признаки депрессии исчезали почти полностью (на 78%). Обращается внимание на то, что терапевтический эффект пароксетина практически одинаково проявлялся как при лечении выраженных депрессивных расстройств (84,6%), так и депрессий средней тяжести (80%). Уже на ранних этапах терапии отчетливо выявлялось собственно тимолептическое и транквилизирующее влияние препарата. В дальнейшем отмечено нарастание этих эффектов, в то время как стимулирующий эффект пароксетина несколько отставал. Сделано заключение о сбалансированном спектре антидепрессивного действия пароксетина с относительным преобладанием тимоаналептического эффекта.
В 2002 г. опубликованы результаты многоцентрового исследования клинической эффективности пароксетина, проведенного открытым методом при лечении депрессий в рамках аффективного заболевания [14,15]. Препарат назначался 65 пациентам в дозе 20 мг в сутки, в ряде случаев с увеличением дозы до 50 мг в сутки. Преобладали пациенты с умеренно выраженной депрессией. Сделан вывод о том, что пароксетин обладает отчетливым тимоаналептическим, анксиолитическим и активирующим эффектом, то есть подтверждена его принадлежность к антидепрессантам сбалансированного действия. Отмечено, что пароксетин достаточно эффективно и быстро устраняет расстройства сна, связанные с депрессией. Клинически это проявляется постепенным увеличением продолжительности, а затем и улучшением качества сна при отсутствии гипнотического эффекта. Важным представляется показанная исследованием возможность эффективного применения пароксетина как в условиях стационара, так и амбулаторно. Указаны преимущества пароксетина, касающиеся его хорошей переносимости и высокой комплаентности пациентов в период лечения этим препаратом.
В недавно проведенном сравнительном исследовании результатов лечения депрессий юношеского возраста [3] различными антидепрессантами из группы СИОЗС, убедительно показано, что пароксетин дает наилучшие результаты по степени выраженности достигнутого улучшения. Редукция среднего суммарного балла оценки депрессии по шкале Гамильтона через 6 недель приема пароксетина достигала 76,4%. Количество респондеров оказалось равным 84,2%, при этом в 42% на лечении пароксетином в течение 6 недель достигалась ремиссия. Пароксетин обнаружил высокую степень тимоаналептического (80,9%), стимулирующего (73,1%) и анксиолитического (70,8%) эффекта при лечении депрессий у пациентов юношеского возраста. Наилучший ответ на терапию пароксетином обнаруживали пациенты этой возрастной группы с депрессиями, в клинической картине которых доминировал тоскливый и тревожный аффект. Показана универсальность антидепрессивного действия пароксетина и обоснованность показаний к назначению этого препарата при различных типах депрессий юношеского возраста, то есть, по существу, пароксетин рассматривается, как препарат первого выбора в этих клинических ситуациях.
Доказана возможность эффективного и безопасного применения пароксетина в антидепрессивной терапии больных подросткового возраста [10]. Изучение клинического действия пароксетина проводилось у подростков 13–15 лет, страдающих депрессивными расстройствами различного генеза (шизофрения, социализированное расстройство поведения, органическое расстройство настроения, психические поведенческие расстройства в результате употребления летучих растворителей). Лечебная доза пароксетина составляла 10 мг в сутки. Установлено, что при лечении эндогенной депрессии в рамках шизофрении пароксетин обеспечивал быструю положительную динамику с длительно устойчивым эффектом. При делинквентном поведении мишенью действия пароксетина являлось дисфорическое аффективное расстройство. Отмечена редукция дисфорических проявлений, возбудимости и агрессивности, появление критической оценки своего поведения и состояния, улучшение социальной и школьной адаптации. Депрессивные расстройства при ранних органических поражениях ЦНС (тревожно–дисфорические, дистимии, сензитивные с диссомнией) также подвергались терапевтическому воздействию пароксетина в дозе 5 мг в сутки. Отмечена не только стабилизация настроения, но и возможности компенсирования легких когнитивных дисфункций. Положительный эффект от приема пароксетина в дозе 5–10 мг в сутки отмечен и у подростков с токсикоманическим поведением. Следует подчеркнуть, что длительная (не менее трех–четырех месяцев) терапия пароксетином не приводила к развитию нежелательных явлений, что чрезвычайно важно при проведении психофармакотерапии в этом возрасте.
Данные о применении пароксетина в амбулаторной практике у подростков с суицидоопасными депрессивными расстройствами настроения [6] свидетельствуют о том, что в подавляющем большинстве случаев удается добиться дезактуализации суицидальных переживаний и предотвращения их рецидивов. Успех терапии пароксетином объясняется тропностью препарата к тревожной симптоматике, так как именно тревога и страх в структуре депрессии предопределяют опасное для жизни поведение подростков.
Относительная безопасность антидепрессантов из группы СИОЗС значительно расширила возрастные границы их использования не только у юношей и подростков, но и у пациентов пожилого возраста. При депрессиях позднего возраста антидепрессанты этого класса рассматриваются в качестве препаратов выбора в связи с их хорошей переносимостью. Разработаны показания к назначению антидепрессантов из группы СИОЗС не только при эндогенных депрессиях позднего возраста, но и при депрессивных расстройствах органического генеза. В специально проведенном исследовании [11] сравнивалась эффективность пароксетина при эндогенных и органических депрессиях у больных пожилого возраста. Депрессивные расстройства расценивались, как проявления церебрально–сосудистого заболевания. Отмечено, что в структуре депрессивного синдрома гипотимия всегда сочеталась с симптомами тревоги и астении, а также проявлениями сверхценной ипохондрии. На лечении пароксетином отмечено равномерное редуцирование гипотимии, симптомов тревоги и заторможенности при сохранении в течение более длительного времени сверхценной фиксации на соматических жалобах и недугах. Чрезвычайно важно, что практически не обнаруживались побочные эффекты антидепрессивной терапии пароксетином в отличие от того, что обычно наблюдается у депрессивных больных пожилого и старческого возраста на лечении ТЦА, когда зачастую невозможно достижение терапевтических доз или вообще назначение ТЦА нежелательно из–за риска холинолитических эффектов, усугубляющих соматические жалобы или выраженность когнитивных дисфункций. Таким образом, пароксетин может быть рекомендован для лечения и эндогенных, и органических депрессий позднего возраста.
Самостоятельную проблему представляет лечение депрессивных расстройств у пациентов, страдающих соматическими заболеваниями. Доля таких пациентов в многопрофильной больнице составляет 25,8–19,1%, что ненамного меньше аналогичного показателя для психиатрического стационара – 25,4% [8,9]. В поликлиническом звене депрессивные состояния выявляются у 34,3% пациентов. Необходимость внедрения антидепрессивной терапии в этой ситуации не вызывает сомнений с учетом не только высокой распространенности депрессий в этих контингентах, но и в связи с известными фактами утяжеления соматического страдания и ухудшением прогноза при сочетании с депрессией. В то время как антидепрессивная терапия ТЦА имеет существенные соматические ограничения, препараты из группы СИОЗС оказываются предпочтительными для проведения лечения депрессий в этих условиях. Пароксетин относится к наиболее востребованным интернистами антидепрессантам этой группы.
Изучалась эффективность, безопасность и переносимость пароксетина при лечении депрессивных состояний у пациентов соматического стационара [9]. Пароксетин назначался 40 больным в дозе 20 мг в день (1 таблетка утром) курсом длительностью в 4 недели. Из 40 больных половина лечилась в кардиологическом отделении, остальные обследовались в клинике пропедевтики внутренних болезней с патологией желудочно–кишечного тракта. Получены данные, свидетельствующие о высокой антидепрессивной активности пароксетина независимо от нозологической природы депрессий с соматизированными и тревожными проявлениями. Отмечено, что пароксетин лучше переносится пациентами с сердечно–сосудистой патологией. Назначение пароксетина больным с заболеваниями органов пищеварения требует большей осторожности из–за риска диспептических нежелательных явлений. Подчеркивается редкость клинически значимых взаимодействий пароксетина с соматотропными средствами.
При терапии депрессий в дерматологической клинике традиционно использовались ТЦА. Однако в настоящее время для применения в общей практике рекомендуются СИОЗС, в том числе из антидепрессантов первого ряда пароксетин, имеющий благоприятный спектр клинических эффектов [12].
Проводилось сравнительное изучение пароксетина и ТЦА в условиях психоневрологического диспансера [19]. Препарат назначался больным, в состоянии которых отмечались аффективные и тревожные расстройства. 4–недельный курс терапии пароксетином по 20 мг в сутки привел к улучшению состояния более чем двух третей пациентов. Отмечены преимущества в эффективности применения пароксетина у больных с небольшой давностью заболевания и отсутствием дефицитарных симптомов, т.е. у пациентов с тревожно–фобическим расстройством. Отмечено редуцирование тревожного компонента, вслед за этим ослабление выраженности вегетативной симптоматики и соматических ощущений, сопровождающих «паническую атаку». Препарат оказывал активизирующее воздействие и у достаточно тяжелых эндогенных больных со стойкими депрессивными, неврозоподобными расстройствами на фоне личностного дефекта при большой давности заболевания. Авторами отмечено улучшение качества жизни на лечении пароксетином и у этого тяжелого контингента пациентов диспансера.
Пароксетин оправдал себя не только как эффективный антидепрессант, но и как препарат с мощным противотревожным эффектом при лечении генерализованного тревожного расстройства с синдромом «панических атак» [2,12]. Пароксетин является первым препаратом из группы СИОЗС, одобренным к применению при паническом расстройстве. Подобные состояния в отечественной психиатрии обычно рассматриваются в рамках пограничных нервно–психических расстройств, преимущественно неврозов. В соответствии с МКБ–10 паническое расстройство выделяется в отдельную нозологическую рубрику.
В проведенном в России мультицентровом исследовании [16] общая эффективность пароксетина при паническом расстройстве, агорафобии с паническим расстройством составила 77% по Шкале общего клинического впечатления. Снижение частоты «панических атак» достигалось у 75% пациентов. Отмечено гармоническое воздействие на все составляющие синдромокомплекса панического расстройства, включая и антифобическое действие препарата. В большинстве случаев минимально эффективной дозой пароксетина в этих случаях является 40 мг в сутки, вполне оправдано повышение суточной дозы до 60 мг, реже успех терапии достигается при применении более низких доз.
Установлены преимущества пароксетина перед бензодиазепином и ТЦА, которые использовались для лечения панического расстройства [4]. Они сводятся к следующим моментам:
– широкий спектр действия с быстрой редукцией психического и соматического компонентов тревоги, а также воздействие на коморбидные расстройства;
– существенное улучшение социального функционирования больных, которое способствует продуктивному сотрудничеству с врачом;
– эффективная профилактика рецидивов болезни;
– хорошая переносимость препарата;
– отсутствие риска развития зависимости от пароксетина.
Пароксетин с успехом используется для монотерапии тревожно–невротического расстройства с фобическим компонентом. Коморбидная депрессия при паническом расстройстве встречается очень часто, что заставляет выбирать терапию этим антидепрессантом в качестве первичного лечения обоих этих состояний. Однако тревога ожидания и поведение избегания, как известно, наиболее торпидны к монотерапии антидепрессантами после исчезновения «панических атак». Дополнительная когнитивно–поведенческая терапия после исчезновения «панических атак» служит преодолению этих стойких расстройств и недостаточности антидепрессивной терапии в отношении тревоги ожидания.
Как и другие СИОЗС, пароксетин рекомендуется для применения в лечении алкоголизма и токсикомании. Показаниями к назначению пароксетина являются депрессивные расстройства в рамках дипсомании, а также абстинентные депрессивные состояния [12]. Наряду с этим отмечается благоприятное воздействие пароксетина на ослабление патологического влечения к алкоголю и наркотикам. Возможно проведение лечения пароксетином по этим показаниям не только в стационаре, но и в амбулаторных условиях. Поливалентность действия пароксетина, его хорошая переносимость определяют широкое клиническое поле для его применения. Полезно кратковременное назначение пароксетина при дисфориях в состояниях предменструального напряжения.
Одним из преимуществ антидепрессивной терапии препаратами группы СИОЗС, в частности, пароксетина является возможность назначения лекарственного средства, как правило, один раз в сутки, что особенно удобно при амбулаторном лечении. Такой режим приема лекарства имеет немаловажное значение в гериатрической практике, облегчая пожилым людям соблюдение врачебных рекомендаций. Наряду с эффективностью и безопасностью применения это является одним из аргументов в пользу предпочтительного назначения пароксетина пациентам преклонного возраста.
При всех показаниях лечение пароксетином начинается с 20 мг в сутки. В пожилом возрасте, у подростков и у соматически отягощенных пациентов целесообразно начинать терапию с дозы 10 мг в сутки. При необходимости возможно и в этих случаях медленное повышение дозы до 20 мг при хорошей переносимости и стабильности соматического состояния. Рекомендуется сохранять первоначальную дозу пароксетина (20 мг в сутки) не менее 4–6 недель. Первые признаки улучшения психического состояния при лечении депрессий могут появиться через 1–2 недели после приема препарата. При отсутствии терапевтического эффекта после 4–6 недель лечения доза пароксетина может быть увеличена до 40 мг в сутки у пожилых и до 50 мг у больных молодого и среднего возраста.
Лечение тревожно–фобических расстройств, панического расстройства и обсессивно–компульсивных расстройств требует назначения более высоких доз пароксетина (до 60 мг в сутки) с наращиванием дозировки в среднем на 10 мг в неделю.
В большинстве случаев пароксетин назначается утром, однако в ряде случаев, когда препарат обнаруживает седативный эффект, можно перенести однократный прием на вечернее время. При увеличении дозы бывает целесообразно разделить суточную дозу на 2 приема утром и вечером. В части случаев увеличенную до 40 мг дозу можно принимать только один раз в день утром или вечером.
Антидепрессивная терапия пароксетином обычно проводится одним этим препаратом. Однако в начальном периоде лечения нередко требуется сочетание с приемом транквилизаторов бензодиазепинового ряда в связи с возможным усилением тревожности, активизацией суицидальных мыслей, нарушением глубины сна или усугублением трудностей засыпания. Эта сочетанная терапия должна быть кратковременной с постепенной отменой транквилизатора и переходом на монотерапию пароксетином.
Успех антидепрессивной терапии пароксетином даже при полном выходе из депрессии не должен служить основанием для прекращения приема препарата. Исключение составляют пациенты с выходом в маниакальное состояние, требующее назначения других психотропных средств. Этап долечивания депрессии при применении пароксетина должен длиться 4–6 месяцев. Снижение дозы проводится постепенно во избежание синдрома отмены. Наиболее целесообразно не отменять лечение пароксетином, а рекомендовать продолжение его приема с профилактической целью не менее года для предупреждения рецидивов депрессии. При тревожно–фобических расстройствах продолжительность эффективного применения пароксетина увеличивается до 2–3 лет.
Необходимость в комбинации пароксетина с другими психотропными средствами возникает при ведении пациентов, страдающих шизофренией с депрессивными проявлениями. Назначение нейролептиков или атипичных антипсихотиков не приводит к лекарственному взаимодействию с пароксетином и оказывается безопасным даже при длительном приеме этих препаратов. При наличии органического заболевания головного мозга возможно сочетанное применение терапии пароксетином, ноотропными и вазоактивными препаратами. Базисная терапия соматических заболеваний, как правило, не содержит ограничений или противопоказаний при необходимости проведения антидепрессивной терапии пароксетином.
Показанием к переводу на лечение пароксетином может быть отсутствие эффекта от применения других представителей из группы СИОЗС. Такой терапевтический прием оправдан и целесообразен, так как каждый из антидепрессантов этой группы, несмотря на общий механизм антидепрессивного действия, обладает индивидуальными свойствами.
С другой стороны, при недостаточном эффекте длительного приема пароксетина в адекватных дозах возможно присоединение второго антидепрессанта с целью потенцирования антидепрессивного действия пароксетина. Рекомендуются в этих случаях сочетания с трициклическими антидепрессантами в низких дозах (до 75 мг), присоединение бупропиона (100 мг в сутки), в том числе для уменьшения выраженности сексуальной дисфункции. Комбинация с миртазапином может привести к усилению антидепрессивного эффекта лечения пароксетином, улучшению сна и сексуальных функций. Не следует комбинировать пароксетин с ИМАО и кломипрамином.
При сравнении с антидепрессантами первых поколений лечение пароксетином достаточно безопасно. Но врачу необходимо знать о возможных побочных эффектах пароксетина и разъяснить пациенту особеннсти этих проявлений. Нежелательные явления, возникающие при приеме пароксетина, как и у всех антидепрессантов из группы СИОЗС, связаны с гиперстимуляцией центральных и периферических серотонинергических систем. Выраженный серотониновый синдром (артериальная гипертензия, профузный понос, тремор) наблюдается крайне редко. С наибольшей частотой встречаются диспептические нарушения (тошнота, анорексия, учащение стула). Сонливость и седация возникают очень редко. Ортостатической гипотензии не бывает. Вследствие вторичного антихолинергического действия пароксетин более склонен, чем другие СИОЗС, вызывать запоры и увеличение веса тела, но и это бывает очень редко. Наиболее специфическим нежелательным эффектом применения пароксетина, как и всех СИОЗС, являются нарушения со стороны половой сферы в виде задержки эякуляции или аноргазмии. Способность пароксетина вызывать задержку эякуляции используется в урологической практике для лечения преждевременного семяизвержения. Побочные эффекты чаще возникают при комбинированном лечении с трициклическими антидепрессантами и нейролептиками, чем при проведении монотерапии пароксетином.
Назначению лечения антидепрессантами после установления диагноза должен предшествовать очень важный раздел врачебной работы, который нередко опускается из–за недопонимания его значения или просто из–за банальной нехватки времени у врача. Недостаточно назвать болезненное состояние «депрессией» и прописать «антидепрессант». Необходимо очень обстоятельно и доходчиво разъяснить болезненный характер всех симптомов. Полезно обратить внимание пациента на типичность и закономерность некоторых проявлений депрессии (например, суточных колебаний самочувствия с утренним ухудшением). Необходимо предоставить больному возможно полную информацию о течении заболевания, обратив внимание пациентов, особенно заболевших впервые, на принципиальную обратимость депрессивного расстройства, его временный характер, в целом благоприятный прогноз. Стоит объяснить пациенту, что заранее точно предсказать индивидуальную длительность болезненного состояния невозможно.
Согласие пациента на лечение, следование врачебным рекомендациям и приверженность терапии (комплаентность) во многом зависят от тех усилий и времени, которые врач затратит на разъяснительную работу с пациентом [17]. Такой же тщательности в разъяснениях требует и назначение антидепрессивной терапии медикаментозными средствами. Нелишне предварительно объяснить пациенту современные установки на проведение в первую очередь лекарственной терапии с последующим присоединением методов психотерапии или психологической коррекции. Очень важным моментом является открытое обсуждение с пациентом задач лечения антидепрессантами, которые состоят в достижении значительного облегчения состояния, уменьшения выраженности симптомов депрессии, за которыми спустя какое–то время последует период выздоровления. Целесообразно очертить этапы лечения уже в начале терапии, а в процессе последующего наблюдения акцентировать внимание пациента на конкретных задачах каждого из этапов. Врач должен иметь в виду, что только 50–60% пациентов удовлетворительно реагируют на стартовую схему терапии антидепрессантами, а полная ремиссия достигается лишь у небольшой доли из числа больных с удовлетворительным ответом на терапию первого этапа [1].
При назначении антидепрессантов пациенту необходимо рассказать об ожидаемых клинических эффектах действия препарата, примерных сроках появления первых признаков изменений в состоянии в связи с проводимым течением. Необходимо предупредить о возможности усиления отдельных симптомов в первую неделю приема лекарства, объяснить временный характер этих проявлений и возможности купирования обострения при назначении транквилизатора на короткое время. В отдельных случаях целесообразно сочетать прием антидепрессанта и транквилизатора с самого начала терапии, не дожидаясь обострения симптомов тревоги.
Врач обязан предупредить пациента о возможных побочных эффектах лечения, сделав это в спокойной форме и пояснив необязательность возникновения нежелательных явлений, их преходящий характер в период адаптации к лечению и возможности преодоления со временем этих проявлений. Основной задачей врача перед началом лечения является не только достичь понимания необходимости лечения, но и побудить пациента к сотрудничеству в лечебном процессе. Разъяснительная работа должна продолжаться в течение всего периода лечения со смещением акцентов в постановке задач в зависимости от динамики состояния и этапа терапии. Очень важно убедить пациента не прекращать лечение при достижении терапевтического эффекта даже при полном выходе из депрессии, что нередко случается, когда пациент ощущает быстрое наступление улучшения и прерывает прием антидепрессанта, не видя нужды в дальнейшем лечении. Возвращение симптомов депрессии в ближайшие сроки от начала лечения дискредитирует терапию антидепрессантами. С другой стороны, малозаметные признаки только частичного улучшения также вызывают сомнения у больных в отношении действенности лекарства. Следует терпеливо и методично разъяснять необходимость продолжения лечения для достижения терапевтической ремиссии, подчеркивая роль препарата в предупреждении возврата тягостных симптомов депрессии.
Комплаентность, то есть приверженность больных терапии, определяется в первую очередь характером взаимодействия врач – пациент и во многом зависит от энтузиазма врача, его возраста и опыта, общего времени бесед с больным. Если больные чувствуют, что их «услышали», с ними «полностью обсудили» вопросы их состояния и лечения, комплаентность более вероятно достигает необходимого уровня. Авторитарная манера при назначении лечения нередко отрицательно сказывается на приверженности терапии. Пациенты, имеющие исчерпывающие сведения о своем заболевании, основном действии препаратов и их побочных эффектах, полученные из разных источников, значительно реже прерывают терапию.
Проблема отказа от лечения рассматривается в ряду важнейших аспектов антидепрессивной терапии [5]. Вариабельность проявлений этого феномена в отношении к лечению позволяет выделять «полный» и «неполный» отказ, а также первичный отказ (то есть еще до начала лечения) и вторичный – в процессе медикаментозной терапии. У депрессивных больных наблюдаются ранние вторичные отказы и поздние, после длительного периода приема антидепрессантов. У ряда пациентов отмечается только эпизодически возникающий отказ от приема лекарств. Некоторым больным свойственно повторение этих поведенческих проявлений в виде рецидивирующих отказов от лечения.
Среди больных с депрессивными расстройствами отказ от лечения или прерывание приема антидепрессантов встречается, по разным данным, в 8–50% случаев. При проведении клинических испытаний антидепрессантов частота отказов значительно ниже, чем при последующем их использовании во врачебной практике. Показано, что неблагоприятное влияние на комплаентность больных оказывают непостоянство контакта с врачом, фактор длительности лечения и необходимость дробного в течение дня приема лекарства. Большинство отказов от антидепрессивной терапии регистрируется к третьему месяцу лечения. Отмечено, что женщины, страдающие депрессией, и пациенты пожилого возраста с депрессивным расстройством чаще со временем прекращают прием лекарств. 30% больных с терапевтически резистентными депрессиями не полностью соблюдают режим приема или дозирования препаратов. Существенное влияние на риск отказа от лечения имеют личностно–психологические особенности больных. Как это не покажется неожиданным, отказы от лечения свойственны пациентам с тревожными и ипохондрическими личностными особенностями. Однако это находит свое объяснение в том, что примерно у половины депрессивных больных, отказывающихся от приема лекарств, это происходит из–за неприятия побочных эффектов. При этом, по мнению одних, не имеют значения клинические особенности и тяжесть депрессии. Другими отмечается большая частота отказов при нетяжелых депрессиях.
Побочные эффекты нередко определяют риск отказа на ранних этапах лечения. Тот факт, что побочные действия антидепрессивного препарата проявляются нередко раньше, чем терапевтический эффект, и ухудшают общее самочувствие, вызывает у пациентов тревожную настороженность в отношении лекарственного вмешательства. В этих ситуациях чем более сохранна личность, тем больше требовательность к проведению терапии, прежде всего в части минимизации побочных эффектов, негативно влияющих на обыденную жизнь. Такие пациенты могут отказываться от приема лекарств даже при полном понимании необходимости лечения. Следует иметь в виду, что отношение к побочным эффектам у половины пациентов изменяется при положительной динамике психического состояния, то есть при его улучшении снижается толерантность к нежелательным побочным эффектам терапии [1]. Настороженное отношение пациентов к необходимости длительного приема препаратов в настоящее время все чаще мотивируется опасениями развития лекарственной зависимости. В отношении современных антидепрессантов приобретает значение и экономический фактор, затратный характер длительного (до года и более) лечения.
Современные антидепрессанты из группы СИОЗС переносятся значительно лучше, чем трициклические. Отказы от лечения реже обусловлены побочными эффектами, но не исключены. Причиной может быть собственно психическое состояние с переживанием апатии, чувства безнадежности, ипохондрической настроенности, ощущения краха в связи с отказом от привычного образа жизни. Среди соматических нежелательных эффектов наиболее значимыми для пациентов и влияющими на принятие решения о прекращении приема лекарственного препарата являются нарушения со стороны половой сферы, возникающие на лечении СИОЗС. Доверие к проводимой терапии возрастает при стремлении врача максимально информировать больного, при индивидуальном подборе тона беседы и стиля общения. Достижение взаимодействия с пациентом в процессе лечения, планирование консультаций, внимание к проявлениям побочных действий, советы по адаптации к ним способствуют предупреждению некомлаентности и отказа от лечения. Коррекция и поддержание комплаенса рассматриваются в качестве важнейшего элемента общей системы ведения пациентов [5].
В настоящее время в практику психофармакотерапии вошел новый антидепрессант Рексетин (пароксетин). Препарат относится к антидепрессантам первого ряда из группы СИОЗС. Показания к назначению Рексетина охватывают широкий круг синдромов аффективного и невротического регистров. Применение препарата эффективно при самых разнообразных тревожных расстройствах различной степени тяжести и генерализации. Оправдано назначение адекватных высоких доз Рексетина при тревожно–фобических проявлениях в виде так называемых «панических атак», а так же при навязчивых расстройствах в рамках обсессивно–компульсивного синдрома. Безусловным показанием к использованию Рексетина являются депрессивные состояния различной структуры, прежде всего с проявлениями тревожного аффекта. Эффект терапии Рексетином обнаруживается не только при стрессогенных расстройствах и эндогенных аффективных заболеваниях, но так же в составе комплексной терапии неврозоподобных и депрессивных расстройств шизофренической природы. Хорошая переносимость и безопасность применения препарата позволяет рекомендовать назначение Рексетина пациентам пожилого и старческого возраста в соответствии с обозначенными показаниями и проводить лечение в амбулаторных условиях. Препарат предназначен для проведения длительной поддерживающей и противорецидивной терапии. Доступность приобретения является аргументом экономической целесообразности выбора Рексетина, актуальной как для руководителей служб, так и для пациентов. В арсенале практикующего врача препарат может быть одним из основных антидепрессантов из группы СИОЗС, применение которого необходимо освоить и широко назначать в амбулаторных условиях с учетом показаний и особенностей действия.

Литература
1. Аведисова А.С. Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2004, т.6 №4, стр. 156–158.
2. Арана Д., Розенбаум Д. Фармакотерапия психических расстройств (перевод с англ. под ред. Мосолова С.Н.) Бином, 2004, стр.89–181.
3. Артюх В.В. Место антидепрессантов из группы СИОЗС в терапии юношеских депрессий. Автореф. дисс. канд., М., 2005.
4. Богдан М.Н. Ж. Социальная и клиническая психиатрия, 2003, №3, стр. 1–4.
5. Бородин В.И., Пучков И.И. Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2004, т.6, №5, стр. 216–220.
6. Вроно Е.М. Ж. Медицина для всех, 1997, т.4, №2, стр. 24–25.
7. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Ж. Социальная и клиническая психиатрия, 1997, №1, стр. 62–68.
8. Дробижев М.Ю. Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2003, №5, стр. 190–192.
9. Дробижев М.Ю., Сыркин А.Л., Иванов С.В., Печерская М.Б. Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2000, т.2, №4, стр. 1–4.
10. Калачева И.О., Мазур А.Г. Ж. психиатрия и Психофармакотерапия, 2002, т.4, №1, стр. 31–32.
11. Литвинцев С.В., Арбузов А.Л., Резник А.М., Миронычев Г.Н. Там же, 2003, №5, стр. 207–208.
12. Морозов П.В. Ж. психиатрия и Психофармакотерапия, 2001, т.3, №5, стр. 168–171.
13. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии. М., 1996, стр. 101–118.
14. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Актуальные вопросы фармакотерапии депрессий. В кн.: Новые достижения в терапии психических заболеваний. М., 2002, стр. 266–277.
15. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Григорьевских В.С. и соавт. Там же, стр. 266–277.
16. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю.Л. и соавт. Там же, стр. 451–467.
17. Незнанов Н.Г., Вид В.Д. Ж. Психиатрия и Психофармакотерапия, 2004, т.6, №4, стр. 159–161.
18. Пантелеева Г.П., Абрамова Л.И., Коренев А.Н. Ж. Современная психиатрия им. П.Б.Ганнушкина, 1998, №6, стр. 12–16.
19. Ротштейн В.Г., Суетин М.Е., Богдан М.Н. и соавт. Ж. Психиатрия, 2003, №3, стр. 1–4.
20. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003, стр. 211–266.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak