Применение эпросартана при артериальной гипертензии: новые данные

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №10 от 20.05.2006 стр. 764
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Верткин А.Л., Тополянский А.В. Применение эпросартана при артериальной гипертензии: новые данные // РМЖ. 2006. №10. С. 764

Согласно рекомендациям экспертов Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества по проблемам артериальной гипертензии (МОГ) (рекомендации ВОЗ–МОАГ, 2003) и разработанным на этой основе Национальным рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии (ВНОК, 2004) целью лечения артериальной гипертензии (АГ) является снижение общего риска сердечно–сосудистой заболеваемости и смертности, что предполагает прежде всего снижение уровня АД до целевого (менее 140/90 мм рт.ст.).

Для длительного лечения АГ в настоящее время используют b–адреноблокаторы, диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, антагонисты имидазолиновых рецепторов, a–адреноблокаторы. Выбор конкретных препаратов осуществляют в зависимости от поражения органов–мишеней и ассоциированных клинических состояний.Так, показаниями к применению блокаторов ангиотензиновых рецепторов являются нефропатия при сахарном диабете 2 типа, микроальбуминурия при сахарном диабете, протеинурия, гипертрофия миокарда левого желудочка и кашель при лечении ингибиторами АПФ. В VIII Отчете Объединенной комиссии по профилактике, выявлению и лечению АГ (JNC VII, 2003) препараты этой группы рекомендуют применять при сердечной недостаточности, сахарном диабете, нефропатии. Согласно алгоритму, предложенному Британским гипертоническим обществом, блокаторы ангиотензиновых рецепторов рекомендуются в качестве стартовой терапии артериальной гипертензии у пациентов белой расы в возрасте до 55 лет.
Эпросартан (Теветен, фармацевтическая компания Solvay Pharma) отличается от других блокаторов ангиотензиновых рецепторов уникальной химической структурой – он не содержит бифениловую и тетразольную группу, что, по–видимому, и объясняет некоторые его необычные фармакодинамические свойства. Эпросартан представляет собой селективный блокатор ангиотензиновых рецепторов 1 типа. В клинических исследованиях эпросартан в дозе 400 мг в сутки предотвращал повышение АД, стимуляцию секреции альдостерона и уменьшение почечного кровотока, развивавшиеся у здоровых добровольцев после введения ангиотензина II в дозе до 10 нг/кг/мин. [Ilson B.E et al., 1997, Price D.A. et al., 1997].
В то же время электрофизиологические исследования на животных показали, что ангиотензин II, активируя пресинаптические ангиотензиновые рецепторы норадренергических нейронов симпатической нервной системы, увеличивает высвобождение норадреналина [Ziogas J. et al., 1991]. Напротив, блокирование ренин–ангиотензиновой системы уменьшает высвобождение норадреналина в эксперименте [Tsuda K. et al., 1988]. При изучении влияния различных антагонистов ангиотензиновых рецепторов (валсартана, ирбесартана, лосартана, эпросартана) на симпатический выброс, стимулируемый у децерибрированных нормотензивных крыс раздражением спинного мозга, ингибирующий эффект отмечен только у эпросартана [Ohlstein E.H. et al., 1997].
Угнетение и симпато–адреналовой, и ангиотензин–альдостероновой систем приводит к дальнейшему снижению АД (преимущественно систолического). Поэтому применение эпросартана наиболее выгодно при артериальной гипертензии, характеризующейся преимущественным повышением систолического и пульсового АД и (или) активацией симпато–адреналовой системы. Согласно результатам многоцентрового проспективного открытого исследования, проведенного Robles N.R.и соавт. (2005), на фоне терапии эпросартаном в дозе 600 мг в сутки в течение 16 недель пульсовое давление уменьшилось на 13 мм рт.ст., систолическое АД на 26 мм рт.ст., диастолическое – на 13 мм рт.ст. Это свойство эпросартана представляет особенно ценным при лечении пациентов пожилого возраста, у которых повышенное систолическое АД считается предиктором сердечно–сосудистых катастроф. Высокая эффективность эпросартана при изолированной артериальной гипертензии у пожилых больных подтверждена в ряде клинических исследований [de la Sierra A. et al., 2004; Punzi H.A., Punzi CF., 2004]. Следует отметить, что гипотензивная активность эпросартана не зависит от наличия или отсутствия у больных сахарного диабета [Robles N.R., Velasco J. et al., 2004].
При этом по гипотензивной активности эпросартан не уступает или превосходит эналаприл при артериальной гипертензии различной степени тяжести [Gavras I., Gavras H., 1999; Oparil S., 1999; Ponticelli C. et al., 1997, табл. 1], в том числе у больных старческого возраста [Argenziano L. et al., 1999] (табл. 1). Кроме того, в 4–недельном двойном слепом рандомизированном клиническом исследовании с участием 60 пациентов применение эпросартана (600 мг 1 раз в сутки) оказалось эффективнее, чем лечение лосартаном (50 мг 1 раз в сутки): процент пациентов, у которых терапия оказалась эффективной, составил 73% в группе эпросартана и 53% в группе лосартана [Puig J.G. et al., 1999].
Изучению сравнительной эффективности эпросартана и нитрендепина в отношении общей смертности, частоты развития сердечно–сосудистых и цереброваскулярных осложнений после перенесенного инсульта было посвящено рандомизированное исследование MOSES (Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention), основные результаты которого были недавно представлены Schrader J. и соавт. (2005). В исследование были включены 1405 пациентов из группы высокого риска с АГ и нарушением мозгового кровообращения, перенесенным в течение предыдущих 24 мес. Средняя продолжительность наблюдения составила 2,5 года. Снижение АД было одинаковым и статистически значимо не различалось в группах в течение всего периода наблюдения (со 150,7/84 до 137,5/80,8 мм рт. ст. в группе эпросартана и со 152,0/87,2 до 136,0/80,2 мм рт. ст. в группе нитрендипина). Кроме того, через 3 мес. после начала приема препаратов АД нормализовалось (не превышало 140/90 мм рт. ст.) у 75,5% пациентов в группе эпросартана и 77,7% в группе нитрендипина. В течение периода наблюдения развился 461 основной клинический исход: 206 в группе эпросартана и 255 в группе нитрендипина (р=0,014). Частота сердечно–сосудистых осложнений составила 77 в группе эпросартана и 101 в группе нитрендипина (р=0,06), цереброваскулярных – 102 в группе эпросартана и 134 в группе нитрендипина (р=0,03).
Таким образом, у пациентов с инсультом, страдающих артериальной гипертензией, при одинаковом качестве контроля артериального давления применение эпросартана по сравнению с нитрендипином позволяет достоверно снизить частоту развития повторных инсультов на 25%. Возможно, определенную роль при этом играет благоприятное влияние препарата на систему свертывания и эндотелиальную функцию, подтвержденное в исследовании Makris T.K. и соавт. (2004).
При использовании эпросартана высокая эффективность терапии сочетается с достаточной ее безопасностью. Согласно данным, полученным в ходе плацебо контролируемых клинических исследований, частота побочных эффектов на фоне терапии эпросартаном не отличается от частоты побочных эффектов в группе плацебо [Gavras I., Gavras H., 1999, табл. 2]. Препарат не влияет на концентрации триглицеридов, общего холестерина или холестерина в составе ЛПНП в крови, а также на уровень сахара в крови. У пациентов, страдающих эссенциальной гипертензией и почечной недостаточностью различной степени тяжести, эпросартан не вызывает задержки натрия или ухудшения функции почек. Эпросартан не оказывает существенного влияния на выведение мочевой кислоты с мочой. Препарат не вызывает и не усиливает кашель.
Эпросартан не влияет на фармакокинетику дигоксина [Martin D.E. et al., 1997],уровень глюкозы при совместном применении с глибенкламидом у больных сахарным диабетом [Martin D.E. et al., 1997], не провоцирует кровотечение при совместном приеме с непрямыми антикоагулянтами [Kazierad D.J. et al., 1998] и развитие побочного действия ранитидина [Tenero D. et al., 1998]. В то же время гипотензивное действие эпросартана потенцируется одновременным приемом гидрохлортиазида (гипотиазида) [Gavras I, Gavras H., 1999, Ponticelli C. et al., 1997]. Относительно недавно на российском рынке появился препарат Теветен Плюc, который содержит в каждой таблетке 600 мг эпросартана и 12,5 мг гидрохлоротиазида. Начало диуреза отмечается в течение первых 2 часов, а пиковый эффект – через 4 часа. Максимальный гипотензивный эффект развивается, как правило, через 2-3 недели от начала лечения. Риск развития побочных эффектов при сочетании с гидрохлоротиазидом в малой дозе значимо не повышается: при использовании препарата Теветен Плюс отмечены лишь незначительные метаболические или эндокринные эффекты.
Таким образом, эпросартан (Теветен) высокоэффективен и для лечения артериальной гипертензии – как умеренной, так и тяжелой, как у молодых пациентов, так и в преклонном возрасте, и по гипотензивному действию не уступает другим гипотензивным средствам. Результаты проведенных исследований позволяют очертить круг клинических ситуаций, при которых применение эпросартана представляется целесообразным:
1) стартовая терапия артериальной гипертензии любой степени тяжести у больных любого возраста;
2) систолическая артериальная гипертензия, в том числе у больных пожилого и старческого возраста;
3) артериальная гипертензия, резистентная к терапии другими лекарственными средствами;
4) артериальная гипертензия с развитием побочных эффектов от терапии другими лекарственными средствами (в частности, при сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, после инфаркта миокарда, при диабетической нефропатии в случае появления кашля или развития ангионевротического отека на фоне терапии ингибиторами АПФ);
5) артериальная гипертензия у больных, перенесших нарушение мозгового кровообращения.
Еще одним показанием к применению эпросартана может быть так называемая «гипертония на рабочем месте». Длительное (5–летнее) контролируемое проспективное открытое исследование эпpocapтанa у больных артериальной гипертонией на рабочем месте (STARLET) проводилось в 60 центрах Германии (предприятия металлообрабатывающей промышленности, общественные службы, учреждения здравоохранения, предприятия пищевой и электронной промышленности, издательства). В исследование включен 5271 пациент, распределенный в одну из трех групп:
– артериальная гипертония, связанная с работой (n=2148),
– артериальная гипертония, не связанная с работой (n=1199),
– нормальное АД (n=1924) (контрольная группа).
Половина больных артериальной гипертензией получала стандартную гипотензивную терапию, а половина – эпросартан. Об актуальности исследования свидетельствуют данные, полученные при включении в больных в исследование: более чем у 50% людей, обследованных врачами предприятий, было отмечено повышение АД, две трети таких больных не получали гипотензивной терапии, и только 4,8% всех больных артериальной гипертензией получали адекватную терапию. Результаты исследования STARLET должны быть опубликованы в ближайшее время.

Литература
1. Argenziano L., Trimarco B. Effect of eprosartan and enalapril in the treatment of elderly hypertensive patients: subgroup analysis of a 26–week, double–blind, multicentre study. Eprosartan Multinational Study Group. Curr Med Res Opin, 1999;15(1):9–14.
2. de la Sierra A., Munoz A., Arcos E. Et al.; Investigators of the Etapa–II Study. Effect of eprosartan on pulse pressure and blood pressure components in patients with isolated systolic hypertension. Blood Press Suppl. 2004, 2:5–10.
3. Gavras I., Gavras H. Effects of eprosartan versus enalapril in hypertensive patients on the renin–angiotensin–aldosterone system and safety parameters: results from a 26–week, double–blind, multicentre study. Eprosartan Multinational Study Group.
Curr Med Res Opin 1999;15(1):15–24.
4. Ilson B.E., Martin D.E., . The effects of eprosartan, an angiotensin II AT1 receptor antagonist, on uric acid excretion in patients with mild to moderate essential hypertension. J Clin Pharmacol, 1998;38(5):437–441.
5. Kazierad D.J., Martin D.E., Ilson B. et al. Eprosartan does not affect the pharmacodynamics of warfarin. J Clin Pharmacol. 1998; 38:649–653.
6. Makris T.K., Stavroulakis G., Papadopoulos D.P. et al. Eprosartan effect on fibrinolytic/hemostatic variables in arterial hypertension: a comparative study to losartan. Drugs Exp Clin Res. 2004, 30(3):125–32.
7. Martin D.E., DeCherney G.S., Ilson B.E., Jones B.A., Boike S.C., Freed M.I., Jorkasky D.K. Eprosartan, an angiotensin II receptor antagonist, does not affect the pharmacodynamics of glyburide in patients with type II diabetes mellitus. J Clin Pharmacol, 1997; 37(2):155–159.
8. Ohlstein E.H., Brooks D.P., Feuerstein G.Z., Ruffolo R.R. Inhibition of sympathetic outflow by the angiotensin II receptor antagonist, eprosartan, but not by losartan, valsartan or irbesartan: relationship to differences in prejunctional angiotensin II receptor blockade. Pharmacology, 1997;55(5):244–51.
9. Ponticelli C., for the Eprosartan Study Group. Comparison of the efficacy of eprosartan and enalapril in patients with severe hypertension. Am J Hypertens. 1997; 10:128A.
10. Price D.A.,De’Olivera J.M., Fisher N.D., Hollenberg N.K. Renal hemodynamic response to an angiotensin II antagonist, eprosartan, in healthy men. Hypertension,1997, 30:240–246.
11. Puig J.G., Mateos F., Buno A., Ortega R., Rodriguez F., Dal–Re. R. Effect of eprosartan and losartan on uric acid metabolism in patients with essential hypertension. J Hypertens, 1999;17(7):1033–1039.
12. Punzi H.A., Punzi CF. Once–daily eprosartan mesylate in the treatment of elderly patients with isolated systolic hypertension: data from a 13–week double–blind, placebo–controlled, parallel, multicenter study. J Hum Hypertens. 2004, 18(9):655–61.
13. Robles N.R., Martin–Agueda B., Lopez–Munoz F., Alamo C; Investigators of the ESTEPP Study.Effectiveness and safety of eprosartan on pulse pressure for the treatment of hypertensive patients. Int J Clin Pract. 2005, 59(4):478–84.
14. Robles N.R., Velasco J., Jimenez Perez J.L. et al. [Anti–hypertensive effect of eprosartan in diabetic patients] An Med Interna. 2004, 21(5):223–6.
15. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al; MOSES Study Group. Morbidity and Mortality After Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention: principal results of a prospective randomized controlled study (MOSES). Stroke. 2005, 36(6):1218–26.
16. Tenero D.M., Martin D.E., Ilson B.E. et al Effect ranitidine on the pharmacokinetics of orally administered eprosartan, an angiotensin II antagonist, in healthy male volunteers. Ann Pharmacother, 1998;32:304–308.
17. Tsuda K., Tsuda S., Ura M. et al. Inhibitory actions of captopril on norepinephrinerelease from adrenergic nerve endings in spontaneously hyperetensive rats. Jpn Heart J, 19888, 29:475–483.
18. Ziogas J. Cunnane T.C. An electrophisiological study of the actions of angiotensin II at sympathetic neuroeffector junction in guinea pig vas deferens. Br J Pharmacol 1991, 103:1196–1202.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak