Применение антацидных препаратов в общеклинической практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №15 от 24.07.2006 стр. 1094
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Арутюнов А.Г., Бурков С.Г. Применение антацидных препаратов в общеклинической практике // РМЖ. 2006. №15. С. 1094

Антациды (щелочные противокислотные средства) являются наиболее изученной на сегодня группой лекарственных препаратов, имеющих многовековую историю и использующихся в медицине с античных времен. Еще древние римляне лечили «желудочные болезни» толченым кораллом, то есть карбонатом кальция. В современной медицине применяется более сотни антацидных средств, различных по форме, составу, силе действия, органолептическим свойствам, цене. Быстрота наступления лечебного эффекта (в первую очередь устранение болей или изжоги) привлекает внимание врачей и пациентов к этой группе медикаментозных средств, несмотря на то, что в последние десятилетия появились новые мощные блокаторы желудочной секреции. Однако если Н2–блокаторы и ингибиторы протонной помпы (ИПП), воздействуя на различные отделы париетальной клетки желудка, подавляют выработку соляной кислоты, то антациды непосредственно не затрагивают функционирование париетальной клетки и действуют на уже выделившуюся в просвет желудка кислоту. Механизм действия антацидов складывается из нейтрализации свободной соляной кислоты желудочного сока, предотвращения обратной диффузии ионов водорода, адсорбции пепсина и желчных кислот, кроме того, цитопротекции, уменьшения давления в желудке и двенадцатиперстной кишке, противодействия мышечному спазму и дуодено–гастральному рефлюксу, сокращения времени эвакуации желудочного содержимого.

Механизм действия данной лекарственной группы определяет и требования, предъявляемые к современным антацидным препаратам. Так, «идеальный» антацид должен обладать максимальным количеством из перечисленных в таблице 1 свойств.
Известны различные классификации антацидных лекарственных средств, однако чаще антациды подразделяют на две большие группы: всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). Некоторые исследователи предлагают разделять их на анионные (кальция, магния карбонат, натрия гидрокарбонат) и катионные (алюминия фосфат и гидроксид, магния оксид и гидроксид).
К первой группе относятся натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат основной (некоторые исследователи склонны относить его ко второй группе, т.е. невсасывающимся антацидам, поскольку карбонат кальция всасывается не более чем на 10%). Отличительными их свойствами являются быстро наступающий эффект, большая кислотосвязывающая способность, но короткое (от 5 до 30 минут) действие.
В общеврачебной практике используются как отдельные вещества в виде порошков, так и патентованные средства – смесь Бурже (сернокислый натрий, фосфорнокислый натрий, бикарбонат натрия), таблетированные препараты Ренни и др.
К невсасывающимся антацидам (гидроокись алюминия, фосфат алюминия, трисиликат магния, гидроокись магния, а также алюминиевая соль фосфорной кислоты, алюминиево–магниевые антациды) относят лекарственные средства, первичное действие которых состоит в адсорбции и последующей нейтрализации соляной кислоты, вследствие чего их эффект проявляется не столь быстро, как при приеме всасывающихся препаратов, но он значительно продолжительнее. В отличие от лекарственных средств первой группы невсасывающиеся антациды практически не вызывают системных побочных эффектов, электролитных нарушений и на сегодня получили наиболее широкое применение.
В основе лечебного действия антацидов лежит скорость развития и продолжительность нейтрализации соляной кислоты, которые определяют эффективность антацидного препарата, компонентами которого они являются (табл. 2). То есть оптимальное средство с позиций современной клинической практики должно иметь в своем составе комбинацию компонентов, обеспечивающих быстрое начало действия и его достаточную продолжительность. Поэтому большинство из применяемых сегодня препаратов являются комбинированными (в отличие от монокомпонентных), в состав которых вводятся различные составляющие, обладающие быстрым, но непродолжительным действием (натрия гидрокарбонат, кальция карбонат, магния гидроокись) и действующие отсроченно, продолжительное время (гидроокись алюминия, трисиликат магния).
Кроме того, в некоторые современные комбинированные препараты добавляются алгинаты, сухое молоко, местноанестезирующие вещества (анестезин), дающие хороший обезболивающий эффект, пеногасители (симетикон), способствующие уменьшению метеоризма, тем самым обеспечивающие лучший эффект при болях, синдроме диспепсии.
Понятно, что антациды с разным составом отличаются друг от друга по силе действия (объем нейтрализации, скорость реакции, уровень внутригастрального рН, время действия), а именно своей кислотонейтрализующей активности (КНА), выражающейся в миллимолях соляной кислоты, нейтрализуемой стандартной дозой препарата. Так, одна стандартная доза антацида (5 мл) должна быстро нейтрализовать более 5 ммоль соляной кислоты и поддерживать in vitro уровень внутригастрального рН между 3 и 5 единицами не менее 10 минут (рекомендации Управления по надзору за пищевыми продуктами и лекарственными средствами /FDA/, США). КНА у разных средств разнится и колеблется от 17 ммоль/15 мл антацида до 100 ммоль/15 мл [2]. Все это обусловливает разную эффективность препаратов в отношении нейтрализации соляной кислоты и, следовательно, реализации лечебного воздействия. Высокой КНА и быстрым эффектом обладают антациды, содержащие гидроксид магния; гидроксид алюминия отличается лучшим терапевтическим эффектом благодаря своему длительному действию и выраженным адсорбирующим, обволакивающим и цитопротективным свойствам [4]. При этом для таблетированных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне более 4, а скорость реакции быстрее у препаратов, применяемых в виде суспензии. Таким образом, используя различные лекарственные формы антацидов с разной частотой приема, можно обеспечить суточную кислотонейтрализующую способность любого диапазона [5].
Наименьшей продолжительностью действия обладают медикаменты, содержащие карбонат кальция, несколько большая длительность характерна для препаратов из группы магния, еще большей длительностью – с группой фосфора (до 90 минут). А препараты, содержащие фосфат алюминия, обладающие антацидным эффектом благодаря адсорбции на слизистой оболочке желудка, позволяют увеличить продолжительность действия их буферной способности до 120 минут при рН = 2,4 [2].
Существуют различные мнения относительно оптимального времени приема антацидных препаратов в период курсового лечения. Некоторые врачи рекомендуют своим пациентам принимать их до еды, что, по мнению большинства исследователей, на сегодня признано не вполне рациональным. Поскольку прием пищи сам по себе оказывает буферное воздействие, целесообразнее принимать антациды через 40–60 минут после приема пищи, приурочивая, таким образом, их действие к максимуму желудочной секреции. Кроме того, антациды, назначаемые после еды, позже эвакуируются из желудка, а посему действуют более продолжительное время. На прием рекомендуется по 1–2 пакетика или таблетки 2–4 раза в день и перед сном (для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты на слизистую оболочку пищевода и желудка в ночное время). При так называемой терапии «по требованию» для быстрого устранения внезапно возникших симптомов диспепсии, изжоги или болей антациды принимаются в любое время суток вне зависимости от режима питания.
Наиболее популярные современные антацидные препараты выпускаются в различных формах. Алмагель, Маалокс (существует и таблетированный вариант), Фосфалюгель – в виде суспензий, в пакетиках или флаконах, а Рутацид, Ренни – в таблетках. Таблетки для разжевывания или сосания при правильном их использовании обеспечивают более постоянное и равномерное поступление кислотонейтрализующих компонентов.
Одно из антацидных лекарственных средств, в последние годы вновь привлекшее к себе внимание врачей – препарат Ренни, производимый компанией «Байер». Одна таблетка содержит 680 мг карбоната кальция и 80 мг карбоната магния, что дает выраженный кислотонейтрализующий эффект. Быстрое достижение положительного результата обусловлено хорошей растворимостью, высокими буферными свойствами компонентов.
Кроме того, как сказано выше, многие алюминийсодержащие антациды могут приводить к развитию запоров, в Ренни два противоположных эффекта его компонентов сбалансированы так, что он не приводят к усилению или возникновению запоров. Помимо этого ионы магния обладающие антипептической активностью, способствуют усилению слизеобразования, повышают резистентность слизистой оболочки желудка к повреждающему действию соляной кислоты, алкоголя, кофе, никотина. Применение препарата способствует устранению не только изжоги и/или боли в подложечной области, но и других симптомов желудочной диспепсии, нередко им сопутствующих – чувства переполнения в подложечной области, метеоризма, тошноты, отрыжки кислым.
При появлении болей или изжоги Ренни назначают по 1–2 таблетке на прием (разжевать), при необходимости повторно можно принять препарат через 2–3 часа (но не более 10–12 таблеток в сутки). Проводя курсовое лечение (5–7 дней) препарат назначают по 1–2 таблетке 3–4 раза в день через 1 час после еды. Приятный мятный вкус делает препарат привлекательным для большинства пациентов.
Традиционно антацидные препараты используются в лечении кислотозависимых заболеваний, к которым относят большую группу страданий независимо от того, является кислотная агрессия ведущим или лишь дополнительным значительным фактором в возникновении и прогрессировании этих заболеваний. Говоря о кислотозависимых заболеваниях, прежде всего имеют в виду язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, дуоденит, синдромы функциональной (неязвенной) диспепсии, Золлингера–Эллисона. Некоторые авторы считают оправданным включать в эту группу и заболевания, при которых HCl поддерживает течение и прогрессирование болезни и в лечении которых без подавления секреции не обойтись – рефлюкс–гастрит, НПВП–гастропатии, панкреатит.
Несмотря на широкое применение в последние десятилетия в клинической практике мощных антисекреторных препаратов, в первую очередь ИПП, подтверждение необходимости проведения эрадикационной терапии при лечении язвенной болезни, ассоциированной с хеликобактерной инфекцией, антациды не утратили своего значения.
Антациды могут с успехом применяться в качестве самостоятельного медикаментозного средства при неосложненной впервые выявленной Н.р.–негативной язвенной болезни 12–перстной кишки (с размером язвенного дефекта не более 5 мм), впрочем, как и при эндоскопически негативной рефлюксной болезни или у особых групп пациентов (беременные женщины, дети), что подтверждено многими отечественными и зарубежными исследователями. Во всех прочих случаях язвенной и/или ГЭРБ антациды играют вспомогательную роль при курсовой или поддерживающей терапии антисекреторными лекарственными средствами или как самостоятельное лечение минимально выраженных симптомов [7].
Показанием к назначению антацидов является и синдром функциональной (неязвенной) диспепсии, поскольку прослеживается четкая зависимость между секрецией соляной кислоты и клиническими проявлениями страдания. Доказано, что антацидам присущ отчетливый симптоматический эффект – уменьшение болей и дискомфорта в подложечной области.
Кроме того, антациды могут использоваться при проведении дифференциальной диагностики между «сердечными» и «несердечными» болями за грудиной у больных ИБС и ГЭРБ, а также между «язвенными» и «билиарными» болями в подложечной области.
Новым для нашей страны явилось показание (разрешение) к использованию антацидов по протоколам мультицентровых плацебо–контролируемых исследований, посвященных изучению эффективности и безопасности применения современных антисекреторных препаратов в качестве неотложной симптоматической терапии после рандомизации в процессе лечения, в период скрининга («run in») или в «отмывочную» фазу («wash out»).
Другая область применения – в качестве вспомогательных лекарственных средств при НПВП–ассоциированных эрозивно–язвенных поражениях желудка и 12–перстной кишки, эрозивно–язвенных поражениях верхних отделов пищеварительного тракта при декомпенсированном циррозе печени, язвенной болезни, сочетающейся с глютеновой энтеропатией. Антациды используются в терапии хронического панкреатита, их вводят в комплекс лечебных мероприятий при обострении заболевания (помимо обязательных антисекреторных препаратов). Однако необходимо подчеркнуть, что при панкреатите антациды нельзя применять без ингибиторов секреции, поскольку они не гарантируют достаточной силы и длительности кислотонейтрализующего эффекта.
На фоне интерферонотерапии хронических вирусных гепатитов В и С нередко наблюдается усиление болевого и диспепсического синдромов, сопряженных не только с сопутствующим заболеванием желудка или кишечника, но и без таковых. Включение антацидных препаратов в состав комплексного противовирусного лечения гепатита или цирроза способствует уменьшению этих нежелательных явлений.
Применение антацидов оказывается полезным и при лечении больных с острыми гастритами (как адсорбирующее и ощелачивающее средство), в качестве дополнительной терапии при язвах Кушинга, пептических язвах гастроэнтероанастомоза, у пациентов с функциональными заболеваниями кишечника с целью устранения болей и дискомфорта. В качестве симптоматического средства антациды могут использоваться для устранения симптомов диспепсии у онкологических больных, при проведении химиотерапии, в послеоперационном периоде, при отравлении кислотами. Учитывая цитопротективное действие алюминийсодержащих антацидов на слизистую оболочку желудка, они с успехом могут применяться здоровыми лицами для предотвращения повреждающего действия алкоголя.
Развитие побочных эффектов у больных на фоне приема данной группы лекрственных средств в значительной степени зависит от индивидуальных особенностей больных, дозы и длительности применения препарата. При этом, если с всасывающимися антацидами в принципе вопрос решается однозначно, то и относительно невсасывающихся антацидов следует соблюдать осторожность при их использовании у некоторых категорий пациентов. Долгое время считалось, что препараты гидроокиси алюминия и гидроокиси магния, входящие в состав большинства современных препаратов, не всасываются в желудочно–кишечном тракте. Более поздние исследования показали, что алюминий и магний в минимальных количествах все же могут всасываться. Однако диагностически значимое повышение уровней в сыворотке крови происходит лишь у больных с почечной недостаточностью, что и определяет противопоказание к их применению у данной категории больных. У больных с нормальной функцией почек или при ее снижении не более чем на 50% какого–либо заметного повышения уровня не происходит даже при длительном приеме данных антацидов. Уровень абсорбции алюминия может быть различным для разных препаратов, что необходимо учитывать при определении возможного риска появления побочных эффектов в связи с тем, что антацидные препараты, содержащие алюминий, при продолжительном приеме способны вызвать появление гипофосфатемии, энцефалопатии (при почечной недостаточности), остеомаляции (при уровне более 3,7 ммоль/л), клинической симптоматики, считающейся характерной для отравлений. Тем не менее FDA не рекомендует пациентам преклонного возраста принимать препараты алюминия, поскольку это чревато развитием болезни Альцгеймера. А производители Фосфалюгеля и Маалокса не рекомендуют применять эти препараты у беременных женщин.
Помимо ощелачивающей способности, антацидам присущи некоторые особенности действия, которые могут оказать дополнительное благоприятное или, наоборот, отрицательное действие в конкретной клинической ситуации. Одна из особенностей действия магнийсодержащих препаратов состоит в усилении двигательной активности кишечника, что может привести к послаблению у пациентов с нормальным ритмом дефекации. С другой стороны, нормализацию стула у больных с запорами можно рассматривать, как положительное лечебное воздействие ионов магния на моторику кишечника. Необходимо помнить, что передозировка содержащих магний препаратов ведет к увеличению содержания ионов магния в организме, вызывая брадикардию, снижение функции почек.
Антацидные препараты, в состав которых входит кальций, при передозировке способны вызвать гиперкальциемию (так называемый «щелочной синдром») и в результате – усиление образования камней у больных, страдающих мочекаменной болезнью. Снижение продукции паратгормона чревато задержкой экскреции фосфора, увеличением содержания нерастворимого фосфата кальция, последующей кальцификацией тканей организма, возникновением нефокальциноза.
Как правило, побочных эффектов удается избежать, если при назначении антацидных препаратов учитывается механизм их действия, состояние больных, их возраст, приверженность лечению.
Проводя терапию антацидами, необходимо помнить, что они влияют на абсорбцию большого числа лекарственных средств. Так, тетрациклины при взаимодействии с ионами кальция, магния, алюминия образуют комплексы, которые практически не всасываются. Повышение рН желудочного сока приводит к всасыванию лекарств – слабых кислот. Антациды уменьшают всасывание блокаторов Н2–рецепторов гистамина, поэтому промежуток времени между их приемом должен быть не менее 2 часов. Антациды уменьшают всасывание непрямых антикоагулянтов, некоторых сульфаниламидов, салицилатов, фенилбутазона, пентобарбитала, ИПП (лансопразола), хинолонов и фторхинолонов (левофлоксацина, норфлоксацина, офлоксацина, ципрофлоксацина), противогрибковых препаратов (кетоконазола), сердечных гликозидов, противоэпилептических лекарственных средств (фенитоина), производных дезоксихолевой кислоты (урсо– и хенодезоксихолевая кислоты), антиагрегантов (дипиридамола), антигистаминных (фексофенадина), макролидов (азитромицин), противотуберкулезных (рифампицина), противовирусных (залцитабина), противопротазойных (хлорохина, гидроксихлорохина) препаратов, иммунодепрессантов (пеницилламина), ингибиторов АПФ (эналаприла), нейролептиков (фенотиазинов) [7].
У ряда больных, длительно принимающих большие дозы антацидов, в редких случаях может развиваться повышенная чувствительность к патогенным микроорганизмам, попадающим в желудочно–кишечный тракт. Вероятнее всего, это связано с уменьшением защитной роли соляной кислоты, о чем проводящему лечение врачу следует предупредить больного.
Особо необходимо сказать о двух группах пациентов – беременные женщины и дети, любая лекарственная терапия которым должна проводиться с особой осторожностью. Работами отечественных и зарубежных исследователей показано, что антациды могут с доказанным хорошим эффектом использоваться в терапии кислотозависимых заболеваний (язвенная болезнь, ГЭРБ, НПВП–гастропатия) у детей. Но применение антацидов, особенно у детей раннего возраста, в течение длительного времени (более 2 месяцев) должно происходить под строгим контролем врача. Это связано с особенностями минерального обмена растущего организма ребенка, возможным изменением всасывания пищевых ингредиентов и микроэлементов. Общепризнанно, что в педиатрической практике антациды должны иметь большее значение, рассматриваться в качестве средства базисной терапии, так как обладают нейтрализующим, протективным, стимулирующим фактор роста действием. Риск развития побочных эффектов при этом минимален, поскольку прямой связи между дозой препарата (что свойственно блокаторам желудочной секреции) и эффектом – не прослеживается [3,6].
Антациды относятся к одной из самых часто предписываемых врачами и употребляемых самостоятельно беременными групп лекарственных средств, уступающих по частоте лишь препаратам железа [1]. Объясняется это достаточно просто. Поскольку все антисекреторные препараты нежелательны или запрещены к применению у беременных, в то время как частота развития изжоги (ГЭРБ) у женщин в гестационном периоде не имеет тенденции к снижению, препаратами выбора становятся антациды. В этом контексте весьма выигрышным представляется применение у беременных препарата Ренни, обладающего высокими буферными свойствами, позволяющими быстро справиться с изжогой.
Кроме того, как было сказано выше, многие антациды могут приводить даже вне беременности к развитию запоров, а в Ренни два противоположных эффекта его компонентов сбалансированы так (запирающий – ионов кальция и послабляющий – магния), что он не приводит к усилению или возникновению последних. Единственное, о чем следует предупредить беременную женщину, рекомендуя ей препарат, это о потенциальном риске «молочно–щелочного синдрома», развивающегося у пациенток, длительно принимающих кальцийсодержащие препараты в сочетании с большими количествами молока (проявляется тошнотой, рвотой, полиурией, транзиторной азотемией).
Как известно, во время беременности развивается дефицит кальция, обусловливающий наряду с другими факторами остеомаляцию и остеопороз, нарушающий нормальную закладку ядер окостенения у плода, поэтому всасывание небольших количеств кальция из Ренни будет способствовать нормализации обмена кальция в организме будущей матери и плода.
При появлении изжоги Ренни назначают по 1–2 таблетке на прием (разжевать), при необходимости препарат можно принять повторно.
Таким образом, антацидные препараты по–прежнему занимают важное место в лечении пациентов, страдающих болезнями пищеварительной системы. Причем в случаях легкого течения гастроэнтерологического заболевания их можно применять как средство монотерапии, в тяжелых – в комбинации с другими антисекреторыми средствами, прокинетиками, ферментами. Преимуществом антацидов являются быстрота действия и способность в кратчайшие сроки купировать изжогу, боль, симптомы диспепсии, сопровождающие то или иное заболевание, а также возможность применения здоровыми лицами без согласования с врачом. Немаловажен и тот факт, что лечение антацидными препаратами кислотоассоциированных заболеваний представляет собой наиболее экономичную с точки зрения стоимости терапию. Баланс стоимость/польза в данном случае явно положительный.

Литература
1. Бурков С.Г. Заболевания органов пищеварения у беременных. М.: КРОН–ПРЕСС, 1996. – 224 с.
2. Васильев Ю.В. Антацидные прапараты в современной терапии зхаболеваний верхних отделов желудочно–кишечного тракта //Consilium medicum. Приложение. 2003. Выпуск № 2. Сс. 3–7.
3. Гастроэнтерологические препараты фирмы Авентис фарма в педиатрии. М., 2001. – 35 с.
4. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. М.: МЕДпресс–информ, 2005. – 512 с.
5. Минушкин О.Н., Елизаветина Г.А. Антациды в современной терапии кислотозависимых заболеваний //Consilium medicum. Приложение. 2003. Выпуск № 2. Сс. 7–10.
6. Минушкин О.Н. Антацидные препараты в практике гастроэнтеролога // РМЖ. Приложение Болезни органов пищеварения. 2004. – № 1. – Сс. 43–47.
7. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения: Рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В.Т. Ивашкина. – М.: Литтера, 2003. – 1046 с.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak