Применение омепразола для парентерального введения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечени¤ми после эндоскопического гемостаза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 14.05.2005 стр. 599
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Яковлева Ю.В., Войташевская Н.В., Сидоренко И.В., Бутров А.В. Применение омепразола для парентерального введения у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечени¤ми после эндоскопического гемостаза // РМЖ. 2005. №9. С. 599

Более 50% всех гастроинтестинальных кровотечений обусловлено эрозивно–язвенными повреждениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки вследствие кислотозависимых и других соматических заболеваний. Уровень смертности от кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта колеблется в пределах от 5 до 10% и в развитых странах имеет некоторую тенденцию к снижению. По данным эпидемиологических исследований, в Европе их частота находится на уровне 45–48 случаев на 100 тысяч населения в год [4].

В нашей стране в последние годы наметилась тенденция к некоторому увеличению летальности при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта. Летальность при рецидиве кровотечения также остается высокой и не имеет тенденции к снижению: ее уровень в среднем составляет 30–40% [2].
Поиск эффективных методов профилактики и лечения гастроинтестинальных кровотечений поэтому является одной из наиболее актуальных медицинских проблем, которой занимаются клиницисты многих стран мира. Одним из успешно реализуемых направлений в этой области, явилась разработка и внедрение в клиническую практику современных стандартов лечения кислотозависимых заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, с чем связывают снижение при этих заболеваниях риска развития гастроинтестинальных кровотечений.
С другой стороны, имеется значительный круг других соматических заболеваний и состояний, при которых вероятность возникновения гастроинтестинальных кровотечений вследствие острых эрозивно–язвенных повреждений проксимальных отделов пищеварительного тракта остается на высочайшем (80–90%) уровне. Это прежде всего острые (стрессорные) эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки у находящихся в критическом состоянии пациентов реанимационных отделений с острыми нарушениями мозгового кровообращения, сепсисом с полиорганной недостаточностью, после обширных хирургических вмешательств, тяжелых травм и ожогов [1].
Критериями высокого риска гастроинтестинальных кровотечений являются [1]:
1. Степень повреждения мозга по шкале Glascow Coma Score 8 баллов и ниже;
2. Иммобилизация более одних суток вследствие спинальной травмы с протромбиновым временем временем более 16 с;
3. Искусственная вентиляция легких;
4. Назогастральный зонд в послеоперационном период;
5. Документированная язвенная болезнь в стадии обострения в последние 6 мес.
Ключевым механизмом возникновения острых стрессорных эрозивно–язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выступает развитие ишемии вследствие снижения локального кровотока, когда нарушается не только репаративный потенциал слизистой оболочки, но и местный синтез простагландинов с угнетением процесса образования слизи [1]. Функциональная недостаточность печени, почек, сердца, легких повышает вероятность возникновения гастроинтестинальных кровотечений и существенно ухудшает прогноз.
Учитывая патогенез, одним из важнейших принципов лечения и профилактики развития рецидивов желуочно–кишечных кровотечений является поддержание адекватного кровотока в слизистой оболочке желудка. Объективный контроль состояния кровообращения в слизистой ЖКТ, в настоящее время осуществляется посредством желудочной тонометрии [8]. Методика основана на определении содержания углекислого газа в просвете полого органа с последующим расчетом рН слизистой оболочки.
В физиологических условиях входящие в состав слизи гликозаминогликаны выполняют роль естественного кислотного буфера. Недостаток слизеобразования сопровождается уменьшением содержания в ней гликозаминогликанов, что делает слизистую более уязвимой к агрессивному воздействию желудочного содержимого. Ситуация осложняется функциональными нарушениями тромбоцитов, которые обладают способностью к агрегации только при нейтральном уровне рН внутри желудка. Падение показателя до 5,0 и ниже нарушает способность тромбоцитов к интеграции. Как результат, не образуются необходимые для выполнения защитной функции тромбы. Вследствие этого не только не останавливается остро возникшее кровотечение, но и возникает риск развития повторных [6]. Поэтому, мощное и быстрое ингибирование желудочной секреции с ее приведением к нейтральному уровню является важной составляющей эффективной профилактики и лечения острых кровотечений вследствие эрозивно–язвенных повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с критическими состояниями.
Широкое внедрение в клиническую практику эндоскопических методов исследования позволило решить вопросы экстренной диагностики локальной причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Диагностическая ценность ЭГДС при остром кровотечении составляет 75–98%. При установленном диагнозе желудочно–кишечного кровотечения или подозрении на него ЭГДС рекомендуется выполнять в экстренном порядке. Показаниями к применению эндоскопических методов гемостаза служат активное артериальное или венозное кровотечение, а также высокий риск рецидива кровотечения [3].
Среди различных способов эндоскопического гемостаза инъекционный метод наиболее распространен из–за высокой эффективности и простоты. Остановка кровотечения происходит за счет механического сдавления кровоточащего сосуда, сосудосуживающего эффекта и усиления местного тромбообразования.
Для остановки кровотечения с помощью тока высокой частоты могут быть использованы зонды для моноактивного и биактивного способов диатермокоагуляции. Эффективность электрокоагуляции составляет около 80%.
Лазерную фотокоагуляцию можно применять при любых источниках кровотечения, за исключением глубоких язв и дивертикулов из–за опасности перфорации стенки органа. Эффективность гемостаза колеблется от 70 до 94%.
Для выполнения аргоноплазменной коагуляции через биопсийный канал эндоскопа проводят специальный зонд–аппликатор с наружным диаметром 2,3 мм, соединенный с источником аргона АРС–300 и электрокоагулятором ICC–200 [комплект оборудования для аргоноплазменной коагуляции фирмы ERBE (Германия)]. Дистальный конец зонда–аппликатора располагают в 5–10 мм от конца эндоскопа и в 5–8 мм от субстрата. Эффективность первичного гемостаза с помощью аргоноплазменной коагуляции составляет 87–88% [4].
Блокаторы Н2–гистаминовых рецепторов в настоящее время широко используются в терапии острых кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта, хотя с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, целесообразность их применения не доказана. Применяются несколько вариантов внутривенных форм препаратов этой группы, включая циметидин, ранитидин и фамотидин. Эти препараты повышают рН желудочного содержимого, однако к ним быстро развивается привыкание, что может ограничивать их клиническую эффективность. С течением времени антисекреторный эффект ранитидина снижается. Кроме того, если пациент принимал ранитидин перорально до назначения внутривенных форм, то в течение суток рН повышается сверх 4,0 только на протяжении 20–53% времени наблюдения [2]. Неадекватное подавление секреции кислоты и развитие толерантности может иметь клиническое значение и частично объясняет отсутствие доказанных клинических преимуществ Н2–блокаторов при острых кровотечениях из верхних отделов ЖКТ.
С появлением на фармацевтическом рынке в начале 1990–х годов омепразола возникла альтернатива тройной противорецидивной терапии, содержащей препараты висмута. До сих пор омепразол является самым популярным препаратом этой группы, благодаря высочайшему качеству, безопасности и наибольшей изученности. За время своего существовании препарат был использован более чем у 200000 больных в контролируемых исследованиях. Практически весь мировой опыт использования ингибиторов Н+К+–АТФазы в схемах антигеликобактерной терапии связан с применением омепразола.
Благодаря своим свойствам ингибиторы протонного насоса являются важнейшим компонентом «золотого стандарта» эрадикационной терапии геликобактериоза.
Использование омепразола приводит к перераспределению бактерий в слизистой оболочки желудка, так в антральном отделе степень обсемененности Н. pylori снижается, причем часто значительно, а в теле желудка – возрастает. Механизм такого регулирующего влияния связан с мощным угнетением желудочной секреции. Синтез АТФ Н. pylori осуществляется благодаря наличию электрохимического градиента ионов водорода. Применение омепразола приводит к повышению значений рН до уровня, несовместимого с жизнедеятельностью микроорганизма. Бактериям приходится переселяться из антрального отдела желудка в отделы с более низкими значениями рН, т.е. в тело и кардиальный отдел.
Поскольку большинство антибактериальных препаратов действует на делящиеся бактерии, омепразол, увеличивая число вегетативных форм бактерий, делает их более уязвимыми для антибактериальных препаратов. Кроме того, активность многих антибактериальных препаратов повышается при сдвиге значений рН из кислой среды в щелочную, а уменьшение объема секрета повышает концентрацию антибактериальных препаратов в желудочном соке. Омепразол не только угнетает Н. pylori в антральном отделе, но и стимулируют защитные механизмы макроорганизма, направленные против бактерии [7].
Сдвиг рН в щелочную сторону заметно снижает протеолитическую активность содержимого желудка и удлиняет период полужизни антител и их концентрацию. Омепразол является наиболее мощным блокатором желудочной секреции. Он угнетает выработку соляной кислоты до 100%, причем ввиду необратимости взаимодействия с ферментами (характерно для омепразола) эффект сохраняется в течение нескольких дней. Антисекреторный эффект ингибиторов Н+К+–АТФазы значительно выше, чем у Н2–блокаторов всех поколений. Частота заживления дуоденальных язв при его курсовом назначении приближается к 100%. Максимальная антисекреторная активность лекарственного вещества отмечается тогда, когда препарата уже нет в плазме [7]. После отмены препарата восстановление продукции соляной кислоты происходит на 4–5 день после ресинтеза фермента. Блокаторы протонной помпы, несомненно, составляют важный элемент в многофакторных антихеликобактерных схемах, поскольку обеспечивают оптимальный уровень снижения секреции (рН>3,0) и длительное сохранение достигнутого эффекта (более 18 часов).
Целью нашего исследования было – проанализировать результаты применения омепразола для парентерального введения у больных с язвенным кровотечением после эндоскопического гемостаза.
Материалы и методы
Исследуемую группу составили 66 пациентов. У 52 (78%) больных отмечено наличие тяжелой сопутствующей патологии и высокого риска оперативно–анестезиологического пособия. Возраст больных варьировал от 20 до 82 лет (средний возраст составил 57±14,5 лет), мужчин – 43, женщин – 23. Всем больным при поступлении была выполнена экстренная эзофагогастродуоденоскопия. Эндоскопический гемостаз осуществлялся инъекционным методом, аргоноплазменной и радиоволновой коагуляцией. Для инъекционного метода использовали 1% раствор этоксисклерола в количестве 2–4 мл.
В реанимационном отделении больным проводилась стандартное комплексное лечение, включающее адекватную инфузионную поддержку, коррекцию гемостаза, антибактериальную терапию и внутривенное введение 40 мг омепразола в течение 1–5 дней с последующим переводом пациентов на пероральный прием омепразола в дозе 20 мг 2 раза в сутки.
У 21 пациента проводился контроль внутрислизистого рН и регионарного рСО2 по методике воздушной гастротонометрии, для объективного контроля состояния кровотока в гастропанкреатодуоденальной зоне. Исследование проводилось на мониторе TONOCAP (Datex).
Результаты и обсуждение
Источником кровотечения у 39 больных была хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, у 27 язва желудка. Размеры язвенного дефекта составляли от 10 до 20 мм, у трех больных язва занимала более полуокружности луковицы, в одном случае наблюдались явления субкомпенсированного стеноза привратника. У 18 больных было констатировано продолжающееся кровотечение (в четырех случаях струйное кровотечение, у 14 – подтекание крови из–под фиксированного сгустка).
У 48 больных были признаки состоявшегося кровотечения в виде тромбированного сосуда в дне язвы, им эндоскопический гемостаз был выполнен с профилактической целью. У всех больных был установлен высокий риск рецидива кровотечения (Forrest IIA–IIB).
По данным гастротонометрии, до инфузии омепразола, у всех обследованных пациентов отмечалось повышение регионарного напряжения СО2 до 67±3,4 мм рт.ст. и снижение рНсл до 7,22±0,04. После начала внутривенного введения омепразола и в течение всего последующего периода нахождения пациентов в ОРИТ отмечалась стойкая положительная динамика показателей состояния кровотока в слизистой желудка, снижение рСО2 до 44±2,8 мм рт.ст. и повышение рНсл до 7,31±0,02. У двух пациентов было отмечено резкое увеличение рСО2 до 112 и 106 мм рт.ст.
Рецидив кровотечения возник в сроки от 12 до 36 часов в 3 (4,5%) случаях, эти больные были оперированы в экстренном порядке. В плановом порядке после стабилизации состояния были оперированы 6 больных с длительным язвенным анамнезом. Летальных исходов после оперативных вмешательств зарегистрировано не было.
По данным контрольных ЭГДС полное рубцевание язвенного дефекта наблюдалось в среднем через 20 дней (в том числе через 35 дней и у больного с язвой, занимавшей более полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки). 3 больным со стенозом привратника в отсроченном порядке выполнена резекция желудка.
Общая летальность в группе больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением, получавших омепразол составила 6% (4 больных). При этом причиной смерти в 3 случаях была сердечно–сосудистая недостаточность на фоне повторного острого инфаркта миокарда, в 1 – дыхательная недостаточность на фоне двусторонней нижнедолевой пневмонии.
Таким образом, по нашим данным, применение омепразола дает возможность эффективно предотвращать рецидивы кровотечений после успешного эндоскопического гемостаза у больных с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском оперативного вмешательства, за счет стойкого снижения рН внутрижелудочного содержимого, облегчая формирование и уплотнение сгустка на скомпрометированном сосуде и потенциируя эффекты эрадикационной антибактериальной терапии. Также отмечается положительное влияние омепразола на показатели гастротонометрии, отражающие состояние кровотока в слизистой желудка. Достоверных отличий в динамике показателей тонометрии у пациентов с развившимся рецидивом кровотечения не было, также их не было и у умерших пациентов. Отдельные случаи инвертированной реакции на введение препарата могут быть связаны с дуоденогастральным рефлюксом.

Литература
1. Марино Пол Интенсивная терапия. Под редакцией А.И. Мартынова. Москва 1998 г, стр. 62–65
2. Секачева М.И. Заболевания верхних отделов ЖКТ. Антисекреторные препараты в лечении неварикозных кровотечений из верхних отделов желудочно–кишечного тракта с точки зрения доказательной медицины. Consilium–medicum: Том 06/N 6/2004.
3. Сотников В.Н., Дубинская Т.К., Разживина А.А. Эндоскопическая диагностика и эндоскопические методы лечения кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта: Учебное пособие. М.: РМАПО, 2000. 48 с.
4. Федоров Е.Д., Плахов Р.В., Тимофеев М.Е., Михалев А.И. Эндоскопический гемостаз с использованием аргоноплазменной коагуляции при острых желудочно–кишечных кровотечениях: первый клинический опыт// Клиническая эндоскопия. 2003. № 1. С. 12 – 15.
5. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. 348.
6. Hiramoto J.S. et al. Evidence–based analysis: postoperative gastric bleeding: etiology and prevention, Surgical Oncology 12 (2003) 9–19.
7. Barkun A.N. et al. Review article: acid suppression in non–variceal acute upper gastrointestinal bleeding, Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1565–84.
8. Kolkman J.J.,Otte J.A. and Groeneveld A.B.J. Br J Anaest 2000;84:74–86/ Gastrointestinal luminal tonometry: an update on physiology, methodology and clinical applications.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak