Применение кларитромицина при ХОБЛ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 05.04.2006 стр. 518
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Шмелев Е.И. Применение кларитромицина при ХОБЛ // РМЖ. 2006. №7. С. 518

Одним из важнейших обязательных проявлений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) является неуклонное прогрессирование заболевания. При этом исходя из концепции, что ХОБЛ является хроническим воспалительным процессом с неуклонным прогрессированием и утратой обратимого компонента бронхиальной обструкции, можно условно определить место инфекционных агентов в этом процессе в виде схемы (рис. 1), из которой следует, что персистирующие микроорганизмы у больных ХОБЛ являются важным элементом, поддерживающим хроническое воспаление не столько непосредственно, сколько опосредованно, через активацию основных клеток – эффекторов: нейтрофилов, макрофагов, лимфоцитов, эпителиальных и эндотелиальных клеток. Следовательно, инфекционные агенты являются обязательной составной частью патогенеза и даже вне обострения участвуют в прогрессировании ХОБЛ.

Важным фактором, усугубляющим бронхиальную обструкцию и ведущим к нарастанию всех признаков болезни, является обострение инфекционного процесса в респираторной системе. В условиях мукостаза, местного, а иногда и системного иммунодефицита, колонизация микроорганизмов периодически принимает неконтролируемый характер и переходит качественно в другую форму взаимоотношения с макроорганизмом: инфекционный эпизод. Возможен и другой путь – обычное заражение высоковирулентной флорой воздушно–капельным путем, что легко реализуется в условиях нарушенных защитных механизмов. Итак, в монотонную картину прогрессирования ХОБЛ вклиниваются обострения, возникающие 2–5 раз в год и более. Тяжесть обострения, обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с легким или среднетяжелым течением ХОБЛ (I–II ст.) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объема мокроты, что позволяет вести их в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжелым течением ХОБЛ (3–4 ст.) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара.
Наряду с усилением бронходилатирующей терапии (наращивание доз бронходилататоров, их комбинирование, модификация способов их доставки, присоединение системных глюкокортикостероидов), оксигенотерапии (по показаниям), решающее значение в купировании обострения ХОБЛ имеет антибиотикотерапия. Назначение антибиотиков является весьма ответственным компонентом лечения обострения ХОБЛ, независимо от причины, вызвавшей обострение. Вопрос о целесообразности назначения антибиотиков решается положительно лишь при неоспоримом доказательстве инфекционной природы обострения. Появление гнойных элементов в мокроте при обострении ХОБЛ считается достаточным аргументом для начала антибактериальной терапии (GOLD, 2004).
Настоящая работа ставит своей задачей ознакомить читателей с результатами последних исследований о возможности применения кларитромицина у больных с ХОБЛ.
Кларитромицин (Фромилид®) – полусинтетический макролид, относящийся ко 2 поколению препаратов этого класса. Механизм его действия состоит в связывании с каталитическим пептилтрансферазным центром рибосомальной 50S–субъединицы, что ведет к ингибиции транслокации и транспептидации, в результате чего нарушается наращивание и формирование пептидной цепи. У чувствительных к кларитромицину микроорганизмов этот процесс ведет к торможению синтеза белка. Особенностью кларитромицина является образование в организме активного метаболита – 14–гидроксикларитромицина, обладающего выраженной антибактериальной активностью. Действие кларитромицина на микробную клетку бактериостатическое, но в высоких концентрациях на пневмококки кларитромицин оказывает бактерицидное действие. У кларитромицина выражен постантибиотический эффект, т.е. антимикробное действие препарата после его выведения из организма. При этом наиболее выражен постантибиотический эффект к пневмококкам. Синергизм антибактериального действия кларитромицина наблюдается с фторхинолонами, тетрациклинами и фузидиевой кислотой. Взаимное усиление действия при сочетании с b–лактамами и ко–тримоксазолом, антагонизм проявляется к линкосамидам и амфениколам. Кларитромицин обладает высокой активностью против микроорганизмов, наиболее часто выявляемых при обострении ХОБЛ: грамположительные кокки, некоторые грамотрицательные возбудители (гемофильная палочка, моракселлы). При этом среди всех макролидов кларитромицин и азитромицин наиболее эффективны в отношении гемофильной палочки. Высокочувствительны к кларитромицину внутриклеточные патогены – хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.
Наряду с общеизвестными результатами применения кларитромицина (Фромилида® и др.) при обострении ХОБЛ и других инфекционных процессов в респираторной системе, ему присущи свойства, выходящие за рамки общепринятых характеристик антибиотиков. В 2001 г. Banerjee D. с соавт. опубликовали данные о свойствах кларитромицина, которые не относятся к антибактериальным, но существенно влияют на антимикробную защиту. Последующие работы в этом направлении установили большой спектр «неантибактериальных» свойств кларитромицина, которые суммарно представлены в таблице 1.
Некоторые микроорганизмы (стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, синегнойная палочка и др.) в процессе колонизации в респираторной системе способны формировать защитный слой – биофильм, защищающий их от фагоцитоза и антибактериального действия антибиотиков. Кларитромицин (Фромилид®) обладает способностью подавлять продукцию микроорганизмами биофильмов и тем самым создавать условия для повышения эффективности антибактериальной терапии.
Отличительной чертой кларитромицина является его неантибактериальное действие, дающее возможность воздействовать на некоторые механизмы воспаления, лежащие в основе патогенеза ХОБЛ. Приведенные данные о потенциале кларитромицина дают основание для изучения возможностей его применения не только при обострении ХОБЛ, но и при стабильном состоянии заболевания с целью торможения прогрессирования за счет неантибактериальных свойств препарата. Отдельные наблюдения, подтверждающие перспективность этого направления, уже получены. Banerjee с соавт. (2001) в рандомизированном исследовании применяли кларитромицин в течение 3 месяцев у 24 пациентов. В результате улучшилось общее состояние больных и редуцировались респираторные симптомы.
В настоящее время в Москве под руководством акад. А.Г. Чучалина проводится изучение терапевтических возможностей кларитромицина (Фромилид®) у больных стабильной ХОБЛ, нацеленное на использование всего комплекса механизмов действия препарата, в том числе и на инфицированность Chlamydophila pneumoniae, нередко обнаруживаемых у больных ХОБЛ.
Дизайн исследования
• Длительность исследования – 13 месяцев.
• Открытое рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах: сравнение эффективности и безопасности 10–дневной терапии обострения ХОБЛ кларитромицином (Фромилид®) (500 мг 2 раза в сутки) или амоксициллином/клавуланатом (625 мг 3 раза в сутки). Исследование проводится в 5 исследовательских центрах.
• Оценка влияния 2–месячного лечения кларитромицином (Фромилид®) пациентов с обострением часто рецидивирующей ХОБЛ 2 стадии на частоту обострений в течение 1 года и времени до первого обострения в сравнении с больными, получавшими стандартную терапию амоксициллином/клавуланатом.
• Изучение распространенности Chlamydophila pneumoniae у больных 2 стадии ХОБЛ с частыми обострениями и влияние на хламидиоз 8–недельного курса кларитромицина (Фромилид®).
Критерии включения
• Пациенты обоих полов в возрасте 40–70 лет
• Наличие мокроты, пригодной для анализа
• Стаж курения >10 пачко–лет
• Ранее установленный диагноз ХОБЛ 2 стадии
• Наличие обострения ХОБЛ (не менее 2 критериев Антонисена)
• 3 или более обострений в течение предыдущего года
• Отсутствие антибактериальной терапии в течение 72 часов до включения в исследование
• ОФВ1 более 40% и менее 75%, ОФВ1/ФЖЕЛ<70%
• Прирост ОФВ1 после 400 мкг сальбутамола менее 200 мл или 12%
Критерии исключения
• Астма или аллергический ринит
• Эозинофилия крови
• Другие болезни легких, сопутствующие ХОБЛ
• Сатурация крови кислородом <90%
• ЧДД>25 в мин.
• Недостаточность кровообращения
• Индивидуальная непереносимость макролидов или b–лактамов
Клиническая характеристика больных
• Общее к–во больных – 73 (49 – м, 24 – ж)
• Частота обострений в год – 4,5 (от 3 до 6)
• Длительность заболевания – 7,3 (от 4 до 17 лет)
• Стаж курения 28,7 пачко–лет (от 17 до 40)
• Толерантность физической нагрузки снижена у всех
• Сопутствующие болезни у 68 больных ( арт. гипертензия, ИБС, аденома простаты, сах. диабет 2 типа)
• ФВД в соответствии с критериями включения (в среднем 62,4%)
• Сатурация крови кислородом – 94% (от 92 до 96)
Результаты бактериологического исследования. Выделена флора у 59 больных: монокультура у 11, смешанная флора – 48 чел.
Основные представители микрофлоры:
• Str.pneumoniae
• M.catarralis
• H.influencae
• St. aureus
• Streptoc.spp.’viridans’
• Дрожжевые грибы
• Klebsiella
• Pseudomonas
Антитела к Chlamydophila pneumoniae из 73 больных выявлены у 47 (64,4%).
Дальнейшее наблюдение за больными покажет влияние 8–недельного курса кларитромицина на частоту обострений ХОБЛ и на основные клинические проявления болезни в отдаленном периоде (рис. 2–3).
Таким образом, кларитромицин (Фромилид®) занимает особое место среди антибиотиков, рекомендуемых к применению при ХОБЛ. Его отличительными чертами, наряду с высокой эффективностью по купированию инфекционных обострений ХОБЛ, является способность к потенцированию действия других антибиотиков (в результате подавления биофильмов, синтезируемых некоторыми микроорганизмами) и большой спектр противовоспалительного действия, которое в настоящее время интенсивно изучается.

Литература
1. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антибактериальная химиотерапия.Москва, 2001
2. Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Новые рекомендации по ведению взрослых пациентов с внебольничной пневмонией. Клин.микробиология и антимикр. химиотерапия 2001, №1 стр.54–68.
3. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита. РМЖ,2002, №3, стр.108–114
4. Авдеев С.Н., Чучалин А.Г. Роль бактериальной инфекции и выбор антибиотиков при обострении хронического бронхита. Consilium, 2000, №2, стр. 418–426
5. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. с соавт. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России: результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС–1) Клин.микробиология и антимикр химиотерапия 2002,№3 стр.267–277.
6. Banerjee D, Hussain S, Khair O, et al. The effects of oral clarithromycin on airway inflammation in moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a double blind randomised controlled study [abstract]. Eur Respir J 2001; 18:338S
7. Mark H. Gotfried, MD, FCCP Macrolides for the Treatment of Chronic sinusitis, asthma, and COPD. CHEST 2004; 125:52S–61S

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak