string(5) "28225"

A.V. Bolshunov, E.A. Katalevskaya, A.E. Kazaryan, N.S. Galoyan

GU NII of Eye Diseases RAMN
MMA named after I.M. Sechenov, Moscow

Purpose: to study diagnostic possibilities of adaptive multispectral fundus camera (AMFC), and compare them with OCT.
Materials and methods: 25 patients (30 eyes) with complains on decrease of central vision and suspicion of perforating macular tear were examined. Examination included visometry, biomicrophthalmoscopy, fotoregistration of eye fundus tissues by AMFC and fundus camera TRC–NW200, OCT.
Results: Biomicroophthalmosopy and usage of fundus camera TRC­–NW200 allowed diagnosing perforating macular tear in 6 eyes. AMFC allowed finding macular tears in 11 eyes. Thus, frequency of exposure of macular tear by AMFC was 73.3%, by fundus camera TRC–NW200 – 40%. AMFC sensitivity in diagnostics of macular tears is 73.3%, specificity – 100%.
Conclusion: AMFC fotoregistration is new noninvasive informative method of early diagnostics of macular tears and appends OCT.

Введение
Распространенность идиопатических макулярных разрывов составляет 0,05% и достигает 3% среди людей пожилого возраста [1]. Процесс, как правило, носит монолатеральный характер, часто¬та возникновения отверстия на парном глазу составляет от 10 до 22% [10]. Одним из главных условий успешности хирургического и лазерного лечения макулярных разрывов является начало лечения на ранних стадиях. С увеличением времени существования разрыва заметно снижаются шансы на его закрытие. По данным ряда авторов, наилучший результат дает лечение макулярных разрывов с длительностью существования до 6 месяцев [1,11,15]. При длительном существовании макулярного разрыва формируется зона дегенерации фоторецепторов, распространяющаяся от 200 до 750 мкм от края разрыва [13], что значительно ухудшает прогноз лечения.
В связи с этим большое значение приобретает разработка методов ранней диагностики макулярных разрывов. На сегодняшний день основными методами диагностики макулярных отверстий являются оптическая когерентная томография (ОКТ), биомикроофтальмоскопия, фотографирование глазного дна при помощи фундус–камеры. ОКТ является «золотым стандартом» диагностики макулярных разрывов. Метод позволяет проводить дифференциальную диагностику макулярных разрывов с рядом сходных заболеваний (псевдоразрыв, макулярная киста, хориоидальная неоваскуляризация), определять стадию разрыва, а также выбор тактики лечения [7]. Однако ввиду высокой стоимости обследования и отсутствия оптических когерентных томографов во многих лечебных учреждениях исследование не может быть проведено всем пациентам, страдающих ухудшением центрального зрения. В связи с этим большое значение в диагностике макулярных разрывов приобретают биомикроофтальмоскопия и фотографирование глазного дна при помощи фундус–камеры, позволяющие своевременно заподозрить макулярный разрыв и направить пациента на ОКТ. Учитывая субъективный характер оценки макулы при офтальмоскопии, для изучения состояния центральных отделов сетчатки было предложено несколько тестов: сетка Амслера, изучение аутофлуоресценции глазного дна, тест Watzke – Allen (восприятие разрыва в вертикальной полосе, проецируемой щелевой лампой, при пря¬мом взгляде пациента – при полном отверстии), а также аналогичный тест с использованием пятна наведения луча лазера, используемого для коагуляции сетчатки, ангиографические исследования [7]. Однако все современные методы визуализации структур глазного дна страдают одним общим недостатком – невозможностью получения изображения глазного дна с высоким пространственным разрешением (величина, характеризующая размер наименьших объектов, различимых на изображении). Это связано с аберрациями оптической системы глаза. Аберрация – любое отклонение узкого параллельного пучка света от точки идеального пересечения с сетчаткой в центре фовеолы при его прохождении через всю оптическую систему глаза [3]. Аберрации оптической системы глаза зависят от формы поверхностей и взаимного расположения роговицы и хрусталика, локализации патологических изменений в сетчатке, неоднородности внутриглазной жидкости и стекловидного тела [3,5], состояния слезной пленки [16], работы аккомодационного аппарата глаза [6,12]. С возрастом аберрации увеличиваются, и в период от 30 до 60 лет аберрации высшего порядка удваиваются [9]. Статические и динамические аберрации глаза существенно ограничивают передаточную функцию системы глаз–прибор, что приводит к снижению качества получаемого изображения глазного дна. Это ограничивает диагностические возможности современных методов визуализации глазного дна и может служить причиной диагностических ошибок и позднего выявления заболеваний сетчатки [2,12,14,17,19]. С целью разработки нового неинвазивного метода ранней диагностики патологии глазного дна на кафедре медицинской физики физического факультета МГУ им. М.В. Ломо­носова в сотрудничестве с ИПЛИТ РАН была создана адаптивная мультиспектральная фундус–камера (АМФК). Это прибор, позволяющий регистрировать динамические аберрации глаза в режиме реального времени при помощи датчика волно¬вого фронта Ша­ка–Гар­тманна, корректировать эти аберрации при помощи модального биморфного корректора и получать снимки глазного дна с высоким пространственным разрешением.
Цель исследования
Изучить диагностические возможности АМФК, оценить чувствительность и специфичность метода, сравнить данные, полученные при помощи АМФК, с результатами ОКТ.
Материал и методы
Было обследовано 25 пациентов с жалобами на ухудшение центрального зрения и подозрением на наличие сквозного макулярного разрыва (всего 30 глаз). Возраст больных – от 20 до 68 лет (средний возраст – 63,5±5 лет). Обследование включало визометрию, биомикроофтальмоскопию, фоторегистрацию тканей глазного дна при помощи АМФК и фундус–камеры TRC–NW200 (Topcon, Япония), ОКТ с использованием оптического когерентного томографа Stratus OCT TM.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета прикладных программ STATISTICA 6,0.
Результаты и обсуждение
При биомикроофтальмоскопии и фоторегистрации картины глазного дна при помощи фундус–камеры TRC–NW200 наличие сквозного макулярного разрыва было обнаружено в 6 глазах. При помощи АМФК удалось диагносцировать сквозной макулярный разрыв в 11 глазах. ОКТ показала наличие сквозного макулярного отверстия в 15 глазах. Таким образом, частота выявления сквозного макулярного разрыва при помощи АМФК составила 73,3%; при помощи фундус–камеры TRC–NW200, не имеющей блока адаптивной оптики – 40% (р=0,04).
В качестве критериев оценки диагностических возможностей АМФК использовались показатели чувствительности и специфичности. Чувствительность – доля истинных положительных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом [4]. Расчет чувствительности проводился по формуле [8]:
ЧПЗ x 100%
Sens=
ЧПЗ + ЧОЗ
(среди пациентов с патологией)
Специфичность – доля истинных отрицательных случаев, которые были правильно идентифицированы тестом [4]. Для расчета специфичности использовалась формула [8]:
ЧОЗ x 100%
Sens=
ЧОЗ + ЧПЗ
(среди пациентов без патологии),
где:
ЧПЗ – число положительных заключений;
ЧОЗ – число отрицательных заключений.
Чувствительность АМФК в диагностике сквозных макулярных разрывов составила 73,3%, специфичность – 100%.
Клинический пример 1
В клинику поступила пациентка Е. 73 лет с жалобами на ухудшение центрального зрения левого глаза. При визометрии острота зрения больной составила 0,3. При биомикроофтальмоскопии и фотографировании глазного дна при помощи фундус–камеры TRC–NW200 глазное дно визуализировалось за флером, и установить точно причину ухудшения центрального зрения не представлялось возможным (рис. 1а). На снимке глазного дна, выполненном при помощи АМФК, четко визуализировался сквозной макулярный разрыв с отслойкой нейроэпителия по краю (рис. 1б). ОКТ позволила подтвердить наличие сквозного макулярного отверстия III стадии (рис. 2). Аберрометрия при помощи датчика волнового фронта Шака–Гартманна показала, что аберрации оптической системы исследуемого глаза значительно превышали среднестатистические показатели [17,18,20,21]. На рисунке 3 приведена карта волнового фронта и значения полиномов Цернике, соответствующих аберрациям оптической системы глаза пациентки Е.
Клинический пример 2
Пациентка М. 70 лет обратилась с жалобами на ухудшение центрального зрения левого глаза. При осмотре Vis=0,3, н/к, при биомикроофтальмоскопии и фотографировании глазного дна при помощи фундус–камеры TRC–NW200 был поставлен предварительный диагноз: сухая форма ВМД (рис. 4а). Однако на фотографии, сделанной при помощи АМФК, выявлено наличие сквозного макулярного отверстия с формированием интраретинальных кист вокруг зоны разрыва (рис. 4б). ОКТ подтвердила наличие сквозного макулярного отверстия и интраретинальных кист (рис. 5). На рисунке 6 приведена карта волнового фронта и значения полиномов Цернике, соответствующих аберрациям оптической системы глаза пациентки М. Аберрации оптической системы исследуемого глаза превышают среднестатистические показатели.
Заключение
Таким образом, фоторегистрация тканей глазного дна при помощи адаптивной мультиспектральной фундус–камеры является новым неинвазивным методом ранней диагностики макулярных отверстий. Коррекция аберраций оптической системы глаза при помощи модального биморфного корректора позволяет получать снимки глазного дна с высоким пространственным разрешением, что дает возможность своевременно выявлять макулярные разрывы, которые не визуализируются при помощи биомикроофтальмоскопии и фоторегистрации глазного дна с использованием фундус–камеры, не имеющей блока адаптивной оптики. Данный диагностический метод дополняет оптическую когерентную томографию. Чувстви­тель­ность адаптивной мультиспектральной фундус–камеры в диагностике макулярных отверстий составляет 73,3%, специфичность – 100%.

Литература
1. Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Идиопатические макулярные разрывы, Новосибирск; 2002, 109 стр.
2. Алябьева Ж.Ю., Егоров А.Е.// Вестн. Офтальмологии 2000; 4(116): 36–38.
3. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия, СПб; 2002, 285 стр.
4. Григорьева Н.Н. Современные методы диагностики диабетического макулярного отека: Автореф. дис. доктора мед. наук, СПб.; 2007, 18 стр.
5. Корнюшина Т.А., Розенблюм Ю.З. // Вестник оптометрии 2002; 3: 13–20.
6. Ларичев А.В., Иванов П.В., Ирошников Н.Г. и др. // Квантовая электроника 2002 10(32): 902–908.
7. Родин А.С. Биомикроретинометрия, М.; 2006, 96 стр.
8. Рябыкина Г.В., Сула А.С., Е.В.Щедрина Е.В. //Consilium Medicum 2006; 1(13): 71–76.
9. Artal P.// J. Refract. Surg. 2000; 5(16): 560–562.
10. Bronstein M.A., Trempe C.L., Freeman H.M.//Am. J. Ophthalmol 1981; 92: 757–761.
11. Brooks H.L.// Ophthalmology 2000; 10(107): 1939–1948.
12. Fankhauser F., Kwasniewska S. Laser in jphthalmology. Basic, diagnostic and surgical aspects, Hague, Netherlands; 2003, 450 рр.
13. Guyer D.R., Green W.R., de Bustros S. Et al.// Ophthalmolgy 1990; 97: 1045–1051.
14. Hartnett M.E., Elsner A.E.// Ophthalmology 1996; 1(103): 58–71.
15. Hikichi T., Akiba J., Tremple C.L.// Amer. J. Ophthal. 1993; 116: 273–278.
16. Koh S., Maeda N., Kuroda T. et al.// Am J Ophthalmol. 2002; (134): 115–117.
17. Porter J., Queener H., Lin J. Adaptive optics for vision science, Wiley; 2006, 591 рр.
18. Salmon T.O., van de Pol C.// J. Cataract Refract. Surg. 2006; 12(32): 2064–2074.
19. Wanek J.M., Mori M., Shahidi M.// J. Opt. Soc. Am. A. Opt. Image Sci. Vis. 2007; 5(24): 1296–1304.
20. Wang L., Dai E., Koch D.D. et al.// J Cataract Refract Surg. 2003; 10(29): 1514–1521.
21. Wang L., Koch D.D.// J Cataract Refract Surg. 2003; 10(29): 1896–1903.