Применение травопроста в качестве предоперационной подготовки к антиглаукоматозной хирургии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Рубрика: Общие статьи

Travoprost usage as preoperative preparation for antiglaucomatous surgery


V.F. Shmyreva, S.Yu. Petrov
State Scientific and Research Institute of Eye Diseases of RAMN
Purpose: To evaluate the possibility of travoprost usage as substitute hypotensive treatment in preoperative period of sinus trabeculetomy in patients with primary open-angle glaucoma.
Materials and methods: 30 patients (30 eyes) with primary open-angle glaucoma of II-III stages were included in the study. The age of patients was 61-78 years old. Travatan was prescribed 2 weeks before planned surgical operation in the operated eye 1 time per day. All patients underwent sinustrabeculectomy with basal irdectomy. For evaluation of surgery results standard method were used: visometry, kinetic perimetry, tonometry by Shiots and Macklacov. All these examinations were carried out before operation and in postoperative period in 3 months.
Results: Additional Travatan usage allowed decreasing IOP level by 24.7±2.4 mm Hg. After 1 week all topical hypotensive drugs except Travatan were canceled. This led to increase of IOP level by 25.1±2.2 mm Hg by operation day. In 3 moths normal IOP level was reached in 29 patients(97%). 7 of them (17%) have normal IOP level on the background of topical hypotensive treatment. P0 decreased from 25,1±2,2 to15,8±4,32 mm Hg in average.
Conclusion: Additional Travatan prescription and it’s usage as substitutional topical hypotensive treatment in preoperative period of sinustrabeculectomy in patients with primary open-angle glaucoma allows to get additional decrease of ophthalmotonus before the operation.

Синусотрабекулэктомия (СТЭ) и ее модификации по прежнему занимают лидирующую позицию в ряду антиглаукоматозных операций. Высокий гипотензивный эффект и относительная простота выполнения делают ее «операцией выбора» несмотря на более высокий уровень осложнений в сравнении с непроникающей хирургией.
Согласно данным Национального исследования синусотрабекулэктомии (Великобритания, 2002) по результатам обследования 1240 глаз в среднем осложнения раннего периода составляют 46,6%, из них гифема диагностируется в 24,6%, мелкая камера в 23,9%, гипотония в 24,3% и цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) в 14,1%.
Одним из направлений профилактики осложнений является коррекция медикаментозного режима предоперационного периода. Сюда следует отнести не только назначение комплекса препаратов общей системной терапии (сосудистые, противовоспалительные, иммуномодулирующие, витаминные), но и коррекцию местного гипотензивного режима. По данным ряда зарубежных исследований, длительное применение местной гипотензивной терапии способствует снижению эффективности СТЭ, являясь «фактором риска» в антиглаукоматозной хирургии [9,10,11,12]. По данным гистологического исследования биоптатов, взятых при проведении СТЭ, сделаны выводы о развитии воспалительные изменений конъюнктивы вследствие местной терапии b-блокаторами, миотиками и симпатомиметиками в течение 3-х и более лет, что может отрицательно влиять на эффективность антиглаукоматозного вмешательства [5,6]. У пациентов, применявших данные препараты около 1 года, обнаруживают высокое содержание макрофагов, лимфоцитов, тучных клеток и фибробластов [7,8,15]. Увеличение количества воспалительных клеток может послужить одной из причин повышенного рубцевания зоны фильтрации ВГЖ и снижения эффективности СТЭ. Отечественные исследователи подчеркивают тесную взаимосвязь развивающейся при этом дистрофии микроциркуляторного русла со стадией глаукомного процесса [1,12]. Ряд авторов склонны объяснять отрицательное влияние местных антиглаукоматозных препаратов токсическим влиянием консервантов и прочих вспомогательных веществ, входящих в их состав [3,4,13].
Препараты из группы миотиков вызывают нарушение гематоофтальмического барьера и провоцируют тканевую воспалительную реакцию. Помимо этого, длительная стимуляция волокон цилиарного тела и зрачкового сфинктера миотиками может снизить эффективность терапии ЦХО и злокачественной глаукомы [14].
Нельзя исключить, что препараты, длительно снижающие продукцию ВГЖ, в определенной степени пролонгируют период послеоперационной реабилитации глаза, нарушая баланс «приток-отток», и могут провоцировать замедление восстановления мелкой передней камеры и развитие ЦХО.
Придерживаясь существующих рекомендаций (постепенная отмена вышеуказанных препаратов за одну неделю до СТЭ), необходимо поддерживать максимально низкий уровень ВГД в предоперационном периоде. Из доступных в данном случае гипотензивных средств, не обладающих выраженными побочными эффектами и не влияющих на продукцию ВГЖ, были рассмотрены аналоги простагландинов F2a. В данной работе нами использован синтетический аналог простагландина F2a – высокоселективный агонист простагландиновых рецепторов FP травопрост. Основной механизм его действия связан с увеличением увеосклерального оттока. ВГД снижается приблизительно через 2 часа после инстилляции, а максимальный эффект достигается через 12 часов. Из наиболее часто наблюдаемых побочных эффектов отмечены ощущение дискомфорта и жжения, транзиторная гиперемия конъюнктивы и изменение окраски радужки.
Цель
Изучить возможность применения травопроста в качестве заместительной местной гипотензивной терапии в предоперационном периоде синусотрабекулэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.
Материалы и методы
В исследование были включены 30 пациентов (30 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой II-III стадий. Возраст больных – в пределах 61-78 лет.
Показанием к операции явилось наличие некомпенсированного офтальмотонуса (ВГД>26 мм рт.ст.) на максимальной местной гипотензивной терапии и прогрессирующее снижение зрительных функций по результатам исследования полей зрения. В качестве местного гипотензивного режима применялись миотики, b-блокаторы и ингибиторы карбоангидразы.
За 2 недели до планируемого хирургического вмешательства в оперируемый глаз назначали Траватан по рекомендуемой схеме (1 раз на ночь). Начиная с 7-9 дня до операции, проводили постепенную отмену ранее проводимой гипотензивной терапии, оставляя ежедневные инстилляции Траватана.
Всем пациентам выполнена синусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией. В течение 1 недели после операции всем пациентам проводили инъекции 5-фторурацила в разведении 1:1 с раствором дексазона в области фильтрационной подушки в количестве 1-3.
Для оценки результатов хирургического лечения применялись стандартные диагностические методы исследования: визометрия в стандартных условиях освещенности, стандартная кинетическая периметрия с оценкой полей зрения в динамике по расчету суммарных границ 8-ми радиусов (в угловых градусах), тонометрия тонометром Шиотца (Германия) и Маклакова (далее ВГД приводится в мм рт.ст. по Маклакову).
Базовый комплекс исследований проводился до операции и в послеоперационном периоде спустя 3 месяца.
Результаты клинического исследования
Острота зрения с коррекцией до операции колебалась в пределах 0,02-1,0, среднее значение составило 0,54±0,30 единиц. Основной причиной снижения исходной остроты зрения являлось возрастное помутнение хрусталика.
Изменение полей зрения наблюдалось у всех пациентов до операции. Количество пациентов с развитой (II) стадией глаукомы составило 11 человек (37%), с далекозашедшей (III) – 19 пациентов (63%). Величина суммарных границ полей зрения до операции равнялась 105-402 угл. гр., со средним значением 286±39,03.
За 2 недели до проведения СТЭ среднее значение ВГД равнялось 28,5±1,8 мм рт.ст. Добавление Траватана к базовой местной гипотензивной терапии позволило снизить уровень ВГД до 24,7±2,4 мм рт.ст. Спустя неделю на данном максимальном режиме все препараты за исключением Траватана были отменены. Это привело к повышению ВГД до 25,1±2,2 мм рт.ст. ко дню операции (рис. 1).
Во время операции из осложнений отмечено кровоизлияние из сосудов радужки в 5 случаях. При осмотре пациентов на следующий день после операции выявлялась слабая конъюнктивальная инъекция, плоская разлитая фильтрационная подушка. В раннем послеоперационном периоде мелкая передняя камера отмечена у 2 больных (7%), клинически выраженная цилиохориоидальная отслойка не наблюдалась. Гифема в 1 мм диагностирована у 5 пациентов (17%).
Интенсивность конъюнктивальной инъекции в раннем послеоперационном периоде не отличалась от обычной для антиглаукоматозной операции.
Спустя 3 месяца после вмешательства нормализация офтальмотонуса достигнута у 29 пациентов (97%). Из них у 7 (17%) – на фоне местной гипотензивной терапии. В среднем уровень Ро снизился с 25,1±2,2 до 15,8±4,32 мм рт.ст.
К концу периода наблюдения отмечено увеличение средних величин суммарных границ полей зрения до 304±41,4 угл. град.
Достоверного снижения остроты зрения в послеоперационном периоде нами выявлено не было: среднее значение составило 0,52±0,41 единиц.
В большинстве случаев отмечалось наличие плоской разлитой фильтрационной подушки – 24 глаза (80%). Отграниченная фильтрационная подушка была в 5 случаях (17%), визуальное отсутствие фильтрационной подушки – в 1 случае.
Обсуждение результатов
Зафиксированный средний уровень ВГД в 28 мм рт.ст. на максимальном местном гипотензивном режиме в сочетании с прогрессирующим ухудшением зрительных функций являлся прямым показанием к антиглаукоматозной операции.
Учитывая высокую стоимость препаратов, содержащих аналоги простагландинов F2a, большинство пациентов не могут рассчитывать на их ежедневное применение. В настоящее время максимальный режим традиционно ограничивается более дешевыми лекарственными средствами: b-блокаторами, миотиками и ингибиторами карбоангидразы.
Руководствуясь рекомендациями зарубежных хирургов о коррекции местной гипотензивной терапии перед антиглаукоматозной операцией, подразумевающей отмену ряда препаратов, вполне уместно опасаться неконтролируемого подъема уровня офтальмотонуса. В свою очередь это может спровоцировать безвозвратную потерю зрительных функций у пациентов с глаукомной нейропатией, в особенности в III стадии.
Дополнительное назначение Траватана за 2 недели до планируемой хирургии позволило снизить офтальмотонус к 7-му дню терапии на 15,4% до 24,7 мм рт.ст., что служит хорошим показателем эффективности препарата, однако данный уровень ВГД для большинства больных не являлся «давлением цели». Отмена базовой терапии с целью снижения уровня осложнений раннего послеоперационного периода привела к повышению офтальмотонуса до 25,1 мм рт.ст., но он остался ниже исходного на 13,5%.
Следует отметить, что большинство пациентов, руководствуясь возможностью повышения уровня эффективности и безопасности операции, могут позволить себе однократное приобретение дорогостоящего препарата.
В послеоперационном периоде мы наблюдали относительно низкое число осложнений в сравнении с данными литературы. В нашем материале небольшое количество гифем (17% против 24,6%) было следствием травматического повреждения сосудов радужки при выполнении иридэктомии. Небольшой процент пациентов с мелкой передней камерой и отсутствие клинически выраженных случаев цилиохориоидальной отслойки позволяют предполагать относительную эффективность метода замены травопростом базовой гипотензивной терапии для профилактики послеоперационных осложнений. Данный вопрос требует дальнейшего изучения.
В течение двухнедельного срока применения Траватана не было отмечено случаев конъюнктивальной гиперемии, приведшей к необходимости отмены препарата, равно как и случаев усиления послеоперационной воспалительной реакции. Уровень офтальмотонуса к концу срока наблюдения не выявил признаков влияния предоперационного применения травопроста на эффективность хирургического вмешательства.
Выводы
1. Дополнительное назначение Траватана, а также его использование в качестве заместительной местной гипотензивной терапии в предоперационном периоде синусотрабекулэктомии у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой позволяет получить дополнительное снижение офтальмотонуса непосредственно перед операцией.
2. Отмена базовых гипотензивных препаратов на фоне терапии Траватаном может способствовать снижению уровня послеоперационных осложнений раннего периода.
3. Применение Траватана в предоперационном периоде не влияет на гипотензивную эффективность антиглаукоматозных операций.

Литература
1. Краснов М.М., Зиангирова Г.Г., Шмыре ва В.Ф., Акберова С.И. Клинико-морфологическая характеристика микроциркуляции конъюнктивы и радужки при открытоугольной глаукоме // Вестн. Офтальмологии.– 1993.– № 5.– С. 7-12.
2. Шмыре ва В.Ф. Лимфообращение переднего сегмента глаза при первичной глаукоме // Вестн. Офтальмологии.– 1986.– № 4.– С. 8-12.
3. Baudouin C. Side effects of antiglaucomatous drugs on the ocular surface // Curr. Opin. Ophthalmol. 1996;7:80–6.
4. Baudouin С, Christine de Lunardo Short term comparative study of topical 2% carteolol with and without benzalkonium chloride in healthy volunteers // Br. J. Ophthalmol. 1998;82:39–42.
5. Broadway DC, Grierson I, O’Brien C, et al. Adverse effects of topical antiglaucoma medication. I. The conjunctival cell profile. // Arch. Ophthalmol. 1994;112:1437–45.
6. Broadway DС, Grierson I, Hitchings R. Adverse effects of topical antiglaucomatous medications on the conjunctiva // Br. J. Ophthalmol. 1993;77:590–6.
7. Grehn F., Lutjen-Drecoll E., Luffler K. V. // International Congress of Eye Research, 9-th. – Helsinki, 1990 – P. 230.
8. Hitchings R., Grierson L, Sherwod M., Migbal C. // International Congress of Eye Research, 9-th. – Helsinki, 1990 – P. 230.
9. http://webeye.ophth.uiowa.edu/dept/RESFELO/ResDay2003/Greenlee.htm
10. http://www.eyegypt.com/2001/files/g25.html
11. Lavin MJ, Wormald RP, Migdal CS, et al. The influence of prior therapy on the success of trabeculectomy. // Arch. Ophthalmol. 1990;108:1543–8.
12. Longstaff S, Wormald RPL, Mazover A, et al. Glaucoma triple procedures: efficay of intraocular pressure control and visual outcome // Ophthalmic. Surg. 1990;21:786–93.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
13. Pisella PJ, Pouliquen P, Baudouin C Prevalence of ocular symptoms and signs with preserved and preservative free glaucoma medication // Br. J. Ophthalmol. 2002;86:418–423.
14. Rothman RF, Liebmann JM, Ritch R. Incisional treatment of glaucoma. In: Sassani J, ed. Ophthalmic Fundamentals: Glaucoma. Thorofare, NJ: Slack; 2000:205.
15. Sherwood MB, Grierson I, Millar L, et al. Long-term morphologic effects of antiglaucoma drugs on the conjunctiva and Tenon’s capsule in glaucomatous patients. // Ophthalmology 1989;96:327–35.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak