Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 23.10.2005 стр. 1340
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Буров Н.Е. Применение анальгетиков в анестезиологии и реаниматологии // РМЖ. 2005. №20. С. 1340

Введение В обычной лечебной практике врачи часто встречаются с болью. В мире ежедневно от болей страдают свыше 3,5 млн. человек. Из них более 80% пациентов нуждаются в антиболевой терапии. Боль – это интегрированное понятие, включающее ощущение болевых раздражений, сопровождающихся эмоциональным дискомфортом, вегетативными проявлениями и функциональными расстройствами. Острые и хронические болевые синдромы широко распространены во всех областях медицины, и проблема их оптимального устранения является одной из актуальных задач здравоохранения [1]. В подавляющем большинстве случаев антиболевая терапия включает применение наркотических и ненаркотических анальгетиков при использовании различных способов введения: внутрь, защечно, при аппликации на слизистую оболочку рта, носа, на кожу, ректально, а также путем инъекций.

В обычной лечебной практике врачи часто встречаются с болью. В мире ежедневно от болей страдают свыше 3,5 млн. человек. Из них более 80% пациентов нуждаются в антиболевой терапии. Боль – это интегрированное понятие, включающее ощущение болевых раздражений, сопровождающихся эмоциональным дискомфортом, вегетативными проявлениями и функциональными расстройствами. Острые и хронические болевые синдромы широко распространены во всех областях медицины, и проблема их оптимального устранения является одной из актуальных задач здравоохранения [1]. В подавляющем большинстве случаев антиболевая терапия включает применение наркотических и ненаркотических анальгетиков при использовании различных способов введения: внутрь, защечно, при аппликации на слизистую оболочку рта, носа, на кожу, ректально, а также путем инъекций.
Широко доступные анальгетики применяются самостоятельно самим населением в домашней обстановке. Анальгетики назначаются и в поликлинических условиях, в практике амбулаторной анестезиологии, стоматологии, стационарах одного дня, а также на догоспитальном этапе в условиях скорой медицинской помощи и МЧС.
Но наиболее широко различный арсенал анальгетиков связан с применением их в практике анестезиологии и реаниматологии. Они часто входят в состав премедикации (лекарственной подготовки к наркозу), используются как важнейший компонент общей анестезии, применяются и как средства послеоперационного обезболивания.
Однако выбор средств обезболивания в медицинской практике определяется рядом факторов, и в первую очередь характером боли, причиной ее возникновения, интенсивностью болевых ощущений, индивидуальной особенностью пациента. Эмпирический подход в этих условиях не всегда оправдан, поскольку именно при этом чаще выявляются побочные действия препаратов. Достаточно сказать, что на первое место среди причин, вызывающих постинъекционные осложнения в виде абсцессов, воспалительных инфильтратов, в практике скорой медицинской помощи вышел 50%–ный раствор метамизола. Бесконтрольное применение препаратов в практике самолечения ведет к тотальной сенсибилизации населения и к учащению случаев индивидуальной непереносимости, к появлению анафилаксии, аллергических реакций различного типа.
В этой связи разработка наиболее оптимальных вариантов аналгезии является одной из актуальных социально–экономических задач медицины.
Премедикация
Лекарственная и психологическая подготовка к операции и анестезии является обязательным компонентом общего обезболивания. В состав медикаментозной подготовки входят, как правило, седативные, снотворные, антигистаминные препараты, холинолитики в целях снижения вагусных реакций. Существует ряд схем и многочисленных рекомендаций по методике премедикации в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, его основной и сопутствующей патологии, характера оперативного вмешательства, вида анестезиологического пособия.
Но при наличии болевого синдрома пациенту накануне операции после выполнения общепринятой санитарно–гигиенической подготовки, как правило, назначается анальгетик вместе с седативными препаратами. При этом необходимо оценить степень болевых ощущений и характер боли.
Если боль легкая или умеренная, то на ночь в 22.00 назначается один из ненаркотических анальгетиков: баралгин 5 мл, кетопрофен 50–100 мг, кетеролак 30 мг, метамизол 1000 мг или перфалган 1000 мг. При необходимости назначение повторяют через 6–8 часов. При более выраженном болевом синдроме дополнительно назначается трамадол 50–100 мг.
При сильном болевом синдроме, связанном с почечной, печеночной коликой, панкреатитом, назначаются гипнотические и антигистаминные препараты с одним из наркотических анальгетиков.
В плановом порядке пациентам за 30–45 мин. до начала операции назначается обычно один из гипнотиков: дормикум (10 мг), седуксен 10 мг или мидазолам 10 мг. При доставке в операционную в премедикацию включают атропин, ангигистаминный препарат, наркотический анальгетик – фентанил 0,1 мг.
Индукция осуществляется обычно барбитуратами (тиопентал натрия, бриэтал) или гипнотиками, пропофолом, кетамином.
Поддержание ингаляционной или внутривенной анестезии осуществляется фракционным введением наркотического анальгетика фентанила через каждые 15–20 мин.
Послеоперационная аналгезия является одним из важнейших компонентов в системе общей интенсивной терапии хирургического больного, создающих условия комфортности пациентам. Острая физическая боль характерна для каждого послеоперационного периода, и в антиболевой терапии нуждается практически каждый пациент [1]. При этом обезболивание является проявлением не только гуманного отношения к больному, но и следствием более глубокого понимания механизмов боли, как интегрального фактора отрицательного воздействия на основные функциональные показатели организма и возможной причины возникновения осложнений послеоперационного периода.
При выборе плана лечения острой послеоперационной соматической боли у пациентов хирургического профиля следует придерживаться ряда общих принципов:
1. Лечение должно быть по возможности этиопатогенетическим, поскольку при спастической природе болей достаточно назначить спазмолитик, а не анальгетик.
2. Назначенное средство должно быть адекватно интенсивности боли и быть безопасным для пациента, не вызывать выраженных побочных явлений (аллергии, депрессии дыхания, снижения АД, расстройства ритма).
3. Продолжительность назначения наркотических средств и их дозировка должны определяться индивидуально в зависимости от типа, причин и характера болевого синдрома.
4. Монотерапия наркотиками не должна применяться. Наркотик в целях увеличения эффективности должен сочетаться с ненаркотическими средствами и адъювантными симптоматическими средствами различного ассортимента.
5. Назначать обезболивание следует лишь тогда, когда распознана природа и причина боли и установлен диагноз. Снятие симптома боли при неустановленной причине боли недопустимо в практической деятельности врача.
При выполнении этих общих принципов каждый врач должен:
Во–первых, знать фармакодинамику основного ассортимента обезболивающих средств. Арсенал этих средств невелик и перечень наркотических и ненаркотических средств приводится в таблице 1.
Во–вторых, знать фармакодинамику основных адьювантных средств. Они могут быть представлены в виде спазмолитических, холинолитических, противорвотных кортикостероидов, которые укрепляют клеточные мембраны, антидепрессантами при тревожно–мнительных состояниях, противосудорожными средствами (при эклампсии, эпилепсии, гипертонусе), нейролептиками, транквилизаторами, антигистаминными, седативными средствами.
В–третьих, при лечении болевого синдрома врач должен оценить интенсивность боли и в зависимости от этого применять единую тактику.
Для оценки интенсивности боли в литературе существует много различных предложений, но в обычной практике пользуются следующей простой шкалой:

Шкала оценки интенсивности боли
Баллы: 0 1 2 3 4
Боли Слабая Умеренная Сильная Очень
нет сильная
С учетом интенсивности боли и фармакодинамики ненаркотических, наркотических и адъювантных средств можно рекомендовать к применению в каждом хирургическом или реанимационном отделении трехступенчатую схему обезболивания.
При слабой боли
Принято назначать ненаркотические анальгетики в сочетании с адъювантными препаратами. В таблице 1 дается перечень ненаркотических анальгетиков, реакомендованных в 1986 году ВОЗ, дополненный в настоящее время.
При этом широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, диклофенак, кетопрофен, ибупрофен и др.). Указанные ненаркотические аналгетики периферического действия давно используются в медицине благодаря их способности подавлять воспаление, снижать температуру тела и интенсивность болей. Механизм их действия состоит в блокаде синтеза простагландинов, ингибировании фермента циклооксигеназы, который катализирует конверсию арахидоновой кислоты и образование ряда предшественников простагландинов.
Простагландины являются медиаторами воспалительной реакции в тканях и вызывают лихорадку, отек тканей, боль, расширение сосудов. Назначение указанных средств способствует не только снижению чувства боли, но и торможению или полному устранению воспалительной реакции. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), помимо действия на простагландины, способны ингибировать миграцию нейтрофилов и реактивность лимфоцитов, что также объясняет их противовоспалительное действие.
В последние годы в этой группе синтезирован препарат кетеролак–трометамин, который, кроме антивоспалительного действия, обладает значительным обезболивающим эффектом, не уступающим по своему действию опиоидам.
Кетеролак–трометамин – один из препаратов пиролуксусной кислоты, который по своей анальгетической силе практически не уступает опиоидам. Это анальгетик короткого действия. В дозе 2 мг в/м кетеролак эквивалентен 1 мг морфина и 3–5 мг меперидина. Аналгезия наступает через 10 мин. и длится примерно 6 час. Время полувыведения кетеролака составляет 5–6 часов. Его нагрузочная доза – 60 мг в/м. Через каждые 6 часов вводится 30 мг препарата. Лицам старше 65 лет дозы уменьшаются наполовину. Препарат не имеет побочных реакций, свойственных опиоидам, он не угнетает дыхание, не снижает моторику ЖКТ и к нему не наступает привыкания и зависимости [5,6,8]. Нестероидные противоспалительные препараты успешно применяются для создания послеоперационной аналгезии. Ректальные свечи с индометацином, парацетамолом могут быть хорошим дополнительным способом аналгезии для больных после операции в абдоминальной хирургии.
Однако широкое применение НПВП ограничено потенциальным риском развития побочных явлений в раннем послеоперационном периоде. Они могут вызвать гастропатию, изъязвление слизистой желудка, кровотечение из–за гипокоагуляции (за счет снижения агрегации тромбоцитов), аллергическую реакцию.
В этой связи заслуживает особого интереса создание новой лекарственной формы ненаркотического препарата – перфалгана. Перфалган – это парацетамол в растворе для внутривенного введения. Эта лекарственная форма парацетамола резко повысила масштабы его применения. Исследования показали, что при 2–минутном в/в введении или 15–минутной инфузии 1000 мг раствора перфалгана уже через 5 мин наступает выраженная аналгезия, степень которой достигает пика в первые 30 мин. и держится на достаточно высоком уровне в течение первых 2–х часов с постепенным ослаблением аналгезии к 5–6 часам. При этом обезболивающий эффект от перфалгана эквивалентен 10 мг морфина или 2500 мг метамизола, 30 мг кетеролака или 75 мг диклофенака
При умеренной боли
Препаратом выбора остается трамадол (Трамал), который может сочетаться с ненаркотическими анальгетиками (перфалганом, НПВП) и адъювантной симптоматической добавкой.
Трамадол гидрохлорид (Трамал) – синтетический ненаркотический опиоид средней силы действия, уступающий морфину по анальгетическому потенциалу (1:5–1:10), но лишенный побочных эффектов, свойственных опиатам. Трамал не вызывает лекарственной зависимости. Он не является наркотиком и разрешен к свободной продаже.
Механизм действия Трамала связан с опиоидной, адренергической и серотонинергической системами ЦНС. Действуя непосредственно на m–опиатный рецептор, Трамал нарушает обратный захват норадреналина и серотонина.
При послеоперационном обезболивании действие Трамала зависит от характера и объема оперативного вмешательства. Препарат применяется в дозе 50–100 мг в/м. Он не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) и мочевых путей.
Трамал в чистом виде высокоэффективен у 90–95% больных после внеполостных операций (в ортопедии–травматологии, мастэктомии, струмэктомии, венэктомии, операции на мягких тканях). Широкое применение Трамал получил и в онкологической клинике при лечении острой послеоперационной и хронической боли.
Из побочных эффектов в ближайшем п/о периоде могут отмечаться тошнота, головокружение, сухость во рту [5,6].
Послеоперационное обезболивание на основе Трамала положительно зарекомендовало себя у лиц пожилого и старческого возраста в связи с отсутствием отрицательного влияния на функции стареющего организма.
Применение Трамала в составе премедикации (100 мг в/м) в сочетании с транквилизатором и холинолитиком обеспечивает выполнение фибробронхоскопических и эндоскопических исследований.
В настоящее время особое внимание уделяется комбинации Трамала с другими анальгетиками. Высокую эффективность показал комбинированный препарат Залдиар – комбинация 37,5 мг трамадола и 325 мг парацетамола. Парацетамол и трамадол в используемой комбинации доз (1:8,67) обладают синергизмом в отношении обезболивающего действия. Синергизм анальгетического действия двух активных веществ Залдиара снижает риск возникновения побочных эффектов. В результате дозы трамадола и парацетамола в комбинированном препарате Залдиар существенно снижены, а анальгезирующее действие стало более выраженным, чем у каждого из этих препаратов в отдельности. Это позволяет применять Залдиар при болях, которые ранее купировались лишь приемом опиатных анальгетиков (морфин и др.).
Сфера потенциального клинического применения Залдиара чрезвычайно широка.
Препарат способствует купированию болевого синдрома средней и сильной интенсивности различной этиологии, в том числе воспалительного, травматического, сосудистого происхождения. В хирургической и анестезиологической практике Залдиар нашел широкое применение в обезболивании после малотравматичных оперативных вмешательств (грыжесечение, секторальная резекция молочной железы, резекция щитовидной железы); в комбинации с НПВП при более травматичных полостных операциях; при купировании болевого синдрома у пациентов с онкологической патологией.
В настоящее время клиницистами накоплен обширный опыт успешного применения Залдиара, убедительно свидетельствующий о его высокой терапевтической эффективности и хорошей переносимости, подтвержденной в соответствии с принципами доказательной медицины.
Буторфанол тартрат является агонистом k– и слабым антагонистом m–опиатных рецепторов. В результате взаимодействия с k–рецепторами сильно выражены анальгетические свойства и седация, а в результате антагонизма с m–рецепторами буторфанол ослабляет основные побочные эффекты морфиноподобных анальгетиков и более благотворно действует на дыхание и кровообращение. При более сильных болях назначается бупренорфин.
Анальгетический эффект буторфанола при в/в введении наступает через 15–20 мин. Его можно использовать и в качестве вводного наркоза в дозе 5–8 мг. После дополнительного введения дроперидола и диазепама наступает глубокий сон с депрессией дыхания. После введения миорелаксанта выполняется интубация и больной переводится на ИВЛ
Налбуфин. Относится к синтетическим опиоидным анальгетикам нового поколения. В чистом виде в дозе 40–60 мг применяется для послеоперационного обезболивания при внеполостных операциях. При внутриполостных больших операциях моноаналгезия налбуфином становится недостаточной. В таких случаях его следует сочетать с ненаркотическими анальгетиками. Набулфин не следует применять в сочетании с наркотическими анальгетиками из–за их взаимного антагонизма.
При сильной боли
Обычно в практической медицине назначается анальгетик центрального действия в сочетании с ненаркотическими и адъювантными средствами. О морфине, промедоле, омнопоне основная масса практических врачей в достаточной степени информирована, и нет необходимости на них останавливаться в данной статье. В меньшей степени известен такой наркотический анальгетик, как бупренорфин и просидол.
Просидол. Занимает промежуточное положение между ненаркотическим средством трамадолом и бупренорфином. Является наркотическим анальгетиком. Применяется в дозе 20–40 мг защечным способом и после рассасывания таблетки (порошка) через 15 мин наступает выраженное обезболивание и наркотический сон в течение 3–4 часов.
Бупренорфин – полусинтетический анальгетик, является частичным агонистом m– и антагонистом k–опиатных рецепторов.По анальгетической активности он в 20–40 раз превосходит морфин, выпускается в ампулах по 0,3 и 0,6 мг, но выпускается также в виде сублингвальных таблеток 0,2 мг. Длительность действия бупренорфина при в/м введении составляет до 6 час. Побочные эффекты проявляются в седации, сонливости и тошноте. Возможен сублингвальный путь введения препарата в дозе 0,2–0,4 мг.
Благодаря мощному анальгетическому эффекту и умеренным седативным свойствам бупренорфин применяется как компонент общей анестезии при различных операциях в онкологии, травматологии, сосудистой хирургии. Индукционная доза бупренорфина составляет 0,6–0,9 мг. Спустя 10–15 мин наступает дремотное состояние. После введения дроперидола и диазепама или гипнотических средств (дормикум, седуксен) в условиях миорелаксации производится интубация и перевод на ИВЛ. Посленаркозная депрессия появляется после превышения болюсных доз при повторном введении препарата в процессе анестезии. Сохраняется длительная (до 12 час) послеоперационная аналгезия. Пациенты должны находиться под активным наблюдением в палатах ИТ. Экстубация откладывается иногда на несколько часов.
Фентанил. Производное меперидина. Является сильнейшим анальгетиком, превосходящим морфин в 75–125 раз. Самым ценным качеством фентанила является быстрота и непродолжительность его действия 15–20 мин., что делает аналгезию легкоуправляемой. Фентанил обладает большой широтой терапевтического воздействия. В современной анестезиологии он получил широкое распространение, как анальгезический компонент нейролептаналгезии в сочетании с дроперидолом. Вводится в/в дозе 0,1 мг. Может вызвать депрессию дыхания вплоть до апноэ, ригидность мышц грудной клетки, брадикардию вагомиметической природы. У лиц пожилого возраста метаболизм фентанила замедлен.
Фентанил, как наркотический анальгетик, широко применяется в качестве средства премедикации, при индукции и для поддержания общей комбинированной анестезии. Он является самым частым аналгезическим компонентом при всех видах и вариантах современной общей анестезии. Но он практически не применяется в качестве средства послеоперационного обезболивания.
В последние годы появились в анестезиологической практике аналоги фентанила – суфентанил и альфентанил.
Суфентанил в 5–10 раз активнее фентанила. Также метаболизируется в организме, но скорость выделения вдвое ниже, чем у фентанила. У суфентанила более выраженное седативное действие. Альфентанил слабее фентанила в 5–10 раз, а продолжительность его действия на 1/3 короче, чем у фентанила. Применяются эти препараты, как и фентанил, в виде аналгезического компонента в современной комбинированной общей анестезии. Проводятся исследования и по эпидуральному применению этих препаратов.
Антагонисты
Антагонистом опиоидных анальгетиков является налоксон. Внутривенное введение препарата в дозе 1–4 мкг/кг приводит к реверсии аналгезии и дыхательной депрессии, вызванных опиоидами. Введение налоксона может сопровождаться активацией симпато–адреналовой системы, тахикардией, гипертензией, аритмией и отеком легких.
Таким образом, наркотические и ненаркотические анальгетики служат фармацевтической основой эффективного преодоления послеоперационной боли. Однако применительно к хирургическим операциям различного объема можно рекомендовать схемы послеоперационного обезболивания, представленные в таблице 2.
После внеполостных операций наиболее эффективно применение Трамала или Залдиара с диклофенаком или кетеролаком.
После операций среднего объема назначается Трамал или Залдиар с аспизолом (антивоспалительным и антиагрегационным средством), дополнительно назначается ингибитор кининогенеза – апротинин для снижения болей, отека тканей, улучшения органного кровотока, профилактики фибринолиза. Весьма положительный эффект достигается сочетанием Трамала или Залдиара с гипнотическими, седативными препаратами, а также с перфалганом.
После больших абдоминальных и торакальных операций назначается Трамал или Залдиар, а также промедол или омнопон в сочетании с аспизолом, апротинином и клонидином 0,05–0,1 мг п/к 2–3 раза в сутки, как специальным компонентом послеоперационного и интраоперационного обезболивания, значительно повышающим антистрессовую защиту больного, потенцирующим действие анальгетиков, вызывающим вазоплегию и снижающим гипердинамию. Об эффективном варианте обезболивания после больших операций в хирургии в виде сочетания наркотических препаратов с перфалганом уже говорилось выше.
Примерный график фармакотерапии для внесения в протокол медицинской или реанимационной карты приводится в таблице 3.
Обезболивающее средство (Трамал или Залдиар) назначается 4 раза – в 7, 12, 17, 22 часов, нестероидные противовоспалительные препараты 3 раза в 9, 14, 21 час, транквилизатор – 1 раз на ночь в 22 часа.
Такова принципиальная схема послеоперационного обезболивания и лечения болевых синдромов, принятая в нашей стране и зафиксированная в нормативных документах Фармкомитета и МЗ и СР РФ [2,3,4,5].
Однако в современной хирургической клинике, кроме фармакологических методов обезболивания, в послеопарационном периоде нашли широкое применение проводниковые виды местной анестезии.
В связи с новой технологией наибольшее признание получила пролонгированная эпидуральная и сакральная аналгезия с использованием нового поколения анестетиков (маркаин, бупивакаин, наропин), которые успешно применяются для создания послеоперационной аналгезии в урологии, эндоурологии, гинекологии, травматологии, хирургии органов брюшной полости. Вместе с назначением седативных препаратов проводниковая аналгезия создает физический и психологический комфорт пациенту, позволяет ему эффективно дышать, откашливать мокроту, активизировать свое положение в кровати.
При этом эпидуральный блок оказывает лечебный эффект в борьбе с парезом и атонией кишечника в связи с его симпатолитическим действием. Через 2–3 суток после ослабления острой боли катетер удаляется из эпидурального пространства. При необходимости он может быть оставлен на более длительные сроки (до 2–3 мес.).
Начиная с 70–х годов ХХ века, в нашей стране и за рубежом нашли широкое применение методы эпидурального введения морфина в минимальных дозах (2–5 мг), который при однократном введении обеспечивал аналгезию в течение 16–24 часов. Позднее в эпидуральное пространство стали вводить и другие анальгетики и даже клонидин.
Практические наблюдения показали, что при правильном выборе дозы и частоты введения наркотических препаратов техника пролонгированной аналгезии является безопасной и легко переносится пациентами даже пожилого и старческого возраста при наличии выраженной сопутствующей патологии со стороны органов дыхания и кровообращения.
Побочные эффекты микродоз морфина при эпидуральном введении менее выражены, но могут также проявляться в виде тошноты, кожного зуда, задержки мочеиспускания, седации. Умеренная депрессия дыхания в виде уменьшения частоты дыхания возникает обычно через 6–8 часов с момента эпидурального введения препарата. Однако величина дыхательного объема (ДО) увеличивается и минутный объем дыхания (МОД) не изменяется, и в послеоперационном периоде при наличии такого обезболивания пациенты самостоятельно выходят даже из субкомпенсированного состояния газообмена.
Таким образом, аналгезия послеоперационного периода является важным компонентом интенсивной терапии хирургического больного. Устранение боли является не только проявлением акта гуманизма, но и непременным условием нормализации витальных функций, сохранения нейрогуморального статуса и метаболизма. В обычных по материальному обеспечению (среднеобеспеченных) стационарах послеоперационная аналгезия может быть проведена в виде рекомендуемых выше схем, за счет рационального использования фармакологических препаратов. При этом сам процесс упорядочения фармакологических методов обезболивания предупреждает рост внутрибольничной наркомании.
В специализированных стационарах с налаженной и хорошо функционирующей анестезиолого–реанимационной службой послеоперационная фармакологическая аналгезия может быть дополнена специальными анестезиологическими методами. При этом широкое применение находят регионарные проводниковые блокады, электрофизиологические и психосугестивные методы аналгезии, которым обучен персонал этих отделений (разумеется, при наличии условий для их технического выполнения).

Литература
1. Послеоперационная боль.(Ред.Ф.М.Ферранте и Т.Р.Вейд Бонкор) М.М.1998.
2. Ненаркотические медикаментозные средства и методы послеоперационного обезболивания. Пособие для врачей МЗ РФ., МНИОИ им.П.А.Герцена.,М.1998.
3. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли. Методические указания № 819. М.2005.
4. Бабаян Э.А.Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота наркотических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров. М.:.МЦФЭР.2000. 438 с.
5. Осипова Н.А. и др. Кетопрофен –средство профилактики и лечения послеоперационной боли. Анест. И реанимат. 1999.№6,с.71–74.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak