Применение геля Нурофен в неврологической практике

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №26 от 20.12.2005 стр. 1767
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Азимова Ю.Э., Табеева Г.Р. Применение геля Нурофен в неврологической практике // РМЖ. 2005. №26. С. 1767

По данным ВОЗ, в мировой популяции каждый пятый взрослый страдает хронической неонкологической болью, а у 80–100% наблюдаются эпизоды острой боли. До 90% всех заболеваний сопровождается болью. Согласно проведенным опросам 73,8% больных, страдающих длительными и хроническими болями, обращаются за помощью к неврологу. К спектру наиболее часто встречающихся заболеваний, сопровождающихся болевым синдромом, относятся рефлекторные мышечно–тонические синдромы, миофасциальные синдромы, вертеброгенные радикулопатии, туннельные невропатии, фибромиалгия. Несмотря на то, что большинство из этих состояний являются относительно доброкачественными, они представляют серьезную социальную и медицинскую проблему. Практическое ведение больных с болевыми синдромами предполагает исключение онкологического (первичные или метастатические опухоли, гемангиомы, миеломная болезнь), травматического (переломы позвонков), метаболического (остеомаляция, остеопороз) или инфекционного (туберкулезный спондилит, гнойный эпидурит, менингит) генеза заболевания [4]. Высокая интенсивность боли, возраст моложе 20 и старше 50 лет, выявление прогрессирующего неврологического дефицита в виде мышечной слабости, снижения рефлексов, чувствительных нарушений, а также нарушения функции тазовых органов, недавняя травма, онкологический процесс в анамнезе, факторы риска развития спинальной инфекции, общая слабость, лихорадка и необъяснимая потеря веса должны быть показаниями к инструментальному исследованию. Также необходимо помнить, что при патологии внутренних органов возможно возникновение отраженных болей (феномен Захарьина–Геда), которые проецируются в дерматомы, иннервируемые теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс внутренние органы. При этом возникают локальные гипералгезия, гиперестезия, мышечное напряжение, а также вегетативные изменения [3].


Наиболее часто неврологу приходится сталкиваться с болями в спине. При общей распространенности 28,4–56,7% в популяции 84% людей переживает относительно продолжительный эпизод болей в спине хотя бы раз в жизни. В настоящее время строго различают возрастное проявление изношенности позвоночника – спондилез и дегенеративно–дистрофическое поражение – остеохондроз [8]. Спондилографическими признаками остеохондроза являются уплощение диска (уменьшение высоты межпозвонковой щели), утолщение и неровность замыкательной пластинки, краевые горизонтально направленные костные разрастания, уплотнение отделов кости, сдвиг смежных тел позвонков [8]. Несмотря на широкую распространенность дегенеративно–дистрофических изменений позвоночника в популяции, вертеброгенная радикулопатия, как осложнение остеохондроза, встречается достаточно редко (в 5–8% случаев), тогда как 95% осложнений составляют мышечно–тонические рефлекторные синдромы [4]. Таким образом, патологические дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника, диагностируемые рентгенологически или при помощи МРТ, не всегда являются причиной болевого синдрома. С другой стороны, патологическое напряжение мышц при мышечно–тоническом синдроме может приводить к компрессии сосудисто–нервных стволов и появлению симптомов выпадения, имитирующих радикулопатию. Так, при синдроме грушевидной мышцы возможно сдавление седалищного нерва между соответствующей мышцей и крестцово–остистой связкой, что может привести к выпадению ахилова рефлекса [8].
Причиной вертеброгенных компрессионных болей является сдавление и деформация позвоночными структурами корешка спинного мозга. Боль при радикулопатии резчайшая, возникает внезапно, во время неловкого движения или спонтанно, «стреляющая» (у немецких авторов Hexenschuss – «выстрел ведьмы»), с распространением на зону иннервации корешка, где могут отмечаться онемение, жжение, покалывание. Наиболее интенсивная боль сохраняется около 30 минут, к облегчению состояния приводят положение лежа, местное тепло или холод [8]. Боль усиливается при кашле, чихании, а также в ночное время. Зачастую при острой корешковой боли пациенты принимают вынужденное положение: лежа на спине с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, на животе с подкладной подушкой, в положении сидя принимают позу «треноги», а в положении стоя резко выпрямляются, передвигаются мелкими шагами, наклонившись вперед [8]. Характерны симптомы натяжения (симптомы Ласега, Вассермана). Также объективно выявляются гиперестезии в зоне иннервации корешка, мышечная слабость, выпадение рефлексов.
Рефлекторные болевые синдромы обусловлены раздражением рецепторов позвоночника с воздействием афферентной импульсации на мотонейроны передних рогов с последующим повышением тонуса и изменением трофики соответствующих мышц [9]. Мышечно–тонический синдром может развиться в любой мышце, однако наиболее часто вовлекаются трапециевидные, лестничные, грудино–ключично–сосцевидные, грушевидные мышцы. Боль возникает при физическом переутомлении, охлаждении, после длительного удержания в неудобной позе [11]. Начало может быть как внезапным в результате мышечного напряжения, так и постепенным – при хронической перегрузке мышцы. В отличие от радикулопатии боль при мышечно–тоническом синдроме бывает различной интенсивности – от мучительной до чувства дискомфорта. По характеру боль глубокая, ноющая, тянущая, иногда сопровождается жжением. Характерно распространение в пределах дерматома, миотома или склеротома [11]. Симптомы выпадения не характерны.
Для миофасциального болевого синдрома характерен спазм мышцы, болезненность при ее пальпации, а также наличие в этой мышце болезненного мышечного уплотнения и триггерных точек, при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные от расположения этой точки зоны. [5]. Ключевую роль в развитии миофасциального болевого синдрома играет измененная поза и неправильный двигательный стереотип, свойственные для больных с остеохондрозом [5]. Основным клиническим проявлением миофасциального болевого синдрома является триггерная точка (ТТ) – гиперраздражимая область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы и локализованная в мышечной ткани или ее фасции [11]. Выделяют активные и латентные триггерные точки. Активные ТТ вызывает боль, тогда как латентные ТТ боль не вызывают, однако могут быть причиной ограничения движения и слабости в пораженной мышце.
Боли от миофасциальных триггерных точек усиливаются при напряжении, пассивном растяжении, ритмическом сокращении, охлаждении, поражении мышцы, длительном нахождении мышцы в укороченном состоянии, а также сдавлении ТТ. В то же время боли уменьшаются после отдыха, медленного пассивного растяжения пораженной мышцы, кратковременных легких движений, воздействия тепла, а также в результате лечения [11].
В основе туннельных невропатий лежит повреждение периферических нервов в костно–фиброзных или фиброзно–мышечных каналах, апоневротических щелях и отверстиях в связках. Пусковым моментом в развитии туннельных невропатий является длительная микротравматизация, связанная с профессиональной или бытовой деятельностью, а также занятиями спортом. Для клинической картины туннельных невропатий характерно сочетание двигательного и сенсорного дефектов. При пальпации места компрессии отмечается локальная болезненность, при перкуссии данной области возникают болезненные парестезии в зоне иннервации исследуемого нерва (симптом Тиннеля) [1].
Более редкой причиной хронической боли является фибромиалгия, встречающаяся у 2–6% популяции. В отличие от мышечно–тонического синдрома при фибромиалгии основным клиническим проявлением являются так называемые «нежные» зоны – области, даже очень легкое тактильное воздействие на которые вызывает боль. Фибромиалгические точки расположены в местах прикрепления мышц строго симметрично. Характерной особенностью этих точек является воспроизводимость при пальпации той боли, которая бывает у пациентов спонтанно [10]. Другими клиническими проявлениями фибромиалгии являются скованность, утомляемость и целый комплекс психо–вегетативных изменений (нарушения сна, тревога, депрессия, феномен Рейно, кардиалгии и т.д.). Предполагается, что в основе фибромиалгии лежит нарушение физиологических механизмов модуляции боли [10]. Боль при фибромиалгии носит монотонный характер. Факторами, провоцирующими или усиливающими боль, являются эмоциональное напряжение, физическое переутомление, охлаждение, нагрузка.
В комплексном лечении болевых синдромов средствами первого ряда являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Препараты данной фармакологической группы особенно показаны при острых болевых ситуациях благодаря сочетанию анальгетического и противовоспалительного эффектов. Преимуществами лекарственных средств данной группы являются короткий период полувыведения, отсутствие аккумуляции и энтеропеченочной рециркуляции, длительное накопление в области воспаления [7].
Механизм действия НПВП связан с угнетением активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ) и, следовательно, с подавлением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты. Однако при подавлении одной из изоформ ЦОГ – ЦОГ–1, возможно развитие побочных эффектов, прежде всего диспептических явлений и ульцерогенного действия, нарушения функции почек, бронхоспазма. Системное применение анальгетиков оправдано при инфекционно–аллергических анкилозирующих процессах, а также при возможной патологической реакции организма на боль [8]. В остальных случаях целесообразно местное применение НПВП, позволяющее избежать системного действия.
Существует различие между «местными анальгетиками» и «трансдермальными анальгетиками». Препараты местного воздействия обладают следующими характеристиками [6]:
– эффективно проникают через кожные покровы;
– оказывают действие только на локальную активность в периферических тканях, например, периферические ноцицепторы в коже;
– концентрация препарата не достигает уровня, измеряемого лабораторными тестами;
– лекарственное средство не имеет системных побочных эффектов;
– препарат не вступает в реакции лекарственного взаимодействия.
В настоящее время к НПВП, использующимся местно, применяются жесткие требования эффективности и безопасности: препарат должен достигать поврежденной ткани, эффективно купировать болевой синдром, не вызывать токсических и аллергических реакций, а также системного воздействия. Метаболизм и выведение препарата должны быть такими же, как при системном применении [12,14].
Гелевая форма лекарственного средства предпочтительней и имеет следующие преимущества:
– способствует проникновению активного вещества в наиболее глубокие ткани;
– эффект наступает в 2 раза быстрее, чем при использовании других форм (мази, кремы);
– вызывает дополнительный охлаждающий эффект;
– безопасна для кожи;
– удобна в применении, является более гигиеничной.
Среди НПВП, применяемых местно, можно выделить Нурофен гель, отвечающий всем указанным требованиям. Активным ингредиентом препарата является ибупрофен (5%).
Рядом исследований было доказано присутствие высокой концентрации активного вещества в глубоких тканях при применении геля, содержащего ибупрофен [16]. Важно подчеркнуть, что ибупрофен, входящий в состав Нурофен геля, всасывается через кожу так же быстро, как и при пероральном приеме. Кроме того, предполагается, что ибупрофен обладает аффинитетом к соединительной ткани [18].
Эффективность местного применения ибупрофена для лечения болей, связанных с травмами (ушибы, растяжения), а также болей в шее и спине, доказана в ряде открытых и двойных слепых плацебо–контролируемых исследований [15]. Необходимо отметить, что минимальной концентрацией ибупрофена для эффективного ингибирования синтеза простагландинов является 1 мг/г или 1 мл. В исследовании Billigmann было показано, что при местном использовании 8 г геля, содержащего ибупрофен (эквивалентно 400 мг ибупрофена), трижды в день концентрация препарата в сыворотке составляла 0,5–0,8 мг/мл в течение трех недель применения. В то же время в сухожилиях концентрация ибупрофена составляла 2,1 мг/г, в мышцах – 2,0 мг/г, в капсулярных тканях – 2,6 мг/г, в синовиальной оболочке – 1,2 мг/г, в синовиальной жидкости – 1,8 мг/мл, что сопоставимо с концентрацией препарата при пероральном приеме [16]. Таким образом, при местном использовании геля Нурофен в поврежденных тканях накапливается достаточная концентрация препарата, тогда как концентрация ибупрофена в сыворотке крови мала для возникновения побочного действия.
Эффект от местного применения ибупрофена наступает уже через полчаса у 88,5% пациентов [20], тогда как при использовании препарата в форме геля, например, геля Нурофен, у большинства пациентов боль уменьшается через 15 минут [16].
Согласно данным различных авторов на фоне местного лечения ибупрофеном болевой синдром уменьшается на 3–4 сутки, эффект становится максимальным на 5–6 день [16,17]. Так, на фоне лечения достоверно по сравнению с плацебо уменьшаются такие показатели, как спонтанная боль, припухлость, функциональное ограничение, болезненность при движении и пальпации [15,19,20,21].
Большинство пациентов (93–95%) оценивают эффективность и переносимость препарата как очень хорошую [19,20]. Побочные эффекты при местном применении ибупрофена отмечаются в 2–6% случаев. Наиболее часто встречаются местное покраснение кожи и системные аллергические реакции [16]. Однако при терапии ибупрофеном в виде геля побочные эффекты практически не встречаются [16,21]. Предполагается, что триглицериды, входящие в состав геля, защищают кожу от действия изопропанола [16]. Таким образом, гель является наиболее предпочтительной и безопасной лекарственной формой ибупрофена.
Эффективность и безопасность геля Нурофен позволяет использовать данный препарат в комплексном лечении болевых синдромов, встречающихся в неврологической практике. Длительность терапии гелем Нурофен при вертеброгенных болевых синдромах и миофасциальных синдромах составляет в среднем 10–14 дней. Рядом авторов подчеркивается важность как можно более раннего назначения препарата [15,18]. С возрастом проникновение препарата через кожу затрудняется, поэтому пациентам пожилого возраста рекомендуется увеличить количество наносимого препарата или кратность нанесения [13]. Возможно использование геля Нурофен при проведении фонофореза, что также обеспечивает лучшее проникновение действующего вещества к очагу воспаления.
Фибромиалгия является хроническим болевым феноменом, при котором системный прием анальгетиков не только неэффективен, но и противопоказан. Однако для фибромиалгических болей характерна хорошая откликаемость на местное применение анальгетиков. При выборе класса анальгетиков наиболее безопасными при длительном приеме являются нестероидные противовоспалительные препараты, содержащие ибупрофен [10]. Следовательно, гель Нурофен можно рекомендовать в комплексном лечении фибромиалгии наряду с антидепрессантами, миорелаксантами и современными снотворными препаратами.
Туннельные невропатии также являются вариантом хронической боли. Особенностью данной группы заболеваний является микротравматизация нервных структур в повседневной профессиональной и бытовой деятельности. Несомненно, наиболее адекватным методом лечения являются инъекции глюкокортикоидов в ткани, окружающие нерв [1]. Альтернативой служит применение местных препаратов с обезболивающим и противовоспалительным действием. Таким образом, учитывая свойство геля Нурофен быстро и эффективно купировать болевой синдром, данный препарат можно рекомендовать как средство «первой помощи» при туннельных невропатиях. При неэффективности консервативной терапии и грубом двигательном и чувствительном дефекте рекомендуется производить оперативную декомпрессию нервного ствола.
Таким образом, гель Нурофен может быть успешно использован в комплексном лечении вертеброгенных болевых синдромов, миофасциальных синдромов, туннельных невропатий и фибромиалгии.

Литература
1. Аверочкин А.И., Мозолевский Ю.В., Штульман Д.Р. Заболевания периферической нервной системы.. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.н, Штульмана Д.Р. – М.: Медицина. – 2001. – с.480.
2. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице. Consilium medicum. – 2002. – т.4. – №2.
3. Алексеев В.В., Яхно Н.Н. Основные синдромы поражения нервной системы. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.н, Штульмана Д.Р. – М.: Медицина. – 2001. – с.480.
4. Вознесенская Т.Г. Цервикалгия. Consilium medicum. – 2000. – т.2. – №12, с.501–504.
5. Вознесенская Т.Г. Миофасциальные болевые синдромы. Consilium medicum. – 2002. – т.4. – №8.
6. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. – М.: Нейромедиа, 2003ю – 60с.
7. Камчатнов П.Р. Современные подходы к ведению больных с болью в спине. Consilium medicum. – 2004. – т.6. – №8.
8. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология): Руководство для врачей. – М.: МЕДпресс–информ. – 2003. – с.672.
9. Попелянский Я.Ю., Штульман Д.Р. Боли в шее, спине и конечностях. Болезни нервной системы под ред. Яхно Н.н, Штульмана Д.Р. – М.: Медицина. – 2001. – с.480.
10. Табеева Г.Р. Фибромиалгия. Consilium medicum. – 2000. – т.2. – №12, с.506–508.
11. Тревелл Дж.Г., Симонс Д.Г. Миофасциальные боли. М.: Медицина, 1989, 256 с.
12. Федина Т.П., Гришаева Т.П., Шекшина Е.В., Балабанова Р.М. Опыт клинического применения геля диклоран плюс в комплексной терапии ревматологических больных. РМЖ. – 2004. – т.20. – №20. – с.1156–1157.
13. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Consilium medicum. – 2001. – т.3. – №9.
14. Шостак Н.А. Современные подходы к терапии боли в нижней части спины. Consilium medicum. – 2003. – т.6. – №8.
15. Baracchi G., Messina Denaro S., Piscini S. Study of the topical application of isobutylphenyl1–propionic acid (Ibuprofen) in traumatic inflammation. Double–blind comparison with placebo. Gaz Med It. – 1982. – v.141. – p.691–694.
16. Billigmann P.W. Treatment of ankle–joint sprains with ibuprofen microgel. Rapidly effective percutaneous therapy without systemic stress. Therapiewoche. – 1996. – v.21 – p.1187–1192.
17. Campbell J., Dunn T. Evaluation of topical ibuprofen cream in treatment of acute ankle sprains. Journal of Accident and Emergency Medicine. – 1994. – v.11. – р.178–182.
18. Dieter R., Horterer H., Pabst H. et al. Painful conditions of locomotory System. Therapiewoche. – 1990. – v.40 – p.529–531.
19. Dreiser R.L. Clinical study of the efficacy and tolerance of percutaneus ibuprofen of tendonitis. J Intern Med. – 1988. – v.119. – p.70–73.
20. Guillaume M. Clinical study of the efficacy and tolerance of percutaneus ibuprofen in symptomatic treatment of artrosis of small joints. J Intern Med. – 1989. – p.1–4.
21. Hergarten K.H. A new type of ibuprofen–gel tested in therapeutic use. Therapiewoche. – 1989. – v.39 – p.1682–1686.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak