string(5) "19144"

Суставная боль лежит в основе большинства ревматических заболеваний. При этом в патологический процесс может вовлекаться не только синовиальная оболочка и капсула сустава, но и околосуставные ткани – суставные сумки, энтезисы, сухожилия, мышцы.
Причиной боли могут быть как воспалительные, так и дегенеративные заболевания суставов. В первом случае развивается боль воспалительного ритма, имеющая максимальную выраженность во второй половине ночи и утром, сопровождающаяся утренней скованностью и уменьшающаяся после физических упражнений. Механическая боль появляется или усиливается после длительных физических нагрузок, уменьшается или исчезает в положении покоя.
При ревматических заболеваниях отмечаются острые и хронические болевые синдромы, во многих случаях возможно чередование обострений и ремиссий. В некоторых случаях развивается острый приступ боли (подагра, приступ пирофосфатной артропатии, палиндромный ревматизм). В этих случаях боль развивается внезапно, быстро нарастает до нестерпимой, сопровождается выраженной местной, а иногда общей гипертермией; движения в пораженном суставе становятся почти невозможными. При большинстве же ревматических заболеваний боль имеет хронический характер, что обусловливает не только медицинскую, но и социальную значимость этой проблемы, так как нередко поражаются люди трудоспособного возраста, а это приводит к существенным материальным и нравственным потерям.
Примером хронического болевого синдрома является боль при остеоартрозе. В ее основе лежит реактивный синовит, периартикулярные изменения, повышение внутрикостного давления, раздражение окружающих тканей остеофитами, а также спазм околосуставных мышц. Синовит, нередко сопутствующий артрозу, а также прогрессирующий фиброз и растяжение капсулы сустава приводят к сдавлению нервных окончаний и рефлекторному спазму близлежащих мышц, что вызывает постоянные боли в пораженном суставе.
Затяжное и хроническое течение имеют болевые синдромы, обусловленные патологическими процессами во внесуставных и внекостных периартикулярных тканях: синовиальных сумках, сухожилиях и их синовиальных влагалищах, например, при тендините мышц вращающей манжеты плеча, эпикондилите, теносиновитах области кисти, а также при местных миофасциальных болях и синдроме фибромиалгии. При локальных поражениях сухожилий и мышц источником боли являются воспалительные изменения в этих структурах, с течением времени с развитием дистрофических и фиброзных изменений в них, частичными разрывами отдельных мышечных и сухожильных волокон, метаболическими нарушениями и функциональными контрактурами.
Дорсалгия – боль в позвоночнике – также рассматривается в круге ревматических проблем и может быть обусловлена дегенеративными и воспалительными заболеваниями. С клинической точки зрения различают локальные, радикулярные, отраженные и миофасциальные боли в позвоночнике. На практике чаще других встречаются дегенеративные процессы позвоночника, которые обусловлены изнашиванием тел позвонков, межпозвонковых суставов и дисков. Повторные травматические повреждения, воспалительные процессы, нарушения статики и гормональные изменения ускоряют естественный процесс старения межпозвонковых дисков и хрящевых пластинок, покрывающих тела позвонков, способствуя развитию заболевания даже в молодом возрасте.
Причиной вертеброгенных радикулярных болей является сдавление и компрессия позвоночными структурами корешка спинного мозга. Боль при радикулопатии резкая, возникает внезапно во время движения или спонтанно, распространяется на зону иннервации корешка. Иногда боль сопровождается парестезиями в зоне иннервации; усиливается при кашле, чихании. Иногда боль настолько интенсивная, что пациенту приходится принимать вынужденное положение: лежа на спине с согнутыми ногами, в положении стоя резко выпрямляются, передвигаются мелкими шагами, наклонившись вперед.
Миофасциальные боли характеризуются спазмом мышцы, болезненностью ее при пальпации, наличием в этой области болезненного мышечного уплотнения, наличием триггерных точек, при надавливании на которые боль иррадиирует в отдаленные области. В развитии миофасциального болевого синдрома основное значение имеет неправильная поза и определенный двигательный стереотип, свойственные больным с остеохондрозом. Миофасцальные боли усиливаются при напряжении, охлаждении, сдавлении триггерных точек; уменьшаются после отдыха, пассивного растяжения мышцы.
В отличие от дегенеративных процессов при воспалительных заболеваниях позвоночника боль не такая резкая, как при радикулопатии, но подвижность ограничена в значительно большей степени; при этом наблюдается концентрическое ограничение движений, то есть во всех направлениях. Воспалительная боль в позвоночнике – основное клиническое проявление серонегативных спондилоартритов (ССА), в частности, анкилозирующего спондилоартрита (АС), при котором развиваются боли в позвоночнике с максимальной выраженностью в утреннее время, уменьшающиеся после физических упражнений, сопровожающиеся утренней скованностью, ограничением подвижности позвоночника, что приводит к постепенному изменению осанки с формированием характерной «позы просителя» (исчезновение поясничного и шейного лордоза, усиление грудного кифоза) [8].
Кроме идиопатического анкилозирующего спондилоартрита, воспалительная боль в позвоночнике развивается при псориатическом артрите (ПсА), реактивных артритах (РеА), воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК).
Для купирования болевых синдромов, связанных с поражением суставов и мышц, средствами выбора являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Основной механизм действия этих препаратов связан с подавлением активности циклоокcигеназ (ЦОГ) – ферментов, участвующих в образовании простагландинов из арахидоновой кислоты [3]. Циклооксигеназы присутствуют в большинстве тканей, причем при воспалении их количество существенно возрастает. По избирательности действия в отношении изоферментов ЦОГ НПВП подразделяются на неселективные и селективные.
Стандартные, или неселекивные НПВП в одинаковой степени подавляют оба изофермента – ЦОГ–1 и ЦОГ–2, селективные преимущественно угнетают ЦОГ–2. НПВП достаточно быстро уменьшают болевой синдром, утреннюю скованность и ригидность. Отмечено, что при вертеброгенных болевых синдромах наиболее эффективны фенилбутазон и индометацин. Широкое применение этих хорошо изученных и недорогих препаратов ограничивается большим числом побочных эффектов: поражение желудочно–кишечного тракта, почек, задержка жидкости, токсические явления со стороны центральной нервной системы, гепатопатия и апластическая анемия. Широко применяются при суставных и мышечных болях и другие НПВП: диклофенак, ацеклофенак, кетопрофен, флурбипрофен, а в последние годы селективные ингибиторы циклооксигеназы–2 – нимесулид, мелоксикам. Однако большинство авторов отмечают, что новые НПВП менее эффективны при болях, связанных с воспалительными поражениями суставов и позвоночника, чем традиционные НПВП.
Использование НПВП обеспечивает подавление синтеза алгогенных веществ (гистамин, ацетилхолин, простаглиндины, субстанция Р и др.), уменьшение воспалительной реакции и, следовательно, уменьшение раздражения свободных нервных окончаний (ноцицепторов), что обеспечивает контроль болевого синдрома. В то же время воздействие на синтез обеих изоформ циклооксигеназы, ответственных как за синтез провоспалительных, так и физиологических простагландинов, приводит к нежелательным реакциям со стороны желудочно–кишечного тракта (диспепсия, эрозивные изменения, язвы, кровотечения), почек (интерстициальный нефрит, снижение экскреции натрия), бронхов (усиление симптомов брнхиальной астмы), а также отрицательно влияет на микроциркуляцию и агрегацию тромбоцитов [2].
Одним из методов уменьшения вероятности развития нежелательных реакций является широкое применение локальных методов терапии болевых синдромов, к которым относится внутрисуставное и периартикулярное введение глюкокортикоидов (ГКС), а также местное применение НПВП–содержащих мазей. Давно замечено, что локальное применение ГКС дает яркий противовоспалительный и обезболивающий эффект [4]. Инъекции бетаметазона существенно уменьшают боль и припухлость при введении не только в полость сустава, но и в область бурс и энтезисов, в частности, при энтезопатиях стоп, периартикулярных поражениях плеча и кисти, локтевого сустава [6,7].
Локальная терапия болевых синдромов включает в себя не только внутрисуставные инъекции, но и применение всевозможных мазевых форм НПВП. Они более безопасны по сравнению с таблетированными. Кроме того, использование мазей и гелей позволяет снизить дозу принимаемых перорально и парентерально НПВП. При этом значительно уменьшается поступление препарата в общий кровоток и, следовательно, уменьшается его накопление в органах, чувствительных к отрицательному воздействию НПВП. Местное применение современных мазей, гелей и кремов, содержащих НПВП, обеспечивает достаточно выраженный обезболивающий и противовоспалительный эффект.
В качестве болеутоляющих мазей и гелей в медицинской практике широко используются составы, содержащие не только противовоспалительные, но и местнораздражающие вещества: ментол, скипидар, камфору. К таким средствам относится гель Диклоран Плюс, содержащий диклофенак, ментол, метилсалицилат и a–линоленовую кислоту. Основным действующим веществом этого препарата является диклофенак, содержание которого в геле составляет 1% . Дополнительным противовоспалительным агентом является метилсалицилат (10%). При наружном применении эти вещества быстро абсорбируются и проникают в подкожную клетчатку, мышечную ткань, суставную капсулу и полость сустава, создавая максимальную концентрацию препарата непосредственно в зоне воспаления.
Ментол (5%) является местнораздражающим средством, вызывающим усиление локальной микроциркуляции, за счет чего также достигается легкий обезболивающий эффект. Известно, что охлаждающие гели, содержащие ментол, обладают высокой обезболивающей активностью и способствуют быстрому уменьшению отека, благодаря чему давно с успехом применяются в травматологии и спортивной медицине. Кроме того, ментол улучшает проникновение диклофенака в окружающие ткани. Входящая в состав Диклорана Плюс a–линоленовая кислота (3%) также обладает противовоспалительным эффектом.
Препарат Диклоран Плюс следует наносить на область пораженного сустава в количестве 2–4 грамма (полоска 4–8 см) в зависимости от величины сустава. Для достижения оптимального терапевтического эффекта гель целесообразно применять не менее 3–4 раз в сутки. Пациенты, использовавшие гель Диклоран Плюс в качестве препарата для локальной терапии, отмечали достоверное уменьшение боли, отечности и увеличение объема движений в пораженном суставе. Большинству пациентов при этом удается снизить дозу пероральных НПВП.
Гель с успехом применяется для лечения воспалительных и дегенеративных поражений мягких околосуставных тканей, а также болевых синдромов при спондилопатиях.
Диклоран Плюс оказывает быстрое действие в отношении болевого синдрома за счет подавления продукции медиаторов воспаления непосредственно в очаге поражения. При этом уменьшается артралгия в покое и при движении, боли в области энтезисов, уменьшается припухлость сустава, скованность и мышечная ригидность в позвоночнике. Эффект в отношении боли в спине у пациентов с воспалительными и дегенеративными заболеваниями позвоночника достигается за счет снятия мышечного спазма, повышения эластичности мышц в сочетании с собственно анальгетическим действием.
Препарат обладает хорошей переносимостью; побочные эффекты возникают крайне редко, в основном в виде гиперемии кожи, жжения и покалывания в области применения, обусловленные главным образом индивидуальной повышенной чувствительностью к основному веществу или входящим в состав препарата компонентам, которые быстро исчезают после прекращения использования геля. Системные побочные эффекты, свойственные НПВП, могут развиваться лишь при длительном применении.
Таким образом, гель Диклоран Плюс можно рассматривать как эффективное средство для локальной терапии в ревматологической практике. При трехкратном применении он позволяет уменьшить дозу принимаемых внутрь НПВП. Это позволяет широко использовать данный препарат в комплексном лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов, периартикулярных тканей и позвоночника, особенно у пациентов с сопутствующей патологией желудочно–кишечного тракта, артериальной гипертензией, бронхиальной астмой. При этом значительно снижается вероятность развития побочных реакций, свойственных системному приему НПВП.

Литература
1. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. «Общая патология боли», Москва, «Медицина», 2004.
2. Насонов Е.Л. НПВП при ревматических заболеваниях: стандарт лечения. РМЖ, 2001, т9, №7–8, 265–269.
3. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. Москва, издательство «Литтерра», 2003.
4. Чичасова Н.В. Место локальной терапии суставов, периартикулярных тканей и позвоночника в клинической практике. Consilium medicum, 2001, т3, №9, 426–427.
5. Горячев Д.В. Возможности локального применения диклофенака при заболеваниях суставов: гель Диклоран Плюс. Русский медицинский журнал. Т10, №22, 2002.
6. Гаджинова Л.Б. Клинико–инструментальная характеристика и лечение энтезопатий пяточных областей при серонегативных спондилоартритах. Канд. Дис. М,1997.
7. Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM et al. Assessment of efficacy of sacroiliac corticosteroid injection in spondyloarthropathies: a double blind study. Br. J. Rheumathol., 1996, 35, 767–770.
8. Khan M.A. Ankylosing spondylitis: introductory comments on its diagnosis and treatment. An. Rheum. Dis., 2002; 61(Suppl.28), 3–7.